Laparoscopische bariatrische chirurgie trainingsprogramma model: gastric bypass

laparoscopische bariatrische chirurgie trainingsprogramma model: gastric bypass
Abstracte achtergrond
Laparoscopy voor bariatrische chirurgie werd de operatie van de keuze voor chirurgen wereldwijd. Het is echter ook moeilijker te leren en heeft een groot potentieel voor complicaties. De specifieke training is fundamenteel voor de voordelen zonder de complicaties handhaven. Deze studie geeft een laparoscopische chirurgie trainingsmethode voor de behandeling van obesitas en om de efficiëntie te analyseren.
Methode
Een trainingsprogramma voor 36 chirurgen met ervaring in de open bariatrische chirurgie werd voorgesteld, en de chirurgische resultaten van hun eerste laparoscopische chirurgie gingen gepaard als grotere complicaties, zoals overlijden, intestinale obstructie, bloeding en fistel binnen de eerste 30 dagen.
Resultaten
van de 36 chirurgen die het programma voltooid dertien die 403 operaties uitgevoerd werden begeleid gedurende 18 maanden evalueren morbiditeit en mortaliteit. Er waren 4 gevallen van grotere complicaties (1%).
Conclusies
voorgestelde programma was efficiënt voor deze specifieke groep chirurgen, zoals de deelnemers toegestaan ​​de procedure leren zonder de aanvankelijke complicaties bij het leerproces.
Trefwoorden
bariatrische chirurgie morbide obesitas /chirurgie maag-bypass /onderwijs leercurve training Laparoscopy Inservice ontwikkeling training personeel achtergrond
obesitas bij tegenwoordig een endemische ziekte in de wereld en dus een toename van het aantal bariatrische procedures is goed gedocumenteerd onderwerpen in de literatuur [1, 2]. In januari 2012, de Braziliaanse National Health Agency opgenomen laparoscopische toegang voor bariatrische chirurgie in de lijst van procedures die door de zorgverzekeraars, die natuurlijk een toename in de vraag naar deze procedure en voor de opleiding van de kant van de Braziliaanse chirurgen geïnduceerde betaald. Vanwege dat, elke chirurgen gebruikt om deze procedure door middel van laparotomie uitvoeren bevonden zich verplicht om de laparoscopische toegang tot training te starten. Laparoscopie voor bariatric chirurgie werd de operatie van keuze voor chirurgen wereldwijd, omdat daardoor voordelen in termen van chirurgisch trauma, pijn en vroege ontslag uit het ziekenhuis [2, 3]. Het is ook moeilijk om te leren en heeft een groot potentieel voor complicaties. Het belang van specifieke training is fundamenteel voor de voordelen houden zonder de complicaties [4]. In het begin van 2012 hebben we gestart met een opleiding in laparoscopische bariatrische chirurgie voor chirurgen die al bariatrische chirurgie uitgevoerd door middel van open access, met de bedoeling om het verbreden van de toegang en het verminderen van het aantal complicaties in verband met het leerproces voor laparoscopie. Het doel is om een ​​manier van trainen in laparoscopische chirurgie te presenteren voor de behandeling van obesitas en om de efficiëntie te analyseren.
Methods
Surgeons (Stagiaires)
De huidige studie was in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, en werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Santa Casa Medical School nummer 894,464. Schriftelijke toestemming is verkregen van de deelnemers voor de publicatie van dit verslag en eventuele begeleidende beelden. De chirurgen van het programma werden geselecteerd op basis van twee items van criteria: die uitvoeren van ten minste 3 bariatrische operaties per maand en die met de vorige training in basis laparoscopische chirurgie (cholecystectomie). Deze chirurgen geregistreerd en werden gesponsord door middel van Johnson & Johnson Medical Brazilië sales professionals in hun steden. Ze werden verdeeld in 6 gangen, elk met 6 studenten, totaliseren 36 chirurgen uit 6 verschillende landen en 34 steden. De cursusduur is twee dagen Ondernemingen De programma
Het programma is verdeeld in drie afzonderlijke fasen, volgens de Fit &.; Posner het aanleren van vaardigheden theorie [5]: cognitieve, integratie en automatisering. In de cognitieve fase, werd de procedure verdeeld in zeer verschillende stadia, uitgelegd en gedemonstreerd aan de hand van video's, die stap voor stap werden bewerkt. In de integratiefase, kregen ze training in zwarte dozen met varkens magen, waar ze speelde een deel van de procedure met een opleiding in hechtingen en nieten. Naar aanleiding van dat, de chirurgen deel aan drie procedures uitgevoerd door het programma instructeur, met daarna de kans om te helpen en bij te staan, de versterking van de standaardisatie en de intra-operatieve details. In de laatste fase van de automatisering, de chirurgen geplande gemiddeld vier operaties (gastric bypass) in hun eigen steden, met deelname van de instructeur, totdat ze de volledige procedure kan uitvoeren.
Om dit mogelijk te maken, de twee eerste etappes werden in twee dagen afgerond:
op de eerste dag, in het opleidingscentrum, werd de cognitieve en gesimuleerde training fase uitgevoerd, die bestond uit vier uur theoretische lessen op laparoscopische thema's: hoe bariatrische chirurgie te leiden, technische standaardisatie van de gastric bypass, standaardisatie van de hechten techniek training met laparoscopische nietmachines en ultrasone energie apparaten en sessies van complicaties bij bariatrische chirurgie. Ondernemingen de klassen werden afgewisseld met drie ochtenduren van training in opleiding dozen, die de buik gesimuleerd, en drie uur 's middags. Pig magen werden gebruikt om de opleiding in hechtingen en anastomose doen.
Op de tweede dag werden drie chirurgische ingrepen uitgevoerd op mensen met gelijktijdige transmissie, met de nadruk elke stap in de technische systematisering en de chirurgen had de gelegenheid om deel te nemen aan de chirurgische veld en om een ​​gevoel te krijgen voor de intra-operatieve moeilijkheden. Elke student ingeschreven één procedure en keek naar de andere twee in real time.
Na de training, de chirurgen hun geplande operaties in hun steden van herkomst en werden begeleid in hun eerste procedures door een ervaren chirurg uit de opleiding tot ze in staat zijn om ze uit te voeren met hun eigen teams.
Alle deelnemers ontvangen een beschrijvende brochure, een DVD met de technische normen en niet-bewerkte video's van de operaties om te lezen voordat zij hun begeleid procedures uitgevoerd.
technische standaardisatie van het hechten in de doos simulator
de eerste stap was de training van de interne glijdende knoop te voeren. Daarna werd de uitvoering en training voor de sluiting van de twee soorten van gaten in de nieten lijnen in de maag varken gestart: de transversale gap (het simuleren van gastroenteroanastomosis,) en de longitudinale spleet (simuleren enteroanastomosis) met doorlopende hechten over een Fouchet buis voor gastroenteroanastomosis en hechten met parallelle handen voor enteroanastomosis.
Evaluatie van de training fase in het laboratorium
aan het einde van de hechtdraad en anastomose training hadden de chirurgen een afsluiting van de longitudinale en transversale gaten uitgevoerd en de leermeester had een evaluatie schaal voor chirurgische vaardigheden door Martin JA voorgesteld toegepast OSATS [6]. In deze evaluatie, de score varieerde van 5 tot 20, de minimale score om te slagen zijn 12 goed te keuren voor de overgang naar de volgende fase van het programma. De studenten die niet aan de minimale score heeft gehaald redid de opleiding tot ze de vereiste score bereikt alvorens naar opleiding in de chirurgische veld.
Standaardisatie van de chirurgische techniek
De technische standaardisatie van de gekozen bypass de ene gebruikt is geweest door het team sinds 2006 en is verdeeld in zeven etappes om het leerproces te verbeteren. Elke fase werd in klassen en in real-time operaties besproken. Aan het einde van twee dagen, de chirurgen kenden de chirurgische procedure fasen met de materialen die ze zouden gebruiken en de chirurgische vaardigheden die nodig zijn voor de operatie wordt uitgevoerd. Op dit moment is de chirurgen hun geplande operaties in hun eigen steden te worden vergezeld door dezelfde instructeur in 2-8 operaties totdat deze instructeur hen beschouwd als zijnde in staat om de procedure met behulp van de OSAT schaal uit te voeren [6]. De minimale score werd beschouwd als 12 tot inleiding van de procedure zonder mentorschap.
Positionering van de patiënt
De patiënt werd gepositioneerd met open armen en benen, met een anti-Trendelenburg van 30 °.
Chirurgisch team positionering
de Franse methode werd toegepast, met de chirurg tussen de benen van de patiënt voor het eerste deel van de operatie. confectie van maagzakje en gastroenteroanastomosis en veranderende posities voor de confectie van enteroanastomosis en sluiten van openingen
Trocars insertie
de eerste snede werd gemaakt op 15 cm onder de zwaardvormig, een beetje lateraal van de middellijn links daarvan. Zes trocars werden geïntroduceerd, 3 zijn vijf millimeter, 1, tien millimeter en 2, twaalf millimeter.
Making of de maagzakje
Een ruimte werd ontleed tussen de eerste en tweede maag schepen in de esser kromming, totdat de toegang tot retrogastric ruimte 4 cm van de gastro oesofageale overgang, met behulp van een harmonische scalpel. De invoering van het nietapparaat is via de trocar 12 mm links van de chirurg door middel van laparoscopische visie met een 45-mm blauwe inktpatroon met behulp van de gehele omvang. De afstand tussen de Hiss hoek en het einde van het nietapparaat is ongeveer 4 cm, gemeten met een grijpinrichting waarmee adequaat meten. Belgique Om de hoek Hiss bloot een geleed grijper doorgegeven achter de maag verlaten in de hoek. Daarna begonnen we de longitudinale nieten met 45-mm blauwe inktpatroon, 2 of 3 opnamen die noodzakelijk voor de scheiding van de maagzakje, die ten minste 1 cm afstand moeten zijdelings van de slokdarm bereikt.
Plaatsing van de Bilio -pancreatic lus.
Na het identificeren van de Treitz hoek 70 cm van het jejunum lus werd gemeten met een centimetered grijper en de terminal-laterale gastrojejunal anastomose wordt uitgevoerd.
gastroenteroanastomosis
gastroenteroanastomosis werd uitgevoerd in de achterwand van de maagzakje met een 45 mm blauwe inktpatroon nietmachine, waardoor een anastomose van 2 cm in diameter en een gat van 2,5 cm. De closing van de gastroenteroanastomosis werd afgewerkt met een hechting in een enkele laag PDS 3-0 thread, gevormd over een 36-Franse maatvoering bougie. Na afronding van de anastomose, geniet we de Bilio-pancreas voor de confectie van de Roux-en-Y. Meet- van het maag-lus en enteroanastomosis
Op dit moment, de chirurg begon opereren vanuit de rechterzijde van de patiënt met twee zijdelingse trocars, geplaatst vóór het operatiegebied. De meting van de lussen werd ook gemaakt met de grijper. De latero laterale geniet enteroanastomosis werd uitgevoerd 1 meter van de maag anastomose alsook afgewerkt met een doorlopende hechting in een enkele laag in de extramucosal vlak met PDS 3,0.
Sluiting van de mesenteriale spleet
Slechts de mesenteriale opening van de enteroanastomosis werd afgesloten met continue 2-0 katoen hechten.
Chirurgische beoordeling
Elke operatie ging door een definitieve evaluatie van nieten lijnen, hechtingen en loop positionering, het corrigeren van mogelijke afwijkingen en, indien nodig, het aftappen van de holte op dit moment. . De trocars werden onder laparoscopische visie verwijderd, met name de 12-mm degenen
Selectiecriteria
Voor de uitvoering van de procedures in hun steden, werden selectiecriteria vastgesteld om de basisopleiding te vergemakkelijken:

BMI onder de 45

narcose risico volgens de American Society of Anesthesiologie (ASA) II [7]

Leeftijd jonger dan 60 jaar

Vrouwen
Resultaten
in totaal 6 gangen met 6 deelnemers elkaar geleerd, van maart 2012 tot november 2012, in afgewisseld maanden. Sommige chirurgen heeft de training niet voltooien, omdat ze niet de chirurgische volume, dat in overeenstemming is met het programma of de minimale infrastructuur in hun steden, zoals videolaparoscopic apparatuur en adequate materialen voor chirurgische veiligheid was had.
Van de 36 deelnemers, we herstelde de gegevens van 13 een jaar na de training door direct contact en het invullen van de volgende protocol. Alleen bekende complicaties, zoals overlijden, bloeden, intestinale obstructie en fistula in de eerste 30 dagen werden beschouwd. De 13 chirurgen uitgevoerd in totaal 403 operaties en gepresenteerd met 4 gevallen van ernstige complicaties, die 1% van de complicaties, die als een fistel van klinische behandeling, een enterorrhagia klinische behandeling die nodig transfusie van 3 eenheden rode bloed concentraat (RBC ), een obstructie in de opening van de trocar en een niet-therapeutische laparotomie wegens buikpijn op de tweede dag na de operatie (tabel 1) .table 1 Resultaten van het trainingsprogramma
Surgeon
Aantal operaties
Major complicaties (eerste 30 dagen)
Training scores (OSATS Scale)
Een
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fistel
12
J
40
1 obstructie
12
K
10 | 0
10/12
L
22
0
12
M
41
1 enterorrhagia
9/12
Discussie
het voorgestelde programma was gebaseerd op de ervaring die bij preceptorships ervaring uitgevoerd over 4 jaar in verschillende Braziliaanse steden en toestanden, waarbij het mogelijk was om de technische problemen van de chirurgen observeren. In Brazilië, tegenwoordig, we moeten chirurgen die al open operatie uit te voeren, om de laparoscopische toegang voeren trainen. Het programma is ontworpen om deze reden en is niet van toepassing voor beginnende chirurgen of bewoners. Het leersysteem met tutoraten in loco
voor de teams om te worden opgeleid is moeilijker uit te voeren en heeft diverse procedures totdat de chirurg de nodige kennis van standaardisatie is verkregen door middel van herhaling. Volgens de Fit & Posner theorie van motorische vaardigheden verwerven, moeten we gaan door de cognitieve, integratie en de automatisering fasen [5]. Verscheidene studies toonden de efficiëntie van laboratoriumtraining voor het begin van de procedure in een operatiekamer, alsmede het verschaffen van lagere kosten en betere prestaties training van de kant van de deelnemers, in vergelijking met die die training [4, 8-10] ondergingen . De training maakte het mogelijk om de cognitieve en integratie fasen plaats en anticiperen op de automatisering fase modellen, die vergelijkbaar zijn met de uit te voeren procedure waren. Het gebruik van de virtuele werkelijkheid heeft zich niet laten efficiënter dan de training simulator dozen voor de verwerving van deze vaardigheden. Dit moet worden beschouwd, omdat de kosten van de opleiding in virtual reality is hoger [11, 12].
Verschillende auteurs hebben aangetoond dat de opleiding van de chirurgische vaardigheden in simulators leren zou anticiperen en meer vertrouwen om de procedures te brengen. Iordens et al.
Toonde aan dat na een passende opleiding van de bewoners in chirurgische vaardigheden in het laboratorium en de juiste tutorial in de eerste gevallen van de bewoners in zijn dienst toonde resultaten vergelijkbaar met die van de assistenten, die alleen verschillen ten aanzien van de chirurgische tijd [8]. Zevin, voerde een recensie over retrospectieve en prospectieve studies over de leercurve en vestigde de aandacht op de grotere incidentie van complicaties voor deze training, die ons nogmaals op het belang van deze stap [12] te overwegen.
Specifiek over de bariatrische chirurgie, een systematisch vergelijken van de leercurve tussen chirurgen die een specifieke opleiding in bariatrische chirurgie en chirurgen die niet gehad had ondergaan, op voorwaarde dat een reeds verwachte vermindering van de morbiditeit en mortaliteit in de groep met eerdere opleiding [4].
Voor Daarom begonnen we het programma met een opleiding in simulator dozen met een maag varken voor opleiding in endosutures en nieten, afgewisseld met technische uitleg over de procedure, materialen en apparatuur. Ondernemingen de hechten training programma is gericht op de hechten techniek toegepast op de ontwikkeling van de moeilijkheden bij de laparoscopische bariatrische chirurgie positionering. Zelfs een chirurg gebruikt stiksel laparoscopie kunnen moeilijkheden bij het uitvoeren van het sluiten van de openingen door de nieten, vanwege de eigenaardigheden hebben. Daarom is de doelstelling om de hechtmiddelen vereenvoudigen en systematiseren de techniek om het leren te vergemakkelijken. Ondernemingen De voorgestelde training kon de overdracht van kennis in de cognitieve fase en integratie in het laboratorium voor chirurgische training korten en mogelijk gemaakt more geschikte logistiek, het verminderen van het aantal reizen die nodig zijn om een ​​team te trainen. Ondernemingen de leercurve, zo goed waarnaar wordt verwezen in de literatuur in talloze artikelen als het aantal procedures de chirurg moet een plateau met betrekking tot tijd, conversie, complicaties en bereik mortaliteit, varieert in bariatric chirurgie 50-150 procedures [4, 8, 12]. Met dit programma konden we 13 chirurgen begeleiden, in totaal 403 procedures in de beginfase van hun ervaring In deze periode is er een grotere kans op complicaties, zoals al in hun eerste 50 gevallen onder de zogenaamde leercurve. Toch hadden ze een wereldwijde complicaties vergelijkbaar met die in verband in de literatuur voor chirurgen boven de leercurve [13-15]. Ondernemingen De selectie van de deelnemers is een belangrijke stap voor het welslagen van het programma, zoals we dat begrijpen chirurg kan worden getraind voor deze operatie, maar zeker behoefte aan een minimum van de frequentie om het uit te voeren, en dat is de reden waarom wij van mening dat het aantal behandelingen per maand deze chirurg voert, is belangrijker dan zijn of haar kennis van laparoscopie. Ondanks het feit dat opgeleide 36 chirurgen, vier niet doorgaan met hun opleiding, vijf waren al leden van andere teams met ervaring in laparoscopische bariatrische chirurgie, vijf niet te vragen preceptorships en daarom werden niet vergezeld, en negen was het onmogelijk om de gegevens te herstellen.
een ander fundamenteel punt van het programma is de keuze van de patiënt, zoals sommige kranten tonen aan dat mannen met een BMI boven de 50, hebben een hoger percentage complicaties [16]. Er is dus geen reden om deze procedure met de meest moeilijke gevallen, omdat zij niet alleen de kans op complicaties vermenigvuldigen, maar ook demotiveer teams in opleiding.
Ondanks het belang van het chirurgisch team, zo goed besproken op conferenties, de voorgestelde normalisatie perfect kan de chirurg de procedure uit te voeren met andere chirurgen met weinig ervaring in geavanceerde laparoscopie. De realiteit van een aantal steden in het Braziliaanse platteland niet het bestaan ​​van de teams die uitsluitend gewijd aan chirurgie voor zwaarlijvigheid toe. Ondernemingen De programma zelf heeft een vooraf vastgestelde model, maar het moet worden aangepast aan de moeilijkheid van de chirurgen. Daarom, als we te identificeren tekortkomingen in bepaalde fundamentals, we zorgen voor meer tijd, dus dat dat moeilijk zal worden overwonnen. Bijvoorbeeld, in weerwil van endosuturing zijnde de grote hindernis voor deze chirurgen, we weten dat deze vaardigheid kan goed worden ontwikkeld met gerichte training en begeleiding. Wanneer we een professional die zich presenteert met dit probleem, trainen we deze persoon meer in deze fundamentele. Het is opmerkelijk dat hoewel de fundamentele van endosuturing kan sterk mengen in de kans op complicaties, indien de chirurg weet de normalisatie goed, als de nieten is voldoende, wanneer de weefselmanipulatie voldoende is, kan hij of zij langzamer worden het sluiten kleine opening van de nieten, als het technische aspect, de veiligheid en de resultaten zijn hetzelfde als voor de chirurg die snel hechtingen zijn.
Conclusies
voorgestelde opleiding voor laparoscopische bariatric chirurgie was efficiënt voor deze specifieke groep chirurgen, aangezien het toegestaan ​​de deelnemers aan de procedure leren zonder het aantal initiële complicaties bij de zogenaamde leercurve informatie
Auteurstheater
Fabio R. Thüler -. UD. Wilson R. Freitas Jr. - Universitair docent. Elias J. Ilias - Universitair docent. Paulo Kassab - Associate Professor. Carlos A. Malheiros -.. Hoogleraar en voorzitter van maagchirurgie Division
verklaringen
Dankwoord
Wij danken de heer Leo Sthephen Mahar die verstrekt medische schrijven diensten
Authors 'originele bestanden voor afbeeldingen Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Authors' 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg Auteurs originele bestand voor figuur 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor figuur 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg Authors' oorspronkelijke bestand voor originele bestand figuur 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg Authors 'voor figuur 6 'originele bestand voor figuur 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg Authors' 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg Auteurs originele bestand voor figuur 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor figuur 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg Authors' oorspronkelijke bestand voor originele bestand figuur 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg Authors 'voor figuur 11 'originele bestand voor figuur 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg Authors' 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg Auteurs originele bestand voor figuur 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor figuur 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf Authors' oorspronkelijke bestand voor originele bestand figuur 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg Authors 'voor cijfer 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg Authors 'originele bestand voor cijfer 17 Competing belangen Ondernemingen de auteur Fabio Thüler verklaart dat hij leermeester van de operatie van Jonhson &. Jonhson Medical Brazilië vakantie auteurs bijdragen
TRF bedacht het onderzoek, schrijven en hielp het manuscript op te stellen. FRW hielp om de studie te stellen en hielp in het trainingsprogramma. IJE geholpen in het opleidingsprogramma en de gegevens heeft verzameld. KP geholpen bij het schrijven, en nam deel aan het ontwerp. MCA heeft deelgenomen aan het ontwerp, de coördinatie en helpen om het manuscript op te stellen. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Epidemiologische aspecten van maagdarmkanker: zijn voorspellende diagnostiek en gerichte preventieve maatregelen mogelijk
• De prognostische impact van epidermale groeifactor receptor bij patiënten met gemetastaseerde maagkanker