Laparoscopique bariatrique modèle de programme de formation en chirurgie: pontage gastrique

Laparoscopique bariatrique modèle de programme de formation en chirurgie: pontage gastrique
Résumé de l'arrière-plan
laparoscopie pour la chirurgie bariatrique est devenue la chirurgie de choix pour les chirurgiens du monde entier. Cependant, il est également plus difficile à apprendre et a un grand potentiel de complications. La formation spécifique est fondamentale pour maintenir les avantages sans augmenter les complications. Méthode Cette étude présente une méthode de formation de la chirurgie laparoscopique pour le traitement de l'obésité et d'analyser son efficacité.
Un programme de formation pour 36 chirurgiens ayant une expérience dans la chirurgie bariatrique ouverte a été proposé, et les résultats chirurgicaux de leurs premières chirurgies laparoscopiques étaient accompagnés que pour de plus grandes complications, comme la mort, l'obstruction intestinale, des saignements et de la fistule dans les 30 premiers jours
. Résultats
sur les 36 chirurgiens qui ont terminé le programme, treize qui a effectué 403 interventions chirurgicales ont été accompagnés pendant 18 mois à évaluer la morbidité et la mortalité. Il y avait 4 cas de complications plus (1%).
Conclusions
Le programme proposé a été efficace pour ce groupe spécifique de chirurgiens, car il a permis aux participants d'apprendre la procédure sans augmenter les complications initiales dans la courbe d'apprentissage. l'obésité morbide /chirurgie gastrique courbe bypass /éducation Learning chirurgie bariatrique formation laparoscopie Inservice développement la formation du personnel Contexte de
Mots-clés
obésité dans nos jours une maladie endémique dans le monde et, par conséquent, une augmentation du nombre de procédures bariatriques est des sujets bien documentés dans la littérature [1, 2]. En Janvier 2012, l'Agence nationale de la santé du Brésil inclus l'accès laparoscopique pour la chirurgie bariatrique dans la liste des procédures payées par les compagnies d'assurance-maladie, qui, naturellement, induit une augmentation de la demande pour cette procédure et pour la formation de la part des chirurgiens brésiliens. A cause de cela, tous les chirurgiens utilisés pour effectuer cette procédure par laparotomie se sont trouvés obligés d'initier la formation d'accès laparoscopique. Laparoscopie pour la chirurgie bariatrique est devenue la chirurgie de choix pour les chirurgiens dans le monde entier, car il présente des avantages en termes de traumatisme chirurgical, la douleur et la sortie précoce de l'hôpital [2, 3]. Il est également plus difficile à apprendre et a un grand potentiel de complications. L'importance de la formation spécifique est fondamentale pour maintenir les avantages sans augmenter les complications [4]. Au début de 2012, nous avons lancé un programme de formation en chirurgie bariatrique par laparoscopie pour les chirurgiens qui ont déjà pratiqué la chirurgie bariatrique par l'accès ouvert, avec l'intention d'élargir l'accès et la diminution du nombre de complications liées au processus d'apprentissage pour la laparoscopie. L'objectif est de présenter une méthode de formation en chirurgie laparoscopique pour le traitement de l'obésité et d'analyser son efficacité.
Méthodes
Chirurgiens (stagiaires)
La présente étude a été en conformité avec la Déclaration d'Helsinki, et a été approuvé par le comité d'éthique du nombre Medical School Santa Casa 894,464. Le consentement éclairé écrit a été obtenu à partir des participants pour la publication de ce rapport et les images qui les accompagnent. Les chirurgiens du programme ont été sélectionnés en fonction de deux éléments de critères: ceux qui effectuent au moins 3 chirurgies bariatriques par mois et ceux ayant une formation préalable dans la chirurgie laparoscopique de base (cholécystectomie). Ces chirurgiens enregistrés et ont été parrainés par Johnson & vente professionnels de Johnson Medical Brésil dans leurs villes. Ils ont été divisés en 6 cours, chacun ayant 6 étudiants, totalisation 36 chirurgiens de 6 états différents et 34 villes. La durée du cours était deux jours
Le programme
Le programme a été divisé en trois étapes distinctes, selon le Fit &. Posner théorie de l'acquisition des compétences [5]: cognitive, l'intégration et l'automatisation. Dans la phase cognitive, la procédure a été divisée en étapes bien distinctes, expliqué et démontré par le biais de vidéos, qui ont été éditées étape par étape. Dans la phase d'intégration, ils ont reçu une formation dans des boîtes noires avec l'estomac de porc, où ils ont joué une partie de la procédure avec la formation dans les sutures et l'agrafage. Après cela, les chirurgiens ont participé à trois procédures effectuées par l'instructeur du programme, ayant alors la possibilité d'aider et d'aider, renforcer la normalisation et les détails peropératoires. Dans la dernière étape de l'automatisation, les chirurgiens prévu une moyenne de quatre interventions chirurgicales (pontage gastrique) dans leurs villes d'origine, avec la participation de l'instructeur, jusqu'à ce qu'ils puissent effectuer la procédure complète.
Pour que cela soit possible, le deux premières étapes ont été réalisées en deux jours:
le premier jour, au centre de formation, la phase de formation cognitive et simulée a été réalisée, qui se composait de quatre heures de cours théoriques sur des thèmes laparoscopiques: comment initier la chirurgie bariatrique, technique normalisation de la dérivation gastrique, la standardisation de la technique de suture, la formation avec les agrafeuses laparoscopiques et des dispositifs d'énergie ultrasonore et des séances de complications en chirurgie bariatrique.
les classes ont été entrecoupées de trois heures du matin de la formation dans des boîtes de formation, qui simulaient l'abdomen, et trois heures l'après-midi. estomacs de porc ont été utilisées pour faire de la formation dans les sutures et anastomose.
Le deuxième jour, trois interventions chirurgicales ont été effectuées sur des êtres humains avec transmission simultanée, mettant en évidence chaque étape dans la systématisation technique et les chirurgiens ont eu l'occasion de participer à la domaine chirurgical et d'obtenir une sensation pour les difficultés peropératoires. Chaque étudiant est entré dans une procédure et a regardé les deux autres en temps réel.
Après la formation, les chirurgiens programmés leurs chirurgies dans leurs villes d'origine et ont été accompagnés dans leurs premières procédures par un chirurgien expérimenté à partir du programme de formation jusqu'à ce qu'ils soient capable de les exécuter avec leurs propres équipes.
Tous les participants ont reçu un livret descriptif, un DVD avec la normalisation technique et des vidéos non éditées des chirurgies afin d'examiner avant qu'ils ont accompli leurs procédures tutorés.
normalisation technique de suture dans la boîte de simulateur
la première étape a été la formation pour effectuer le nœud coulissant interne. Après cela, l'exécution et de la formation pour la fermeture des deux types de lacunes dans les lignes d'agrafage dans l'estomac de porc a été lancé: le (gastroenteroanastomosis simulant,) écart transversal et l'écart longitudinal (enteroanastomosis simulant) avec suturer continu sur un tube Fouchet pour la gastroenteroanastomosis et suturer avec les mains parallèles pour le enteroanastomosis.
évaluation de la phase de formation dans le laboratoire
a la fin du programme de formation de suture et l'anastomose, les chirurgiens avaient effectué une fermeture des lacunes longitudinales et transversales et le précepteur avait appliqué une échelle d'évaluation des compétences chirurgicales proposées par le juge Martin OSATS [6]. Dans cette évaluation, le score varie de 5 à 20, le score minimum de passage étant de 12 à être approuvé pour avancer à la prochaine étape du programme. Normalisation des étudiants qui n'ont pas atteint le score minimum refait la formation jusqu'à ce qu'ils atteignent le score requis avant de passer à la formation dans le domaine chirurgical. De la technique chirurgicale
La normalisation technique de la dérivation choisie a été celle utilisée par l'équipe depuis 2006 et a été divisé en sept étapes pour améliorer le processus d'apprentissage. Chaque étape a été discutée dans les classes et pendant les chirurgies en temps réel. Au bout de deux jours, les chirurgiens étaient familiers avec les étapes de la procédure chirurgicale, avec les matériaux qu'ils utiliseraient et avec les compétences chirurgicales nécessaires pour la chirurgie à effectuer. A ce moment, les chirurgiens programmés leurs chirurgies dans leurs villes d'origine pour être accompagné par le même instructeur dans deux à huit interventions chirurgicales jusqu'à ce que l'instructeur les considérait comme étant en mesure d'effectuer la procédure en utilisant l'échelle de OSAT [6]. Le score minimum a été considéré comme 12 d'engager la procédure sans tutelle.
Le positionnement du patient
Le patient a été placé avec les bras et les jambes ouvertes, avec un anti-Trendelenburg de 30 °.
Positionnement de l'équipe chirurgicale
la méthode française a été utilisé, avec le chirurgien entre les jambes du patient pour la première partie de la chirurgie:. confection d'une poche gastrique et gastroenteroanastomosis et changer de position pour la confection de enteroanastomosis et la fermeture des lacunes
Trocars insertion
la première incision a été faite à 15 cm au-dessous de la pointe du sternum, un peu latéraux à la ligne médiane située à sa gauche. Six trocarts ont été introduites, 3 étant de cinq millimètres, 1, dix millimètres et 2, douze millimètres.
Making de la poche gastrique
Un espace a été disséquée entre les premier et second vaisseaux gastriques dans la courbure esser, jusqu'à ce que l'accès à l'espace rétrogastrique 4 cm de la jonction gastro-oesophagien, en utilisant un scalpel harmonique. La mise en place de l'agrafeuse a été faite par le 12 mm trocart gauche du chirurgien à travers la vision laparoscopique avec une cartouche bleue de 45 mm en utilisant l'ensemble de son extension. La distance entre l'angle Hiss et la fin de l'agrafeuse est d'environ 4 cm, mesurée avec une pince qui permet de mesurer de manière adéquate.
Pour exposer l'angle Hiss, une pince articulée a été passé derrière l'estomac, en sortant de l'angle. Après cela, nous avons lancé l'agrafage longitudinal avec la cartouche bleue de 45 mm, 2 ou 3 plans étant nécessaire pour atteindre la séparation de la poche gastrique, ce qui devrait avoir au moins 1 cm de la distance latérale de l'oesophage.
Positionnement du bilio boucle -pancreatic.
Après avoir identifié l'angle Treitz, 70 cm de la boucle jéjunale a été mesurée à l'aide d'une pince centimetered et l'anastomose gastrojéjunale terminal latéral est effectué.
gastroenteroanastomosis The gastroenteroanastomosis a été réalisée dans la paroi postérieure de la poche gastrique avec une cartouche de 45 mm bleu agrafeuse, laissant une anastomose de 2 cm de diamètre et un écart de 2,5 cm. La fermeture de la gastroenteroanastomosis a été terminé avec une suture dans un 3-0 fil PDS simple couche, moulé sur un dimensionnement bougie 36-français. Après la finalisation de l'anastomose, nous agrafé la bilio-pancréatique pour la confection de Roux-en-Y.
Mesure de la boucle digestives et enteroanastomosis
A ce moment, le chirurgien a commencé à fonctionner à partir du côté droit du patient avec deux trocarts latéraux, positionnés en face du champ opératoire. La mesure des boucles a également été faite avec le grasper. Le enteroanastomosis agrafé latéro-latérale a été effectuée à 1 mètre de l'anastomose gastrique et a également terminé avec une suture continue en une seule couche dans le plan extramuqueuse avec PDS 3.0.
Clôture de l'écart mésentérique
Seul le fossé mésentérique du enteroanastomosis a été fermé avec continue suturer 2-0 de coton.
examen chirurgical
Chaque chirurgie est passé par un examen final de l'agrafage des lignes, des sutures et le positionnement de la boucle, la correction des anomalies possibles et, si nécessaire, la vidange de la cavité en ce moment. . Les trocarts ont été éliminés sous vision laparoscopique, principalement les 12 mm les critères de sélection de
Pour l'exécution des procédures dans leurs villes, les critères de sélection ont été adoptées de manière à faciliter la formation initiale:

IMC inférieur à 45

le risque anesthésique selon l'American Society of Anesthesiology (ASA) II [7]

l'âge de moins de 60 ans

femmes

Résultats
au total, 6 cours avec 6 participants chacune ont été enseignées, à partir de Mars 2012 à Novembre 2012, en mois alternés. Certains chirurgiens ne pas terminer la formation, car ils ne sont pas le volume chirurgical, qui était compatible avec le programme ou l'infrastructure minimale dans leurs villes, comme l'équipement de videolaparoscopic et matériels adéquats pour la sécurité chirurgicale.
Sur les 36 participants, nous récupéré les données sur 13 un an après la formation par contact direct et le remplissage du protocole ci-dessous. Seulement des complications majeures, comme la mort, des saignements, l'obstruction intestinale et de la fistule dans les 30 premiers jours ont été considérés. Les 13 chirurgiens ont effectué un total de 403 interventions chirurgicales et présentés avec 4 cas de complications majeures, ce qui représente 1% des complications, ceux-ci étant une fistule de traitement clinique, un enterorrhagia de traitement clinique qui avait besoin d'une transfusion de 3 unités de concentré de globules rouges (RBC ), une obstruction dans l'orifice du trocart et une laparotomie non thérapeutique en raison de douleurs abdominales au deuxième jour postopératoire (tableau 1) .Table 1 Résultats du programme de formation
Chirurgien
Nombre de chirurgies les complications majeures de
(30 premiers jours)
scores de formation (OSATS échelle)
A
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 12
fistule J
40
1 12
K
obstruction
10
0
10/12
L
22
0
12
M
41
1 enterorrhagia
9/12 de la discussion
le programme proposé était fondé sur l'expérience acquise dans préceptorats effectué plus de 4 ans dans plusieurs Brésil villes et états, dans lesquels il était possible d'observer les difficultés techniques des chirurgiens. Au Brésil, de nos jours, nous devons former des chirurgiens qui effectuent déjà la chirurgie ouverte, pour effectuer l'accès laparoscopique. Le programme a été conçu pour cette raison et n'est pas applicable pour le début des chirurgiens ou des résidents. Le système d'apprentissage avec tutelles in loco
pour les équipes à former est plus difficile à réaliser et nécessite diverses procédures jusqu'à ce que le chirurgien a obtenu les connaissances nécessaires de la normalisation par la répétition. Selon le Fit & théorie Posner de l'acquisition des habiletés motrices, il faut passer par le cognitif, l'intégration et les phases d'automatisation [5]. Plusieurs études ont démontré l'efficacité de la formation en laboratoire avant de commencer la procédure dans une salle d'opération, ainsi que la formation à moindre coût et de meilleures performances de la part des participants, par rapport à ceux qui ne suivent une formation [4, 8-10] . La formation a permis de substituer les phases cognitives et d'intégration et d'anticiper la phase d'automatisation dans les modèles, qui étaient semblables à la procédure à effectuer. L'utilisation de la réalité virtuelle elle-même n'a pas montré pour être plus efficace que la formation dans des boîtes de simulateur que pour l'acquisition de ces compétences. Cela doit être considéré, parce que le coût de la formation en réalité virtuelle est Plusieurs auteurs de plus [11, 12]. Ont montré que la formation des compétences chirurgicales dans les simulateurs anticiperait apprentissage et apporter plus de confiance aux procédures. Iordens et al.
A montré que, après une formation appropriée des résidents dans les capacités chirurgicales en laboratoire et tutoriel approprié dans les cas initiaux les résidents de son service ont montré des résultats similaires à ceux des assistants, ne différant que pour la durée de la chirurgie [8]. Zevin, a effectué un examen sur des études rétrospectives et prospectives sur la courbe d'apprentissage et a attiré l'attention de la plus grande incidence des complications avant cette formation, nous conduit, une fois encore, de considérer l'importance de cette étape [12].
Précisément au sujet de la la chirurgie bariatrique, un examen systématique comparant la courbe d'apprentissage entre les chirurgiens qui avaient suivi une formation spécifique en chirurgie et des chirurgiens qui ne l'avaient pas bariatrique, a fourni une réduction déjà prévue dans la morbidité et la mortalité dans le groupe avec la formation précédente [4].
Pour cette raison, nous avons lancé le programme avec une formation dans des boîtes de simulation avec un estomac de porc pour la formation en endosutures et agrafage, intercalés avec des explications techniques sur la procédure, les matériaux et l'équipement.
le programme de formation de suture vise à développer la technique de suture appliquée à les difficultés rencontrées dans la mise en place de la chirurgie bariatrique laparoscopique. Même un chirurgien utilisé pour la couture en laparoscopie peut avoir des difficultés à effectuer la fermeture des lacunes créées par l'agrafage, en raison de ses particularités. Par conséquent, l'objectif est de simplifier la suturer et de systématiser la technique pour rendre l'apprentissage plus facile.
La formation proposée a pu abréger le transfert des connaissances dans la phase cognitive et de l'intégration dans le laboratoire pour la formation des compétences chirurgicales et rendu possible plus logistique adaptée, ce qui diminue le nombre de voyages nécessaires pour former une équipe.
la courbe d'apprentissage, si bien référencés dans la littérature dans d'innombrables articles comme étant le nombre de procédures, le chirurgien a besoin pour atteindre un plateau en ce qui concerne le temps, la conversion, les complications et la mortalité varie en chirurgie bariatrique de 50 à 150 procédures [4, 8, 12]. Grâce à ce programme, nous avons été en mesure d'accompagner 13 chirurgiens, dans un total de 403 procédures dans la phase initiale de leur expérience Dans cette période, il y a un plus grand risque de complications, comme tous sont dans leurs 50 premiers cas, en dessous de la soi-disant courbe d'apprentissage. Néanmoins, ils avaient un taux global de complication semblable à celle liée dans la littérature pour les chirurgiens-dessus de la courbe d'apprentissage [13-15].
La sélection des participants est une étape importante pour le succès du programme, comme nous comprenons que tout chirurgien peut être formé pour cette chirurgie, mais certainement besoin d'un minimum de fréquence pour l'exécuter, et qui est la raison pour laquelle nous croyons que le nombre de procédures par mois ce chirurgien effectue, est plus important que sa connaissance de la laparoscopie. Malgré avoir formé 36 chirurgiens, quatre ne pas continuer avec leur formation, cinq étaient déjà membres d'autres équipes ayant une expérience dans la chirurgie bariatrique par laparoscopie, cinq n'a pas demandé préceptorat et donc ne sont pas accompagnés, et à neuf il était impossible de récupérer les données.
un autre point fondamental du programme est la sélection du patient, comme certains documents montrent que les hommes ayant un IMC de plus de 50, ont un taux plus élevé de complications [16]. Ainsi, il n'y a aucune raison d'engager cette procédure aux cas les plus difficiles, car non seulement ils multiplient le risque de complications, mais aussi démotiver les équipes dans la formation.
En dépit de l'importance de l'équipe chirurgicale, si bien discuté à des conférences, la normalisation proposée permet parfaitement au chirurgien de réaliser la procédure avec d'autres chirurgiens ayant peu d'expérience en laparoscopie avancée. La réalité de plusieurs villes de la campagne brésilienne ne permet pas l'existence d'équipes dédiées exclusivement à la chirurgie de l'obésité.
Le programme lui-même a un modèle pré-établi, mais il doit être adapté aux difficultés présentées par les chirurgiens. Par conséquent, lorsque nous identifions les lacunes dans certains fondamentaux, nous permettons à plus de temps, de sorte que cette difficulté sera surmontée. Par exemple, en dépit de endosuture étant le grand obstacle pour ces chirurgiens, nous savons que cette compétence peut être bien développé avec la formation et la supervision orientée. Lorsque nous avons un professionnel qui présente cette difficulté, nous former cette personne plus dans cette fondamentale. Il est à noter que même si le fondamental de endosuture peut interférer grandement le taux de complications, si le chirurgien connaît bien la normalisation, si l'agrafage est adéquate, si la manipulation des tissus est adéquate, il ou elle peut prendre plus de temps pour fermer la petit orifice de l'agrafage, comme l'aspect technique, la sécurité et les résultats seront les mêmes que pour le chirurgien qui suture rapidement.
Conclusions
le programme de formation proposé pour la chirurgie bariatrique par laparoscopie a été efficace pour ce groupe spécifique de chirurgiens, car il a permis aux participants d'apprendre la procédure sans augmenter le nombre de complications initiales dans la courbe que l'on appelle l'apprentissage de l'information de
Auteurs
Fabio R. Thuler -. professeur adjoint. Wilson R. Freitas Jr. - Professeur adjoint. Elias J. Ilias - Professeur adjoint. Paulo Kassab - Professeur agrégé. Carlos A. Malheiros -.. Professeur titulaire et président de la Division de chirurgie gastrique de déclarations de Remerciements
Nous remercions M. Leo Sthephen Mahar qui a fourni des services de rédaction médicale
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Voici les liens vers les fichiers soumis originaux des auteurs pour les images. de fichier d'origine pour la figure 2 Auteurs 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Auteurs 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg fichier d'origine pour la figure 3 Auteurs 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg de fichier d'origine pour la figure 4 Auteurs 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg de fichier original pour le fichier d'origine de la figure 5 Auteurs 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg pour la figure 6 de fichier d'origine pour la figure 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg Auteurs Auteurs 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg fichier d'origine pour la figure 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg Auteurs fichier d'origine pour la figure 9 Auteurs 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg de fichier original pour le fichier d'origine de la figure 10 Auteurs 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg pour la figure 11 de fichier d'origine pour la figure 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg Auteurs Auteurs 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg fichier d'origine pour la figure 13 Auteurs 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg de fichier d'origine pour la figure 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf Auteurs fichier original pour le fichier d'origine de la figure 15 Auteurs 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg pour la figure 16 Auteurs 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg de fichier original pour la figure 17 intérêts concurrents
l'auteur Fabio Thuler déclare qu'il est précepteur de la chirurgie de Jonhson &. Jonhson médical Brésil
Auteurs contributions
TRF conçut l'étude, l'écriture et a aidé à la rédaction du manuscrit. FRW a aidé à rédiger l'étude et a aidé dans le programme de formation. IJE a aidé dans le programme de formation et a recueilli les données. KP a aidé par écrit, et a participé à sa conception. MCA a participé à sa conception, la coordination et l'aide à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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