Laparoskopische bariatrische Operationen Trainingsprogramm Modell: Magen bypass

laparoskopische bariatrische Operationen Trainingsprogramm Modell: Magen-Bypass-
Zusammenfassung
Hintergrund
Laparoskopie für Chirurgie wurde die Operation der Wahl für Chirurgen weltweit. Es ist aber auch schwieriger zu erlernen und hat ein großes Potenzial für Komplikationen. Die spezifische Ausbildung ist von grundlegender Bedeutung, die Vorteile zu erhalten, ohne die Komplikationen erhöht. Diese Studie stellt eine laparoskopische Methode Ausbildung Chirurgie zur Behandlung von Fettleibigkeit und seine Effizienz zu analysieren.
Methode
Ein Trainingsprogramm für 36 Chirurgen mit Erfahrung in der offenen Chirurgie wurde vorgeschlagen, und die chirurgischen Ergebnisse ihrer ersten laparoskopischen Operationen wurden wie für größere Komplikationen begleitet, wie Tod, Darmverschluss, Blutungen und Fistel innerhalb der ersten 30 Tage.
Ergebnisse | Von den 36 Chirurgen, die das Programm abgeschlossen, dreizehn, die 403 Operationen durchgeführt wurden 18 Monate lang begleitet evaluieren Morbidität und Mortalität. Es gab 4 Fälle von größeren Komplikationen (1%).
Schlussfolgerungen
Das vorgeschlagene Programm für diese spezielle Gruppe von Chirurgen effizient war, wie es den Teilnehmern erlaubt, das Verfahren zu lernen, ohne die anfänglichen Komplikationen in der Lernkurve zu erhöhen.
Schlüsselwörter Adipositaschirurgie Morbide Adipositas /Chirurgie Magen-Bypass /Bildung Lernkurve Ausbildung Laparoskopie Fortbildung Personalentwicklung Hintergrund
Adipositas heute in einer Volkskrankheit in der Welt und damit eine Erhöhung der Anzahl der bariatrischen Verfahren Themen in der Literatur gut dokumentiert [1, 2]. Im Januar 2012 umfasste die brasilianische National Health Agency laparoskopischen Zugang für bariatrische Operationen in der Liste der Verfahren, die von den Krankenkassen bezahlt, was natürlich eine Erhöhung der Nachfrage nach diesem Verfahren induziert und für die Ausbildung auf dem Teil der brasilianischen Chirurgen. Aus diesem Grund verwendet alle Chirurgen dieses Verfahren durch Laparotomie durchzuführen fanden sich verpflichtet, die laparoskopische Zugang Training zu initiieren. Laparoskopie für Chirurgie wurde die Operation der Wahl für Chirurgen weltweit, da sie Vorteile in Bezug auf chirurgische Trauma, Schmerz und eine frühe Entlassung aus dem Krankenhaus [2, 3] präsentiert. Es ist auch schwieriger zu erlernen und hat ein großes Potenzial für Komplikationen. Die Bedeutung der spezifischen Ausbildung ist von grundlegender Bedeutung, die Vorteile zu erhalten, ohne die Komplikationen zu erhöhen [4]. Anfang 2012 haben wir ein Trainingsprogramm in der laparoskopischen Chirurgie für Chirurgen, die bereits ein Chirurgie durch den offenen Zugang durchgeführt, mit dem Ziel, den Zugang zu erweitern und die Anzahl von Komplikationen für den Lernprozess für die Laparoskopie im Zusammenhang abnimmt. Ziel ist es, ein Verfahren zur Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie zur Behandlung von Fettleibigkeit zu präsentieren und ihre Effizienz zu analysieren.
Methoden
Chirurgen (Trainees)
der vorliegenden Studie in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki war, und wurde von der Ethikkommission der Santa Casa Medical School Nummer 894,464 genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von den Teilnehmern für die Veröffentlichung dieses Berichts und aller begleitenden Bilder erhalten. Die Chirurgen für das Programm wurden nach zwei Elemente von Kriterien ausgewählt: diejenigen, die mindestens 3 bariatrischen Operationen pro Monat durchführen und die vorherige Ausbildung in der Chirurgie grundlegende laparoskopischen mit (Cholezystektomie). Diese Chirurgen registriert und wurden gefördert durch Johnson & Johnson Medical brasilianischen Sales-Profis in ihren Städten. Sie wurden in 6 Gänge unterteilt, die jeweils mit 6 Studenten, Summieren 36 Chirurgen aus 6 verschiedenen Staaten und 34 Städten. Die Kursdauer war 2 Tage
Das Programm
Das Programm in drei verschiedene Stufen unterteilt wurde, nach dem Fit &. Posner Fähigkeiten Erwerb Theorie [5]: kognitive, Integration und Automatisierung. In der kognitiven Phase wurde das Verfahren in sehr verschiedene Stufen unterteilt, erläutert und gezeigt, mit Hilfe von Videos, die Schritt für Schritt bearbeitet wurden. In der Integrationsphase erhielten sie eine Ausbildung in schwarzen Kisten mit Schweinemägen, wo sie Teil des Verfahrens, mit einer Ausbildung in Nähten und Klammern ausgeführt. Im Anschluss daran nahmen die Chirurgen in drei Verfahren, die von dem Programm Ausbilder durchgeführt, dann die Möglichkeit, mit zu helfen und zu unterstützen, die Stärkung der Standardisierung und die intraoperative Details. In der letzten Stufe der Automatisierung, im Durchschnitt vier Operationen (Magen-Bypass) in ihren Heimatstädten, mit der Teilnahme der Lehrer die Chirurgen geplant, bis sie das komplette Verfahren durchführen könnte.
Um dies möglich zu machen, die zwei ersten Etappen wurden in zwei Tagen abgeschlossen:
am ersten Tag, im Schulungszentrum, die kognitiven und simulierten Trainingsphase durchgeführt wurde, die auf laparoskopische Themen von vier Stunden theoretischen Unterricht bestand aus: wie ein Chirurgie zu initiieren, technische Standardisierung der Magen-Bypass, Standardisierung der Nahttechnik, Training mit der laparoskopischen Klammergeräte und Ultraschallenergie Geräte und Sitzungen von Komplikationen in Adipositaschirurgie.
die Klassen wurden mit drei Morgenstunden der Ausbildung in Trainingsboxen durchsetzt, die den Bauch simuliert, und drei weitere Stunden am Nachmittag. Schweinemägen verwendet wurden, die Ausbildung in Nähte und Anastomose zu tun.
Am zweiten Tag, drei chirurgische Eingriffe wurden auf den Menschen bei gleichzeitiger Übertragung durchgeführt wird, markieren Sie jeden Schritt in der technischen Systematisierung und die Chirurgen hatten die Möglichkeit, in der zur Teilnahme OP-Feld und ein Gefühl für die intraoperative Schwierigkeiten zu bekommen. Jeder Student trat ein Verfahren und beobachtete die beiden anderen in Echtzeit.
Im Anschluss an die Ausbildung, die ihre Operationen in ihren Städten Herkunfts geplant Chirurgen und wurden in ihren ersten Verfahren, die von einem erfahrenen Chirurgen aus dem Trainingsprogramm begleitet, bis sie waren sie mit ihren eigenen Teams in der Lage zu führen.
Alle Teilnehmer erhielten einen beschreibenden Broschüre, eine DVD mit der technischen Standardisierung und nicht bearbeitete Videos der Operationen, um zu überprüfen, bevor sie ihre betreutes Verfahren durchgeführt.
technische Normung von Vernähen im Simulator Box
der erste Schritt war die Ausbildung der internen Schiebe Knoten auszuführen. Danach wurde die Ausführung und Ausbildung für die Schließung der beiden Arten von Lücken in den Heften Linien im Schwein Magen initiiert: die Querspalt (Simulation gastroenteroanastomosis,) und den Längsspalt (Simulation enteroanastomosis) mit kontinuierlicher Vernähen über einen Fouchet Rohr für die gastroenteroanastomosis und Vernähen mit parallel Hände für die enteroanastomosis.
Auswertung der Trainingsstufe im Labor
Am Ende des Nahtmaterials und Anastomose Ausbildung hatten die Chirurgen ein Schließen der Längs- und Querspalten durchgeführt und der Lehrer hatte eine Bewertungsskala für chirurgische Fähigkeiten vorgeschlagen von Martin JA angewandt OSATS [6]. Bei dieser Auswertung variiert die Punktzahl von 5 bis 20, die Mindestpunktzahl 12 ist zum Vorrücken in die nächste Phase des Programms genehmigt werden. Die Studenten, die nicht die Mindestpunktzahl erreicht haben redid die Ausbildung, bis sie die erforderliche Punktzahl, bevor zum Training im OP-Bereich erreicht.
Standardisierung der Operationstechnik
Die technische Standardisierung der gewählten Bypass derjenige verwendet wurde durch das Team seit 2006 und wurde in sieben Stufen unterteilt, den Lernprozess zu verbessern. Jede Stufe wurde in den Klassen und während der Echtzeit-Operationen diskutiert. Am Ende von zwei Tagen waren die Chirurgen vertraut mit den chirurgischen Eingriff Stufen, mit den Materialien würden sie verwenden und mit den chirurgischen Fähigkeiten für die Operation erforderlich, um durchgeführt werden. In diesem Moment geplant die Chirurgen ihre Operationen in ihre Heimatstädte vom selben Lehrer in zwei vor acht Operationen begleitet werden, bis diese Lehrer sie betrachtet als in der Lage, das Verfahren unter Verwendung der OSAT Skala [6] durchzuführen. Die Mindestpunktzahl wurde als 12 sein, das Verfahren ohne tutorship einzuleiten.
Patientenpositionierung
Der Patient mit offenen Armen und Beinen positioniert wurde, mit einem anti-Trendelenburg von 30 °. Chirurgische Team Positionierung
Trokare Einfügung
:> wurde die Französisch-Methode, mit dem Chirurgen zwischen den Beinen des Patienten für den ersten Teil der Operation verwendet der erste Schnitt wurde 15 cm unterhalb der xiphoid gemacht, ein wenig seitlich von der Mittellinie auf seiner linken Seite. Sechs Trokare eingeführt wurden, 3 sind fünf Millimeter, 1, zehn Millimeter und 2, zwölf Millimeter.
Entstehung des Magentasche
Ein Raum zwischen dem ersten und dem zweiten Magengefäße in der esser Krümmung seziert wurde, bis in die retro Platz 4 cm aus dem Magen und Speiseröhren-Kreuzung Zugriff auf eine harmonische Skalpell verwendet. Die Einführung des Hefters wurde durch die 12-mm-Trokar links vom Chirurgen durch laparoskopische Vision mit einem 45-mm blauen Patrone mit seiner gesamten Erstreckung hergestellt. Der Abstand zwischen dem Hiss Winkel und dem Ende des Hefters beträgt ca. 4 cm, mit einem grasper gemessen, die adäquat messen können.
Der Hiss Winkel zu belichten, wurde ein Gelenkbus grasper hinter dem Magen geleitet, in dem Winkel zu verlassen. Danach initiiert wir die Längsheft mit 45-mm blauen Kassette, 2 oder 3 Aufnahmen notwendig ist, die Trennung der Magentasche zu erreichen, die von der Speiseröhre mindestens 1 cm Abstand seitlich haben sollte.
Positionierung des bilio -pancreatic Schleife.
Nach dem Treitz Winkel zu identifizieren, 70 cm der Jejunumschlinge wurde mit einem centimetered grasper gemessen und der Terminal-lateralen gastrojejunalen Anastomose durchgeführt wird.
gastroenteroanastomosis
die gastroenteroanastomosis in der hinteren Wand durchgeführt wurde, der Magentasche mit einem 45 mm blau Patrone Hefter, eine Anastomose von 2 cm im Durchmesser und einem Abstand von 2,5 cm zu verlassen. Der Abschluss der gastroenteroanastomosis wurde in einer einzigen Schicht PDS 3-0 Faden mit einer Naht abgeschlossen, über eine Bougie 36-Französisch Schlichte geformt. Nach der Anastomose Finalisierung geheftet wir die bilio-Pankreas für die Konfektion von der Roux-en-Y.
Messung des Verdauungs Schleife und enteroanastomosis
Zu diesem Zeitpunkt begann der Chirurg von der rechten Seite des Patienten Betriebs mit zwei seitlichen Trokare, vor dem Operationsfeld angeordnet. Die Messung der Schleifen wurde auch mit der Greife hergestellt. Die Latero-lateral geheftet enteroanastomosis wurde 1 Meter von der Magen-Anastomose und auch mit einer fortlaufenden Naht in einer einzigen Schicht in der extramukösen Ebene mit PDS 3.0.
Schließung des mesenterialen Lücke
Nur die mesenterialen Lücke des fertigen enteroanastomosis wurde mit kontinuierlichen 2-0 Baumwolle Vernähen geschlossen. Chirurgische Überprüfung
Jede Operation durch eine abschließende Überprüfung ging Linien von Heften, Nähte und Schleifenpositionierung, Korrektur möglich Anomalien und, wenn nötig, in diesem Moment den Hohlraum abgelassen wird. . Die Trokare wurden unter laparoskopischer Vision entfernt, vor allem die 12-mm diejenigen
Kriterien Auswahl für die Durchführung der Verfahren
in ihren Städten wurden Auswahlkriterien angenommen, um die Erstausbildung zu erleichtern:

BMI unter 45

Betäubungsmittel Risiko nach der American Society of Anesthesiology (ASA) II [7]

Alter unter 60 Jahre

Frauen
Ergebnis einschränken insgesamt 6 Kurse mit 6 Teilnehmern jeweils gelehrt wurden, von März 2012 bis November 2012, in abgewechselt Monaten. Einige Chirurgen haben nicht die Ausbildung abgeschlossen haben, da sie nicht die chirurgische Volumen hatte, die mit dem Programm oder minimale Infrastruktur in ihren Städten, wie zum Beispiel videolaparoscopic Ausrüstung und angemessene Materialien für chirurgische Sicherheit.
Von den 36 Teilnehmern im Einklang war, wir gewonnen, die Daten auf 13 ein Jahr nach der durch den direkten Kontakt die Ausbildung und die Füllung unten aus dem Protokoll. Nur größere Komplikationen wie Tod, Blutungen, Darmverschluss und Fistel in den ersten 30 Tagen wurden in Betracht gezogen. Die 13 Chirurgen insgesamt 403 Operationen und präsentiert mit vier Fällen von schwerwiegenden Komplikationen, was 1% der Komplikationen, wobei solche Fistel der klinischen Behandlung, ein enterorrhagia der klinischen Behandlung, die Transfusion von 3 Einheiten von roten Blutkonzentrat benötigt (RBC ), ein Hindernis in der Öffnung des Trokar und ein nicht-therapeutischen Laparotomie wegen Bauchschmerzen am zweiten Tag nach der Operation (Tabelle 1) .Tabelle 1 Ergebnisse des Trainingsprogramms
Surgeon bei
Anzahl der Operationen
Schwerwiegende Komplikationen (ersten 30 Tage)
Trainings Scores (OSATS Scale)
A
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 Fistel
12
J
40
1 Obstruktion
12
K
22 10
0
12.10
L

0
12
M
41
1 enterorrhagia
auf die Erfahrungen in preceptorships mehr als 4 Jahren in mehreren brasilianischen ausgeführt erworben 12.09
Diskussion
das vorgeschlagene Programm basiert Städte und Staaten war es möglich, die technischen Schwierigkeiten der Chirurgen in denen zu beobachten. In Brasilien, heute müssen wir Chirurgen trainieren, die bereits eine offene Operation durchführen, die laparoskopische Zugang auszuführen. Das Programm wurde aus diesem Grund entwickelt und ist nicht anwendbar für Chirurgen oder Bewohner beginnen. Das Lernsystem mit und unterstützerützer in loco
für die Teams geschult werden, ist schwieriger durchzuführen und benötigt verschiedene Verfahren, bis der Chirurg die notwendigen Kenntnisse der Standardisierung durch Wiederholung erhalten hat. Gemäß der Fit & Posner Theorie der Motorik Akquisition müssen wir durch die kognitive, Integration gehen und dann die Automatisierungs Phasen [5]. Mehrere Studien belegen die Effizienz der Laborausbildung, bevor das Verfahren in einem OP-Saal beginnt, sowie geringere Kosten Ausbildung und bessere Leistungen auf Seiten der Teilnehmer, im Vergleich zu denen, die eine Ausbildung [4, 8-10] nicht unterziehen . Die Ausbildung ermöglichte es, die kognitiven und Integrationsphasen zu ersetzen und den Automatisierungsphase in Modelle gehen davon aus, das dem Verfahren ähnlich waren, durchgeführt werden. Die Verwendung der virtuellen Realität zeigte sich nicht effizienter als die Ausbildung in Simulator-Boxen für den Erwerb dieser Fähigkeiten zu sein. Dies muss berücksichtigt werden, da die Kosten für die Ausbildung in der virtuellen Realität ist höher [11, 12].
Mehrere Autoren haben gezeigt, dass die Ausbildung von chirurgischen Fähigkeiten in Simulatoren Lernen antizipieren würden und mehr Vertrauen zu den Verfahren bringen. Iordens et al.
Zeigte, dass nach entsprechender Ausbildung der Bewohner in der chirurgischen Fähigkeiten im Labor und in entsprechenden Tutorial in ersten Fällen die Bewohner in seinen Dienst Ergebnisse zeigten, ähnlich denen der Assistenten, die sich nur in Bezug auf die Operationszeit [8]. Zevin, führten eine Überprüfung auf retrospektive und prospektive Studien über die Lernkurve und lenkte die Aufmerksamkeit auf die größere Häufigkeit von Komplikationen vor dieser Ausbildung, führt uns wieder einmal die Bedeutung dieses Schrittes zu berücksichtigen [12].
Insbesondere über die bariatrische Chirurgie, eine systematische Überprüfung der Lernkurve zwischen Chirurgen vergleichen, die spezifische Ausbildung in der Chirurgie und Chirurgen unterzogen hatten, der nicht hatte, bot eine bereits erwartete Verringerung der Morbidität und Mortalität in der Gruppe mit Vorbildung [4].
Für Deshalb starteten wir das Programm mit der Ausbildung in Simulator-Boxen mit einem Schwein Magen für die Ausbildung in endosutures und Heften, durchsetzt mit technischen Erläuterungen zu den Verfahren, Materialien und Ausrüstungen.
die Vernähen Trainingsprogramm zielt auf die Nahttechnik zu entwickeln, anzuwenden die Schwierigkeiten in der laparoskopischen Chirurgie Positionierung. Selbst ein Chirurg Nähte in der Laparoskopie verwendet wird, kann Schwierigkeiten haben, in das Schließen der Lücken, die durch die Heft geschaffen Durchführung aufgrund seiner Besonderheiten. Daher ist das Ziel, das Vernähen zu vereinfachen und die Technik systematisieren das Lernen zu erleichtern.
Die vorgeschlagene Ausbildung der Lage war, den Transfer von Wissen in der kognitiven Phase und Integration im Labor für chirurgische Fähigkeiten Ausbildung abzukürzen und ermöglicht mehr geeignete Logistik, notwendig, die Anzahl der Fahrten abnimmt, ein Team zu trainieren. die Lernkurve
, so gut in der Literatur in unzähligen Artikeln verwiesen als die Zahl der Verfahren ist der Chirurg ein Plateau in Bezug auf Zeit zu erreichen muss, die Umwandlung, Komplikationen und Mortalität variiert in Adipositaschirurgie von 50 bis 150 Verfahren [4, 8, 12]. Durch dieses Programm konnten wir 13 Chirurgen zu begleiten, in insgesamt 403 Verfahren in der Anfangsphase ihrer Erfahrung in dieser Zeit ein größeres Risiko von Komplikationen ist, wie alle in ihren ersten 50 Fälle sind, unter dem so genannten Lernkurve. Dennoch hatten sie eine globale Komplikationsrate ähnlich wie in der Literatur für den Chirurgen über die Lernkurve im Zusammenhang mit [13-15].
Die Auswahl der Teilnehmer ist ein wichtiger Schritt für den Erfolg des Programms, wie wir, dass jeder verstehen Chirurg kann für diese Operation ausgebildet werden, muss aber auf jeden Fall mindestens Frequenz um es auszuführen, und deshalb haben wir, dass die Anzahl der Verfahren pro Monat glauben, dass dies Chirurg führt, wichtiger ist als seine Kenntnisse der Laparoskopie. Trotz 36 Chirurgen trainiert zu haben, vier nicht weiterhin mit ihrer Ausbildung, fünf waren bereits Mitglieder anderer Teams mit Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie, fünf nicht preceptorships angefordert haben und daher nicht begleitet wurden, und für neun war es unmöglich, die Daten wiederherzustellen.
ein weiterer wesentlicher Punkt des Programms ist die Auswahl des Patienten, da einige Papiere zeigen, dass Männer mit BMIs über 50, haben eine höhere Komplikationsrate [16]. Somit gibt es keinen Grund, dieses Verfahren mit den schwierigsten Fällen einzuleiten, da sie nicht nur die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen vermehren, sondern auch die Teams in der Ausbildung demotivieren. Trotz der Bedeutung des OP-Teams
, so gut diskutiert bei Konferenzen, ermöglicht die vorgeschlagene Standardisierung perfekt der Chirurg das Verfahren mit anderen Chirurgen, die wenig Erfahrung in fortgeschrittenen Laparoskopie durchzuführen. Die Realität von mehreren Städten in der brasilianischen Landschaft erlaubt es nicht, die Existenz von Teams, die ausschließlich zur Operation für Fettleibigkeit.
Das Programm selbst einen vorher festgelegten Modell hat, aber es muss auf die von den Chirurgen präsentierten Schwierigkeiten angepasst werden. Deshalb, wenn wir Mängel in bestimmten Grundlagen zu identifizieren, erlauben wir mehr Zeit, so dass diese Schwierigkeiten überwunden werden. Zum Beispiel, trotz endosuturing das große Hindernis für diese Chirurgen zu sein, wissen wir, diese Fähigkeit kann gut mit orientierte Ausbildung und Betreuung entwickelt werden. Wenn wir eine professionelle haben, die mit dieser Schwierigkeit präsentiert, trainieren wir diese Person mehr in dieser von grundlegender Bedeutung. Es ist bemerkenswert, dass, obwohl die Grund von endosuturing stark in der Rate der Komplikationen eingreifen kann, wenn der Chirurg die Standardisierung gut kennt, wenn die Heft ausreichend ist, wenn die Gewebemanipulation ausreichend ist, kann er oder sie mehr Zeit in Anspruch nehmen die zum Schließen kleine Öffnung des Heft, wie den technischen Aspekt, die Sicherheit und die Ergebnisse sind die gleichen wie für den Chirurgen sein, die schnell näht.
Schlussfolgerungen
die vorgeschlagene Trainingsprogramm für die laparoskopische Chirurgie wurde effizient für diese spezielle Gruppe von Chirurgen, da es den Teilnehmern erlaubt, das Verfahren ohne eine Erhöhung der Anzahl von anfänglichen Komplikationen in der sogenannten Lernkurve
Autoren Informationen
Fabio R. Thuler zu lernen -. Assistent. Wilson R. Freitas Jr. - Assistent Professor. Elias J. Ilias - Assistenzprofessor. Paulo Kassab - Associate Professor. Carlos A. Malheiros -.. Professor und Vorsitzender des Magen-Operation Abteilung
Erklärungen
Danksagung kaufen Wir Herr Leo Sthephen Mahar danken, die medizinische Dienstleistungen schriftlich zur Verfügung gestellt
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der Autor Fabio Thuler erklärt, dass er Lehrer der Chirurgie von Jonhson ist &. Jonhson Medical Brasilien
Beiträge der Autoren
TRF die Studie, Schreiben konzipiert und half das Manuskript zu entwerfen. FRW dazu beigetragen, die Studie zu entwerfen und half in das Trainingsprogramm. IJE half in das Trainingsprogramm und die Daten erhoben hat. KP half schriftlich und nahm an seinem Design. MCA nahm an seiner Gestaltung, Koordination und helfen, das Manuskript zu entwerfen. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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