Laparoscópica treinamento em cirurgia bariátrica modelo de programa: gástrica bypass

laparoscópica modelo de programa de treinamento de cirurgia bariátrica: bypass gástrico da arte abstracta
Fundo
laparoscopia para a cirurgia bariátrica tornou-se a cirurgia de escolha para cirurgiões do mundo inteiro. No entanto, é também mais difícil de aprender e tem um grande potencial para complicações. A formação específica é fundamental para manter os benefícios sem aumentar as complicações. Este estudo apresenta um método de treinamento cirurgia laparoscópica para o tratamento da obesidade e analisar sua eficiência.
Método
Um programa de treinamento para 36 cirurgiões com experiência em cirurgia bariátrica aberta foi proposto, e os resultados cirúrgicos de suas primeiras cirurgias laparoscópicas foram acompanhados quanto para complicações maiores, como a morte, obstrução intestinal, hemorragia e fístula nos primeiros 30 dias.

resultados dos 36 cirurgiões que completaram o programa, treze que realizou 403 cirurgias foram acompanhadas por 18 meses a avaliar a morbidade e mortalidade. Houve 4 casos de complicações maiores (1%).
Conclusões
O programa proposto foi eficiente para este grupo específico de cirurgiões, uma vez que permitiu aos participantes a aprender o procedimento sem aumentar as complicações iniciais na curva de aprendizado.
Palavras-chave
a cirurgia bariátrica a obesidade mórbida /cirurgia curva de bypass gástrico /educação Aprendizagem formação Laparoscopia Inservice fundo de desenvolvimento da formação do pessoal
obesidade nos dias de hoje uma doença endêmica no mundo e, consequentemente, um aumento no número de procedimentos bariátricos é assuntos bem documentada na literatura [1, 2]. Em janeiro de 2012, a Agência Nacional de Saúde incluiu o acesso laparoscópica para cirurgia bariátrica na lista de procedimentos pagos pelas companhias de seguros de saúde, o que naturalmente induzido um aumento na demanda por este procedimento e de formação por parte dos cirurgiões brasileiros. Por causa disso, nenhum cirurgiões utilizados para realizar esse procedimento por meio de laparotomia viram-se obrigados a iniciar o treinamento acesso laparoscópico. Laparoscopia para a cirurgia bariátrica tornou-se a cirurgia de escolha para os cirurgiões em todo o mundo, pois apresenta vantagens em termos de trauma cirúrgico, a dor ea alta precoce do hospital [2, 3]. É também mais difícil para aprender e tem um grande potencial para complicações. A importância da formação específica é fundamental para manter os benefícios sem aumentar as complicações [4]. No início de 2012, iniciamos um programa de treinamento em cirurgia bariátrica laparoscópica para cirurgiões que já realizaram cirurgia bariátrica através do acesso aberto, com a intenção de ampliar o acesso e diminuir o número de complicações relacionadas com o processo de aprendizagem para laparoscopia. O objetivo é apresentar um método de treinamento em cirurgia laparoscópica para o tratamento da obesidade e analisar sua eficiência.
Métodos
Surgeons (formandos)
O presente estudo estava em conformidade com a Declaração de Helsínquia, e foi aprovado pela comissão de ética do número Santa Casa Medical School 894,464. consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes para a publicação deste relatório e quaisquer imagens que o acompanham. Os cirurgiões para o programa foram selecionados de acordo com dois itens de critérios: aqueles que realizam pelo menos 3 cirurgias bariátricas por mês e aqueles que têm formação prévia em cirurgia laparoscópica básico (colecistectomia). Estes cirurgiões registrado e foram patrocinados pela Johnson & profissionais de vendas da Johnson Medical Brasil em suas cidades. Eles foram divididos em 6 campos, cada um com 6 alunos, totalizando 36 cirurgiões a partir de 6 diferentes estados e 34 cidades. A duração do curso foi de dois dias
O programa
O programa foi dividido em três fases distintas, de acordo com a Fit &.; Posner teoria aquisição de competências [5]: cognitiva, integração e automação. Na fase cognitiva, o procedimento foi dividido em fases muito distintas, explicada e demonstrada por meio de vídeos, que foram editadas passo a passo. Na fase de integração, eles receberam treinamento em caixas-pretas com os estômagos de suínos, onde realizaram parte do procedimento com formação em suturas e grampeamento. Em seguida, os cirurgiões participou de três procedimentos realizados pelo instrutor do programa, tendo, em seguida, a oportunidade de ajudar e ajudar, reforçando a padronização e os detalhes intra-operatórias. Na última etapa da automação, os cirurgiões agendada uma média de quatro cirurgias (bypass gástrico) em suas cidades de origem, com a participação do instrutor, até que pudessem realizar o procedimento completo.
Para tornar isso possível, o duas primeiras etapas foram concluídas em dois dias:
no primeiro dia, no centro de treinamento, a fase de treinamento cognitivo e simulado foi realizado, que consistia de quatro horas de aulas teóricas sobre temas laparoscópica: como iniciar a cirurgia bariátrica, técnica padronização do bypass gástrico, padronização da técnica de sutura, treinando com grampeadores laparoscópicos e dispositivos de energia de ultra-sons e sessões de complicações em cirurgia bariátrica.
as aulas foram intercaladas com três horas da manhã de treinamento em caixas de formação, que simulavam o abdômen, e mais três horas à tarde. estômagos de suínos foram utilizados para fazer o treinamento em suturas e anastomose.
No segundo dia, três procedimentos cirúrgicos foram realizados em seres humanos, com transmissão simultânea, destacando cada passo na sistematização técnica e os cirurgiões tiveram a oportunidade de participar na campo cirúrgico e para obter uma sensação para as dificuldades intra-operatórias. Cada aluno entrou um único procedimento e observou os outros dois em tempo real.
Após a formação, os cirurgiões programadas suas cirurgias em suas cidades de origem e foram acompanhados em seus primeiros procedimentos por um cirurgião experiente do programa de treinamento até que estivessem capaz de realizá-las com as suas próprias equipes.
Todos os participantes receberam um folheto descritivo, um DVD com a normalização técnica e vídeos não editados das cirurgias, a fim de rever antes de eles realizaram os seus procedimentos tutelados.
normalização técnica de sutura na caixa de simulador
o primeiro passo foi o treinamento para realizar o nó de deslizamento interno. Depois disso, a execução e treinamento para o fechamento dos dois tipos de espaços nas linhas de grampeamento do estômago de porco foi iniciado: o (gastroenteroanastomosis simulando,) gap transversal ea abertura longitudinal (simulando enteroanastomose) com sutura contínua ao longo de um tubo Fouchet para o gastroenteroanastomosis e com sutura com as mãos paralelas para o enteroanastomose.
Avaliação da fase de treino em laboratório
no fim do programa de sutura e anastomose de formação, os cirurgiões tinham realizado um fecho das aberturas longitudinais e transversais e o preceptor tinha aplicado uma escala de avaliação de habilidades cirúrgicas proposto por Martin JA OSATS [6]. Nesta avaliação, a pontuação variou de 5 a 20, a pontuação mínima para aprovação sendo 12 para ser aprovado para avançar para a próxima fase do programa. Os alunos que não atingiram a pontuação mínima refez a formação até chegarem a pontuação necessária antes de avançar para a formação na área cirúrgica.
Padronização da técnica cirúrgica
A normalização técnica do bypass escolhido foi o utilizado pela equipe desde 2006 e foi dividido em sete etapas para melhorar o processo de aprendizagem. Cada fase foi discutido nas aulas e durante cirurgias em tempo real. Ao fim de dois dias, os cirurgiões estavam familiarizados com as fases do procedimento cirúrgico, com os materiais de que os possam utilizar e com as habilidades cirúrgicos necessários para a cirurgia a ser realizada. Neste momento, os cirurgiões agendada suas cirurgias em suas cidades de origem para ser acompanhada pelo mesmo instrutor de dois a oito cirurgias, até que este instrutor considerou-os como sendo capaz de realizar o procedimento usando a escala OSAT [6]. A pontuação mínima foi considerado 12 para iniciar o processo sem tutela.
Posicionamento do paciente
O paciente foi posicionado com os braços abertos e pernas, com um anti-Trendelenburg de 30 °.
Posicionamento da equipe cirúrgica
o método francês foi usado, com o cirurgião entre as pernas do paciente para a primeira parte da cirurgia:. confecção de uma bolsa gástrica e gastroenteroanastomosis e mudar de posição para a confecção de enteroanastomose e fechamento de lacunas
Trocars inserção
a primeira incisão foi feita 15 cm abaixo do xifóide, um pouco lateral à linha mediana à sua esquerda. Seis trocartes foram introduzidos, sendo três de cinco milímetros, 1, dez milímetros e 2, doze milímetros.
Fazendo da bolsa gástrica
Um espaço foi dissecado entre os primeiro e segundo vasos gástricos na curvatura Esser, até aceder ao espaço retrogástrico 4 cm a partir da junção gastro-esofágica, utilizando um bisturi harmônico. A introdução do grampeador foi feito através do trocarte de 12 mm à esquerda do cirurgião através da visão laparoscópica com um cartucho azul de 45 mm usando toda a sua extensão. A distância entre o ângulo Hiss e a extremidade do agrafador é de aproximadamente 4 cm, medidos com uma pinça que permite medir adequadamente.
Para expor o ângulo Hiss, uma pinça articulada foi passada por trás do estômago, que sai no ângulo. Depois que iniciou o grampeamento longitudinal com azul cartucho de 45 mm, 2 ou 3 doses, sendo necessário para alcançar a separação da bolsa gástrica, a qual deve ter, pelo menos, 1 cm de distância lateralmente a partir do esófago.
Posicionamento do Bilio ciclo -pancreatic.
Após a identificação do ângulo de Treitz, 70 cm de alça jejunal foi medida com uma pinça centimetrado e o terminal de anastomose gastrojejunal-lateral é realizada.
gastroenteroanastomosis of the gastroenteroanastomosis foi realizada na parede posterior da bolsa gástrica com um grampeador azul cartucho de 45 mm, deixando uma anastomose de 2 cm de diâmetro e uma abertura de 2,5 cm. O fechamento da gastroenteroanastomosis foi concluída com uma sutura em um PDS camada única 3-0 fio, moldada ao longo de um bougie dimensionamento de 36 francês. Depois de finalizar a anastomose, nós grampeado o bilio-pancreático para a confecção do Roux-en-Y.
Medição do ciclo alimentar e enteroanastomose
Neste momento, o cirurgião começou a operar a partir do lado direito do paciente com dois trocartes laterais, posicionado em frente do campo operativo. A medição das alças também foi feita com a pinça. O enteroanastomose grampeado latero-lateral foi realizado 1 metro da anastomose gástrica e também terminou com uma sutura contínua em uma única camada no plano extramucosa com PDS 3.0.
Fechamento do hiato mesentérica
Apenas a brecha mesentérica do enteroanastomose foi fechada com sutura contínua 2-0 algodão.
revisão cirúrgica
Toda cirurgia passou por uma revisão final de grampear linhas, suturas e posicionamento loop, corrigindo possíveis anormalidades e, se necessário, a drenagem da cavidade neste momento. . Os trocartes foram removidos sob visão laparoscópica, principalmente as de 12 mm
Critérios de selecção
Para a realização dos procedimentos e nas suas cidades, foram adotados critérios de selecção, de modo a facilitar a formação inicial:

IMC abaixo de 45

risco anestésico segundo a Sociedade americana de Anestesiologia (ASA) II [7]

Idade inferior a 60 anos

Mulheres

resultados
no total, 6 campos com 6 participantes cada, foram ensinadas, a partir de março de 2012 a novembro de 2012, em meses alternados. Alguns cirurgiões não completaram o treinamento, como eles não têm o volume cirúrgico, que foi consistente com o programa ou infra-estrutura mínima nas suas cidades, tais como equipamento de videolaparoscopia e materiais adequados para a segurança cirúrgica.
Dos 36 participantes, que recuperou os dados sobre 13 um ano após a formação por contato direto e o preenchimento do protocolo abaixo. Apenas foram consideradas importantes complicações, tais como a morte, hemorragias, obstrução intestinal e fístula nos primeiros 30 dias. Os 13 cirurgiões realizado um total de 403 cirurgias e apresentado com 4 casos de complicações maiores, o que representa 1% das complicações, sendo estes uma fístula de tratamento clínico, uma enterorragia de tratamento clínico que necessitou de transfusão de 3 unidades de concentrado de glóbulos vermelhos (RBC ), uma obstrução do orifício do trocarte e uma laparotomia não-terapêutica devido à dor abdominal, no segundo dia de pós-operatório (Tabela 1) .table 1 resultados do programa de formação | Cirurgião
número de cirurgias
principais complicações (primeiros 30 dias)
pontuações de treino (OSATS escala)
A
32
1 conversion
14
B
19
0
12
C
30
0
15
D
35
0
10/12
E
25
0
14
F
27
0
16
G
6
0
16
H
56
0
16
I
60
1 fístula
12
J
40
1 obstrução
12
K
10
0
10/12
L
22
0
12
M
41
1 enterorragia
9/12
Discussão
o programa proposto foi baseado na experiência adquirida no preceptorships realizada ao longo de 4 anos em vários brasileira cidades e estados, em que foi possível observar as dificuldades técnicas dos cirurgiões. No Brasil, hoje em dia, temos de treinar cirurgiões que já realizam a cirurgia aberta, para executar o acesso laparoscópico. O programa foi concebido por esta razão e não é aplicável para o início cirurgiões ou residentes. O sistema de aprendizagem com tutorias em loco
para as equipes a serem treinadas é mais difícil de executar e precisa de vários procedimentos até que o cirurgião tenha obtido o conhecimento necessário de padronização através da repetição. De acordo com o ajuste & teoria Posner de aquisição de habilidades motoras, precisamos passar pelo cognitiva, integração e, em seguida, as fases de automação [5]. Vários estudos demonstraram a eficiência do treinamento em laboratório antes de iniciar o procedimento em uma sala de operação, bem como proporcionar menor formação de custos e um melhor desempenho por parte dos participantes, em comparação com aqueles que não foram submetidos a formação [4, 8-10] . A formação tornou possível substituir as fases cognitivas e de integração e antecipar a fase de automação em modelos, que foram semelhantes aos do procedimento a ser realizado. O uso de realidade virtual não se mostrou ser mais eficiente do que o treinamento em caixas simulador como para a aquisição dessas habilidades. Isto deve ser considerado, porque o custo de treinamento em realidade virtual é mais elevado [11, 12].
Vários autores têm mostrado que o treinamento de habilidades cirúrgicas em simuladores iria antecipar aprendizagem e trazer mais confiança para os procedimentos. Iordens et al.
Mostrou que, após formação adequada dos residentes nas habilidades cirúrgicas em laboratório e tutorial adequada em casos iniciais os moradores em seu serviço mostrou resultados semelhantes aos dos assistentes, diferindo apenas quanto ao tempo cirúrgico [8]. Zevin, realizaram uma revisão de estudos retrospectivos e prospectivos sobre a curva de aprendizagem e chamou a atenção para a maior incidência de complicações antes desta formação, levando-nos, mais uma vez, a considerar a importância deste passo [12].
Especificamente sobre a cirurgia bariátrica, uma revisão sistemática comparando a curva de aprendizagem entre os cirurgiões que tinham sido submetidos a formação específica em cirurgia bariátrica e cirurgiões que não tiveram, desde uma redução já esperada na morbidade e mortalidade no grupo com treinamento prévio [4]. Compra de esta razão, iniciamos o programa com formação em caixas de simulador com um estômago de porco para a formação em endosutures e grampeamento, intercaladas com explicações técnicas sobre o procedimento, materiais e equipamentos.
o programa de formação de sutura visa desenvolver a técnica de sutura aplicada a as dificuldades no posicionamento cirurgia bariátrica laparoscópica. Mesmo um cirurgião usado para costura em laparoscopia pode ter dificuldade em realizar o fechamento das lacunas criadas pelo grampeamento, devido às suas peculiaridades. Portanto, o objetivo é simplificar a sutura e sistematizar a técnica para tornar o aprendizado mais fácil.
O treinamento proposto foi capaz de abreviar a transferência de conhecimentos na fase cognitiva e integração no laboratório de treinamento de habilidades cirúrgicas e possibilitou mais logística adequada, diminuindo o número de viagens necessárias para treinar uma equipe.
a curva de aprendizado, tão bem referenciado na literatura em inúmeros artigos como sendo o número de procedimentos que o cirurgião necessita para atingir um patamar relativos ao tempo, conversão, complicações e mortalidade, varia em cirurgia bariátrica de 50 a 150 procedimentos [4, 8, 12]. Através deste programa, fomos capazes de acompanhar 13 cirurgiões, num total de 403 procedimentos na fase inicial de sua experiência Neste período há um maior risco de complicações, como todos estão em seus primeiros 50 casos, abaixo do chamado curva de aprendizado. No entanto, eles tinham uma taxa de complicação global, semelhante à relatada na literatura para cirurgiões acima da curva de aprendizagem [13-15].
A seleção dos participantes é um passo importante para o sucesso do programa, tal como a entendemos que qualquer cirurgião pode ser treinado para esta cirurgia, mas certamente precisa de um mínimo de frequência para executá-lo, e é por isso que acreditamos que o número de procedimentos por mês este cirurgião realiza, é mais importante do que o seu conhecimento da laparoscopia. Apesar de ter treinado 36 cirurgiões, quatro não continuar com a sua formação, cinco já eram membros de outras equipes com experiência em cirurgia bariátrica laparoscópica, cinco não solicitar preceptorships e, portanto, não foram acompanhadas, e por nove era impossível recuperar os dados.
Outro ponto fundamental do programa é a seleção do paciente, como alguns trabalhos mostram que os homens com IMC acima de 50, têm uma maior taxa de complicação [16]. Assim, não há motivo para iniciar este procedimento com os casos mais difíceis, pois não só se multiplicam a chance de complicações, mas também desmotivar as equipes em treinamento.
Apesar da importância da equipe cirúrgica, tão bem discutido em conferências, a padronização proposto permite perfeitamente ao cirurgião realizar o procedimento com outros cirurgiões ter pouca experiência em laparoscopia avançada. A realidade de várias cidades do interior do Brasil não permite a existência de equipes dedicadas exclusivamente à cirurgia para a obesidade.
O programa em si tem um modelo pré-estabelecido, mas deve ser adaptado às dificuldades apresentadas pelos cirurgiões. Portanto, quando nos identificamos deficiências em certos fundamentos, que permitem mais tempo, para que essa dificuldade será superada. Por exemplo, apesar de endossutura ser o grande obstáculo para estes cirurgiões, sabemos que essa habilidade pode ser desenvolvida com treinamento e supervisão orientado. Quando temos um profissional que se apresenta com essa dificuldade, nós treinamos essa pessoa mais nesta fundamental. É digno de nota que, apesar de o fundamental da endossutura pode interferir significativamente na taxa de complicações, se o cirurgião sabe que a normalização assim, se o agrafamento é adequada, se a manipulação do tecido é adequado, ele ou ela pode levar mais tempo para fechar o pequeno orifício do grampeamento, como o aspecto técnico, a segurança e os resultados serão os mesmos que para o cirurgião que suturas rapidamente.
Conclusões
o programa de formação proposto para cirurgia bariátrica laparoscópica foi eficiente para este grupo específico de cirurgiões, uma vez que permitiu aos participantes a aprender o procedimento sem aumentar o número de complicações iniciais na chamada curva de aprendizagem informações
dos autores
Fabio R. Thuler -. Professor Assistente. Wilson R. Freitas Jr. - Professor Assistente. Elias J. Ilias - Professor Assistente. Paulo Kassab - Professor Associado. Carlos A. Malheiros -.. Professor Catedrático e Presidente do gástrico Cirurgia Divisão
Declarações
Agradecimentos
Agradecemos ao Sr. Leo Sthephen Mahar que forneceu serviços de escrita médicos
Autores "original arquivos para imagens
Abaixo estão os links para os arquivos enviados originais dos autores para imagens. 'arquivo original para a figura 2 12893_2014_539_MOESM2_ESM.jpeg Autores' 12893_2014_539_MOESM1_ESM.jpeg Autores arquivo original para a figura 3 12893_2014_539_MOESM3_ESM.jpeg Autores 'arquivo original para a figura 4 12893_2014_539_MOESM4_ESM.jpeg Autores' arquivo original para o arquivo original figura 5 12893_2014_539_MOESM5_ESM.jpeg dos autores para a figura 6 'arquivo original para a figura 7 12893_2014_539_MOESM7_ESM.jpeg Autores' 12893_2014_539_MOESM6_ESM.jpeg Autores arquivo original para a figura 8 12893_2014_539_MOESM8_ESM.jpeg Autores 'arquivo original para a figura 9 12893_2014_539_MOESM9_ESM.jpeg Autores' arquivo original para o arquivo original figura 10 12893_2014_539_MOESM10_ESM.jpeg dos autores para a figura 11 'arquivo original para a figura 12 12893_2014_539_MOESM12_ESM.jpeg Autores' 12893_2014_539_MOESM11_ESM.jpeg Autores arquivo original para a figura 13 12893_2014_539_MOESM13_ESM.jpeg Autores 'arquivo original para a figura 14 12893_2014_539_MOESM14_ESM.pdf Autores' arquivo original para o arquivo original figura 15 12893_2014_539_MOESM15_ESM.jpeg dos autores para a figura 16 12893_2014_539_MOESM16_ESM.jpeg Autores 'arquivo original para a figura 17 Conflito de interesses
o autor Fabio Thuler declara que ele é preceptor de cirurgia da Jonhson &. Jonhson Medical Brasil
Autores' contribuições
TRF conceberam o estudo, escrito e ajudaram para elaborar o manuscrito. FRW ajudou a elaborar o estudo e ajudou no programa de treinamento. IJE ajudou no programa de treinamento e recolheu os dados. KP ajudado por escrito, e participou na sua concepção. MCA participou de sua elaboração, coordenação e ajudar a redigir o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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