Cisaprid minskar halten gastric aspiration i mekaniskt ventilerade patients

cisaprid minskar maginnehållet aspiration i mekaniskt ventilerade patienter Bild Sammanfattning
mål
att bestämma effekten av prokinetiska medlet cisaprid i theprevention av aspiration av maginnehåll.
Design Review, en prospektiv randomiserad två-period crossover-studie.
Ställa
Fjorton-säng polyvalent intensivvårdsavdelning i en UniversityHospital.
patienter
Arton intuberade, mekaniskt ventilerade patienter som wereseated i en semirecumbent läge var Metod
Tc-99 m svavel kolloid (80 megabecquerels) studerades.
gavs vianasogastric röret på 2 dagar i följd. Patienter som randomiserats fick cisaprid (10 mg, via ventrikelsond) en dag och placebo den andra. Bronchialsecretions erhölls före och efter fem på varandra följande timmar efter Tc-99 madministration. Radioaktiviteten mättes i ett schablonbelopp (1 ml) ofbronchial vätska med hjälp av en gammaräknare och uttrycks som räkningar per minut (cpm) efter korrigering för sönderfall.
Resultat
Sexton av 18 (88%) patienter hade ökat radioaktivitet inbronchial sekret. Radioaktiviteten ökade med tiden både med andwithout cisaprid, även om det var lägre hos patienter som fick cisaprid Thanin dem som fick placebo. Den kumulativa bronkialsekretion radioactivityobtained när patienterna fick cisaprid var betydligt lägre än whenpatients fick placebo: 7540 ± 5330 och 21965 ± 16080 cpm respektive (P Hotel < 0,05) Review Slutsats
Våra resultat tyder på att aspiration. av maginnehåll existseven hos patienter som hålls i en semirecumbent läge. Dessutom cisapridedecreases mängden av maginnehåll aspiration i intuberade andmechanically ventilerade patienter och kan spela en roll för att förebygga ofventilator pneumoni. Cisaprid, även med patienten i thesemirecumbent läge, inte helt förhindra gastric contentaspiration.
Nyckelord
cisaprid mekanisk ventilation aspirationspneumoni VAP Inledning
aspiration av maginnehåll inducerar eller förvärrar bronkkonstriktion och det är den mest allmänt erkända patogen faktor för utvecklingen av lunginflammation, särskilt i respirator-pneumoni (VAP) [1,2].
förekomsten av aspiration av maginnehåll är hög i intensivvårdsavdelning (IVA) patienter och ännu högre i intuberade och mekaniskt ventilerade patienter. Mag-tarmkanalen dysmotility är ett relativt vanligt tillstånd i kritiskt sjuka patienter och förknippas med maginnehåll aspiration [3,4]. Ytterligare riskfaktorer för maginnehållet aspiration ingår enteral matning, Naso eller oral-gastriska rör och ställning av patienterna. Enteral matning via en ventrikelsond kan också resultera i ökad gastrisk volym, reflux och Gram-negativa bakteriell överväxt i magen [5]. Breda borrning ventrikelsonder sig förmodligen försämrar funktionen hos den nedre matstrupssfinktern och därigenom underlätta aspiration och bakteriell kontamination av trakeobronkiala trädet [6]. Dessutom verkar en viktig riskfaktor i att orsaka aspiration av maginnehåll vara ryggläge. En semirecumbent ställning mekaniskt ventilerade patienter kan bidra till en del för att förhindra aspiration av maginnehåll i luftvägarna, men aspiration fortfarande ett problem [7]. Orozco-Levi och medarbetare [8] visade en betydande ökning av radioaktiviteten räknas i oropharyn-GEAL innehåll efter Tc99m isotop instillation via nasogastrisk sond. Detta gastroesofageal reflux var oberoende av kroppsställning. I kontrast, radioaktivitetsräkningsvärdena i bronkialsekret var högre i ryggläge än i semirecumbency, vilket tyder på att semirecumbent positionen hjälper till att förhindra delvis maginnehållet aspiration. Bortsett från läge, medel, såsom erytromycin och cisaprid, öka gastrisk motilitet och de kan påskynda magtömning och förhindra gastric aspiration [9,10].
Cisaprid är en mycket effektiv prokinetiskt medel som verkar genom att öka den fysiologiska frisättningen av acetylkolin från postganglionära nervändarna i myenteric plexus utan tillhörande dopamin antagonism [10].
i denna studie bedömde vi effekten av cisaprid för att förebygga lung aspiration av maginnehåll i mekaniskt ventilerade patienter upprätthålla förmån för en semirecumbent position.Table 1 Patient egenskaper
Nej
Sex
Ålder
vid Diagnos
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head skada
24
Fentanyl, Midazolam
10
S
6
M
19
GBS
14
Fentanyl
5
S
7
M
40
Skallskada skada~~POS=HEADCOMP
29
Fentanyl, Midazolam
6
D
8
M
67
Skallskada skada~~POS=HEADCOMP
28
Fentanyl, Midazolam
7
S
9
M
76
ICH
28
Midazolam
6
D
10
M
41
överdos
12 Z - 4
S
11
M
74
ICH
25
Midazolam, Fentanyl 4
D
12
M
74
Cardiac failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head skada
17
Lorazepam, Fentanyl
5
S
15
M
26
Trauma
22
Fentanyl
5
S
16
M
55
Head injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head skada
19
Propofol, fentanyl
8
S
Mean
52
23
6
SD
17
5
1,7
M, man; F, kvinnligt; S, överlevnad; D, död; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS, Guillain Barr syndrom; SBH, subaraknoidal hjärnblödning, KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, MV, dagar av mechanicalventilation.
Material och metoder
patienter
Arton mekaniskt ventilerade patienter (15 män och tre kvinnor, medelålder 52,33 ± 17,90 år) ingick i denna studie. Protokollet godkändes av den medicinska etikkommitté Universitetssjukhuset i Ioannina och samtycke erhölls från patienternas anhöriga. Patienter med gastrektomi, ileus, luftvägsinfektioner, blodförgiftning och hemodynamisk instabilitet (lågt blodtryck behöver höga doser av inotropa eller bred variation av blodtryck över tiden) uteslöts från studien. De demografiska data och de underliggande kliniska tillstånd hos dessa patienter sammanfattas i tabell 1.
Protocol
Alla patienter hade en 5 mm diameter ventrikelsond på plats för enteral näringsförsörjning och fick sukralfat 2 g två gånger dagligen under spännings sår profylax . Positionen för nasogas-tric röret radiografiskt kontrolleras innan studien. Sedering och alla andra läkemedel hölls oförändrade genom hela studien (tabell 1). Ingen fick förlamningsmedel, antibiotika eller inotroper. Den enterala nutrition och andra läkemedel via ventrikelsond har undanhållit 8 timmar före inträdet och under studien. Kroppen position patienter semirecumbent i 45 graders vinkel, och de sattes i detta läge åtminstone 8h innan studien.
Alla patienter intuberades och ventilerades mekaniskt med en assist-styrning. En låg nivå av positivt slututandningstryck (PEEP) användes (PEEP: 5 ± 1,7 cmH 2O). Den volym, tryck och läckage av manschetten hos den endotrakeala tuben kontrollerades, före och vid slutet av varje dag av studien. Den minimala volym och tryck som är nödvändigt för att förhindra att luft läcker runt manschetten användes. Studien varade i 2 dagar i följd för varje patient. Arton timmar innan studien fick patienterna vid 6 timmars intervall, en cisaprid suspension (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgien, 1 mg /ml) i en dos av 10 mg eller placebo ges som en bolus slumpmässigt via nasogastrisk rör. Nästa morgon, 60 megabecquerels av Tc99m svavel kolloid noggrant administreras via röret som beskrivits av Chernow och medarbetare [11]. Bronkialsekret togs vid tiden noll (baslinje radioaktivitet) och sedan en gång en timme för 5 på varandra följande timmar. Sekret togs i en steril behållare med bronkial sugning. Sugkatetern placerades vid nivån för carina. Avståndet för carina från spetsen av den endotrakeala tuben mättes på en lungröntgen. Strax efter utgången av detta förfarande, var patienter som tidigare fått cisaprid fick placebo och vice versa. Den andra dagen, upprepades proceduren på samma sätt. Blodprover togs från de fem första patienterna i studien, före och 5 timmar efter isotopinstillation och kontrolleras för radioaktivitet. Precis innan proceduren var bronkialsekretion, svalg och mag prover tas för mikrobiologiska kulturer. En mild sugning av maginnehållet utfördes strax före administrering av isotopen.
Mätningar
aktivitet Tc99m mättes med hjälp av en gammaräknare (Gamma räknesystem, Crystal TM II, 5400-serien, Packard Instrumental Company) , i ett schablonbelopp (1 ml) av bronkialsekret. Mängden radioaktivitet uttrycks som räkningar per minut (cpm) efter korrektion för sönderfall enligt ekvationen av radioaktivt sönderfall lag:
N = N 0.e -λt
där N 0 är antalet moder kärnor närvarande vid t = 0, N är antalet kvarvarande kärnor vid tidpunkten t, är λ en proportionalitetskonstant, som kallas sönderfallskonstanten, som är olika för olika isotoper och e är basen av naturliga logaritmen [12].
Under förfarandet var övervaknings utförs med en två-lead elektrokardiogram (EKG) och en 12-avlednings-EKG utfördes före och strax efter slutet av varje procedur.
Statistik
skillnaderna mellan grupperna testades för signifikans genom variansanalys (ANOVA) test för upprepade mätningar. Resultaten uttrycks som medelvärde ± SD. Ett P
värde mindre än 0,05 ansågs signifikant. Figur 1 Radioaktiviteten hos bronkialsekret över tiden. Värdena atzero tid representerar baslinjen radioaktivitet. Asterisk (*) denotesstatistical signifikans mellan cisaprid och placebo.
Figur 2 Den kumulativa radioaktivitet bronkialsekret med andwithout cisaprid.
Resultat
Sexton av 18 patienter (88%) visade en ökad radioaktivitet i bronkialsekret och ökade med tiden både hos patienter som fick cisaprid eller placebo. När patienter fick cisaprid ökade radioaktivitet från 120 ± 18 cpm (baslinje radioaktivitet vid tiden noll) till 1930 ± 1340 cpm i femte timme (P Hotel < 0,05). När patienter fick placebo radioaktiviteten ökade från 115 ± 22 cpm (baslinje radioaktivitet vid tiden noll) till 6825 ± 5100 cpm 5 timmar senare (P Hotel < 0,01). Det fanns ingen signifikant skillnad i baslinjen radioaktivitet bronkialsekret om patienterna fick CISA-stolthet eller placebo. Förändringen i radioaktivitet av bronkialsekret över tiden demonstreras i Fig 1. Skillnaden i radioaktivitet under cisaprid och placebo administration blev statistiskt signifikant efter den tredje timmen (P
< 0,05). Den kumulativa bronkialsekretion radioaktivitet erhålls när patienterna fick cisaprid var betydligt lägre än när patienter fick placebo (7540 ± 5330 och 21965 ± 16080cpm respektive; P Hotel < 0,05; figur 2).
De mikrobiologiska kulturer visade att 10 patienter hade identiska mikroorganismer koloniserar magsäcken, svalg område och luftrör. Fem patienter hade samma mikroorganismer bara i munhåla innehåll och bronkialsekretion, och olika artiklar i maginnehållet. Tre patienter hade olika mikroorganismer i magen, orofarynx och luftrör. Två av de studerade patienterna utvecklade VAP under sin vistelse i IVA; båda patienterna hade magen, orofarynx och luftrör koloniserade med de orsakande bakterier av VAP, som upptäckts av kvantitativa kulturer av skyddade borstprover. Review, Det fanns ingen signifikant skillnad i manschettrycket mellan mätningarna före och vid slutet av studien.
det fanns ingen skillnad i blodet radioaktivitet före och 5 h efter isotop administrering, eftersom det var samma som bakgrunden radioaktivitet.
Inga biverkningar av cisaprid observerades under denna studie. Ingen hjärtarytmi eller QT-förlängning noterades.
Diskussion
Denna studie visar att cisaprid kraftigt minskad lung aspiration av maginnehåll i mekaniskt ventilerade patienter även de konventionella skyddsmetoder, såsom semirecumbent ställning och regelbunden kontroll av manschetten läcker , även med cisaprid administration är inte tillräckliga för att förhindra maginnehållet aspiration helt.
hos svårt sjuka patienter som behandlas med mekanisk ventilation gastrointestinal motilitet ofta försämras [3,4]. Den exakta mekanismen som leder till denna gastropares är fortfarande okänd. Mediciner som opiater och dopamin [13,14], hyperglykemi [15] eller ökat intrakraniellt tryck [16] har alla visat sig sänka den antral motorisk aktivitet i experimentella eller kliniska tillstånd. Denna situation gynnar inte bara gastroesofageal reflux men också duo-denogastric reflux, därigenom främja koloniseringen av magen med gastric gramnegativa patogener [17,18]. Enteral nutrition hos patienter med otillräcklig gastrisk tömning kan öka risken för aspiration, och utöka storleken på den gastriska bakterie reservoaren genom att öka gastrisk volym och pH. Idag har de flesta forskare är överens om att gastric kolonisering med potentiellt patogena mikroorganismer är viktigt i patogenesen av VAP [17,19,20]. Dessutom ventrikelsonder sig förmodligen försämrar funktionen hos den nedre matstrupssfinktern därmed främja aspiration. Dessutom ryggläge av patienter främjar aspiration och semirecum-böjd position hjälper till att minimera aspiration av maginnehåll till lägre luftvägarna [7,8].
Våra resultat visade att aspiration i mekaniskt ventilerade patienter förekommer även när de hålls i en semire-cumbent position. Administrationen av cisaprid minskar avsevärt strävan hos dessa patienter. En ordentligt pumpade manschetten var otillräcklig för att förhindra aspiration att sänka luftvägarna. Incidensen av gastriskt innehåll aspiration i vår grupp av patienter var mycket hög. En förklaring kan vara den höga andelen av neurologiska sjukdomar, som ingår i vår patientpopulation, eftersom allvarlig skallskada har förknippats med försämrad tömning av magsäcken [16]. En annan orsak till den höga förekomsten av aspiration kan vara den sedation som tas emot av majoriteten av patienterna. Det finns ingen tydlig förklaring till frånvaron av maginnehållet aspiration hos två patienter. Det är anmärkningsvärt, men att en av dem inte får sedering och den andra fick lågdos (5 mg /h) mida-zolam. Båda överlevde, och deras ålder, APACHE II poäng och antalet dagar med mekanisk ventilation på dagen för studien var likvärdiga med de övriga patienterna.
Dessa resultat överensstämmer med andra forskare som fann att cisaprid förhindrar morphine- inducerad fördröjning i magtömning [21]. Det är också väsentligt accelererar gastric tömning både hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom och hos patienter med fördröjd magtömning orsakas av idiopatisk eller postkirurgiska skäl [22]. Det har också föreslagits att cisaprid kan minimera risken för aspirationspneumoni hos patienter med långvarig enteral matning [23]. I kritiskt sjuka patienter med mag dilatation och funktionell gastric förlamning administrering av cisaprid visade en klinisk nytta [24,25]. Dessutom ökar cisaprid den nedre matstrupssfinktern tryck på friska frivilliga och patienter med refluxsjukdom [26]. Hastigheten för transitering i matstrupen är oförändrad med cisaprid, men en ökning av distal peristaltiken noteras [27]. Köp orala cisaprid har vanligen få biverkningar. Ändå har hjärtarytmier, särskilt torsade de pointes och förlängt QT-intervall med en potentiellt dödlig utgång har beskrivits hos patienter med samtidig användning av läkemedel som metaboliseras av cytokrom P-450 3A4 isoenzym, t.ex. imidazol antibiotika eller makrolider [28]. Cisaprid skall ges med försiktighet till patienter som är på någon medicin kända för att förlänga QT-intervallet och i dem med nedsatt njurfunktion, en historia av arytmi eller hjärtsjukdom. Ingen av våra patienter fick något av ovanstående läkemedel och eventuellt av denna anledning, har inga biverkningar noterades under perioden för cisaprid administrering.
Slutsats
Sammanfattningsvis våra resultat tyder på att cisaprid minskar risken för aspiration av maginnehåll i intuberade och mekaniskt ventilerade patienter som hålls i en semirecumbent läge. Konventionella skyddsmetoder though, såsom semirecumbent ställning och regelbunden kontroll av manschetten läcker, även med cisaprid administration är inte tillräckliga för att förhindra maginnehållet aspiration helt. Ytterligare studier behövs för att fastställa om detta läkemedel hjälper till att förhindra ventilator pneumoni, bronkit eller bronkokonstriktion.

• Erfarenheter med enkel laparoskopisk gastrisk rörkonstruktion
• Helande effekterna av Musa sapientum var. paradisiaca i diabetiska råttor med co förekommande magsår: cytokiner och tillväxtfaktor av PCR-förstärkning