Cisaprid nedsætter maveindholdet aspiration i mekanisk ventilerede patienter

Cisaprid nedsætter maveindholdet aspiration i mekanisk ventilerede patienter
Abstract
Mål
at bestemme effekten af ​​prokinetiske agent cisaprid i theprevention for aspiration af maveindhold. Designskolen
Et prospektivt, randomiseret to-periode crossover undersøgelse.
Indstilling
Fjorten-seng polyvalent intensiv afdeling i en Universitetshospital.
patienter
Atten intuberet, blev mekanisk ventilerede patienter, der wereseated i en semirecumbent position undersøgt.
Metode
Tc-99m svovl kolloid (80 megabecquerel) blev indgivet vianasogastric rør på 2 på hinanden følgende dage. Patienterne fik tilfældigt cisaprid (10 mg, via sonde) en dag og en placebo den anden. Bronchialsecretions blev opnået før og i 5 på hinanden følgende timer efter Tc-99 madministration. Radioaktiviteten blev målt i en standard mængde (1 ml) ofbronchial væske ved hjælp af en gamma-tæller og udtrykt som tællinger pr min (cpm) efter korrektion for forfald.
Resultater
Seksten ud af 18 (88%) patienter havde øget radioaktivitet inbronchial sekreter. Radioaktiviteten steget over tid både med andwithout cisaprid, selv om det var lavere hos patienter, der fik cisaprid Thanin dem, der modtager placebo. Den kumulative bronkial sekretion radioactivityobtained når patienterne fik cisaprid var signifikant lavere end whenpatients fik placebo: 7540 ± 5330 og 21965 ± 16080 cpm henholdsvis (P
< 0,05)
Konklusion
Vores resultater tyder på, at aspiration. af maveindhold existseven hos patienter, der holdes i et semirecumbent position. Endvidere cisapridedecreases mængden af ​​maveindhold aspiration i intuberede andmechanically ventilerede patienter og kan spille en rolle i forebyggelse ofventilator pneumoni. Cisaprid, selv med patienten i thesemirecumbent position, ikke helt forhindre gastrisk contentaspiration.
Nøgleord
cisaprid mekanisk ventilation aspirationspneumoni VAP Introduktion
aspiration af maveindhold inducerer eller forværrer bronkokonstriktion, og det er det mest almindeligt anerkendte patogene faktor for udviklingen af ​​pneumoni, især i ventilator-pneumoni (VAP) [1,2].
forekomsten af ​​aspiration af maveindhold er høj i intensiv afdeling (ICU) patienter og endnu højere i intuberede og mekanisk ventilerede patienter. Mave-tarmkanalen dysmotilitet er en forholdsvis almindelig tilstand i kritisk syge patienter og er forbundet med gastrisk indhold aspiration [3,4]. Yderligere risikofaktorer for gastrisk indhold aspiration inkluderet enteral ernæring, naso eller oral-gastriske rør og placering af patienterne. Enteral ernæring via en nasogastrisk sonde kan også resultere i øget gastrisk volumen, reflux og Gram-negative bakterier overvækst i maven [5]. Brede boring nasogastriske rør sig sandsynligvis forringe funktionen af ​​den lavere esophageal sphincter, hvilket letter aspiration og bakteriel forurening af tracheobronchiale træ [6]. Desuden er en vigtig risikofaktor i forårsager aspiration af maveindholdet synes at være den liggende stilling. En semirecumbent stilling mekanisk ventilerede patienter kunne bidrage til dels til at forhindre aspiration af maveindhold i luftvejene, men aspiration stadig et problem [7]. Orozco-Levi og kolleger [8] viste en signifikant stigning i radioaktivitet tæller i oropharyn-geal indhold efter Tc99m isotop instillation gennem nasogastrisk sonde. Denne gastroøsofageal reflux var uanset kropsstilling. I modsætning hertil radioaktivitet tælleværdier i bronkiale sekreter var højere i rygleje end i semirecumbency, hvilket antyder, at semirecumbent position forhindrer delvis gastrisk indhold aspiration. Bortset fra position, midler, såsom erythromycin og cisaprid, øge gastrisk motilitet og de kunne fremskynde gastrisk tømning og forhindre gastrisk aspiration [9,10].
Cisaprid er et meget effektivt prokinetisk middel, der virker ved at øge den fysiologiske frigivelse af acetylcholin fra postganglioniske nerveender i den myenteriske plexus uden associeret dopaminantagonisme [10].
i denne undersøgelse vurderede vi virkningen af ​​cisaprid til forebyggelse af aspiration af maveindhold i mekanisk ventilerede patienter opretholder fordelen ved en semirecumbent position.Table 1 patient karakteristika
Ingen
Sex
Alder

Diagnose
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head skade
24
Fentanyl, Midazolam
10
S
6
M
19
GBS
14
Fentanyl
5
S
7
M
40
hoved skade
29
Fentanyl, Midazolam
6
D
8
M
67
leder skade
28
Fentanyl, Midazolam
7
S
9
M
76
ICH
28
Midazolam
6
D
10
M
41
Drug overdosis
12 -
4 fotos S
11
M
74
ICH
25
Midazolam, Fentanyl
4
D
12
M
74
Cardiac failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head skade
17
Lorazepam, Fentanyl
5 fotos S
15
M
26
Trauma
22
Fentanyl
5
S
16
M
55
Hoved injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head skade
19
Propofol, Fentanyl
8
S
Mean
52
23
6
SD
17
5
1.7
M, mand; F, kvinde; S, overlevelse; D, død; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS, Guillain Barr-syndrom; SBH, subarachnoid hjerneblødning, KOL, kronisk obstruktiv lungesygdom; MV, dage mechanicalventilation.
Materialer og metoder
Patienter
Atten mekanisk ventilerede patienter (15 mænd og tre kvinder, gennemsnitsalder 52.33 ± 17,90 år) blev inkluderet i denne undersøgelse. Protokollen blev godkendt af Medical Ethics Committee of The University Hospital of Ioannina og samtykke blev opnået fra patientens pårørende. Patienter med gastrektomi, ileus, luftvejsinfektioner, sepsis og hæmodynamisk ustabilitet (lavt blodtryk behøver høje doser af inotrope stoffer, eller bred udsving i blodtryk over tid) blev udelukket fra undersøgelsen. De demografiske data og de underliggende kliniske betingelser for disse patienter er sammenfattet i tabel 1.
protokol
Alle patienter havde en 5 mm diameter nasogastrisk rør på plads til enteral ernæringsmæssig støtte og modtaget sucralfat 2 g to gange dagligt i stress profylakse . Positionen af ​​nasogas-trisk rør blev radiografisk kontrolleret før undersøgelsen. Sedation og alle de andre medikamenter blev holdt uændret under hele undersøgelsen (tabel 1). Ingen fik paralytisk agenter, antibiotika eller inotroper. Den enteral ernæring og andre medikamenter via sonde blev tilbageholdt 8 h før indtræden og under undersøgelsen. Kroppen position af patienterne blev semirecumbent i en 45 graders vinkel, og de blev sat i denne position i det mindste 8h før undersøgelsen.
Alle patienter blev intuberet og mekanisk ventileret med en assist-styring. Et lavt niveau af positive ende-eksspiratorisk tryk (PEEP) blev anvendt (PEEP: 5 ± 1,7 CMH 2O). Volumenet, tryk og udsivning af manchetten af ​​det endotracheale rør blev kontrolleret, før og ved slutningen af ​​hver dag i undersøgelsen. Den minimale volumen og tryk nødvendigt for at forhindre luft lækage omkring manchetten blev anvendt. Undersøgelsen varede 2 på hinanden følgende dage for hver patient. Atten timer før undersøgelsen, modtaget patienterne, ved 6 timers intervaller, en cisaprid suspension (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgien 1 mg /ml) i en dosis på 10 mg, eller et placebo givet som en bolus tilfældigt via nasogastrisk rør. Den næste morgen, 60 megabecquerel af Tc99m svovl kolloid blev omhyggeligt indgives via røret som beskrevet af Chernow og kolleger [11]. Bronkial sekreter blev taget til nul tid (baseline radioaktivitet) og derefter en gang i timen i 5 på hinanden følgende h. Sekreter blev udtaget i en steril beholder ved bronkial sugning. Suget kateter blev placeret på niveau med carina. Afstanden med carina fra spidsen af ​​det endotracheale rør blev målt på en røntgen af ​​thorax. Lige efter afslutningen af ​​denne procedure, blev patienter, som tidligere havde modtaget cisaprid givet placebo og vice versa. På andendagen blev proceduren gentaget på samme måde. Blodprøver blev taget fra de første fem patienter i undersøgelsen, før og 5 timer efter isotop inddrypning og kontrolleret for radioaktivitet. Lige før du starter proceduren blev bronkial sekretion, svælg og mave udtaget til mikrobiologiske kulturer. En blid sugning af gastrisk indhold blev udført lige før administration af isotopen Salg Målinger
Aktiviteten af ​​Tc99m blev målt under anvendelse af en gammatæller. (Gamma Tællesystem, Crystal TM II, 5400 Series, Packard Instrumental Company) , i en standard mængde (1 ml) af bronchiale sekreter. Mængden af ​​radioaktivitet er udtrykt som tællinger pr min (cpm) efter korrektion for henfald efter ligningen af ​​radioaktivt henfald lov:
N = N 0.e -λt
hvor N 0 er antallet af moder kerner stede ved t = 0, N er antallet resterende kerner til tiden t, λ er en proportionalitetskonstant, der kaldes henfaldskonstanten, som er forskellig for forskellige isotoper og e er basen af naturlige logaritme [12].
Under proceduren blev overvågning udført med en to-lead elektrokardiogram (EKG) og en 12-lead EKG blev udført før og kort efter afslutningen af ​​hver procedure.
Statistik
forskellene mellem grupper blev testet for signifikans ved variansanalyse (ANOVA) for gentagne målinger. Resultater udtrykkes som middel ± SD. En P Drømmeholdet værdi mindre end 0,05 blev betragtet som signifikant. Figur 1 Radioaktiviteten af ​​bronkiale sekreter over tid. Værdierne atzero tid repræsenterer den baseline radioaktivitet. Stjerne (*) denotesstatistical betydning mellem cisaprid og placebo.
Figur 2 Den kumulative radioaktivitet bronchiale sekreter med andwithout cisaprid.
Resultater
Seksten ud af 18 patienter (88%) viste en øget radioaktivitet i bronchiale sekreter og det steg over tid både i patienter, der fik cisaprid eller placebo. Når patienterne fik cisaprid, radioaktiviteten steget fra 120 ± 18 cpm (baseline radioaktivitet ved nul tid) til 1930 ± 1340 cpm på femte time (P
< 0,05). Når patienter fik placebo radioaktiviteten steg fra 115 ± 22 cpm (baseline radioaktivitet på det tidspunkt nul) til 6825 ± 5100 cpm 5 h senere (P
< 0,01). Der var ingen signifikant forskel i baseline radioaktivitet bronkiale sekreter om patienterne fik SGK-stolthed eller placebo. Ændringen i radioaktivitet bronkiale sekreter over tid demonstreres i fig 1. Forskellen i radioaktivitet under cisaprid og placebo administration var statistisk signifikant efter den tredje time (P
< 0,05). Den kumulative bronkial sekretion radioaktivitet opnås, når patienterne fik cisaprid var betydeligt lavere, end når patienterne fik en placebo (7540 ± 5330 og 21965 ± 16080cpm henholdsvis; P
< 0,05, Fig 2).
Den mikrobiologiske kulturer viste, at 10 patienter havde identiske mikroorganismer koloniserer maven, svælg område og bronkier. Fem patienter havde de samme mikroorganismer kun i oropharyngeale indhold og bronkial sekretion, og forskellige dem i maveindholdet. Tre patienter havde forskellige mikroorganismer i maven, oropharynx og bronchus. To af de undersøgte patienter udviklede VAP under deres ophold i ICU; begge patienter havde maven, oropharynx og bronchus koloniseret med de forårsagende bakterier af VAP, der er afsløret i kvantitative kulturer af beskyttede børste prøver
. Der var ingen signifikant forskel i manchettrykket mellem målingerne før og ved afslutningen af ​​undersøgelsen.
Der var ingen forskel i blodet radioaktivitet før og 5 timer efter isotop administration, da det var det samme som baggrunden radioaktivitet.
ingen bivirkninger af cisaprid blev observeret i dette studie. Ingen hjertearytmi eller forlænget QT-interval blev bemærket.
Diskussion
Denne undersøgelse viser, at cisaprid reducerede signifikant aspiration af maveindhold i mekanisk ventilerede patienter selvom de konventionelle beskyttende metoder, såsom semirecumbent position og regelmæssig kontrol af manchet lækker selv med cisaprid indgivelse er ikke tilstrækkelige til at forhindre gastrisk indhold aspiration fuldstændigt. Salg In kritisk syge patienter, der modtager mekanisk motilitet ventilation gastrointestinal ofte svækket [3,4]. Den præcise mekanisme der fører til denne gastroparese er stadig ukendt. Lægemidler såsom opiater og dopamin [13,14], hyperglykæmi [15] eller forøget intrakranielt tryk [16] har alle vist sig at nedtrykke antral motorisk aktivitet i eksperimentelle og kliniske tilstande. Denne situation fremmer ikke blot gastroøsofageal refluks, men også duo-denogastric reflux og dermed fremme koloniseringen af ​​maven med gastrisk Gram-negative patogener [17,18]. Enteral ernæring til patienter med utilstrækkelig mavetømning kan øge risikoen for aspiration, og udvide størrelsen af ​​mavens bakterielle reservoir ved at øge gastrisk volumen og pH. Dag er de fleste forskere er enige om, at gastrisk kolonisering med potentielt patogene mikroorganismer er vigtig ved patogenesen af ​​VAP [17,19,20]. Desuden nasogastriske rør sig sandsynligvis forringe funktionen af ​​den lavere esophageal sphincter derved fremme aspiration. Desuden liggende stilling af patienter fremmer aspiration og semirecum-bøjet stilling hjælper med at minimere aspiration af maveindhold til lavere luftveje [7,8].
Vores resultater viste, at aspiration i mekanisk ventilerede patienter forekommer selv når de holdes i en semire-førsteoperatørens position. Administrationen af ​​cisaprid signifikant nedsætter aspiration hos disse patienter. En korrekt oppumpet manchet var utilstrækkelige til at forhindre aspiration at sænke luftveje. Forekomsten af ​​gastrisk indhold aspiration i vores gruppe af patienter var meget høj. En forklaring kan være den høje procentdel af neurologiske sygdomme, som indgår i vores patientpopulation, fordi alvorlig hovedlæsion er blevet forbundet med nedsat gastrisk tømning [16]. En anden årsag til den høje forekomst af aspiration kunne være sedation modtaget af de fleste af patienterne. Der er ingen klar forklaring på fraværet af maveindholdet aspiration hos to patienter. Det er bemærkelsesværdigt, selv om, at en af ​​dem ikke modtog sedation og den anden fik lav-dosis (5 mg /h) mida-zolam. Begge overlevede, og deres alder, APACHE II score og de dage af mekanisk ventilation på dagen for undersøgelsen svarede til de af de andre patienter.
Disse resultater er i overensstemmelse med andre forskere, som fandt, at cisaprid forhindrer morphine- induceret forsinkelse i mavesækkens tømning [21]. Det også signifikant accelererer gastrisk tømning både hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom og i patienter med forsinket mavetømning forårsaget af idiopatiske eller postkirurgiske årsager [22]. Det er også blevet foreslået, at cisaprid kan minimere risikoen for aspiration lungebetændelse hos patienter med langvarig enteral ernæring [23]. I kritisk syge patienter med gastrisk dilatation og funktionel gastrisk lammelse administration af cisaprid viste en klinisk fordel [24,25]. Endvidere cisaprid øger lavere esophageal sphincter tryk i normale frivillige og hos patienter med reflukssygdom [26]. Hastigheden af ​​transit i spiserøret forbliver uændret med cisaprid, men er noteret en stigning i distal peristaltikken [27].
Oral cisaprid normalt har få bivirkninger. Ikke desto mindre har hjertearytmier, især torsade de pointes, og forlængede QT-intervaller med en potentielt dødelig udgang blevet beskrevet hos patienter med samtidig brug af medicin, der metaboliseres af cytochrom P-450 3A4 isoenzym, f.eks imidazol antibiotika eller makrolider [28]. Cisaprid bør administreres med forsigtighed til patienter, der er på medicin, der vides at forlænge QT-intervallet, og i patienter med nyreinsufficiens, en historie af arytmi eller hjertesygdom. Ingen af ​​vores patienter fik nogen af ​​de ovennævnte medikamenter og eventuelt af den grund, blev ingen bivirkninger bemærket i løbet af cisaprid administration.
Konklusion
Sammenfattende vores resultater antyder, at cisaprid reducerer risikoen for aspiration af maveindhold i intuberet og mekanisk ventilerede patienter, der holdes i et semirecumbent position. Konventionelle beskyttende metoder selv, såsom semirecumbent position og regelmæssig kontrol af manchet lækker, selv med cisaprid administration ikke er tilstrækkelige til at forhindre maveindholdet aspiration helt. er behov for yderligere undersøgelser for at fastslå, om dette stof hjælper i forebyggelsen af ​​ventilator pneumoni, bronkitis eller bronkokonstriktion.

• Erfaringer med en simpel laparoskopisk gastrisk rør konstruktion
• Helbredende virkninger af Musa sapientum var. paradisiaca i diabetiske rotter med co-forekommende mavesår: cytokiner og vækstfaktor ved PCR amplification