Cisaprid reduserer mageinnhold aspirasjon i mekanisk ventilerte pasienter

Cisaprid reduserer mageinnhold aspirasjon i mekanisk ventilerte pasienter
Abstract
Mål
å bestemme effekten av prokinetiske agenten cisaprid i theprevention for aspirasjon av mageinnhold.
Design, En prospektiv randomisert to-periode crossover studie.
Innstilling
Fjorten seng polyvalente intensivavdelingen i en Universitetssykehus. Atten intubert, ble mekanisk ventilerte pasienter som wereseated i en semirecumbent posisjon studert.
Metode
pasienter
Tc-99 m svovel kolloid (80 megabecquerels) ble administrert vianasogastric tube på 2 dager. Pasientene fikk tilfeldig cisaprid (10 mg, via sonde) en dag, og en placebo den andre. Bronchialsecretions ble oppnådd før og etter fem sammenhengende timer etter Tc-99 madministration. Radioaktiviteten ble målt i en standard mengde (1 ml) ofbronchial fluid ved bruk av en gammateller, og uttrykt som tellinger pr minutt (cpm) etter korreksjon for forråtnelse.
Resultater
Seksten ut av 18 (88%) av pasientene hadde økt radioaktivitet inbronchial sekret. Radioaktiviteten økte over tid både med uten å øke cisaprid, selv om det var lavere hos pasienter som fikk cisaprid Thanin de som fikk placebo. Den kumulative bronkial sekresjon radioactivityobtained når pasientene fikk cisaprid var betydelig lavere enn whenpatients fikk placebo: 7540 ± 5330 og 21 965 ± 16 080 kpm, henholdsvis (P
< 0,05)
Konklusjon
Våre resultater tyder på at aspirasjon. av mageinnhold existseven hos pasienter som er holdt i en semirecumbent posisjon. Videre cisapridedecreases mengden av mageinnholdet aspirasjon i intubert andmechanically ventilerte pasienter, og kan spille en rolle ved forhindring ofventilator tilhørende lungebetennelse. Cisaprid, selv med pasienten i thesemirecumbent posisjon, ikke helt forhindre mage contentaspiration.
Nøkkelord
cisaprid mekanisk ventilasjon aspirasjonslungebetennelse VAP Innledning
aspirasjon av mageinnhold induserer eller forverrer bronkokonstriksjon og det er den mest anerkjente sykdomsfremkallende faktor for utvikling av lungebetennelse, særlig i respiratorassosiert pneumoni (VAP) [1,2].
forekomsten av aspirasjon av mageinnhold er høy i intensivavdeling (ICU) pasienter, og enda høyere i intuberte og mekanisk ventilerte pasienter. Gastrointestinaltraktus dysmotility er en relativt vanlig tilstand hos kritisk syke pasienter, og er forbundet med mageinnhold aspirasjon [3,4]. Andre risikofaktorer for mageinnhold aspirasjon inkludert enteral ernæring, naso eller muntlig-mage rør og plassering av pasientene. Enteral ernæring via en sonde kan også medføre øket gastrisk volum, tilbakeløps og gram-negativ bakteriell overvekst i magen [5]. Brede boringer nasogastrisk sonde seg sannsynligvis virke inn på funksjonen av den nedre øsofageale lukkemuskel, for derved å lette aspirasjon og bakteriell kontaminasjon av tracheobronchial treet [6]. Videre synes en viktig risikofaktor i forårsaker aspirasjon av mageinnhold til å være den liggende stilling. En semirecumbent stilling mekanisk ventilerte pasienter kan bidra delvis for å hindre aspirasjon av mageinnhold i luftveiene, men håpet er fremdeles et problem [7]. Orozco-Levi og kollegaer [8] viste en signifikant økning i radioaktivitet teller i oropharyn-geal innholdet etter Tc99m isotop drypping gjennom nesesonde. Dette gastroøsofageal refluks var uavhengig av kroppsstilling. I motsetning til de radioaktive telleverdiene i bronkial sekret var høyere i liggende stilling enn i semirecumbency, noe som antyder at semirecumbent posisjon bidrar til å hindre delvis mageinnhold aspirasjon. Bortsett fra posisjon, midler, så som erytromycin og cisaprid, øke gastrisk motilitet og de kunne akselerere gastrisk tømming og forhindre gastrisk aspirasjon [9,10].
Cisaprid er en meget effektiv prokinetisk middel som virker ved å øke frigjøring av fysiologisk acetylkolin fra postganglionic nerveendene av plexus myentericus uten noen assosiert dopaminantagonisme [10].
i denne studien, vurdert vi effekten av cisaprid i å forebygge aspirasjon av maveinnhold i mekanisk ventilerte pasienter opprettholde fordelen av en semirecumbent position.Table 1 Pasientkarakteristika
Ingen
Sex
Age <.no> Diagnose
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head skade
24
Fentanyl, Midazolam
10
S
6
M
19
GBS
14
Fentanyl
5
S
7
M
40
Hodeskade
29
Fentanyl, Midazolam
6
D
8
M
67
Hodeskade
28
Fentanyl, Midazolam
7
S
9
M
76
ICH
28
Midazolam
6
D
10
M
41
overdose
12 -
4
S
11
M
74
ICH
25
Midazolam, Fentanyl
4
D
12
M
74
Cardiac failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head skade
17
Lorazepam, Fentanyl
5
S
15
M
26
Trauma
22
Fentanyl
5
S
16
M
55
Hode injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head skade
19
Propofol, Fentanyl
8
S
Mean
52
23
6
SD
17
5
1,7
M, mann; F, kvinne; S, overlevelse; D, død; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS, Guillain Barr syndrom; SBH, Hjernehinnehjerneblødning, KOLS, kronisk obstruktiv lungesykdom; MV, dager mechanicalventilation.
Materiale og metode
Pasienter
Atten mekanisk ventilerte pasienter (15 menn og tre kvinner, gjennomsnittsalder 52,33 ± 17,90 år) ble inkludert i denne studien. Protokollen ble godkjent av Medical Ethics Committee of The University Hospital of Ioannina og samtykke ble innhentet fra pasientenes pårørende. Pasienter med gastrektomi, ileus, luftveisinfeksjoner, sepsis og hemodynamisk ustabilitet (lavt blodtrykk trenger høye doser av inotroper eller bredt svingninger i blodtrykket over tid) ble ekskludert fra studien. De demografiske data og de underliggende kliniske tilstander av disse pasientene er oppsummert i tabell 1.
Protocol
Alle pasientene hadde en diameter på 5 mm sonde på plass for enteral ernæringsmessig støtte og mottatt sukralfat to g to ganger daglig i stressmavesår profylakse . Posisjonen til nasogas-tric Røret ble radiografisk kontrollert før studien. Sedasjon og alle andre medikamenter ble holdt uendret gjennom hele studien (tabell 1). Ingen ble gitt lammelse midler, antibiotika eller inotroper. Den enteral ernæring og andre medikamenter via sonde ble holdt tilbake for 8 timer før start, og i løpet av studien. Den kroppsstilling av pasientene ble semirecumbent i en 45 graders vinkel, og de ble satt i denne stillingen i minst 8 timer før undersøkelsen.
Alle pasienter ble intubert og mekanisk ventilert med en assist-kontrollmodus. Et lavt nivå av positive ende-ekspiratorisk trykk (PEEP) ble benyttet (PEEP: 5 ± 1,7 CMH 2o). Volumet, trykk og lekkasje av mansjetten av endotrakealt rør ble kontrollert før og ved slutten av hver dag av studien. Den minimale volum og trykk som er nødvendig for å hindre at luft lekker rundt mansjetten ble anvendt. Studien varte i 2 dager for hver pasient. Atten timer før undersøkelsen, fikk pasientene, ved 6 timers intervaller, en cisaprid suspensjon (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgia; 1 mg /ml) i en dose på 10 mg, eller en placebo gitt som en bolus tilfeldig via nasogastrisk rør. Neste morgen, 60 megabecquerels av Tc99m svovel kolloid ble nøye administreres via røret som beskrevet av Chernow og kolleger [11]. Bronkial sekret ble tatt på null tid (baseline radioaktivitet) og deretter en gang i timen for fem sammenhengende timer. Sekret ble tatt i en steril beholder ved bronkial suging. Sugekateter ble plassert på nivå med den carina. Avstanden til carina fra spissen av det endotrakeale røret ble målt på et brystrøntgen. Like etter slutten av denne prosedyren, ble pasientene som tidligere hadde fått cisaprid gitt placebo, og vice versa. På den andre dagen ble fremgangsmåten gjentatt på samme måte. Blodprøver ble tatt fra de første fem pasienter i studien, før og 5 timer etter instillasjon isotop og sjekket for radioaktivitet. Like før du starter prosedyren, ble bronkial sekresjon, munn og svelg og mage prøver tatt for mikrobiologiske kulturer. En mild suging av mageinnholdet ble utført like før administrasjon av isotopen.
Målinger
aktivitet Tc99m ble målt ved hjelp av en gammateller (Gamma Counting system, Crystal TM II, 5400-serien, Packard Instrumental Company) i en standard mengde (1 ml) av bronkial sekret. Mengden av radioaktivitet er uttrykt som tellinger pr min (CPM) etter korrigering for forfall ifølge ligningen for radioaktiv nedbrytning lov:
N = N 0.e -λt
der N 0 er det antall av stam kjerner tilstede ved t = 0, N er antallet resterende kjerner ved tiden t, er λ en proporsjonalitetskonstant, kalt desintegrasjonskonstanten, som er forskjellig for forskjellige isotoper og e er grunn av naturlig logaritme [12].
Under prosedyren, ble overvåking utført med en to-leder elektrokardiogram (EKG) og en 12-avlednings EKG ble utført før og like etter utløpet av hver prosedyre. Statistisk
forskjellene mellom grupper ble testet for signifikans ved analyse av varians (ANOVA) test for gjentatte målinger. Resultatene er uttrykt som gjennomsnitt ± SD. En P
verdi mindre enn 0,05 ble betraktet som signifikant. Figur 1 Radioaktiviteten av bronkial sekret over tid. Verdiene atzero tid representerer baseline radioaktivitet. Stjerne (*) denotesstatistical betydning mellom cisaprid og placebo.
Figur 2 Den kumulative radioaktivitet av bronkial sekret med uten å øke cisaprid.
Resultater
Seksten av 18 pasienter (88%) viste en økt radioaktivitet i bronkial sekret og det økt over tid både hos pasienter som fikk cisaprid eller placebo. Når pasienter fikk cisaprid, økt radioaktivitet fra 120 ± 18 kpm (baseline radioaktivitet på null tid) til 1930 ± 1340 cpm i femte time (P
< 0,05). Når pasienter fikk placebo radioaktiviteten økte fra 115 ± 22 kpm (baseline radioaktivitet på null tid) til 6825 ± 5100 kpm 5 h senere (P
< 0,01). Det var ingen signifikant forskjell i baseline radioaktivitet av bronkial sekret om pasientene fikk Cisa-stolthet eller placebo. Endringen i radioaktivitet av bronchial sekreter over tid er vist i figur 1. Forskjellen i radioaktivitet i løpet av cisaprid og placebo-administrering ble statistisk signifikant etter den tredje time (P
< 0,05). Den kumulative bronkial sekresjon radioaktivitet oppnådd når pasientene fikk cisaprid var signifikant lavere enn hos de som fikk placebo (7540 ± 5330 og 21965 ± 16080cpm, henholdsvis; P
< 0.05, fig 2).
Den mikrobiologiske kulturer viste at 10 pasienter hadde identiske mikroorganismer koloniserende magen, orofaryngeal området og bronkie. Fem pasienter hadde samme mikroorganismer bare i munnhule og svelg innhold og bronkial sekresjon, og ulike de i mageinnholdet. Tre pasienter hadde ulike mikroorganismer i magen, orofarynx og bronkie. To av de studerte pasientene utviklet VAP under sitt opphold i ICU; begge pasientene hadde magen, oropharynx og bronkie kolonisert med de forårsakende bakterier av VAP, som ble påvist ved kvantitative kulturer av beskyttede børste prøver
. Det var ingen signifikant forskjell i trykk mellom mansjetten målinger før og ved slutten av studien.
det var ingen forskjell i blodet radioaktivitet før og 5 timer etter administrering isotop, som det var den samme som bakgrunnen radioaktivitet.
ble ikke funnet noen bivirkninger av cisaprid i denne studien. Ingen hjertearytmi eller QT-forlengelse ble notert.
Diskusjon
Denne studien viser at cisaprid betydelig redusert aspirasjon av mageinnhold i mekanisk ventilerte pasienter selv om de konvensjonelle beskyttende metoder, slik som semirecumbent posisjon og jevnlig kontroll av cuff lekker , selv med cisaprid administrasjon ikke er tilstrekkelig til å forhindre mageinnhold aspirasjon helt.
i kritisk syke pasienter som får mekanisk ventilasjon gastrointestinal motilitet er ofte svekket [3,4]. Den eksakte mekanismen som fører til denne gastroparese er fortsatt ukjent. Medisiner som opiater og dopamin [13,14], hyperglykemi [15] eller økt intrakranielt trykk [16] har alle vist seg å trykke ned antrum motorisk aktivitet i eksperimentelle eller kliniske tilstander. Denne situasjonen favoriserer ikke bare gastroøsofageal refluks, men også duo-denogastric reflux, og dermed fremme koloniseringen av magen med mage gramnegative patogener [17,18]. Enteral ernæring til pasienter med utilstrekkelig gastrisk tømming kan øke risikoen for aspirasjon, og utvide størrelsen av den bakterielle gastrisk reservoaret ved å øke den gastriske volum og pH-verdien. I dag de fleste etterforskere er enige om at mage kolonisering med potensielt patogene mikroorganismer er viktig i patogenesen av VAP [17,19,20]. Videre nasogastrisk sonde seg sannsynligvis virke inn på funksjonen av den nedre øsofageale lukkemuskel og dermed fremme aspirasjon. I tillegg liggende stilling pasienter fremmer aspirasjon og semirecum-bøyd posisjon bidrar til å redusere aspirasjon av mageinnhold til å senke luftveiene [7,8].
Våre resultater viste at aspirasjon i mekanisk ventilerte pasienter skjer selv når de holdes i en semire-cumbent posisjon. Administrasjonen av cisaprid reduseres betydelig aspirasjon hos disse pasientene. En skikkelig oppblåst cuff var utilstrekkelig for å hindre aspirasjon å senke luftveiene. Forekomsten av mageinnhold aspirasjon i vår gruppe pasienter var svært høy. En forklaring kan være den høye andelen av nevrologiske sykdommer, som inngår i vår pasientpopulasjon, fordi alvorlig hodeskade har vært assosiert med redusert ventrikkeltømming [16]. En annen årsak til den høye forekomsten av aspirasjon kan være sedasjon mottatt av de fleste av pasientene. Det er ingen klar forklaring på fraværet av mageinnhold aspirasjon hos to pasienter. Det er bemerkelsesverdig, men at en av dem ikke fikk sedasjon, og den andre ble gitt lav-dose (5 mg /h) mida-zolam. Begge overlevde, og deres alder, APACHE II score og dagene av mekanisk ventilasjon på dagen av studien var tilsvarende de av de andre pasientene.
Disse funnene er i overensstemmelse med andre forskere som fant at cisaprid hindrer morphine- indusert forsinkelse i gastrisk tømming [21]. Den akselererer også signifikant gastrisk tømming både i pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom, og i pasienter med forsinket gastrisk tømming som skyldes idiopatisk eller postsurgical grunner [22]. Det har også blitt foreslått at cisaprid kan minimere risikoen for lungebetennelse hos pasienter med langvarige enteral ernæring [23]. I kritisk syke pasienter med mage dilatasjon og funksjonell mage lammelse administrering av cisaprid viste en klinisk nytte [24,25]. Dessuten øker cisaprid den nedre øsofageale lukkemuskel trykk hos normale frivillige og pasienter med reflukssykdom [26]. Hastigheten av transitt i spiserøret forblir uendret med cisaprid, men en økning i distal peristaltikk skal bemerkes [27].
Oral cisaprid vanligvis har få bivirkninger. Likevel har hjertearytmier, spesielt torsades de pointes, og forlenget QT intervall med en potensielt dødelig utfall blitt beskrevet hos pasienter med samtidig bruk av medisiner som metaboliseres av cytokrom P-450 3A4 isoenzymet, f.eks imidazol antibiotika eller makrolider [28]. Cisaprid bør administreres med forsiktighet hos pasienter som er på noen medisiner kjent for å forlenge QT-intervallet og hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, en historie med arytmi eller hjertesykdom. Ingen av våre pasienter fikk noen av de ovennevnte medisiner og, muligens på grunn av dette, ble ingen bivirkninger bemerket i løpet av cisaprid administrasjon.
Konklusjon
Oppsummert våre resultater tyder på at cisaprid reduserer risikoen for aspirasjon av mageinnhold i intubert og mekanisk ventilerte pasienter som er holdt i en semirecumbent posisjon. Konvensjonelle beskyttende metoder skjønt, som semirecumbent posisjon og jevnlig kontroll av cuff lekker, selv med cisaprid administrasjon ikke er tilstrekkelig til å forhindre mageinnhold aspirasjon helt. Videre studier er nødvendig for å fastslå om dette stoffet hjelper i forebygging av respiratoren forbundet lungebetennelse, bronkitt eller bronkokonstriksjon.

• Erfaringer med en enkel laparoskopisk gastric tube construction
• Healing effekter av Musa sapientum var. paradisiaca i diabetiske rotter med co-forekommende magesår: cytokiner og vekstfaktor ved PCR forsterkning