Cisapride diminuisce contenuto gastrico aspirazione a ventilati meccanicamente patients

Cisapride diminuisce gastrica aspirazione contenuti nei pazienti ventilati meccanicamente
Abstract
Obiettivo
Per determinare l'effetto della cisapride farmaci procinetici in theprevention di aspirazione del contenuto gastrico.
Design
uno studio crossover a due periodi prospettico randomizzato.
Impostazione
Quattordici-letto polivalente unità di terapia intensiva in un UniversityHospital.
pazienti intubati
Diciotto, i pazienti ventilati meccanicamente che wereseated in una posizione semiseduta erano studiato
. Metodo
Tc-99 m colloidale di zolfo (80 megabecquerels) è stato somministrato tubo vianasogastric su 2 giorni consecutivi. I pazienti hanno ricevuto casualmente cisapride (10 mg, tramite sondino nasogastrico) un giorno e un placebo l'altro. Bronchialsecretions sono stati ottenuti prima e per 5 ore consecutive dopo Tc-99 madministration. La radioattività è stata misurata in un importo forfettario (1 ml) fluido ofbronchial utilizzando un contatore gamma e espressa in conteggi per minuto (cpm) dopo la correzione per il decadimento.
Risultati
Sedici su 18 (88%) pazienti avevano aumento della radioattività secrezioni inbronchial. La radioattività è aumentato nel corso del tempo, sia con andwithout cisapride, anche se era più bassa nei pazienti trattati con cisapride Thanin quelli che hanno ricevuto un placebo. La secrezione bronchiale cumulativa radioactivityobtained quando i pazienti hanno ricevuto cisapride era significativamente inferiore rispetto whenpatients ricevuto un placebo: rispettivamente 7540 ± 5330 e 21965 ± 16080 cpm, (P
< 0,05)
Conclusione
nostri risultati suggeriscono che l'aspirazione. del contenuto gastrico existseven in pazienti che vengono tenuti in una posizione semiseduta. Inoltre, cisapridedecreases la quantità di contenuto gastrico aspirazione nei pazienti intubati andmechanically ventilati e possono svolgere un ruolo nella prevenzione ofventilator polmonite associata. Cisapride, anche con il paziente in posizione thesemirecumbent, non ha impedito completamente contentaspiration gastrica.
Parole
cisapride ventilazione meccanica polmonite da aspirazione VAP Introduzione
L'aspirazione del contenuto gastrico induce o aggrava broncocostrizione ed è il più comunemente riconosciuto fattore patogeno per lo sviluppo di polmonite, soprattutto in polmonite associata a ventilazione (VAP) [1,2].
l'incidenza di aspirazione del contenuto gastrico è alto in unità di terapia intensiva (ICU) pazienti e ancora più elevata in intubato e meccanicamente pazienti ventilati. dismotilità tratto gastrointestinale è una condizione relativamente comune nei pazienti critici ed è associata con il contenuto gastrico aspirazione [3,4]. Ulteriori fattori di rischio per l'aspirazione contenuto gastrico compresi la nutrizione enterale, naso o tubi orale-gastrico e la posizione dei pazienti. Alimentazione enterale mediante un sondino nasogastrico può anche tradursi in un aumento del volume gastrico, reflusso e la proliferazione batterica Gram-negativi nello stomaco [5]. Ampie tubi nasogastrici foro probabilmente si pregiudichi il funzionamento dello sfintere esofageo inferiore, facilitando così l'aspirazione e la contaminazione batterica dell'albero tracheobronchiale [6]. Inoltre, un importante fattore di rischio di provocare l'aspirazione di contenuto gastrico sembra essere la posizione supina. Una posizione semiseduta di pazienti ventilati meccanicamente potrebbe contribuire in parte a prevenire l'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree, ma l'aspirazione rimane ancora un problema [7]. Orozco-Levi e colleghi [8] hanno mostrato un significativo aumento del numero di radioattività nei contenuti oropharyn-GEAL dopo Tc99m isotopo instillazione attraverso sondino naso-gastrico. Questo reflusso gastroesofageo è a prescindere dalla posizione del corpo. Al contrario, i valori di conteggio della radioattività nelle secrezioni bronchiali erano superiori in posizione supina che in semirecumbency, il che suggerisce che la posizione semiseduta aiuta a prevenire in parte aspirazione contenuto gastrico. Oltre posizione, agenti, come l'eritromicina e cisapride, aumentare la motilità gastrica e potrebbero accelerare lo svuotamento gastrico e impedire l'aspirazione gastrica [9,10].
Cisapride è un agente procinetico molto efficace che agisce aumentando il rilascio fisiologico acetilcolina dalle terminazioni nervose postgangliari del plesso mienterico senza alcun antagonismo dopamina associato [10].
in questo studio, abbiamo valutato l'effetto della cisapride nella prevenzione di aspirazione polmonare di contenuto gastrico in pazienti ventilati meccanicamente mantenendo il beneficio di un semiseduta position.Table 1 Le caratteristiche dei pazienti
No
Sesso
Età
Diagnosi
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head lesioni
24
fentanil, midazolam 10
S
6
m 19
GBS
14
Fentanyl
5
S
7
m 40
Trauma cranico
29
fentanil, midazolam
6
D Pagina 8
m 67
Trauma cranico
28
fentanil, midazolam 7
S
9
m 76
ICH
28
Midazolam
6
D 10
M
41 overdose di droga

12 - Wooel.com 4
S
11
m 74
ICH
25
Midazolam, Fentanyl 4
D
12
m 74
cardiaca failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head lesioni
17
Lorazepam, Fentanyl
5
S
15
m 26
Trauma
22
Fentanyl
5
S
16
m 55
capo injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head lesioni
19
Propofol, Fentanyl
8
S
media
52
23
6
SD
17
5
1.7
M, maschio; F, di sesso femminile; S, la sopravvivenza; D, la morte; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS, Guillain Sindrome Barr; SBH, subaracnoidea emorragia cerebrale, la BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; MV, giorni di mechanicalventilation.
Materiali e metodi Pazienti

Diciotto pazienti in ventilazione meccanica (15 uomini e tre donne, età media 52.33 ± 17,90 anni) sono stati inclusi in questo studio. Il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico di medicina dell'Università di Ioannina Hospital e il consenso è stato ottenuto da parenti dei pazienti. I pazienti con gastrectomia, ileo, infezioni respiratorie, sepsi e instabilità emodinamica (bassa pressione del sangue che necessitano di alte dosi di inotropi, o ampia fluttuazione della pressione sanguigna nel tempo) sono stati esclusi dallo studio. I dati demografici e le condizioni cliniche sottostanti di questi pazienti sono riassunti nella tabella 1.
protocollo
Tutti i pazienti avevano un diametro sondino nasogastrico 5 mm posto per il supporto nutrizionale enterale e ha ricevuto sucralfato 2 g due volte al giorno per la profilassi dell'ulcera da stress . La posizione del tubo nasogas-tric stato radiograficamente controllato prima dello studio. Sedazione e tutti gli altri farmaci sono stati mantenuti invariati durante lo studio (Tabella 1). Nessuno è stato dato agenti paralitico antibiotici o inotropi. La nutrizione enterale e di altri farmaci tramite sondino naso-gastrico sono stati trattenuti 8 h prima dell'inizio e nel corso dello studio. La posizione del corpo dei pazienti è stato semiseduta ad un angolo di 45 gradi, e sono stati messi in questa posizione, almeno 8 ore prima dell'inizio dello studio.
Tutti i pazienti sono stati intubati e ventilati meccanicamente con una modalità di assistenza-controllo. Un basso livello di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) è stato utilizzato (PEEP: 5 ± 1.7 cm H 2O). Il volume, la pressione e la fuoriuscita del bracciale del tubo endotracheale state verificate, prima e alla fine di ogni giorno di studio. Il volume e la pressione necessaria per evitare perdite di aria attorno alla cuffia minima stati usati. Lo studio è durato 2 giorni consecutivi per ogni paziente. Diciotto ore prima dello studio, i pazienti hanno ricevuto, a 6 h intervalli, una sospensione cisapride (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgium; 1 mg /ml) in una dose di 10 mg, o placebo somministrato in bolo casualmente via nasogastrico tubo. La mattina seguente, 60 megabecquerels di Tc99m zolfo colloidale sono stati accuratamente somministrato attraverso il tubo come descritto da Chernow e colleghi [11]. secrezioni bronchiali sono state prese al tempo zero (baseline radioattività) e poi una volta ogni ora per 5 ore consecutive. Le secrezioni sono state prese in un contenitore sterile mediante aspirazione bronchiale. Il catetere di aspirazione è stato posto a livello della carena. La distanza della carena dalla punta del tubo endotracheale è stata misurata su una radiografia del torace. Subito dopo la fine di questa procedura, i pazienti che avevano precedentemente ricevuto cisapride hanno ricevuto il placebo e viceversa. Il secondo giorno, la procedura è stata ripetuta nello stesso modo. I campioni di sangue sono stati prelevati dai primi cinque pazienti nello studio, prima e 5 ore dopo instillazione isotopo e controllati per la radioattività. Poco prima di iniziare la procedura, la secrezione bronchiale, orofaringea e campioni gastrici sono stati prelevati per le culture microbiologiche. Una aspirazione delicata del contenuto gastrico è stato eseguito poco prima della somministrazione dell'isotopo.
Misure
L'attività di Tc99m è stata misurata, utilizzando un contatore gamma (sistema di conteggio Gamma, cristallo TM II, Serie 5400, Packard strumentale Company) , in una quantità standard (1 ml) di secrezioni bronchiali. La quantità di radioattività è espressa in conteggi per minuto (cpm) dopo la correzione per il decadimento secondo l'equazione di legge decadimento radioattivo:
N = N 0.e -λt
dove N 0 è il numero di nuclei madri presenti a t = 0, N è il numero rimanente nuclei al tempo t, λ è una costante di proporzionalità, detta costante di decadimento, che è diversa per i diversi isotopi ed e è la base del logaritmo naturale [12].
Durante la procedura, monitoraggio è stato eseguito con un doppio vantaggio elettrocardiogramma (ECG) e 12 derivazioni è stata eseguita prima e subito dopo la fine di ogni procedura.
Statistiche
Le differenze tra i gruppi sono stati testati per la significatività mediante analisi della varianza prova (ANOVA) per misure ripetute. I risultati sono espressi come media ± SD. Un valore di p
inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. Figura 1 La radioattività delle secrezioni bronchiali nel tempo. I valori atzero tempo rappresentano la radioattività di base. Asterisco (*) significatività denotesstatistical tra cisapride e placebo.
Figura 2 La radioattività cumulativa di secrezioni bronchiali con andwithout cisapride.
Risultati
Sedici su 18 pazienti (88%) hanno dimostrato un aumento della radioattività nelle secrezioni bronchiali e è aumentato nel corso del tempo, sia nei pazienti trattati con cisapride o placebo. Quando i pazienti hanno ricevuto cisapride, la radioattività è aumentato da 120 ± 18 cpm (baseline radioattività al tempo zero) al 1930 ± 1340 cpm alla quinta ora (P
< 0,05). Quando i pazienti hanno ricevuto un placebo la radioattività è aumentato da 115 ± 22 cpm (baseline radioattività al tempo zero) a 6825 ± 5100 cpm 5 ore più tardi (P
< 0,01). Non vi era alcuna differenza significativa nella radioattività di base delle secrezioni bronchiali se i pazienti sono stati dati CISA-orgoglio o placebo. La variazione di radioattività delle secrezioni bronchiali nel tempo è dimostrato nella figura 1. La differenza di radioattività durante il cisapride e somministrazione di placebo diventata statisticamente significativa dopo la terza ora (P
< 0,05). La radioattività secrezione bronchiale cumulativa ottenuta quando i pazienti hanno ricevuto cisapride era significativamente più bassa rispetto a quando i pazienti hanno ricevuto un placebo (7540 ± 5330 e 21965 ± 16080cpm, rispettivamente; P
< 0,05; Fig 2).
Le culture microbiologici hanno dimostrato che 10 pazienti avevano microrganismi che colonizzano identici stomaco, orofaringea e dei bronchi. Cinque pazienti avevano gli stessi microorganismi solo al contenuto orofaringeo e la secrezione bronchiale, e quelli diversi nel contenuto gastrico. Tre pazienti hanno avuto diversi microrganismi in stomaco, orofaringe e dei bronchi. Due dei pazienti studiati hanno sviluppato VAP durante la loro permanenza in terapia intensiva; entrambi i pazienti avevano lo stomaco, orofaringe e dei bronchi colonizzato con i batteri che causano la VAP, che sono stati rilevati da colture quantitative di campioni di pennello protette
. Non c'era alcuna differenza significativa nella pressione del bracciale tra le misurazioni prima e al termine dello studio.
non c'era differenza nella radioattività sangue prima e 5 ore dopo la somministrazione isotopo, come era la stessa della radioattività di fondo.
sono stati osservati effetti collaterali di cisapride durante questo studio. Nessun aritmia cardiaca o il prolungamento dell'intervallo QT è stato osservato.
Discussione
Questo studio dimostra che cisapride ha ridotto significativamente l'aspirazione polmonare del contenuto gastrico nei pazienti in ventilazione meccanica, anche se i metodi di protezione convenzionali, come la posizione semiseduta e controllo regolare della fuoriuscita bracciale , anche con la somministrazione cisapride non sono sufficienti ad evitare completamente l'aspirazione gastrica contenuti.
in pazienti critici che ricevevano meccanica motilità gastrointestinale ventilazione è spesso compromessa [3,4]. L'esatto meccanismo che porta a questo gastroparesi è ancora sconosciuta. Farmaci come gli oppiacei e la dopamina [13,14], iperglicemia [15] o di aumento della pressione intracranica [16] sono stati tutti dimostrato di deprimere l'attività motoria antrale in condizioni sperimentali e cliniche. Questa situazione favorisce non solo da reflusso gastroesofageo, ma anche il reflusso di duo-denogastric, promuovendo in tal modo la colonizzazione dello stomaco con Gram negativi gastrica patogeni [17,18]. nutrizione enterale in pazienti con inadeguato svuotamento gastrico può aumentare il rischio di aspirazione, ed espandere la dimensione del serbatoio batterica gastrica aumentando il volume gastrico e il pH. Oggi la maggior parte ricercatori concordano sul fatto che la colonizzazione gastrica con microrganismi potenzialmente patogeni è importante nella patogenesi della VAP [17,19,20]. Inoltre, sondini naso-gastrici stessi probabilmente compromettono la funzione dello sfintere esofageo inferiore promuovendo in tal modo l'aspirazione. Inoltre, la posizione supina dei pazienti favorisce l'aspirazione e la posizione semirecum-piegata aiuta a ridurre al minimo l'aspirazione del contenuto gastrico per abbassare le vie aeree [7,8].
I nostri risultati hanno dimostrato che l'aspirazione nei pazienti ventilati meccanicamente si verifica anche quando sono tenuti in una posizione semire-cumbent. La somministrazione di cisapride diminuisce significativamente aspirazione in questi pazienti. Un bracciale correttamente gonfiati era insufficiente per evitare l'aspirazione ad abbassare le vie aeree. L'incidenza di aspirazione contenuto gastrico nel nostro gruppo di pazienti era molto alto. Una spiegazione potrebbe essere l'alta percentuale di malattie neurologiche, che sono incluse nella nostra popolazione di pazienti, perché grave trauma cranico è stata associata con lo svuotamento gastrico alterata [16]. Un'altra causa della elevata incidenza di aspirazione potrebbe essere la sedazione ricevuto dalla maggioranza dei pazienti. Non c'è una spiegazione chiara per l'assenza di aspirazione contenuto gastrico in due pazienti. È interessante notare, però, che uno di loro non ha ricevuto la sedazione e l'altro è stato dato a basso dosaggio (5mg /h) mida-midazolam. Entrambi sono sopravvissuti, e la loro età, punteggio APACHE II ei giorni di ventilazione meccanica al giorno dello studio sono stati equivalenti a quelli degli altri pazienti.
Questi risultati sono in accordo con altri ricercatori che hanno trovato che cisapride impedisce la morfina ritardo indotto a svuotamento gastrico [21]. Inoltre accelera significativamente lo svuotamento gastrico sia in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo e nei pazienti con ritardo lo svuotamento gastrico causato da ragioni idiopatiche o post-chirurgiche [22]. È stato anche suggerito che cisapride può minimizzare il rischio di polmonite in pazienti con alimentazione enterale a lungo termine [23]. In pazienti critici con dilatazione gastrica e funzionale paralisi gastrica la somministrazione di cisapride ha mostrato un beneficio clinico [24,25]. Inoltre, cisapride aumenta la pressione dello sfintere esofageo inferiore in volontari sani e nei pazienti con malattia da reflusso [26]. La velocità di transito nella dell'esofago rimane invariata cisapride, ma un aumento della peristalsi distale è osservato [27].
Cisapride orale di solito ha pochi effetti collaterali. Tuttavia, aritmie cardiache, in particolare punta torsione de, e gli intervalli QT prolungati con esito potenzialmente fatale sono stati descritti in pazienti con uso concomitante di farmaci che viene metabolizzata dal citocromo P-450 3A4 isoenzimi, ad esempio antibiotici imidazolo o macrolidi [28]. Cisapride deve essere somministrato con cautela nei pazienti che sono in qualsiasi farmaco noto per prolungare l'intervallo QT e in quelli con insufficienza renale, una storia di aritmia o patologie cardiache. Nessuno dei nostri pazienti ha ricevuto uno qualsiasi dei farmaci di cui sopra e, forse per questo motivo, sono stati notati effetti collaterali durante il periodo di somministrazione cisapride.
Conclusione
In sintesi, i nostri risultati suggeriscono che cisapride diminuisce il rischio di aspirazione di contenuto gastrico in intubato e pazienti in ventilazione meccanica, che sono tenuti in posizione semiseduta. I metodi convenzionali di protezione, però, come la posizione semiseduta e controllo regolare della fuoriuscita della cuffia, anche con la somministrazione cisapride non sono sufficienti per impedire completamente l'aspirazione gastrica contenuti. Sono necessari ulteriori studi per stabilire se questo farmaco aiuta nella prevenzione di ventilazione associata polmonite, bronchite o broncocostrizione.

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