Cisapride diminue le contenu gastrique aspiration chez les patients ventilés mécaniquement

Cisapride diminue le contenu gastrique aspiration chez les patients ventilés mécaniquement
Objectif
Résumé Pour déterminer l'effet de l'cisapride agent prokinetic en theprevention d'aspiration du contenu gastrique. Design
Une étude randomisée en deux période prospective étude croisée.
Réglage
Fourteen-lit polyvalent unité de soins intensifs dans un UniversityHospital. Dix-huit intubés, les patients ventilés mécaniquement qui wereseated dans une position semirecumbent ont été étudiés de. Méthode

patients Tc-99m colloïde de soufre (80 mégabecquerels) a été administré par le tube vianasogastric sur 2 jours consécutifs. Les patients ont reçu au hasard cisapride (10 mg, par l'intermédiaire d'une sonde nasogastrique) un jour et un placebo d'autre part. Bronchialsecretions ont été obtenus avant et pendant 5 heures consécutives après Tc-99 madministration. Les résultats de la radioactivité a été mesurée dans une quantité standard (1ml) de fluide ofbronchial en utilisant un compteur gamma et exprimé en coups par minute (cpm) après correction pour la décroissance.
Seize des 18 (88%) patients avaient augmenté la radioactivité sécrétions inbronchial. La radioactivité a augmenté au fil du temps à la fois avec etsans cisapride, même si elle était plus faible chez les patients recevant cisapride Thanin ceux recevant un placebo. La sécrétion bronchique cumulative radioactivityobtained lorsque les patients ont reçu cisapride était significativement plus faible que whenpatients reçu un placebo: 7540 ± 5330 et 21965 ± 16080 cpm, respectivement (P
< 0,05)
Conclusion
Nos résultats suggèrent que l'aspiration. existseven du contenu gastrique chez des patients qui sont maintenus dans une position semirecumbent. En outre, cisapridedecreases la quantité de contenu gastrique aspiration chez les patients intubés et ventilés andmechanically peuvent jouer un rôle dans la pneumonie associée prévention des ofventilator. Cisapride, même avec le patient en thesemirecumbent position n'a pas empêché complètement contentaspiration gastrique.
Mots-clés
cisapride ventilation mécanique pneumonie par aspiration VAP Présentation
L'aspiration du contenu gastrique induit ou aggrave bronchoconstriction et il est le plus communément reconnu facteur pathogène pour le développement de la pneumonie, en particulier dans la pneumonie associée à la ventilation (PAV) [1,2].
l'incidence de l'aspiration du contenu gastrique est élevée dans l'unité de soins intensifs (USI) patients et même plus en intubé et mécaniquement patients ventilés. dysmotility tractus gastro-intestinal est une affection relativement fréquente chez les patients gravement malades et est associée avec le contenu gastrique aspiration [3,4]. facteurs de risque supplémentaires pour l'aspiration du contenu gastrique inclus l'alimentation entérale, naso ou tubes par voie orale-gastrique et la position des patients. alimentation entérale par sonde nasogastrique peut également entraîner une augmentation du volume gastrique, reflux et la prolifération bactérienne à Gram négatif dans l'estomac [5]. alésages des tubes nasogastriques larges probablement elles-mêmes altérer le fonctionnement du sphincter œsophagien inférieur, facilitant ainsi l'aspiration et la contamination bactérienne de l'arbre trachéobronchique [6]. En outre, un facteur de risque important pour provoquer l'aspiration du contenu gastrique semble être la position couchée. Une position semirecumbent des patients ventilés mécaniquement pourrait aider en partie pour empêcher l'aspiration du contenu gastrique dans les voies respiratoires, mais l'aspiration reste encore un problème [7]. Orozco-Levi et ses collègues [8] ont montré une augmentation significative du nombre de radioactivité dans les contenus oropharyn-geal après 99m isotope instillation par sonde nasogastrique. Ce reflux gastro-oesophagien était indépendamment de la position du corps. En revanche, les valeurs de comptage de radioactivité dans les sécrétions bronchiques étaient plus élevés dans la position couchée que dans semirecumbency, ce qui suggère que la position semirecumbent aide à prévenir en partie l'aspiration du contenu gastrique. En dehors de la position, des agents, tels que l'érythromycine et le cisapride, augmenter la motilité gastrique et ils pourraient accélérer la vidange gastrique et empêcher l'aspiration gastrique [9,10].
Cisapride est un agent prokinetic très efficace qui agit en augmentant la libération physiologique de acétylcholine par les terminaisons nerveuses post-ganglionnaires du plexus myentérique sans aucun antagonisme de dopamine associée [10].
dans cette étude, nous avons évalué l'effet du cisapride dans la prévention de l'aspiration pulmonaire du contenu gastrique chez les patients ventilés mécaniquement en conservant le bénéfice d'un semirecumbent position.Table 1 caractéristiques des patients
No Sex
Age
Diagnostic
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head blessures
24
Fentanyl, 10
S
6
M
19
GBS
14
Fentanyl
5
Midazolam S
7
M
40
blessures
Head 29
Fentanyl, Midazolam
6
D 8
M
67
blessures
28
Fentanyl, Midazolam
7
S
9
M
76
ICH
28
Midazolam
6 D
10
M
41 overdose
Drug
12
- 11
M 4
S
74
ICH
25
Midazolam, Fentanyl 4
D
12
M
74
cardiaque failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head 17
Lorazepam de blessure, Fentanyl
5
S
15
M
22
Fentanyl
5
26
Trauma S
16
M
55
Head injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head blessures
19
Propofol, Fentanyl 8
S
moyenne
52
23
6
17
5
SD 1.7
M, mâle; F, femelle; S, la survie; D, la mort; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS, syndrome de Guillain-Barr; SBH, méningée hémorragie cérébrale; BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique; MV, jours de mechanicalventilation. Matériaux et méthodes
patients Dix-huit patients ventilés mécaniquement (15 hommes et trois femmes, l'âge moyen 52.33 ± 17,90 années) ont été inclus dans cette étude. Le protocole a été approuvé par le Comité d'éthique médicale de l'hôpital universitaire de Ioannina et le consentement a été obtenu auprès des parents des patients. Les patients ayant subi une gastrectomie, iléus, les infections respiratoires, la septicémie et l'instabilité hémodynamique (nécessitant des doses élevées de inotropes ou grande fluctuation de la pression artérielle au cours du temps une pression artérielle basse) ont été exclus de l'étude. Les données démographiques et les conditions cliniques sous-jacents de ces patients sont résumées dans le tableau 1.
Tous les patients du Protocole avaient un diamètre sonde nasogastrique 5 mm en place pour le soutien nutritionnel entérale et reçu sucralfate 2 g deux fois par jour pour la prophylaxie de l'ulcère de stress . La position du tube nasogas-tric a été radiologiquement vérifié avant l'étude. Sedation et de tous les autres médicaments ont été maintenus inchangés pendant toute l'étude (tableau 1). Personne n'a été donnée agents paralytiques, des antibiotiques ou inotropes. La nutrition entérale et d'autres médicaments par sonde nasogastrique ont été retenus 8 h avant le début et au cours de l'étude. La position du corps des patients a été semirecumbent à un angle de 45 degrés, et ils ont été mis dans cette position au moins 8h avant l'étude.
Tous les patients ont été intubé et ventilé mécaniquement avec un mode d'assistance-contrôle. Un niveau de pression expiratoire positive (PEEP) faible a été utilisé (BEEP: 5 ± 1,7 cmH 2O). Le volume, la pression et la fuite de la manchette du tube endotracheal a été vérifié, avant et à la fin de chaque jour de l'étude. Le volume et la pression nécessaire pour empêcher une fuite d'air autour de la manchette minimale ont été utilisés. L'étude a duré 2 jours consécutifs pour chaque patient. Dix-huit heures avant l'étude, les patients ont reçu, à des intervalles de 6 h, une suspension de cisapride (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgique; 1 mg /ml) à une dose de 10 mg, soit un placebo administré sous forme de bolus de façon aléatoire par l'intermédiaire nasogastrique tube. Le lendemain matin, 60 mégabecquerels de Tc99m soufre colloïde ont été soigneusement administré par le tube comme décrit par Chernow et ses collègues [11]. sécrétions bronchiques ont été prises à temps zéro (ligne de base de la radioactivité), puis une fois par heure pendant 5 heures d'affilée. Les sécrétions ont été prélevés dans un récipient stérile par aspiration bronchique. Le cathéter d'aspiration est placée au niveau de la carène. La distance de la carène de la pointe de la sonde endotrachéale a été mesurée sur une radiographie pulmonaire. Juste après la fin de cette procédure, les patients qui avaient déjà reçu cisapride ont reçu un placebo et vice versa. Le deuxième jour, la procédure a été répétée de la même manière. Des échantillons de sang ont été prélevés dans les cinq premiers patients dans l'étude, avant et 5 heures après l'instillation isotope et contrôlé la radioactivité. Juste avant de commencer la procédure, la sécrétion bronchique, oropharyngée et des échantillons gastriques ont été prises pour les cultures microbiologiques. Une aspiration douce du contenu gastrique a été réalisée juste avant l'administration de l'isotope.
Mesures
L'activité de 99m a été mesurée en utilisant un compteur gamma (système de comptage Gamma, Crystal TM II, 5400 Series, Packard Company Instrumental) en une quantité standard (1 ml) des sécrétions bronchiques. La quantité de radioactivité est exprimée en coups par minute (cpm) après correction pour la décroissance selon l'équation de la loi de décroissance radioactive:
N = N 0.e -λt
où N 0 est le nombre de noyaux de parents présents à t = 0, N est le nombre de noyaux restants à l'instant t, λ est une constante de proportionnalité, appelée la constante de désintégration, qui est différent pour différents isotopes et e est la base du logarithme naturel [12].
au cours de la procédure, la surveillance a été effectuée avec un électrocardiogramme à deux fils (ECG) et un ECG à 12 dérivations a été réalisé avant et peu après la fin de chaque procédure Statistique.
Les différences entre les groupes ont été testés pour la signification par analyse de variance (ANOVA) de test pour les mesures répétées. Les résultats sont exprimés sous forme de moyenne ± écart-type. Une valeur P
moins de 0,05 a été considérée comme significative. Figure 1 La radioactivité des sécrétions bronchiques au fil du temps. Les valeurs atzero temps représentent la radioactivité de référence. Résultats de Asterisk (*) de signification denotesstatistical entre le cisapride et le placebo.
Figure 2 La radioactivité cumulée des sécrétions bronchiques avec etsans cisapride.
Seize des 18 patients (88%) ont montré une radioactivité accrue dans les sécrétions bronchiques et il a augmenté au fil du temps à la fois chez les patients recevant le cisapride ou le placebo. Lorsque les patients ont reçu le cisapride, la radioactivité a augmenté de 120 ± 18 cpm (base de la radioactivité à zéro heure) à 1930 ± 1340 cpm à la cinquième heure (P
< 0,05). Lorsque les patients ont reçu un placebo la radioactivité a augmenté de 115 ± 22 cpm (base de la radioactivité au temps zéro) à 6825 ± 5100 cpm 5 h plus tard (P
< 0,01). Il n'y avait pas de différence significative de la radioactivité de référence des sécrétions bronchiques si les patients ont reçu cisa orgueil ou un placebo. La variation de la radioactivité des sécrétions bronchiques au fil du temps est démontré sur la figure 1. La différence de radioactivité pendant cisapride et l'administration du placebo est devenue statistiquement significative après la troisième heure (P
< 0,05). La radioactivité de la sécrétion bronchique cumulée obtenue lorsque les patients ont reçu le cisapride a été significativement plus faible que lorsque les patients ont reçu un placebo (7,540 ± 5,330 et 21,965 ± 16080cpm, respectivement; P
< 0,05; figure 2). Les cultures microbiologiques Le plus montré que 10 patients avaient des micro-organismes identiques colonisent l'estomac, zone oropharyngée et des bronches. Cinq patients avaient les mêmes micro-organismes que dans le contenu oropharyngée et de la sécrétion bronchique, et différents ceux dans le contenu gastrique. Trois patients ont différents micro-organismes dans l'estomac, de l'oropharynx et des bronches. Deux des patients étudiés ont développé VAP pendant leur séjour en soins intensifs; les deux patients avaient l'estomac, de l'oropharynx et des bronches colonisé par des bactéries pathogènes des PAV, qui ont été détectées par des cultures quantitatives des échantillons de brosse protégée.
Il n'y avait pas de différence significative de pression de brassard entre les mesures avant et à la fin de l'étude.
il n'y avait pas de différence dans la radioactivité dans le sang avant et 5 heures après l'administration d'isotopes, comme ce fut le même que celui de la radioactivité de fond.
Aucun effet secondaire n'a été observé du cisapride au cours de cette étude. Aucune arythmie cardiaque ou prolongation de l'intervalle QT a été notée. De la discussion
Cette étude démontre que le cisapride considérablement réduit l'aspiration pulmonaire du contenu gastrique chez les patients ventilés mécaniquement, bien que les méthodes de protection classiques, telles que la position semirecumbent et la vérification régulière de fuite brassard , même avec l'administration du cisapride ne sont pas suffisantes pour empêcher l'aspiration du contenu gastrique complètement.
Dans les patients gravement malades recevant mécanique gastro-intestinale de ventilation motilité est souvent altérée [3,4]. Le mécanisme précis menant à cette gastroparésie est encore inconnue. Les médicaments comme les opiacés et la dopamine [13,14], l'hyperglycémie [15] ou une pression intracrânienne accrue [16] ont tous été montré pour appuyer l'activité motrice antrale dans des conditions expérimentales ou cliniques. Cette situation favorise non seulement le reflux gastro-oesophagien, mais aussi duo-denogastric reflux, favorisant ainsi la colonisation de l'estomac avec Gram gastrique pathogènes négatifs [17,18]. La nutrition entérale chez les patients atteints de la vidange gastrique insuffisante peut augmenter le risque d'aspiration, et d'élargir la taille du réservoir de la bactérie gastrique en augmentant le volume gastrique et le pH. Aujourd'hui, la plupart des chercheurs conviennent que la colonisation gastrique avec des micro-organismes potentiellement pathogènes est important dans la pathogenèse de VAP [17,19,20]. En outre, les tubes nasogastrique eux-mêmes probablement altèrent la fonction du sphincter oesophagien inférieur favorisant ainsi l'aspiration. En outre, la position couchée des patients favorise l'aspiration et la position de semirecum-bent aide minimiser l'aspiration du contenu gastrique pour réduire les voies respiratoires [7,8].
Nos résultats ont montré que l'aspiration chez les patients ventilés mécaniquement se produit même quand ils sont conservés dans une position Semire-cumbent. L'administration du cisapride diminue significativement l'aspiration chez ces patients. Un brassard bien gonflé était insuffisante pour empêcher l'aspiration d'abaisser les voies respiratoires. L'incidence de l'aspiration du contenu gastrique dans notre groupe de patients a été très élevé. Une explication pourrait être le pourcentage élevé de maladies neurologiques, qui sont inclus dans notre population de patients, en raison des blessures graves à la tête a été associée à une altération de la vidange gastrique [16]. Une autre cause de l'incidence élevée de l'aspiration pourrait être la sédation reçue par la majorité des patients. Il n'y a pas d'explication claire de l'absence d'aspiration du contenu gastrique chez deux patients. Il est à noter, cependant, que l'un d'entre eux n'a pas reçu la sédation et l'autre a été donné à faible dose (5 mg /h) mida-zolam. Les deux ont survécu, et leur âge, score APACHE II et les jours de ventilation mécanique à jour de l'étude étaient équivalentes à celles des autres patients.
Ces résultats sont en accord avec d'autres chercheurs qui ont trouvé que le cisapride empêche la morphine retard de la vidange gastrique induite dans [21]. Il accélère également significativement la vidange gastrique à la fois chez les patients atteints de la maladie de reflux gastro-oesophagien et chez les patients avec retard de vidange gastrique causée par des raisons idiopathiques ou postopératoires [22]. Il a également été suggéré que le cisapride peut réduire le risque de pneumonie par aspiration chez les patients ayant une alimentation entérale à long terme [23]. Chez les patients gravement malades avec une dilatation gastrique et la paralysie gastrique fonctionnelle l'administration du cisapride a montré un bénéfice clinique [24,25]. En outre, le cisapride augmente la pression du sphincter inférieur de l'œsophage chez des volontaires sains et chez des patients atteints d'une maladie de reflux [26]. La vitesse de transit dans l'œsophage reste inchangée avec le cisapride, mais une augmentation de péristaltisme distale est noté [27].
Cisapride orale a généralement peu d'effets secondaires. Néanmoins, les arythmies cardiaques, en particulier des torsades de pointes, et l'intervalle QT prolongé avec un résultat potentiellement fatale ont été décrits chez des patients avec l'utilisation concomitante de médicaments qui est métabolisé par le cytochrome P-450 3A4 isoenzyme, par exemple des antibiotiques imidazole ou macrolides [28]. Cisapride doit être administré avec prudence chez les patients qui sont sur des médicaments connus pour allonger l'intervalle QT et chez ceux présentant une insuffisance rénale, une histoire d'arythmie ou d'une maladie cardiaque. Aucun de nos patients ont reçu l'un des médicaments ci-dessus et, peut-être pour cette raison, pas d'effets secondaires ont été notés au cours de la période d'administration du cisapride.
Conclusion
En résumé, nos résultats suggèrent que le cisapride diminue le risque d'aspiration de contenu gastrique dans intubé et patients ventilés mécaniquement qui sont maintenus dans une position semirecumbent. Les méthodes classiques de protection bien que, comme la position semirecumbent et la vérification régulière de fuite brassard, même avec l'administration du cisapride ne sont pas suffisantes pour empêcher l'aspiration du contenu gastrique complètement. D'autres études sont nécessaires pour établir si ce médicament aide à la prévention de la pneumonie associée au ventilateur, la bronchite ou la bronchoconstriction.

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