Cisapride vermindert maaginhoud aspiratie in mechanisch geventileerde patients

Cisapride afneemt maaginhoud aspiratie bij beademde patiënten
De abstracte Doelstelling Belgique Om het effect van de prokineticum cisapride vast ter preventie van aspiratie van de maaginhoud. Gpersonaliseerd
een prospectieve gerandomiseerde twee-periode crossover studie.
instellen
Veertien-bed polyvalent intensive care unit in een UniversityHospital.
patiënten
Achttien geïntubeerd, beademde patiënten die in een semirecumbent positie wereseated waren bestudeerd.
Method
Tc-99 m zwavel colloïd (80 megabecquerel) werd vianasogastric buis toegediend op 2 opeenvolgende dagen. De patiënten willekeurig kregen cisapride (10 mg, via een neussonde) één dag en een placebo de andere. Bronchialsecretions verkregen vóór en 5 uur na opeenvolgende Tc-99 madministration. De radioactiviteit werd gemeten in een standaard hoeveelheid (1 ml) ofbronchial vloeistof met behulp van een gamma-teller en uitgedrukt als tellingen per minuut (cpm) na correctie voor het verval.
Resultaten
Zestien van de 18 (88%) van de patiënten was toegenomen radioactiviteit inbronchial afscheidingen. De radioactiviteit loop der tijd toenemen, beide met andwithout cisapride, hoewel het lager bij patiënten die cisapride Thanin degenen die een placebo. De cumulatieve bronchiale afscheiding radioactivityobtained wanneer patiënten kregen cisapride was significant lager dan whenpatients kreeg een placebo: 7540 ± 5330 en 21.965 ± 16.080 cpm, respectievelijk (P Restaurant < 0,05)
Conclusie
Onze resultaten suggereren dat aspiratie. van maaginhoud existseven bij patiënten die een semirecumbent stand gehouden. Bovendien cisapridedecreases de hoeveelheid maaginhoud aspiratie in geïntubeerde andmechanically beademde patiënten en kunnen een rol spelen bij het voorkomen ofventilator pneumonie spelen. Cisapride, zelfs met de patiënt in thesemirecumbent positie, niet volledig te voorkomen maag contentaspiration.
Sleutelwoorden
cisapride mechanische ventilatie aspiratiepneumonie VAP Inleiding
De aspiratie van de maaginhoud veroorzaakt of verergert vernauwing van de luchtwegen en het is de meest algemeen erkende pathogene factor voor de ontwikkeling van pneumonie, met name in ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) [1,2]. Ondernemingen de incidentie van aspiratie van de maaginhoud hoog op de intensive care unit (ICU) patiënten en zelfs hoger in geïntubeerde en mechanisch beademde patiënten. Maagdarmkanaal dysmotility is een relatief veel voorkomende aandoening bij ernstig zieke patiënten en wordt geassocieerd met de maaginhoud aspiratie [3,4]. Extra risicofactoren voor maag-inhoud aspiratie opgenomen enterale voeding, Naso of mondeling-maag-buizen en de positie van de patiënten. Enterale voeding via een nasogastrische buis kan ook resulteren in verhoogde maagvolume, reflux en Gram-negatieve bacteriële overgroei in de maag [5]. Wijde boring nasogastrische buizen zelf waarschijnlijk beïnvloeden de functie van de onderste oesophagus sphincter, waardoor aspiratie en bacteriële besmetting van de tracheobronchiale boom vergemakkelijken [6]. Bovendien is een belangrijke risicofactor bij het ontstaan ​​van de aspiratie van de maaginhoud lijkt de rugligging zijn. Een semirecumbent positie van mechanisch geventileerde patiënten zou kunnen helpen voor een deel aan de aspiratie van de maaginhoud te voorkomen in de luchtwegen, maar streven blijft een probleem [7]. Orozco-Levi en collega's [8] een significante toename in radioactiviteit telling oropharyn geal-inhoud na instillatie isotoop Tc99m tot maagsonde. Dit gastro-oesofageale reflux was onafhankelijk van lichaamshouding. In tegenstelling, de radioactiviteit telwaarden in bronchiale secreties hoger in rugligging dan in semirecumbency, hetgeen suggereert dat de semirecumbent positie voorkomt gedeeltelijk maaginhoud aspiratie. Naast positie, middelen, zoals erytromycine en cisapride, verhoging van de gastrische motiliteit en ze konden maaglediging versnellen en te voorkomen maag aspiratie [9,10].
Cisapride is een zeer effectieve prokinetisch middel dat het verhogen van de afgifte van fysiologische acetylcholine uit de postganglionaire zenuwuiteinden van de myenterische plexus zonder dat er enige dopamineantagonisme [10].
in dit onderzoek onderzochten we het effect van cisapride bij het voorkomen van pulmonaire aspiratie van de maaginhoud bij beademde patiënten handhaven van het voordeel van een semirecumbent position.Table 1 Patient kenmerken
Geen
Sex
Leeftijd

Diagnose
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head letsel
24
Fentanyl, Midazolam
10 | S
6
M
19
GBS
14
Fentanyl
5
S
7
M
40
Hoofdletsel
29
Fentanyl, Midazolam
6
D
8
M
67
Hoofdletsel
28
Fentanyl, Midazolam
7
S
9
M
76
ICH
28
Midazolam
6
D
10 | M
41
Drug overdosis
12
- 4
S
11
M
74
ICH
25 | Midazolam, Fentanyl verhuur 4
D
12
M
74
Cardiac failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head letsel
17
Lorazepam, Fentanyl
5
S
15
M
26
Trauma
22
Fentanyl
5
S
16
M
55
Head injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head letsel
19
Propofol, Fentanyl
8
S
Mean
52
23
6
SD
17
5
1.7
M, man; F, vrouw; S, overleving; D, de dood; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS Guillain Barr syndroom; SBH, subarachnoïdale hersenbloeding, COPD, chronische obstructieve longziekte; MV, dagen van mechanicalventilation.
Materialen en methoden
Patiënten
Achttien beademde patiënten (15 mannen en drie vrouwen, gemiddelde leeftijd 52,33 ± 17,90 jaar) werden opgenomen in deze studie. Het protocol werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het Universitair Ziekenhuis van Ioannina en toestemming is verkregen van de familieleden van de patiënt. Patiënten met gastrectomie, ileus, respiratoire infecties, sepsis en hemodynamische instabiliteit (lage bloeddruk die hoge doses inotrope, of brede fluctuatie van de bloeddruk in de tijd) werden uitgesloten van de studie. De demografische gegevens en de onderliggende klinische aandoeningen van deze patiënten zijn samengevat in Tabel 1.
Protocol Leer Alle patiënten hadden een 5 mm diameter nasogastrische buis voor enterale voedingsondersteuning en ontvangen sucralfaat 2 g tweemaal daags tegen stress ulcus profylaxe . De positie van de nasogas-sche buis werd radiografisch gecontroleerd voordat de studie. Sedatie en alle andere geneesmiddelen werden onveranderd gedurende de studie (Tabel 1) gehouden. Niemand kreeg verlamde agenten, antibiotica of inotropes. De enterale voeding en andere medicijnen via een maagsonde ingehouden 8 uur voor het begin en tijdens de studie. De lichaamshouding van de patiënt werd semirecumbent op 45 graden, en ze in deze stand ten minste 8 uur vóór het onderzoek zetten.
Alle patiënten werden geïntubeerd en mechanisch beademd met een bijstand-besturingsmodus. Een laag niveau van positieve eindexpiratoire druk (PEEP) werd gebruikt (PEEP: 5 ± 1.7 cmH 2O). Het volume, druk en het lekken van de manchet van de endotracheale buis werd gecontroleerd vóór en aan het eind van elke dag van de studie. De minimale volume en de druk die nodig is om de lucht lekken rond de manchet te voorkomen werden gebruikt. Het onderzoek duurde 2 opeenvolgende dagen per patiënt. Achttien uur voor het onderzoek kregen de patiënten op 6 uur intervallen, een cisapride suspensie (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, België; 1 mg /ml) in een dosis van 10 mg of een placebo toegediend als een bolus willekeurig via nasogastrische buis. De volgende ochtend, 60 megabecquerel van Tc99m zwavel colloïd zorgvuldig toegediend via de buis zoals beschreven door Chernow en collega's [11]. Bronchiale afscheidingen werden genomen op tijdstip nul (baseline radioactiviteit) en dan een keer per uur gedurende 5 opeenvolgende h. De afscheidingen werden in een steriele container bronchiale afzuigen. De afzuiging katheter werd geplaatst ter hoogte van de carina. De afstand van de Carina van de punt van de endotracheale buis werd gemeten op een röntgenfoto van de borst. Net na afloop van deze procedure werden patiënten die eerder cisapride hadden ontvangen placebo en vice versa. Op de tweede dag werd de procedure herhaald op dezelfde wijze. Bloedmonsters werden genomen van de eerste vijf patiënten in de studie, vóór en 5 uur na langzame doordringing isotoop en gecontroleerd op radioactiviteit. Vlak voor het begin van de procedure, werden bronchiale secretie, orofaryngeale en maag-monsters voor microbiologische culturen. Een zachte zuigkracht van maaginhoud werd uitgevoerd vlak voor de toediening van de isotoop.
Metingen Ondernemingen De activiteit van Tc99m werd gemeten met behulp van een gamma counter (Gamma Telsysteem, Crystal TM II, 5400 Series, Packard Company Instrumental) in een standaard hoeveelheid (1 ml) van bronchiale secreties. De hoeveelheid radioactiviteit wordt uitgedrukt als tellingen per minuut (cpm) na correctie voor het verval volgens de vergelijking van radioactief verval wet:
N = N 0.e -λt
waarbij N 0 is het aantal bovenliggende kernen aanwezig bij t = 0, N het resterende kernen op tijdstip t getal λ een evenredigheidsconstante, genaamd de vervalconstante, die verschilt voor verschillende isotopen en e de basis van natuurlijke logaritme [12].
Tijdens de procedure, werd de controle uitgevoerd met een twee-lead elektrocardiogram (ECG) en een 12-lead ECG werd uitgevoerd voor en kort na het eind van elke procedure. &statistieken
De verschillen tussen de groepen werden getest op significantie door analyse van variantie (ANOVA) test voor herhaalde metingen. Resultaten worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Een p
waarde van minder dan 0,05 werd beschouwd als significant. Figuur 1 De radioactiviteit van bronchiale afscheidingen in de tijd. De waarden atzero tijd vertegenwoordigen de basislijn radioactiviteit. Asterisk (*) denotesstatistical betekenis tussen cisapride en placebo.
Figuur 2 De cumulatieve radioactiviteit van bronchiale afscheidingen met andwithout cisapride.
Resultaten
Zestien van de 18 patiënten (88%) toonden een verhoogde radioactiviteit in bronchiale afscheidingen en is toegenomen in de tijd, zowel bij patiënten die cisapride of een placebo. Wanneer patiënten kregen cisapride, de radioactiviteit nam toe van 120 ± 18 cpm (baseline radioactiviteit op nul tijd) tot 1930 ± 1340 cpm in het vijfde uur (P Restaurant < 0,05). Wanneer patiënten kregen een placebo de radioactiviteit nam toe van 115 ± 22 cpm (baseline radioactiviteit op het moment nul) tot 6825 ± 5100 cpm 5 uur later (P Restaurant < 0,01). Er was geen significant verschil in uitgangswaarde radioactiviteit van bronchiale secreties of patiënten kregen cisa-trots of placebo. De verandering in de radioactiviteit van bronchiale afscheidingen in de tijd wordt aangetoond in figuur 1. Het verschil in radioactiviteit tijdens cisapride en placebo administratie werd statistisch significant na het derde uur (P Restaurant < 0,05). De cumulatieve bronchussecreet radioactiviteit verkregen bij patiënten cisapride was significant lager dan bij patiënten kregen een placebo (7540 ± 5330 en 21.965 ± 16080cpm, respectievelijk P
< 0,05; figuur 2). Ondernemingen De microbiologische culturen is gebleken dat 10 patiënten hadden identieke micro-organismen koloniseren de maag, orofaryngeale gebied en bronchus. Vijf patiënten hadden dezelfde micro-organismen alleen in de orofaryngeale inhoud en bronchiale secretie, en andere die in de maaginhoud. Drie patiënten hadden verschillende micro-organismen in de maag, orofarynx en bronchus. Twee van de onderzochte patiënten ontwikkelden VAP tijdens hun verblijf op de intensive care; beide patiënten hadden de maag, oropharynx en bronchus gekoloniseerd met de veroorzakende bacterie van VAP, die door kwantitatieve kweken van beschermde borstel specimens gedetecteerd.
Er was geen significant verschil tussen de manchetdruk metingen vóór en aan het einde van de studie.
Er was geen verschil in het bloed radioactiviteit vóór en 5 uur na toediening isotoop, zoals dezelfde als de achtergrond radioactiviteit.
tijdens deze studie werden geen bijwerkingen waargenomen van cisapride. Geen hartritmestoornissen of QT-interval werd genoteerd.
Discussie Inloggen Deze studie toont aan dat cisapride significante vermindering van het pulmonaire aspiratie van de maaginhoud bij beademde patiënten, hoewel de conventionele beschermende methoden, zoals semirecumbent positie en regelmatige controle van de manchet lekken , zelfs met cisapride administratie niet voldoende zijn om de maag inhoud aspiratie volledig te voorkomen.
bij ernstig zieke patiënten die mechanische ventilatie maagdarmmotiliteit wordt vaak aangetast [3,4]. Het precieze mechanisme waardoor deze gastroparese is nog onbekend. Geneesmiddelen zoals opiaten en dopamine [13,14], hyperglycemie [15] of verhoogde intracraniale druk [16] zijn allemaal aangetoond dat de antrale motorische activiteit onderdrukken van experimentele of klinische condities. Deze situatie bevordert niet alleen gastro-oesofageale reflux, maar ook duo-denogastric reflux, waardoor de kolonisatie van de maag met maag gramnegatieve pathogenen [17,18] bevorderen. Enterale voeding bij patiënten met onvoldoende maaglediging kan het risico op aspiratie vergroten en vergroot de omvang van de maag bacteriële reservoir door meer maagvolume en pH. Tegenwoordig zijn de meeste onderzoekers het erover eens dat de maag kolonisatie met potentieel pathogene micro-organismen is belangrijk in de pathogenese van VAP [17,19,20]. Bovendien nasogastrische buizen zelf waarschijnlijk beïnvloeden de functie van de onderste esophagus sfincter waardoor aspiratie bevorderen. Daarnaast is de rugligging van patiënten bevordert aspiratie en de semirecum-gebogen positie helpt bij het minimaliseren van de aspiratie van de maaginhoud naar lagere luchtwegen [7,8].
Onze resultaten toonden aan dat streven bij beademde patiënten optreedt, zelfs wanneer ze worden bewaard in een semire-cumbent positie. De toediening van cisapride significant af aspiratie bij deze patiënten. Een goed opgeblazen manchet was onvoldoende om streven naar lagere luchtwegen te voorkomen. De incidentie van maaginhoud aspiratie in onze groep patiënten was zeer hoog. Een verklaring zou het hoge percentage neurologische aandoeningen, die onder onze patiëntenpopulatie, omdat ernstig hoofdletsel is in verband gebracht met verstoorde maaglediging [16]. Een andere oorzaak van de hoge incidentie van aspiratie kan de sedatie door de meerderheid van de patiënten ontvangen. Er is geen duidelijke verklaring voor de afwezigheid van maaginhoud aspiratie bij twee patiënten. Opmerkelijk is echter dat een van hen niet sedatie heeft ontvangen en de andere kreeg een lage dosis (5 mg /h) Mida-zolam. Beiden overleefden, en hun leeftijd, APACHE II score en de dagen van de mechanische ventilatie op de dag van de studie waren gelijkwaardig aan die van de andere patiënten.
Deze bevindingen zijn in overeenstemming met andere onderzoekers die dat cisapride gevonden voorkomt dat de morfine geïnduceerde vertraagde maaglediging [21]. Het versnelt ook significant maaglediging zowel bij patiënten met gastro reflux en bij patiënten met vertraagde maaglediging door idiopatische postchirurgische redenen [22]. Ook is gesuggereerd dat cisapride het risico op aspiratie pneumonie bij patiënten met langdurige sondevoeding [23] kan minimaliseren. Bij ernstig zieke patiënten met maagdilatatie en functionele maag verlamming het toedienen van cisapride toonde een klinisch voordeel [24,25]. Bovendien cisapride verhoogt de onderste esophagus sfincter druk in gezonde vrijwilligers en patiënten met refluxziekte [26]. De snelheid van doorvoer in de slokdarm blijft ongewijzigd met cisapride, maar een toename van de distale peristaltiek wordt opgemerkt [27].
Oral cisapride heeft meestal weinig bijwerkingen. Toch hebben hartritmestoornissen, met name torsade de pointes en verlengde QT-intervallen met een mogelijk fatale afloop beschreven bij patiënten met gelijktijdig gebruik van medicatie die wordt gemetaboliseerd door het cytochroom P-450 3A4 iso-enzym, bijvoorbeeld imidazool antibiotica of macroliden [28]. Cisapride moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten die op geen medicatie waarvan bekend is dat QT-interval verlengen en bij patiënten met nierinsufficiëntie, een geschiedenis van aritmie of hartziekte. Geen van onze patiënten van de bovenstaande medicaties ontvangen en, eventueel daarom werden geen bijwerkingen waargenomen tijdens de periode van toediening cisapride.
Conclusie
Samenvattend suggereren onze resultaten dat cisapride vermindert het risico op aspiratie maaginhoud in geïntubeerd en mechanisch beademde patiënten die een semirecumbent stand gehouden. Gebruikelijke beschermende werkwijzen echter, zoals semirecumbent positie periodieke verificatie van manchet lekken, zelfs met cisapride toediening niet voldoende om maaginhoud aspiratie volledig te voorkomen. Verdere studies nodig om vast te stellen of dit medicijn helpt bij het voorkomen van ventilator-geassocieerde pneumonie, bronchitis of bronchoconstrictie.

• Ervaringen met een eenvoudige laparoscopische gastric buisconstructie
• Helende effecten van Musa sapientum var. paradisiaca bij diabetische ratten met gelijktijdig optredende maagzweer: cytokines en groeifactoren door PCR amplificatie