Cisapride diminui aspiração do conteúdo gástrico em pacientes mecanicamente ventilados

Cisapride diminui aspiração do conteúdo gástrico em pacientes sob ventilação mecânica da arte abstracta
Objectivo
Para determinar o efeito da cisaprida agente procinético em theprevention de aspiração do conteúdo gástrico.
Design by Um estudo randomizado de duas período prospectivo estudo cruzado.
Definir
unidade de cuidados intensivos polivalente Quatorze-cama em um UniversityHospital.
pacientes
Dezoito entubados, os pacientes sob ventilação mecânica que wereseated em uma posição semirecumbent foram estudados.
Método
Tc-colóide de enxofre de 99 m (80 megabecquerels) foi administrado tubo vianasogastric em 2 dias consecutivos. Os doentes receberam aleatoriamente cisaprida (10 mg, via sonda nasogástrica) um dia e um placebo do outro. Bronchialsecretions foram obtidas antes e durante 5 horas consecutivas após Tc-99 madministration. A radioatividade foi medido em um montante fixo (1 ml) de fluido ofbronchial utilizando um contador gama e expressos como contagens por minuto (cpm) após a correção para o decaimento.
Resultados
Dezesseis das 18 (88%) dos pacientes tinha aumentado radioactividade secreções inbronchial. A radioatividade aumentou ao longo do tempo, tanto com andwithout cisapride, embora tenha sido menor nos pacientes que receberam cisaprida Thanin aqueles que receberam um placebo. A secreção brônquica cumulativo radioactivityobtained quando os pacientes receberam cisaprida foi significativamente inferior whenpatients receberam um placebo: 7540 ± 5330 e 21965 ± 16080 cpm, respectivamente (P Art < 0,05)
Conclusão
Nossos resultados sugerem que a aspiração. do conteúdo gástrico existseven em pacientes que são mantidos numa posição semirecumbent. Além disso, a quantidade de cisapridedecreases aspiração do conteúdo gástrico em pacientes entubados, ventilados andmechanically e pode desempenhar um papel na prevenção de pneumonia associada ofventilator. Cisaprida, mesmo com o paciente em posição thesemirecumbent, não impediu completamente contentaspiration gástrico.
Palavras-chave
cisaprida ventilação mecânica pneumonia por aspiração VAP Introdução
A aspiração do conteúdo gástrico induz ou exacerba broncoespasmo e é o mais comumente reconhecido fator patogênico para o desenvolvimento de pneumonia, especialmente em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) [1,2].
a incidência de aspiração do conteúdo gástrico é rico em unidade de terapia intensiva (UTI) dos pacientes e ainda maior em entubados e mecanicamente pacientes ventilados. dysmotility trato gastrointestinal é uma condição relativamente comum em pacientes criticamente doentes e está associada a aspiração do conteúdo gástrico [3,4]. fatores de risco para aspiração do conteúdo gástrico incluídos alimentação enteral, naso ou tubos oral-gástricas e posição dos pacientes. A alimentação entérica através de um tubo nasogástrico pode também resultar em aumento de volume gástrico, refluxo e sobrecrescimento bacteriano Gram-negativo no estômago [5]. Largura do furo sonda nasogástrica-se, provavelmente, prejudicar a função do esfíncter esofágico inferior, facilitando assim a aspiração e a contaminação bacteriana da árvore traqueobrônquica [6]. Além disso, um factor de risco importante em causar a aspiração do conteúdo gástrico parece ser a posição supina. Uma posição semirecumbent de pacientes sob ventilação mecânica poderia ajudar em parte para impedir a aspiração do conteúdo gástrico para vias aéreas, mas a aspiração continua a ser um problema [7]. Orozco-Levi e colegas [8] apresentaram um aumento significativo na contagem de radioactividade no conteúdo oropharyn-geal após Tc99m isótopo instilação através de sonda nasogástrica. Este refluxo gastroesofágico foi independentemente da posição do corpo. Em contraste, os valores de contagem de radioactividade em secreções brônquicas foram maiores na posição supina do que em semirecumbency, o que sugere que a posição semirecumbent ajuda a evitar na aspiração do conteúdo gástrico parte. Para além da posição, os agentes, tais como a eritromicina e a cisaprida, aumentar a motilidade gástrica e podem acelerar o esvaziamento gástrico e prevenir a aspiração gástrica [9-10].
A cisaprida é um agente pró-cinético muito eficaz que actua aumentando a libertação de fisiológica acetilcolina nas terminações nervosas pós-ganglionares do plexo mioentérico, sem qualquer antagonismo da dopamina associada [10].
neste estudo, avaliou-se o efeito da cisaprida na prevenção da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico em pacientes sob ventilação mecânica mantendo o benefício de um semirecumbent position.Table 1 características dos pacientes
No
Sex
Idade
Diagnóstico
APACHE II

Medications

MV

Outcome

1
F
58
SBH
22
Midazolam
5
S
2
M
54
ICH
20
—
5
D
3
M
54
COPD
28
Midazolam
5
D
4
F
70
COPD
30
Propofol
8
S
5
M
48
Head lesão
24
Fentanyl, Midazolam
10
S
6
M
19
GBS
14
Fentanyl
5
S
7
M
40
lesão na cabeça
29
Fentanyl, Midazolam
6
D
8
M
67
lesão na cabeça
28
Fentanyl, Midazolam
7
S
9
M
76
ICH
28
Midazolam
6
D
10
M
41 overdose
drogas
12
- 4
S
11
M
74
ICH
25
Midazolam, Fentanyl 4
D
12
M
74
Cardiac failure
27
Lorazepam
4
D
13
F
64
ICH
25
Midazolam
6
S
14
M
25
Head lesão
17
Lorazepam, Fentanyl
5
S
15
M
26
Trauma
22
Fentanyl
5
S
16
M
55
Cabeça injury
24
Propofol
8
S
17
M
62
ICH
27
—
6
S
19
M
35
Head lesão
19
Propofol, Fentanyl
8
S
média
52
23
6
SD
17
5
1.7
M, do sexo masculino; F, do sexo feminino; S, sobrevivência; D, morte; ICH, intracerebralhemorrhage; GBS, síndroma de Guillain Barr; SBH, hemorragia cerebral subaracnóide; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; MV, dias de ventilação mecânica.
Materiais e métodos
Pacientes
Dezoito pacientes sob ventilação mecânica (15 homens e três mulheres, com idade média de 52,33 ± 17,90 anos) foram incluídos neste estudo. O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital Universitário de Ioannina e do consentimento foi obtido de familiares dos pacientes. Os pacientes com gastrectomia, íleo, infecções respiratórias, sepse e instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa necessitando de altas doses de inotrópicos, ou ampla variação da pressão arterial ao longo do tempo) foram excluídos do estudo. Os dados demográficos e as condições clínicas subjacentes destes pacientes estão resumidas na Tabela 1. Protocolo

Todos os pacientes tinham um diâmetro de 5 mm sonda nasogástrica para suporte nutricional, entérico, e recebeu o sucralfato 2 g duas vezes por dia para a profilaxia de úlcera de stress . A posição do tubo nasogas-tric foi radiograficamente verificada antes do estudo. A sedação e todos os outros medicamentos foram mantidos inalterados durante todo o estudo (Tabela 1). Ninguém foi dada agentes paralisantes, antibióticos ou inotrópicos. A nutrição entérica e outros medicamentos, por sonda nasogástrica foram retidos 8 h antes do início e durante o estudo. A posição do corpo dos pacientes foi semirecumbent em um ângulo de 45 graus, e eles foram colocados nesta posição pelo menos 8h antes do estudo.
Todos os pacientes foram entubados e ventilados mecanicamente com um modo de ajudá-controle. Um baixo nível de pressão expiratória final positiva (PEEP) foi usada (PEEP: 5 ± 1,7 cmH 2O). O volume, pressão e o vazamento da bainha do tubo endotraqueal foi verificada, antes e no final de cada dia do estudo. Utilizou-se o volume e pressão necessárias para evitar fugas de ar em torno da braçadeira mínima. O estudo durou 2 dias consecutivos, para cada paciente. Dezoito horas antes do estudo, os doentes receberam, em intervalos de 6 h, uma suspensão de cisaprida (Alimix, Janssen Pharmaceutica, Beerse, Bélgica; 1 mg /ml) numa dose de 10 mg ou um placebo administrado como um bolus aleatoriamente através nasogástrica tubo. Na manhã seguinte, 60 megabecquerels de colóide de enxofre de Tc99m foram cuidadosamente administrado através do tubo, tal como descrito por Chernow e colegas [11]. secreções brônquicas foram tomadas no tempo zero (baseline radioactividade) e, em seguida, uma vez por hora durante 5 h consecutivo. As secreções foram tomadas num recipiente esterilizado por sucção brônquica. O cateter de sucção foi colocada ao nível da carena. A distância da carina da ponta do tubo endotraqueal foi medida em um raio-X do tórax. Logo após o final deste procedimento, os pacientes que tinham recebido previamente a cisaprida receberam placebo e vice-versa. No segundo dia, o procedimento foi repetido do mesmo modo. As amostras de sangue foram tomadas a partir dos cinco primeiros pacientes no estudo, antes e 5 horas após a instilação de isótopos e relativamente à radioactividade. Pouco antes de iniciar o procedimento, secreção brônquica, orofaríngea e amostras gástricas foram levados para culturas microbiológicas. A sucção suave do conteúdo gástrico foi realizada pouco antes da administração do isótopo.
Medidas
A atividade de Tc99m foi medida, utilizando um contador gama (sistema de contagem Gamma, Crystal TM II, 5400, Packard Instrumental Company) , em uma quantidade padrão (1 ml) de secreções bronquiais. A quantidade de radioactividade é expressa como contagens por minuto (cpm) após a correção para o decaimento de acordo com a equação da lei de decaimento radioactivo:
N = N 0.e -λt
onde N 0 é o número de núcleos progenitor presente em t = 0, N é o número restante núcleos no tempo t, λ é uma constante de proporcionalidade, chamada de constante de decaimento, que é diferente para diferentes isótopos e e é a base de logaritmo natural [12].
Durante o procedimento, a monitorização foi realizada com um electrocardiograma de dois chumbo (ECG) e um chumbo 12 ECG foi realizada antes e logo após o final de cada procedimento.
Estatísticas
As diferenças entre os grupos foram testadas para significação pelo teste de análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas. Os resultados são expressos como média ± DP. Um valor P inferior a
0,05 foi considerado significativo. Figura 1 A radioactividade das secreções brônquicas ao longo do tempo. Os valores representam o tempo atzero radioactividade da linha de base. Asterisco (*) significância denotesstatistical entre cisaprida e placebo.
Figura 2 A radioatividade acumulada de secreções brônquicas com andwithout cisapride.
Resultados
Dezesseis de 18 pacientes (88%) demonstraram um aumento da radioatividade no secreções brônquicas e aumentou ao longo do tempo, tanto em pacientes que receberam cisaprida ou placebo. Quando os pacientes receberam a cisaprida, a radioactividade passou de 120 ± 18 cpm (linha de base radioactividade no tempo zero) e 1930 ± 1340 cpm a quinta hora (P
< 0,05). Quando os pacientes receberam um placebo a radioactividade aumentou de 115 ± 22 cpm (radioactividade linha de base no tempo zero) para 6825 ± 5100 cpm 5 h mais tarde (P
< 0,01). Não houve diferença significativa na radioactividade da linha de base de secreções brônquicas se os pacientes foram dadas cisa-orgulho ou placebo. A alteração na radioactividade de secreções brônquicas ao longo do tempo é demonstrada na figura 1. A diferença de radioactividade durante a cisaprida e a administração do placebo tornou-se estatisticamente significativa depois da terceira hora (P
< 0,05). A secreção brônquica radioactividade acumulada obtida quando os doentes receberam cisaprida foi significativamente inferior do que quando os doentes receberam um placebo (7540 ± 5330 e 21965 ± 16080cpm, respectivamente; P
< 0,05; Figura 2). As culturas microbiológicas
mostrou que 10 pacientes tinham idênticos microorganismos que colonizam o estômago, a área da orofaringe e brônquios. Cinco pacientes tinham as mesmas microrganismos apenas no conteúdo da orofaringe e secreção brônquica, e os diferentes no conteúdo gástrico. Três pacientes tiveram diferentes microorganismos no estômago, orofaringe e brônquios. Dois dos pacientes estudados desenvolveram PAV durante a sua permanência na UTI; ambos os pacientes tinham o estômago, brônquios e orofaringe colonizada com as bactérias causadoras de PAV, que foram detectadas por cultura quantitativa de amostras escova protegidas.
Não houve diferença significativa na pressão do balonete entre as medições antes e no final do estudo.
não houve diferença na radioactividade no sangue antes e 5 horas após a administração do isótopo, como foi a mesma que a radioactividade de fundo.
não foram observados efeitos secundários de cisaprida durante este estudo. Sem arritmia cardíaca ou prolongamento do intervalo QT foi observado.
Discussão
Este estudo demonstra que a cisaprida reduziu significativamente a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico em pacientes mecanicamente ventilados embora os métodos de protecção convencionais, tais como a posição semirecumbent e verificação regular do vazamento cuff , mesmo com a administração cisaprida não são suficientes para evitar a aspiração do conteúdo gástrico completamente.
em pacientes graves que receberam a motilidade gastrointestinal ventilação mecânica é muitas vezes prejudicada [3,4]. O mecanismo exacto que leva a este gastroparesia é ainda desconhecido. Medicamentos como opiáceos e dopamina [13,14], hiperglicemia [15] ou aumento da pressão intracraniana [16] têm sido mostrados para deprimir a atividade motora antral em condições experimentais ou clínicos. Esta situação favorece não só a refluxo gastroesofágico, mas também refluxo Duo-denogastric, promovendo desse modo a colonização do estômago com agentes patogénicos Gram-negativos gástrica [17,18]. nutrição entérica em pacientes com esvaziamento gástrico inadequada pode aumentar o risco de aspiração, e expandir o tamanho do reservatório bacteriana gástrico aumentando o volume e o pH gástrico. Hoje a maioria dos pesquisadores concorda que a colonização gástrica com microrganismos potencialmente patogênicos é importante na patogênese da VAP [17,19,20]. Além disso, a sonda nasogástrica-se, provavelmente, prejudicar a função do esfíncter esofágico inferior promovendo assim a aspiração. Além disso, a posição supina de pacientes promove aspiração e da posição semirecum-bent ajuda a minimizar a aspiração do conteúdo gástrico para as vias aéreas inferiores [7,8].
Nossos resultados mostraram que a aspiração em pacientes sob ventilação mecânica ocorre mesmo quando eles são mantidos numa posição semire-cumbent. A administração de cisapride aspiração diminui significativamente nestes pacientes. Um manguito inflado corretamente não foi suficiente para evitar a aspiração para reduzir vias aéreas. A incidência de aspiração do conteúdo gástrico em nosso grupo de pacientes foi muito alta. Uma explicação poderia ser a alta porcentagem de doenças neurológicas, que são incluídos na nossa população de pacientes, por causa grave ferimento na cabeça foi associada a esvaziamento gástrico [16]. Outra causa da elevada incidência de aspiração pode ser a sedação recebida pela maioria dos pacientes. Não há uma explicação clara para a ausência de aspiração do conteúdo gástrico em dois pacientes. Vale ressaltar, porém, que um deles não receberam sedação e outro foi dado baixa dose (5 mg /h) midazolam. Ambos sobreviveram, e sua idade, APACHE II e os dias de ventilação mecânica no dia do estudo foram equivalentes aos dos outros pacientes.
Estes resultados estão de acordo com outros pesquisadores que descobriram que cisaprida impede a morphine- atraso no esvaziamento gástrico induzido [21]. É também acelera significativamente o esvaziamento gástrico, tanto em pacientes com doença de refluxo gastroesofágico e em pacientes com atraso do esvaziamento gástrico causada por razões idiopática ou pós-cirúrgicas [22]. Também tem sido sugerido que a cisaprida pode minimizar o risco de pneumonia por aspiração, em pacientes com a alimentação entérica a longo prazo [23]. Em pacientes criticamente doentes com dilatação gástrica e paralisia gástrica funcional à administração da cisaprida mostrou um benefício clínico [24,25]. Além disso, a cisaprida aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior em voluntários saudáveis ​​e em pacientes com doença do refluxo [26]. A velocidade de trânsito no esófago permanece inalterada com o cisapride, mas um aumento da peristalse distai é observado [27].
Cisaprida oral geralmente tem poucos efeitos colaterais. No entanto, arritmias cardíacas, especialmente pointes torsade de e intervalos QT prolongado com um resultado potencialmente fatal foram descritos em pacientes com o uso concomitante de medicação que é metabolizada pelo citocromo P-450 3A4 isoenzima, por exemplo, antibióticos imidazol ou macrolídeos [28]. Cisaprida deve ser administrado com precaução em doentes que estão em qualquer medicação conhecida por prolongar o intervalo QT e naqueles com insuficiência renal, uma história de arritmia ou doença cardíaca. Nenhum paciente recebeu qualquer um dos medicamentos acima e, possivelmente, por esta razão, não há efeitos secundários foram observadas durante o período de administração de cisaprida.

Conclusão Em resumo, os nossos resultados sugerem que a cisaprida diminui o risco de aspiração conteúdo gástrico em entubado e pacientes sob ventilação mecânica que são mantidos em uma posição semirecumbent. Os métodos convencionais de proteção, porém, como a posição semirecumbent e verificação regular do vazamento manguito, mesmo com administração de cisaprida não são suficientes para evitar a aspiração do conteúdo gástrico completamente. Mais estudos são necessários para estabelecer se esta droga ajuda na prevenção de pneumonia associada à ventilação, bronquite ou broncoespasmo.

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