En jämförelse av den totala kontra delvis omentectomy för avancerad magsäckscancer i laparoskopisk gastrectomy

En jämförelse av den totala kontra delvis omentectomy för avancerad magsäckscancer i laparoskopisk gastrektomi Bild Sammanfattning
Bakgrund
minimalinvasiv kirurgi har sakta införts i området avancerad magsäckscancer (AGC) kirurgi. Det är dock okänt lämplig omfattning omentectomy under laparoskopisk gastrektomi för AGC.
Metoder
Från juli 2004 till december 2011 146 patienter med serosa-negativa avancerad magsäckscancer delades in den totala omentectomy gruppen (TO, n = 80) och det partiella omentectomy gruppen (PO-grupp, n = 66). De clinicopathologic egenskaper, kirurgiska utfall, återkommande mönster och överlevnad analyserades resultat
Det fanns inga signifikanta skillnader i clinicopathologic funktioner mellan de två grupperna, med undantag för djup invasion. mer T3 (subserosal invasion) fall (65%) ingick i total omentectomy grupp (P
= 0,011). Den genomsnittliga tiden för PO var betydligt kortare (35,1 ± 13,0 min) än (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0.001), och det fanns två omentectomy relaterade komplikationer i att gruppera: mjälte och mesocolon skador. Återkommande inträffade i 14 (17,5%) och 5 (7,6%) fall i TO och PO grupp, respektive (P
= 0,054). Sjukdomsfri överlevnad (TO kontra PO: 81,5% mot 89,3%, P
= 0,420) och sjukdomsspecifik överlevnad (TO kontra PO: 89% mot 94,7%) var inte signifikant olika mellan de båda grupperna. När det gäller matchade analys med hjälp av benägenhet poäng matchning, var det ingen skillnad i sjukdomsfri överlevnad (TO kontra PO: 83,3% jämfört med 90,5%, P
= 0,442) Slutsatser
Partiell omentectomy kan vara. ett oncologically säker procedur under laparoskopisk gastrektomi för serosa-negativa avancerad magsäckscancer, liknande magcancer tidigt.
Nyckelord
magen tumörer omentum laparoskopi bakgrund
laparoskopisk gastrektomi för avancerad magsäckscancer (AGC) inte används i stor utsträckning, men intresset för förfarandet ökar [1-3]. Därför, i Korea, KLASS-02 studien (NCT01456598) inleddes 2012 för att jämföra laparoskopisk och öppen delsumma gastrektomi i lokal AGC. I det kirurgiska ingreppet för AGC är D2 dissektion med total omentectomy obligatoriskt för både laparoskopisk gastrektomi och öppen gastrektomi. Även D2 dissektion har en onkologisk fördel i AGC, är fortfarande tveksamt roll totala omentectomy, särskilt för serosa-negativa AGC [4, 5]. I själva verket kan dissektion genom den avaskulära plan med korrekt countertraction av den tvärgående tjocktarmen leder till snabb och tillfredsställande totala omentectomy under öppen kirurgi; emellertid i laparoskopisk gastrektomi, är total omentectomy tidsödande och utgör en risk för skador på angränsande organ, särskilt mjälten och kolon. Enligt de japanska gastric riktlinjer cancerbehandling, kan partiell omentectomy utföras i fall av T1 och T2, och total omentectomy är standardförfarandet för T3 eller djupare tumörer [6]. Det huvudsakliga syftet med att utföra totala omentectomy är att ta bort alla de potentiella sådd lesioner i händelse av serosala exponering av tumörcellerna (T4A). Syftet med denna studie var att belysa möjligheten att delvis omentectomy, baserad på kirurgiska och onkologiska aspekter, jämfört med total omentectomy under laparoskopisk gastrektomi för serosa-negativa AGC.
Metoder
Patienter och variabler sälja The data 530 patienter som hade genomgått laparoskopisk gastrektomi från juli 2004 till december 2011 var i efterhand granskas. Bland dessa patienter, 146 med histologiskt bekräftad serosa-negativa AGC utvärderades. Patienterna delades in i en total omentectomy grupp (TO-grupp, n = 80) och en partiell omentectomy grupp (PO-grupp, n = 66) baserat på den kirurgiskt ingrepp som de hade genomgått. Typen av omentectomy bestämdes enligt intraoperativ brutto rön om status för serosala exponering. Totalt omentectomy utfördes vid misstanke serosala tumörinfiltration, och partiell omentectomy utfördes i definitivt serosa-negativa fall. Den omentectomy tiden definierades som tiden från den initiala fördelningen av omentum till slutförandet av båda sidor av de gastroepiploic fartyg. Clinicopathologic funktioner; postoperativa kirurgiska utfall, inklusive omentectomy tid; sjukdomsspecifik och sjukdomsfri överlevnad; och mönstret av återfall jämfördes mellan de två grupperna. För att kompensera för val bias, var ett fall matchad analys med hjälp av benägenhet poäng matchning dessutom utförs baserat på T-scenen och N-stadiet. Studien godkändes av Institutional Review Board i katolska Medical Center, Korea.
Kirurgiskt förfarande
Samtliga patienter placerades i ryggläge och utsattes för en 15 till 20 ° bakåt chockläge. Först framställdes rutin utforskning av bukhålan och tumör lesion utförs för att utesluta peritoneal metastas och definitiv serosala invasion.
Total omentectomy utfördes via samma förfarande som i öppet gastrektomi. Assistenten förstått tvärgående tjocktarmen med en atraumatisk grip att garantera en säker dissektion plan, och delning av större omentum längs den avaskulära planet med hjälp av ultraljuds skjuvning (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) startades från den mellersta delen av tvärgående tjocktarmen och förlängas upp till den nedre polen av mjälten. Den vänstra gastroepiploic fartyg delades att avlägsna lymfkörtel nummer 4sb. Den högra sidan av omentum delades längs den tvärgående tjocktarmen och den hepatiska böjning. Dissektion fortsatte mot sämre gränsen i bukspottkörteln huvud och hals, och rätt gastroepiploic fartyg utsattes och delas på deras ursprung med avlägsnande av lymfkörtel nummer 6. Vid partiell omentectomy var uppdelningen startade från större omentum på linje 4 till 5 cm från gastroepiploic arcade med hjälp av en ultraljuds skjuvning mot ursprunget till vänster gastroepiploic fartyg. Den omental filialen typiskt identifieras och bevaras för att förhindra en eventuell omental infarkt. Förfarandena för högerkanten desamma som för total omentectomy.
Statistisk analys
clinicopathologic funktioner och kirurgiska utfall analyserades med ett oparat t-test för kontinuerliga variabler och chi-square test eller Fishers exakta test för nominella variabler . I univariata överlevnadsanalys, var Kaplan-Meier och log-rank test som används. Alla statistiska analyser utfördes med användning av SPSS 17,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). AP
värde% 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.
Resultat
clinicopathologic funktioner och kirurgiska utfall
Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna, inbegripet när det gäller lymfkörtel status och TNM staging, med undantag för djupet av invasionen. Mer T3 fall (65%) genomgick totalt omentectomy och fler T2 fall (56,1%) genomgick partiell omentectomy (P
= 0,011; tabell 1). De två grupperna skilde sig inte signifikant om andra clinicopathologic fynd, bland annat kön, ålder, typ av resektion, tumörstorlek, histologiska typ, resekterade marginaler och antalet hämtas och metastatiska lymfkörtlar. I de kirurgiska resultat, den genomsnittliga tiden för partiell omentectomy var signifikant kortare (35,1 ± 13,0 min) än vad som för total omentectomy (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001). Det fanns två omentectomy relaterade komplikationer i TO gruppen, inklusive mjälte och mesocolon skador, som kräver samtidig splenektomi och tvär kolektomi (tabell 2) .table 1 De clinicopathologic egenskaper hos patienter med serosa-negativa avancerad magsäckscancer (AGC) beroende på vilken typ av omentectomy
Variabel
Totalt omentectomy (n = 80)
Partiell omentectomy (n = 66)
P
Ålder (år) en
60,9 ± 11,2
62,2 ± 11,0
0,483
Sex
Man
56 (70) Review 50 (75,8) Review 0,438
Kvinna
24 (30) Review 16 (24,2) Review omfattning resektion
Totalt
19 (23,8) Review 12 (18,2) Review 0,413
Distal
61 (76,3)
54 (81,8) Review djup invasion
pT2
28 (35) Review 37 (56,1)
0,011
pT3 52 (65) Review 29 ( 43,9) Review Lymfkörtel metastaser
0
40 (50) Review 34 (51,5) Review 0,419 1
14 (17,5) Review 8 (12,1)
2 Review 13 (16,3) Review 16 (24,2) katalog 3a
6 (7,5) Review 6 (9,1) katalog 3b
7 (8,8) Review 2 ( 3,0) Review tumörstadium (UICC 7) Review Ib
17 (21,3) Review 23 (34,8) Review 0,130
IIa
30 (37,5) Review 15 (22,7 ) Review IIb
9 (11,3) Review 11 (16,7) Review IIIa
13 (16,3) Review 12 (18,2) Review IIIb
11 (13,8)
5 (7,6) Review Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP (cm) en
4,8 ± 2,5
4,4 ± 2,4
0,366
Histologisk typ
Differentierad
37 (46,3) Review 24 (36,4) Review 0,228
odifferentierad
43 (53,8) Review 42 (63,6) Review proximal marginal (cm) en
4,0 ± 2,1
3,7 ± 2,2
0,357
Distal marginal (cm) en
5,3 ± 3,4
6,4 ± 4,2
0,083
lymfatiska invasion
Frånvarande
27 (33,8) Review 30 (45,5)
0,149
Presentera
53 (66,3) Review 36 (54,5) katalog Perineural invasion
Frånvarande
39 (48,8) Review 40 (60,6) Review 0,152
nuvarande
42 (51,3) Review 26 (39,4) Review aMean ± standardavvikelse; nominella variabler uttrycks som antalet (%).
Tabell 2 Kirurgiska utfall i patienter med serosa-negativa avancerad magsäckscancer (AGC) i enlighet med den typ av omentectomy
Variabel
Total omentectomy (n = 80)
Partiell omentectomy (n = 66)
P
Lymfkörtel (LN) dissektion
D1 + β
2 (2,5) Review 6 (7,6) katalog 0,153
D2
78 (97,5) Review 61 (92,4) Review Antalet hämtade LNsa
34,6 ± 14,7
39,8 ± 14,7
0,034
Antal metastaserad LNsa
4,3 ± 8,5
2,9 ± 5,3
0,228
omentectomy tid (min) en
50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0
% 0.001
> omentectomy relaterad komplikation 2b
0
0,198
Upprepning
14 (17,5) Review 5 (7,6) Review 0,076
aMean ± standardavvikelse; nominella variabler uttrycks som antal (%).
b Komplikationer inkluderade intra-operativ mjälte och mesocolon skada, kräver samtidig splenektomi och tvär kolektomi.
Återkommande och överlevnad
Under uppföljningsperioden, totalt 19 återfall identifierades, varav 14 (17,3%) i att gruppera och 5 (7,6%) i PO-gruppen. Bland T2 fall 2 återfall inträffade i den 3: e-tier lymfkörtel och ben i TO gruppen, och 2 återfall inträffade i benet, med samtidig 3-tier lymfkörtel metastas och kvarleva magcancer i PO-gruppen. Bland T3 fall fanns 13 upprepningar i att gruppera: 3 carcinomatoses, 3 avlägsna lymfkörtelmetastaser, 3 rest magen tumörer och 4 fall av hematogen spridning (3 i levern och 1 i benet). Tre återfall fall, inklusive en karcinomatos, en lever plats, och en port plats inträffade i PO gruppen bland T3 fall (tabell 3) .table 3 Återkommande mönster beroende på vilken typ av omentectomy och djupet av invasionen
Djup ( n)
omentectomy (n)
Återfall (n) katalog Site (n)
pT2 (65) Review Total omentectomy (28) 2
3rd-tier lymfkörtel (LN) (1) Review Bone (1) Review Partiell omentectomy (37) 2
3rd-tier LN + ben (1)
Remnant magen (1) Review pT3 (81) Review Total omentectomy (52) Review 12
karcinomatos (3) en
Lever (3) Review Bone (1)
3.-tier lymfkörtel (2) Review Remnant magen (3) Review Partiell omentectomy (29) Review 3
karcinomatos (1) en
Lever (1) Review Port site ( 1) Review aProportion av karcinomatos totalt omentectomy kontra delvis omentectomy. 3/80 (3,8%) jämfört med 1/66 (1,5%), P
= 0,410 (chi-kvadratanalys) katalog Det fanns inga signifikanta skillnader i kumulativ sjukdomsfri överlevnad (TO kontra PO: 81,5% mot 89,3%, P
= 0,420) eller sjukdomsspecifik överlevnad (TO kontra PO: 89,0% mot 94,7%, P
= 0,624) mellan de två grupperna (figur 1). Dessutom fanns det ingen skillnad i utvecklingen av återfall i omentum eller av karcinomatos (TO kontra PO: 3/80 (3,8%) jämfört med 1/66 (1,5%), P
= 0,410) (tabell 3) . För att övervinna selektionsfel grund av T-stadium diskrepans mellan de två grupperna, var Cox proportionell analys utförs för återfall med följande covariates: typen av omentectomy, tumördjup och lymfkörtel status (tabell 4). Denna analys avslöjade att typen av omentectomy var inte en riskfaktor för återfall. Figur 1 Överlevnadsanalys. (A) Sjukdomsfri överlevnad skiljde sig inte mellan den totala omentectomy (TO) och de partiella omentectomy (PO) -grupper. (B) sjukdomsspecifik överlevnad inte skiljer mellan den totala omentectomy och de partiella omentectomy grupperna. (C) Sjukdom överlevnad inte skiljer sig mellan de matchade grupperna.
Tabell 4 univariata och multivariata analyser av riskfaktorer för återfall
variabel
Univariat
Multivariate
vid 5 år DFSA (%)
P
Odds förhållande
P
Typ av omentectomy
Totalt
81,5
0,42 1
0,766
Partiell
89,3
0,85 (0,30-2,43) Review djup invasion
pT2
92,5
0,015
en
0,082
pT3
77,5
3,00 (0,87 till 10,39) Review Lymfkörtel metastaser
Frånvarande
97,2
% 0,001 1
0,003
närvarande
68,5
9,98 (2,06 till 39,14) Review aDisease överlevnad. Bild Case matchade analys
Benägenheten poäng matchning gav 51 patienter i varje grupp. Tabell 5 visar samma proportioner av T-stadiet och N-stadiet i de två matchade grupper. En jämförelse av sjukdomsfri överlevnad mellan de två matchade grupper visade också ingen skillnad (TO kontra PO: 83,3% mot 90,5%, P
= 0,442) (Figur 1C) .table 5 Proportioner av T-stadiet och N-stadiet i matchande grupper
Variabel
Total omentectomy (n = 51)
Partiell omentectomy (n = 51)
P
djup invasion
pT2
22 (43,1) Review 22 (43,1) katalog 1,000
pT3
29 (56,9) Review 29 (43,9) Review Lymfkörtel metastaser
0
28 (54,9) Review 28 (54,9) Review 1,000 1
8 (15,7) Review 8 (15,7) 2
11 (21,6) Review 11 (21,6) katalog 3a
2 (3,9) Review 2 (3,9) katalog 3b
2 (3,9) Review 2 (3,9) Review Diskussion
laparoskopisk gastrektomi för tidigt magcancer (EGC) har allmänt utförts, och dess fördelar jämfört med öppna gastrektomi har verifierats i flera randomiserade kliniska prövningar [7-11]. Nyligen har laparoskopisk gastrektomi för AGC alltmer utförts och vissa rapporter har beskrivit dess genomförbarhet från tekniska och onkologiska perspektiv [1-3]. I laparoskopisk gastrektomi för AGC har D2 dissekering och total omentectomy varit de primära besvärande frågor för många laparoskopiska kirurger.
Även om större omentum är känd för att spela en roll i peritoneal försvar genom att följa inflammationsställen och absorbera bakterier och andra föroreningar , det är en vanlig plats för både återkommande sjukdom och primär sådd i gastrointestinala maligniteter [12]. Dessutom har flera experimentella studier har rapporterat att cancerceller såddes i peritonealhålan preferentiellt växa på omentum [12, 13]. Av denna anledning har den totala omentectomy varit en standardoperationsförfarandet vid öppen gastrektomi, oberoende av tumördjup. Men om det inte finns någon serosala exponering, cancercell spill eller sprids genom omentum är inte teoretiskt möjligt. Därför hypotes vi att partiell omentectomy är tillräcklig för T2 och även T3 fall. Den viktigaste typen av återfall relevant för omentectomy kan vara karcinomatos. Kim et al. Mössor och Ha et al.
Rapporterade ingen överlevnad skillnad mellan TO och PO i EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] rapporterade ingen skillnad i mönstret för återfall mellan TO och PO i AGC utan serosala exponering under öppen gastrektomi. Forskarna upptäckte också ingen skillnad i hastigheten för peritoneal metastas bland alla upprepningar (35% och 25% i TO och PO, respektive). I vår serie, även om fler återfall noterades i TO-gruppen än i PO-gruppen, var det ingen skillnad i överlevnad mellan de två grupperna. Dessutom fanns det ingen skillnad i förekomsten av karcinomatos mellan de två grupperna. Intressant, ungefär hälften av fallen T3 (25 fall) i TO gruppen betraktades som bland annat definitiv serosala invasion (T4A) intraoperativt men slutligen visat sig omfatta subserosal invasion (T3) histologiskt. Trots bristen på serosala exponering i de patologiska fynd, vissa forskare tror att bukhinnan kan bilda en ny yta över exponerade cancerceller i kliniskt T4A lesioner. Koji et al.
Rapporterade att bredden av subserosal invasion är en oberoende riskfaktor för överlevnad i histologiskt bekräftad T3 magcancer [17]. Vi tror att den kliniska serosala exponering i histologiskt bekräftad T3 fall innebär en större bredd av subserosal invasion eller bränn serosala penetration, vilket kan vara anledningen till att antalet återfall var mycket högre i gruppera.
Beträffande den höga förekomsten av restgastrisk cancer, kunde vi inte bestämma den exakta orsaken eftersom alla fall haft negativa marginaler för malignitet och därför kvarleva magcancer skador inte var inblandade i anastomosen linje. De japanska gastric riktlinjerna cancerbehandling (2010, version 3) rekommenderar att du lämnar en proximal marginal på minst 3 cm i närvaro av en expansiv tillväxtmönster och 5 cm i närvaro av en infiltrativ tillväxtmönster eller utvärdering frysta sektioner när dessa faktorer kan inte observeras [6]. Med tanke på att intervallet mellan den inledande driften och slutförandet av gastrektomi var relativt kort (ett år för 2 patienter och 2 år för de andra), kan det ha varit oupptäckt cancer lesioner i kvarlevan magen, trots preoperativ gastrofiberscopy.
Moriguchi et al.
[18] har rapporterat att serosala invasion och Borrmann typ 4 carcinoma är oberoende riskfaktorer för utveckling av karcinomatos. Även om inga randomiserade kontrollerade studier har utförts, Fugita et al.
[19] visade också att den typ av omentectomy var inte en riskfaktor för återfall i slemhinnorna negativa AGC i en retrospektiv studie, och de innehöll flera serös exponeringsfall (T4A). Forskarna visade också att utvecklingen av karcinomatos har inget samband med den typ av omentectomy. Den viktigaste faktorn för att motivera valet av partiella omentectomy är tumördjup. Noggrannheten av preoperativ bedömning av endoskopisk ultraljud (EUS) rapporterades vara 85,7%, och Kim et al.
Rapporterade att noggrannheten av makroskopiska fynd för att avgöra om en tumör hade invaderat serosa var 87% [16]. Därför, om vi väljer den typ av operation konservativt, med hänsyn till preoperativa bedömningar, kan vi undvika att utföra partiell omentectomy i T4A fall.
I tidigare rapporter som jämför total omentectomy och delvis omentectomy i EGC, delvis omentectomy visade flera fördelar jämfört med den totala omentectomy , bland annat i drift tid, perioperativa komplikationer, och den postoperativa albuminnivån [14, 15]. Totalt omentectomy i öppen gastrektomi är inte svårare än partiell omentectomy. Med dragkraft av den tvärgående tjocktarmen av en assistent, kan dissektion av större omentum lätt utföras genom den avaskulära planet. Annars, i laparoskopisk gastrektomi, kan den totala omentectomy vara en mer utmanande förfarande eftersom upprätthålla dissektion linje genom avaskulär plan och dividera omental vävnad från mesocolon är inte lätt, särskilt hos patienter med högt BMI. I föreliggande studie, PO visat flera fördelar i termer av kirurgiska utfall. Den omentectomy tiden var kortare, och omentectomy relaterade komplikationer inte förekommer i PO-gruppen. Emellertid kan omental infarkt inträffa under PO och kan visas som karcinomatos eller omental återfall i radiologiska fynd [3]. Det är viktigt att skilja mellan olika radiologiska fynd och omental infarkter [20], och noggrann uppföljning krävs när differentieringen är svårt, särskilt i den omedelbara postoperativa perioden.
Eftersom denna studie var i efterhand utformad, har det vissa begränsningar . Även om det fanns ingen signifikant skillnad i fördelningen av faser mellan de två grupperna, innehöll TO-gruppen mer avancerade fall. Dessa skillnader i tumör staging kan påverka återfallsfrekvensen. Men omentectomy var inte riskfaktor för återfall i multivariat analys. Trots dessa begränsningar, är den aktuella studien värdefullt eftersom tidigare rapporter baserades på öppen gastrektomi, så detta är den första rapporten att utvärdera vilken roll vilken typ av omentectomy i laparoskopisk gastrektomi för serosa-negativa AGC.
Slutsatser
Sammanfattningsvis kan partiell omentectomy vara ett användbart alternativ metod för att utföra laparoskopisk gastrektomi för serosa-negativa AGC. Men för att avgöra långsiktigt tekniskt och onkologisk säkerhet behövs en prospektiv randomiserad kontrollerad studie
Förkortningar
AGC.
Avancerad magsäckscancer
BMI:
body mass index
EGC:
magcancer tidig
EUS:
endoskopisk ultraljud LN, lymfa nod
PO:
partiell omentectomy
ATT.
total omentectomy
förklaringar
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg Författaroriginalfilen för figur 1 Konkurrerande intressen
Alla Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
WK utfört operationer och organiserade hela studien. DJK utarbetat och skrev detta manuskript. JHL deltog i studiedesign och reviderade manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Trestegs metod för systematisk lymfkörtlar i magcancer kirurgi med hjälp av "skrapning och aspiration dissektion teknik" med Peng multifunktionella operativa DISSEKTOR
• Laparoskopi assisterad gastrektomi med D2 lymfkörtel dissekering för avancerad magsäckscancer utan serosa invasion: en matchad kohortstudie från södra Kina