Primerjava vsote v primerjavi z delnim omentectomy za napredovalega raka želodca v laparoskopsko želodca

Primerjava skupno primerjavi z delnim omentectomy za napredovalega raka želodca v laparoskopsko želodca
Abstract
Ozadje
Minimalna invazivna kirurgija je počasi vneseni na področju zdravljenja napredovalega raka želodca (AGC) operacijo. Vendar pa je primerno obseg omentectomy med laparoskopsko želodca za AGC ni znan.
Metode
Od julija 2004 do decembra 2011, 146 bolnikov z napredovalim rakom želodca seroza negativni so bili razdeljeni v celotni skupini omentectomy (TO skupino, n = 80) in delna omentectomy skupina (PO skupina, n = 66). V clinicopathologic značilnosti, kirurški rezultati, ponavljanje vzorcev in preživetje so bili analizirani
Rezultati
ni bilo pomembnih razlik v clinicopathologic funkcij med obema skupinama, razen globino vdora.; več T3 (subserosal invazija) primerov (65%) so bile vključene v celotni skupini omentectomy (P
= 0,011). Povprečni čas za PO je bil bistveno krajši (35,1 ± 13,0 min) od K (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001), in sta bili dve zapleti, povezani z omentectomy v skupini: vranica mesocolon poškodbe. Ponavljanje se je pojavila pri 14 (17,5%) in 5 (7,6%) primerih, v DO in PO skupino, oziroma (P
= 0,054). Preživetje brez bolezni (TO primerjavi PO: 81,5% v primerjavi s 89,3%, P
= 0,420) in preživetje specifične bolezni (TO primerjavi PO: 89% v primerjavi s 94,7%) niso bili bistveno razlikuje med obema skupinama. V analizi sodne ujema z uporabo rezultat nagnjenost ujemanja, ni bilo razlike v preživetju brez bolezni (TO primerjavi PO: 83,3% v primerjavi s 90,5%, P
= 0,442)
Sklepi
Delno omentectomy lahko. oncologically varnostni postopek med laparoskopsko želodca za napredovalega raka želodca seroza-negativno, podobno zgodnjega raka želodca.
Ključne besede
želodčne novotvorbe omentum laparoskopija Ozadje
laparoskopski želodca za napredovalega raka želodca (AGC), se ne uporablja pogosto, ampak interes v postopku se povečuje [1-3]. Torej, v Koreji je KLASS-02 preskušanje (NCT01456598) se je začelo leta 2012, za primerjavo laparoskopsko in odprto delne vsote želodca v lokalni AGC. V kirurškem posegu za AGC, D2 seciranju s skupno omentectomy je obvezna tako za laparoskopsko želodca in odprtega želodca. Čeprav ima D2 seciranju je onkološki koristi v AGC, vloga celotnega omentectomy je še vedno vprašljiva, zlasti za seroza negativni AGC [4, 5]. V bistvu, lahko disekcija skozi avaskularnega ravnini z ustrezno countertraction prečno debelo črevo vodi do hitrega in zadovoljivo skupno omentectomy med odprto operacijo; Vendar pa v laparoskopsko želodca, skupno omentectomy je zamudno in predstavlja nevarnost poškodb sosednjih organov, predvsem vranice in debelega črevesa. Po japonskih smernicah želodca za zdravljenje raka, lahko delni omentectomy se izvaja v primerih T1 in T2, ter skupno omentectomy je standardni postopek za T3 ali globlje tumorjev [6]. Glavni namen izvesti celotne omentectomy je odstraniti vse potencialne cepitvenih lezij v primeru serozne izpostavljenosti tumorskih celic (T4A). Cilj te raziskave je bil osvetliti možnost delnega omentectomy, ki temelji na kirurških in onkoloških vidike, v primerjavi s celotno omentectomy med laparoskopsko želodca za serosa-negativno AGC.
Metode
bolnikov in spremenljivke
podatkov 530 bolnikov, ki so prestali laparoskopsko želodca od julija 2004 do decembra 2011 je bilo naknadno pregledani. Pri teh bolnikih je 146 s histološko potrjena serosa negativni AGC bili ovrednoteni. Bolniki so bili razdeljeni v celotni skupini omentectomy (TO skupino, n = 80) in delna omentectomy skupino (skupina PO, n = 66), ki temelji na kirurškega postopka, ki so bili obdelani. Vrsta omentectomy je bila določena v skladu s intraoperativnih bruto ugotovitve o statusu izpostavljenosti serozne. Skupaj omentectomy je bila izvedena v primeru suma infiltracijo serozne tumorja in delna omentectomy je bila izvedena v dokončno korena negativnih primerov. Čas omentectomy je definiran kot čas od začetne delitev omentum do zaključka obeh straneh gastroepiploic plovil. Clinicopathologic značilnosti; pooperativne kirurški rezultati, vključno s časom omentectomy; bolezen specifična in preživetje brez bolezni; in vzorec ponovitve smo primerjali med obema skupinama. Kot nadomestilo za izbiro pristranskosti, je bil kovček ujema analiza, ki uporablja ocena nagnjenost ujemanja dodatno izvajamo na podlagi T-odru in N-fazi. Ta študija je bila odobrena s institucionalni pregled krovu v Katoliški Medical Center, Koreja.
Kirurški postopek
Vsi bolniki so bili dani v ležeči položaj in se na 15 do 20 ° povratne trendelenburg položaj. Najprej smo opravili rutinsko raziskovanje trebušne votline in tumorjev lezije izključiti peritonealno metastaze in dokončno serozne invazijo.
Skupaj omentectomy je bila izvedena po enakem postopku, kot v odprtem želodca. Pomočnik zgrabila prečno debelo črevo z atravmatsko grasper, da se zagotovi varno razkosavanjem letalo, in delitev večje omentum ob avaskularnega ravnini s pomočjo ultrazvočne škarje (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, ZDA) se je začel iz srednjega dela prečni debelega črevesa in podaljša do spodnjega pol vranice. Levo gastroepiploic plovila so bili razdeljeni odstraniti limfnega vozla številko 4sb. Na desni strani je omentum je bil razdeljen po prečni debelega črevesa in jeter upogibom. Z razrezom smo nadaljevali v smeri spodnje meje trebušne slinavke glave in vratu, ter prave gastroepiploic plovila so bila izpostavljena in razdeljeni na njihovo poreklo z odstranitvijo bezgavk številko 6. V primeru delne omentectomy, je delitev začela z večjo omentum na liniji 4 do 5 cm od gastroepiploic arcade z ultrazvočno škarje proti izvoru leve gastroepiploic plovil. Omental veja je običajno označeni in shranjeni, da se prepreči morebitno omental infarkt. Postopki za desni strani so bili enaki kot za celotno omentectomy.
Statistična analiza
so Clinicopathologic lastnosti in kirurške rezultate analizirali z neparni t-test za zveznih spremenljivk in hi-kvadrat test ali Fisherjev test za nominalnih spremenljivk . Pri analizi univariantne preživetje, so bili uporabljeni Kaplan-Meier in log-rank testi. Vse statistične analize smo izvedli s pomočjo SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ZDA). AP
vrednost% 0,05 smo menili, da so statistično značilne.
Rezultati
Clinicopathologic značilnosti in kirurški rezultati
ni bilo bistvenih razlik med skupinami, vključno v zvezi s statusom vozlišče limfe in TNM uprizoritev, razen za globina invazije. Več primerov T3 (65%) je doživel popolno omentectomy in več primerov T2 (56,1%) doživela delni omentectomy (P
= 0,011; tabela 1). Obe skupini se ni bistveno razlikovala glede drugih clinicopathologic ugotovitve, vključno spol, starost, vrsto resekcije, velikost tumorja, histološki tip odstranjenimi marže, in števila pridobljenih in metastatskih bezgavk. V kirurških rezultatov, je bil povprečni čas za delno omentectomy bistveno krajši (35,1 ± 13,0 min), kot da je za skupno omentectomy (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001). v sta bili dve zapleti, povezani z omentectomy TO skupine, vključno vranice in mesocolon poškodb, ki zahtevajo hkratno splenektomijo in prečno kolektomijo (tabela 2) .table 1 clinicopathologic značilnosti bolnikov z napredovalim rakom seroza negativna želodcu (AGC), glede na vrsto od omentectomy
spremenljivka
Skupaj omentectomy (n = 80)
Delna omentectomy (n = 66)
P
Starost (leta)
60,9 ± 11,2
62,2 ± 11,0
0,483
seks
Moški
56 (70)
50 (75,8)
0,438
Ženski
24 (30)
16 (24,2)
obsegu resekcijo
Skupaj
19 (23,8)
12 (18,2)
0,413
distalnem
61 (76,3)
54 (81,8)
Globina invazije
PT2
28 (35)
37 (56,1)
0,011
PT3 PODJETJA
52 (65)
29 ( 43.9)
limfnega vozla metastaze
0
40 (50)
34 (51,5)
0,419
1
14 (17,5)
8 (12.1)
2
13 (16,3)
16 (24,2)
3a
6 (7,5)
6 (9.1)
3b
7 (8,8)
2 ( 3.0)
fazi tumor (UICC 7.)
Ib
17 (21,3)
23 (34,8)
0.130
IIa
30 (37,5)
15 (22,7 )
IIb
9 (11,3)
11 (16,7)
IIIa
13 (16,3)
12 (18,2)
IIIb
11 (13,8)
5 (7,6)
velikost tumorja (cm)
4,8 ± 2,5
4,4 ± 2,4
0,366
histološki tip
diferenciranih
37 (46,3)
24 (36.4)
0,228
nediferencirani
43 (53,8)
42 (63,6)
Proksimalni cene (cm) Z
4,0 ± 2,1
3,7 ± 2,2
0.357
Distalno rob (cm)
5,3 ± 3,4
6,4 ± 4,2
0,083
Limfna invazija
Odsoten
27 (33,8)
30 (45,5)
0,149
Predstavite
53 (66,3)
36 (54,5)
perinevralni invazijo
Odsoten
39 (48,8)
40 (60,6)
0,152
Present
42 (51,3)
26 (39,4)
aMean ± standardni odklon; Nominalne spremenljivke so izražene kot število (%).
Tabela 2 kirurškega zdravljenja pri bolnikih z napredovalim rakom želodca seroza negativna (AGC) v skladu z vrsto omentectomy
spremenljivka
Skupaj omentectomy (n = 80)
Delna omentectomy (n = 66)
P
limfnega vozla (LN) seciranju
D1 + β
2 (2.5)
6 (7.6)
0,153
D2
78 (97,5)
61 (92,4)
Število pridobljenega LNsa
34,6 ± 14,7
39,8 ± 14,7
0,034
Število metastatskega LNsa
4,3 ± 8,5
2,9 ± 5,3
0,228
Omentectomy čas (min)
50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0
% 0,001
zaplet
2b
0
0,198
ponovitve
14 (17,5)
5 (7.6)
0,076
aMean ± standardna deviacija; Nominalne spremenljivke so izražene kot število (%).
b Zapleti vključene znotraj operativnega vranico in mesocolon poškodbe, ki zahtevajo hkratno splenektomijo in prečno kolektomijo.
Ponavljanje in preživetje
V obdobju spremljanja, skupaj smo identificirali 19 ponovitve, vključno s 14 (17,3%), v skupini in 5 (7,6%) v skupini, pO. Med primeri T2, 2 ponovitve prišlo v 3.-tier bezgavke in kosti v skupini, in 2 ponovitve prišlo v kosti, z istočasnim 3.-tier bezgavkah metastaze in ostankov raka na želodcu v skupini PO. Med primere T3 je bilo 13 ponovitve v skupini: 3 carcinomatoses, 3 oddaljenih bezgavkah, 3 Preostali želodca in 4 primeri hematogenim širjenja (3 v jetrih in 1 v kosti). Tri ponovitve primerov, vključno z 1 karcinomatozo, 1 jeter mestu, in 1 pristaniško mesto, je prišlo v skupini PO med primerih T3 (tabela 3) .table 3 Ponovitev vzorca glede na vrsto omentectomy in globino invazije
Globina ( n)
omentectomy (n)
Recidiv (n)
stran (n)
PT2 (65)
Skupaj omentectomy (28)
2
3.-tier bezgavka (LN) (1)
Bone (1)
Delno omentectomy (37)
2
3.-tier LN + kosti (1)
Ostanek želodec (1)
PT3 (81)
Skupaj omentectomy (52)
12
karcinomatozo (3)
jetra (3)
Bone (1)
3.-tier bezgavka (2)
Ostanek želodec (3)
Delno omentectomy (29)
3
karcinomatozo (1)
jeter (1)
Port stran ( 1)
aProportion od karcinomatozo v skupni omentectomy primerjavi z delnim omentectomy:. 3/80 (3,8%) v primerjavi 1/66 (1,5%),
P
= 0,410 (hi-kvadrat analiza), ni bilo pomembnih razlik v preživetju kumulativno brez bolezni (TO primerjavi PO: 81,5% v primerjavi z 89,3%, P
= 0,420) ali preživetje specifične bolezni (TO primerjavi PO: 89,0% v primerjavi s 94,7%, P
= 0.624), med dve skupini (slika 1). Poleg tega ni bilo razlike v razvoju ponovitve v omentum ali karcinomatozo (TO primerjavi PO: 3/80 (3,8%) v primerjavi 1/66 (1,5%), P
= 0,410) (tabela 3) . Za premagovanje predsodkov izbiro zaradi T-fazi neskladja med obema skupinama je Cox sorazmerna analiza je bila opravljena za ponovitev z naslednjimi spremenljivk: vrsto omentectomy, globina tumorja in statusa bezgavk (tabela 4). Ta analiza je pokazala, da vrsta omentectomy ni dejavnik tveganja za ponovitev. Slika 1 Survival analiza. (A), prosta bolezni preživetje ni bilo razlik med skupno omentectomy (TO) in delno omentectomy (PO) skupine. (B) Bolezen specifične celotno preživetje ni bilo razlik med celotno omentectomy in delnih omentectomy skupin. (C) prosta bolezni preživetje ni bilo razlik med izravnanih skupinami.
Tabela 4 Univariatna in multivariatna analiza dejavnikov tveganja za ponovitev
spremenljivo
univariatne
multivariatne

5 yr DFSa (%)
P
Odds razmerje
P
Vrsta omentectomy
Skupaj
81,5
0,42
1
0,766
Delna
89,3
0,85 (0,30-2,43)
Globina invazije
PT2
92,5
0,015
1
0,082
PT3
77,5
3,00 (0,87 do 10,39)
bezgavko metastaze
odsoten
97,2
% 0.001
1
0,003
Sedanja
68,5
9.98 (2.06 do 39.14)
aDisease brez preživetje.
-Case ujema analiza
ocena nagnjenosti ujemanje dala 51 bolnikov v vsaki skupini. Tabela 5 prikazuje enake deleže T-faze in N-faze v dveh ujema skupin. Primerjava preživetja brez bolezni med ujema skupin je tudi pokazala, da ni razlike (TO primerjavi PO: 83,3% proti 90,5%, P
= 0,442) (slika 1C) .table 5 Deleži T-faze in N-odru v izravnanih skupinah
Spremenljivo

Skupaj omentectomy (n = 51)
Delna omentectomy (n = 51)
P
Globina invazije
PT2
22 (43,1)
22 (43,1)
1.000
PT3
29 (56,9)
29 (43,9)
bezgavko metastaze
0
28 (54,9)
28 (54,9)
1.000
1
8 (15,7)
8 (15.7)
2
11 (21,6)
11 (21,6)
3a
2 (3.9)
2 (3.9)
3b
2 (3.9)
2 (3.9)
razpravo
Laparoskopska želodca za zgodnje rak želodca (EGC) je bil pogosto izvaja, in njegove prednosti pred odprtim želodca so bili preverjeni v številnih randomiziranih kliničnih preskušanjih [7-11]. V zadnjem času, laparoskopski želodca za AGC je vedno izvaja, in nekatera poročila so opisani njegovo izvedljivost tehničnih in onkoloških perspektive [1-3]. Pri laparoskopski želodca za AGC, so D2 seciranju in skupno omentectomy bil primarni problematično vprašanja za mnoge laparoskopske kirurge.
Čeprav je večja omentum znano, da igra vlogo v peritonealno obrambe, da se držita mestih vnetja in absorbirajo bakterije in ostale kontaminante je skupna mesto tako rekurentne bolezni in primarnega setve v gastrointestinalnih malignih sprememb [12]. Poleg tega so številne eksperimentalne študije poročajo, da rakave celice zasejanih v peritonealni votlini raje rastejo na omentum [12, 13]. Iz tega razloga je skupna omentectomy bil standardni operativni postopek med odprtim želodca, ne glede na globino tumorja. Vendar, če ne obstaja izpostavljenost serozne, rakava celica razlitje ali širijo preko omentum ni teoretično možno. Zato smo predpostavili, da je delna omentectomy zadostuje za T2 in T3 celo primere. Najpomembnejša vrsta ponovitve pomembne za omentectomy lahko karcinomatozo. Kim et al.
In Ha et al.
Poročali nobene razlike pri preživetju med TO in PO v EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] poročajo nobene razlike v vzorcu ponovitve med TO in PO v AGC brez izpostavljenosti serozne med odprtim želodca. Raziskovalci so zaznali tudi ni razlike v stopnji peritonealno metastaz med vsemi ponovitev (35% in 25% v TO in PO, v tem zaporedju). V naši seriji, čeprav so v skupini opozoriti več ponovitve kot v skupini PO, ni bilo razlike v preživetju med obema skupinama. Poleg tega ni bilo razlike pri nastanku karcinomatozo med obema skupinama. Zanimivo je, da je bilo približno polovica primerov T3 (25 primerov) v TO skupini so šteti tudi dokončno serozne invazijo (T4A) med operacijo, ampak na koncu izkazalo, da bo vključevala subserosal invazijo (T3) histološko. Kljub maloštevilnim izpostavljenosti serozne v patoloških ugotovitev, nekateri raziskovalci verjamejo, da lahko peritonej tvori novo površino nad izpostavljenimi rakavih celic v klinično T4A lezij. Koji sod.
Poročali, da je širina subserosal invazije neodvisen dejavnik tveganja za preživetje v histološko potrjeno raka želodca T3 [17]. Prepričani smo, da klinična izpostavljenost serozne v histološko potrjeni primeri T3 vključuje večjo širino subserosal vdora ali celo osrednja penetracije serozne, ki je lahko, zakaj je bilo število ponovitev v veliko večji skupini.
Glede na pogosto ostankov želodca rak, nismo mogli določiti natančnega razloga, ker vseh primerih so imeli negativne marže za maligne bolezni in ker Preostali želodca lezije raka niso bili vključeni v anastomozo liniji. Japonski smernice za želodčne zdravljenje raka (2010, različica 3), priporočamo odhodu bližnji stopnjo vsaj 3 cm v prisotnosti ekspanzivno vzorec rasti in 5 cm v prisotnosti infiltracijski vzorca rasti ali ocenjevanje zamrznjene dele, ko ti dejavniki ne morejo je treba upoštevati [6]. Glede na to, da je bil interval med začetno delovanje in dokončanje želodca razmeroma kratek (1 leto za 2 bolnikih in 2 leti za drugim), da bi lahko bilo neodkrite rak rane v ostankov želodcu, kljub predoperativno gastrofiberscopy.
Moriguchi et al.
[18] so poročali, da so serozne invazija in BORRMANN tip 4 karcinom neodvisni dejavniki tveganja za razvoj karcinomatozo. Čeprav niso opravili randomiziranih kontroliranih preskušanj, Fugita et al.
[19], je tudi pokazala, da je vrsta omentectomy ni dejavnik tveganja za ponovitev v seroza negativnih AGC v retrospektivni študiji, in so vključeni več primerov izpostavljenosti serozne (T4A). Raziskovalci so tudi pokazale, da je razvoj karcinomatozo nobene povezave z vrsto omentectomy. Najpomembnejši dejavnik, ki upravičuje izbiro delne omentectomy je globina tumor. Natančnost predoperativnega ovrednotenju endoskopsko ultrazvočnimi (EUS) so poročali, da je 85,7%, in Kim et al.
Poročali, da je bila natančnost makroskopskih ugotovitev pri ugotavljanju, ali je tumor napadel korena 87% [16]. Torej, če smo izbrali vrsto operacije konzervativno, z upoštevanjem predoperativnih ocen, se lahko izognemo opravlja delno omentectomy v primerih T4A.
V prejšnjih poročilih so primerjali skupno omentectomy in delno omentectomy v EGC, delno omentectomy pokazala številne prednosti pred skupno omentectomy , tudi v času obratovanja, perioperativnem zapletov in pooperativnem ravni albumina [14, 15]. Skupaj omentectomy v odprtem želodca ni težje kot delno omentectomy. Z vleko prečno debelo črevo, ki ga pomočnika, lahko razrezom večje omentum se lahko izvede preko avaskularnega ravnini. V nasprotnem primeru, v laparoskopsko želodca, se lahko skupaj omentectomy biti bolj zahtevna postopek zaradi ohranjanja linijo razkosavanjem skozi avaskularnega ravnino in tako, da se omental tkivo iz mesocolon ni enostavno, še posebej pri bolnikih z visokim ITM. V tej študiji, PO je pokazala številne prednosti na področju kirurškega zdravljenja. Čas omentectomy je bil krajši, in zapleti, povezani z omentectomy ni prišlo v skupini PO. Vendar pa se lahko pojavi omental infarkt med OP in se lahko pojavi kot karcinomatozo ali omental ponovitve v radiološkimi ugotovitvah [3]. Pomembno je razlikovati med različnimi radiološke ugotovitve in omental infarkti [20], in natančno spremljanje se zahteva, če je razlikovanje težavno, še posebej v neposrednem pooperativnem obdobju.
Ker je bila ta študija naknadno zasnovana, da ima določene omejitve . Čeprav ni bilo bistvene razlike v porazdelitvi stopenj med obema skupinama, skupina TO vsebovala bolj naprednih primerih. Te razlike v tumorjev uprizoritev lahko vpliva na stopnjo ponovitve. Vendar omentectomy ni bila dejavnik tveganja za ponovitev v multivariatne analize. Kljub tem omejitvam, ta študija je dragocen, ker so prejšnja poročila, ki temelji na odprtem želodca, tako da je to prvo poročilo oceniti vlogo vrste omentectomy v laparoskopsko želodca za serosa-negativno AGC.
Sklepi
in sklep, lahko delno omentectomy uporaben alternativni postopek za izvedbo laparoskopsko želodca za seroza negativnih AGC. Kljub temu, da se ugotovi dolgoročno tehnično in onkološki varnost, je potrebna bodoči randomizirano kontrolirano preskušanje
Kratice
AGC.
Napredovalega raka želodca
BMI: indeks
telesne mase
EGC:
zgodnjega raka želodca
EUS:
endoskopsko ultrasonografija LN, limfna vozlišče
PO:
delni omentectomy
TO.
celotne omentectomy
Izjave
avtorjev originalnih predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg avtorjev izvorne datoteke za sliko 1 nasprotujočimi si interesi
Vsi avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.
Avtorjev prispevkov
WK opravili kirurški poseg in organizirali celotno študijo. DJK pripravil in napisal ta rokopis. JHL sodeloval pri oblikovanju študije in revidirani rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Metoda treh korakih za sistematično limfadenektomijo v operaciji raka želodca z uporabo "odvzem brisa in stremljenje razkosavanjem tehniko" z Peng je večnamenski operativno dissector
• -Laparoskopija pomaga želodca z D2 bezgavk seciranje za napredovalega raka želodca brez seroza invazija: ujemajočo kohorte študija iz želodca South China