En sammenligning af de samlede versus delvis omentectomy til avanceret mavekræft i laparoskopisk gastrektomi

En sammenligning af den samlede versus delvis omentectomy til avanceret mavekræft i laparoskopisk gastrektomi
Abstract
Baggrund
Minimalt invasiv kirurgi er blevet langsomt indført inden for avanceret gastrisk cancer (AGC) kirurgi. Men den passende omfang af omentectomy under laparoskopisk gastrektomi for AGC er ukendt.
Metoder
Fra juli 2004 til december 2011 146 patienter med serosa-negative fremskreden mavekræft blev inddelt i den samlede omentectomy gruppen (TO gruppe, n = 80) og den delvise omentectomy gruppen (PO, n = 66). De clinicopathologic egenskaber, kirurgiske resultater, gentagelse mønster og overlevelse blev analyseret
Resultater
Der var ingen signifikante forskelle i clinicopathologic funktioner mellem de to grupper, med undtagelse af dybden af ​​invasion.; mere T3 (subserosal invasion) tilfælde (65%) blev inkluderet i den samlede omentectomy (P
= 0,011). Den gennemsnitlige tid for PO var signifikant kortere (35,1 ± 13,0 min) end AT (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001), og der var to omentectomy-relaterede komplikationer i til gruppe: milt og mesocolon skader. Gentagelse forekom i 14 (17,5%) og 5 (7,6%) sager i TO og PO-gruppe, henholdsvis (P
= 0,054). Sygdomsfri overlevelse (TO versus PO: 81,5% mod 89,3%, P
= 0,420) og sygdomsspecifikke overlevelse (TO versus PO: 89% mod 94,7%) var ikke signifikant forskellig mellem de to grupper. I tilfælde matchede analyse ved hjælp tilbøjelighed score matching, var der ingen forskel i sygdomsfri overlevelse (TO versus PO: 83,3% mod 90,5%, P
= 0,442)
Konklusioner
Delvis omentectomy kunne være. en oncologically sikker procedure ved laparoskopisk gastrektomi til serosa-negative fremskreden mavekræft, svarende til tidlig mavekræft.
Nøgleord
mave neoplasmer omentum laparoskopi Baggrund
laparoskopisk gastrektomi for avanceret mavekræft (AGC) er ikke særlig udbredt, men interesse i proceduren er stigende [1-3]. Derfor, i Korea, KLASS-02 forsøg (NCT01456598) begyndte i 2012 at sammenligne laparoskopisk og åben subtotal gastrektomi i lokal AGC. I den kirurgiske procedure for AGC, D2 dissektion med total omentectomy er obligatorisk for både laparoskopisk gastrektomi og åben gastrektomi. Selvom D2 dissektion har en onkologisk fordel i AGC, er stadig tvivlsom rolle samlede omentectomy, især for serosa-negative AGC [4, 5]. Faktisk kan dissektion gennem den avaskulære plan med korrekt countertraction af den tværgående tyktarm føre til hurtig og tilfredsstillende total omentectomy under åben kirurgi; men i laparoskopisk gastrektomi, total omentectomy er tidskrævende og udgør en risiko for skade på de tilstødende organer, især milten og tyktarmen. Ifølge de japanske gastriske retningslinjer kræftbehandling, kan delvis omentectomy udføres i tilfælde af T1 og T2, og total omentectomy er standardproceduren for T3 eller dybere tumorer [6]. Hovedformålet med udførelse samlede omentectomy er at fjerne alle de potentielle seeding læsioner i tilfælde af serosa eksponering af tumorceller (T4A). Formålet med denne undersøgelse var at belyse gennemførligheden af ​​delvis omentectomy, baseret på kirurgiske og onkologiske aspekter, sammenlignet med total omentectomy under laparoskopisk gastrektomi til serosa-negative AGC.
Metoder Salg Patienter og variabler Salg The data 530 patienter, som havde gennemgået laparoskopisk gastrektomi fra juli 2004 til december 2011 er efterfølgende revideret. Blandt disse patienter, 146 med histologisk bekræftet serosa-negative AGC blev evalueret. Patienterne blev delt i en samlet omentectomy gruppe (TO, n = 80) og en delvis omentectomy gruppe (PO, n = 66) baseret på den kirurgiske procedure, at de havde undergået. Den type omentectomy blev bestemt i henhold til intraoperative brutto konklusioner vedrørende status for serøse eksponering. Samlet omentectomy blev udført i tilfælde af mistanke om serøse tumor infiltration, og delvis omentectomy blev udført i endeligt serosa-negative sager. Den omentectomy tid blev defineret som tiden fra den første afdeling af omentum på gennemførelse af begge sider af gastroepiploic fartøjer. Clinicopathologic funktioner; postoperative kirurgiske resultater, herunder omentectomy tid; sygdomsspecifikke og sygdomsfri overlevelse; og mønstret for tilbagefald blev sammenlignet mellem de to grupper. For at kompensere for selektionsbias blev en sag-matchede analyse under anvendelse tilbøjelighedsscore matching desuden sted på basis af T-scene og N-fase. Denne undersøgelse blev godkendt af institutionelle Review Board i katolske Medical Center, Korea.
Kirurgisk procedure
Alle patienterne blev placeret i en liggende stilling og udsættes for en 15 til 20 ° omvendt Trendelenburg position. Først blev rutinemæssig udforskning af bughulen og tumor læsion udført for at udelukke peritoneal metastase og konkret serosale invasion.
Total omentectomy blev udført via den samme procedure som i åben gastrektomi. Assistenten fattet tværgående tyktarm med en atraumatisk grasper at sikre en sikker dissektion plan, og spaltning af større omentum langs den avaskulære plan ved brug af ultrasonisk forskydning (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) blev startet fra den midterste del af tværgående tyktarm og forlænges op til den nedre pol af milten. Den venstre gastroepiploic fartøjer blev inddelt at fjerne lymfeknude nummer 4SB. Den højre side af omentum blev delt langs tværgående tyktarm og hepatisk bøjning. Den dissektion fortsatte mod den ringere grænse i bugspytkirtlen hoved og halsområdet, og de rigtige gastroepiploic skibe blev eksponeret og delt på deres oprindelse med fjernelse af lymfeknude nummer 6. I tilfælde af delvis omentectomy blev division startet fra større omentum ved linien 4 til 5 cm fra gastroepiploic arcade anvendelse af en ultralyds forskydning mod oprindelsen af ​​de venstre gastroepiploic fartøjer. Den oment gren blev typisk identificeret og bevaret for at forhindre en mulig oment infarkt. Procedurerne for højre side var samme som for total omentectomy.
Statistisk analyse
Clinicopathologic funktioner og kirurgiske resultater blev analyseret ved hjælp af en uparret t-test for kontinuerlige variable og chi-square test eller Fishers eksakte test for nominelle variabler . I univariate overlevelse analyse blev Kaplan-Meier og log-rank test, der anvendes. Alle statistiske analyser blev udført ved anvendelse af SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). AP Drømmeholdet værdi af% 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant.
Resultater
Clinicopathologic funktioner og kirurgiske resultater
Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne, herunder om lymfeknude status og TNM mellemstationer, bortset dybden af ​​invasion. Flere T3 tilfælde (65%) undergik total omentectomy, og flere T2 sager (56,1%) gennemgik delvis omentectomy (P
= 0,011; tabel 1). De to grupper afveg ikke signifikant med hensyn til andre clinicopathologic fund, herunder køn, alder, typen af ​​resektion, tumorstørrelse, histologiske type, operativt fjernede margener, og antallet af hentede og metastatiske lymfeknuder. I de kirurgiske resultater, den gennemsnitlige tid for delvis omentectomy var signifikant kortere (35,1 ± 13,0 minutter) end for den samlede omentectomy (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001). Der var to omentectomy komplikationer i TO koncernen, herunder milt og mesocolon skader, der kræver samtidig splenektomi og tværgående kolektomi (tabel 2) .table 1 De clinicopathologic funktioner i patienter med serosa-negative fremskreden mavekræft (AGC) i overensstemmelse med typen af omentectomy
Variabel
Total omentectomy (n = 80)
Delvis omentectomy (n = 66)
P
Alder (år) a
60,9 ± 11,2
62,2 ± 11,0
0,483
Sex
Mand
56 (70)
50 (75,8)
0,438
Female
24 (30)
16 (24,2)
omfang resektion
Total
19 (23,8)
12 (18,2)
0,413
Distal
61 (76,3)
54 (81,8)
dybde invasion
pT2
28 (35)
37 (56,1)
0,011
pT3
52 (65)
29 ( 43,9)
lymfeknudemetastase
0
40 (50)
34 (51,5)
0,419
1
14 (17,5)
8 (12,1)
2
13 (16,3)
16 (24,2)
3a
6 (7,5)
6 (9.1)
3b
7 (8,8)
2 ( 3.0)
Tumor etape (UICC 7th)
Ib
17 (21,3)
23 (34,8)
0.130
IIa
30 (37,5)
15 (22,7 )
IIb
9 (11,3)
11 (16,7)
IIIa
13 (16,3)
12 (18,2)
IIIb
11 (13,8)
5 (7,6)
Tumor størrelse (cm) en
4,8 ± 2,5
4,4 ± 2,4
0,366
histologiske type
Differentieret
37 (46,3)
24 (36,4)
0,228
Udifferentieret
43 (53,8)
42 (63,6)
proksimale margin (cm) en
4,0 ± 2,1
3,7 ± 2,2
0,357
Distal margin (cm) en
5,3 ± 3,4
6,4 ± 4,2
0,083
lymfatisk invasion
Fraværende
27 (33,8)
30 (45,5)
0,149
Præsenter
53 (66,3)
36 (54,5)
perineurale invasion
Fraværende
39 (48,8)
40 (60,6)
0,152
Nuværende
42 (51,3)
26 (39,4)
aMean ± standardafvigelse; nominelle variable er udtrykt som antal (%). Salg Tabel 2 Kirurgiske resultater hos patienter med serosa-negative fremskreden gastrisk cancer (AGC) ifølge typen af ​​omentectomy
Variabel
Total omentectomy (n = 80)
Delvis omentectomy (n = 66)
P
Lymfeknude (LN) dissektion
D1 + β
2 (2.5)
6 (7,6)
0,153
D2
78 (97,5)
61 (92,4)
Antal hentet LNsa
34,6 ± 14,7
39,8 ± 14,7
0,034
Antal metastatisk LNsa
4,3 ± 8,5
2,9 ± 5,3
0,228
Omentectomy tid (min) en
50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0
% 0.001
Omentectomy-relateret komplikation
2b
0
0,198
Gentagelse
14 (17,5)
5 (7,6)
0,076
aMean ± standardafvigelse; nominelle variabler er udtrykt som antal (%).
b Komplikationer omfattede intra-operative milt og mesocolon skade, der kræver samtidig splenektomi og tværgående kolektomi.
Gentagelse og overlevelse
Under opfølgningsperioden, i alt 19 gentagelser blev identificeret, herunder 14 (17,3%) i aT gruppen og 5 (7,6%) i PO-gruppen. Blandt T2 sager, forekom 2 gentagelser i 3.-tier lymfekirtel og knogle i TO gruppen, og 2 tilbagefald forekom i knoglen, med samtidig 3.-tier lymfeknude metastaser og rest mavekræft i PO-gruppen. Blandt T3 tilfælde, var der 13 gentagelser i til gruppe: 3 carcinomatoses, 3 fjernt lymfeknudemetastaser, 3 resterende mave tumorer, og 4 tilfælde af hæmatogen spredning (3 i leveren og 1 i knoglen). Tre tilbagefald sager, herunder en carcinomatose, en lever site, og en port site, forekom i PO gruppe blandt T3 tilfælde (tabel 3) .table 3 Gentagelse mønster efter typen af ​​omentectomy og dybden af ​​invasion
Dybde ( n)
omentectomy (n)
Gentagelse (n)
websted (n)
pT2 (65)
Total omentectomy (28)
2
3.-tier lymfeknude (LN) (1)
Bone (1)
Delvis omentectomy (37)
2
3.-tier LN + knogle (1)
Remnant mave (1)
pT3 (81)
Total omentectomy (52)
12
carcinomatose (3) en
Lever (3)
Bone (1)
3.-tier lymfeknude (2)
Remnant mave (3)
Delvis omentectomy (29)
3
carcinomatose (1) en
Lever (1)
Port websted ( 1)
aProportion af carcinomatose i alt omentectomy versus partiel omentectomy:. 3/80 (3,8%) versus 1/66 (1,5%), P
= 0,410 (chi-square analyse)
Der var ingen signifikante forskelle i kumulativ sygdomsfri overlevelse (TO versus PO: 81,5% versus 89,3%, P
= 0,420) eller sygdomsspecifikke overlevelse (TO versus PO: 89,0% mod 94,7%, P
= 0,624) mellem de to grupper (figur 1). Desuden var der ingen forskel i udviklingen af ​​tilbagefald i omentum eller carcinomatose (TO versus PO: 3/80 (3,8%) versus 1/66 (1,5%), P
= 0,410) (tabel 3) . At overvinde selektionsbias på grund af T-fase forskel mellem de to grupper blev Cox proportional analyse udført for fornyet med følgende kovarianter: typen af ​​omentectomy, tumor dybde, og lymfeknude-status (tabel 4). Denne analyse viste, at den type omentectomy ikke var en risikofaktor for tilbagefald. Figur 1 Overlevelse analyse. (A) sygdomsfri overlevelse var ikke forskellig mellem det samlede omentectomy (TO) og delvis omentectomy (PO) grupper. (B) Sygdom-specifik samlet overlevelse var ikke forskellig mellem det samlede omentectomy og de partielle omentectomy grupper. (C) sygdomsfri overlevelse var ikke forskellig mellem de matchede grupper.
Tabel 4 univariate og multivariate analyser af risikofaktorer for tilbagefald
Variabel
univariate
Multivariate

5 års Finanstilsynet (%)
P
Odds forholdet
P
Type omentectomy
Total
81,5
0.42
1
0,766
Delvis
89,3
0,85 (0,30-2,43)
dybde invasion
pT2
92,5
0,015
1
0,082
pT3
77,5
3,00 (0,87-10,39)
lymfeknudemetastase
Absent
97,2
% 0.001
1
0,003
stede
68,5
9,98 (2,06-39,14)
aDisease overlevelse.
Case-matchede analyse
Tilbøjelighed score matching gav 51 patienter i hver gruppe. Tabel 5 viser de samme andele af T-scenen og N-scenen i de to matchede grupper. En sammenligning af sygdomsfri overlevelse mellem de to matchede grupper viste heller ingen forskel (TO versus PO: 83,3% versus 90,5%, P
= 0,442) (figur 1C) .table 5 Andele af T-stadium og N-stadium i matchede grupper
Variabel
Total omentectomy (n = 51)
Delvis omentectomy (n = 51)
P
dybde invasion
pT2
22 (43,1)
22 (43,1)
1,000
pT3
29 (56,9)
29 (43,9)
lymfeknudemetastase
0
28 (54,9)
28 (54,9)
1,000
1
8 (15,7)
8 (15,7)
2
11 (21,6)
11 (21,6)
3a
2 (3.9)
2 (3.9)
3b
2 (3.9)
2 (3.9)
diskussion
Laparoskopisk gastrektomi for tidligt gastrisk cancer (EGC) er blevet bredt udført, og dens fordele over åbent gastrektomi er blevet verificeret i mange randomiserede kliniske studier [7-11]. For nylig, laparoskopisk gastrektomi for AGC er blevet mere og mere udført, og visse rapporter har skitseret sin gennemførlighed fra tekniske og onkologiske perspektiver [1-3]. I laparoskopisk gastrektomi for AGC har D2 dissektion og total omentectomy været de primære besværlige problemer for mange laparoskopiske kirurger.
Selvom større omentum vides at spille en rolle i peritoneal forsvar ved at klæbe til steder med inflammation og absorbere bakterier og andre kontaminanter det er en fælles lokalitet af både tilbagevendende sygdom og primær podning i gastrointestinale maligniteter [12]. Derudover har flere eksperimentelle studier rapporterede, at cancerceller podet i bughulen fortrinsvis vokse på omentum [12, 13]. Af denne grund har samlet omentectomy været en standard operativ procedure under åben gastrektomi, uanset tumor dybde. Men hvis der er nogen serøse eksponering cancercelle spild eller spredes gennem omentum er ikke teoretisk muligt. Derfor vi hypotese, at en delvis omentectomy er tilstrækkelig til T2 og endda T3 sager. Den vigtigste form for tilbagefald er relevant for omentectomy kan være carcinomatose. Kim et al.
Ha et al.
Rapporterede ingen overlevelse forskel mellem TO og PO i EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] rapporterede ingen forskel i mønstret for tilbagefald mellem TO og PO i AGC uden serøse eksponering under åben gastrektomi. Forskerne opdaget heller ingen forskel i forekomsten af ​​peritoneal metastaser blandt alle gentagelser (35% og 25% i AT og PO henholdsvis). I vores serie, selv om flere gentagelser blev noteret i TO gruppen end i PO-gruppen, var der ingen forskel i overlevelse mellem de to grupper. Desuden var der ingen forskel i forekomsten af ​​carcinomatose mellem de to grupper. Interessant, blev ca. halvdelen af ​​de T3 tilfælde (25 tilfælde) i AT gruppen blev betragtet som omfattende konkret serøse invasion (T4A) intra-operativt, men endelig bevist at omfatte subserosal invasion (T3) histologisk. Trods de sparsomme serosa eksponering i patologiske fund, visse forskere mener, at bughinden kan danne en ny overflade over udsatte cancerceller i klinisk T4A læsioner. Koji et al.
Rapporterede, at bredden af ​​subserosal invasion er en uafhængig risikofaktor for overlevelse i histologisk bekræftet T3 mavekræft [17]. Vi mener, at den kliniske serøse eksponering i histologisk bekræftet T3 tilfælde indebærer en større bredde på subserosal invasion eller endda omdrejningspunkt serøse penetration, hvilket kan være grunden til, at antallet af tilbagefald var meget højere i AT gruppen.
Vedrørende den høje forekomst af rest gastrisk kræft, vi var ude af stand til at bestemme den præcise årsag, fordi alle de tilfælde haft negative margener for malignitet og fordi rest mavekræft læsioner ikke var involveret i anastomosen linje. De japanske gastrisk retningslinjer kræftbehandling (2010; udgave 3) anbefale forlader en proksimal margin på mindst 3 cm i tilstedeværelse af en ekspansiv vækst mønster og 5 cm i tilstedeværelse af en infiltrativ vækstmønster eller vurdere frosne sektioner, når disse faktorer kan ikke observeres [6]. I betragtning af at intervallet mellem den indledende drift og færdiggørelsen af ​​gastrektomi var relativt kort (1 år til 2 patienter og 2 år for de andre), kan der have været uopdaget kræft læsioner i rest maven, trods præoperativ gastrofiberscopy.
Moriguchi et al.
[18] har rapporteret, at serosale invasion og BORRMANN type 4 carcinom er uafhængige risikofaktorer for udvikling af carcinomatose. Selv om der ikke randomiserede, kontrollerede forsøg er blevet udført, Fugita et al.
[19] viste også, at den type omentectomy ikke var en risikofaktor for tilbagefald i serosa-negative AGC i en retrospektiv undersøgelse, og de omfattede flere tilfælde serøse eksponering (T4A). Forskerne viste også, at udviklingen af ​​carcinomatose har ingen forbindelse med den type omentectomy. Den vigtigste faktor til at begrunde valget af en delvis omentectomy er tumor dybde. Nøjagtigheden af ​​præoperativ vurdering af endoskopisk ultralyd (EUS) blev rapporteret til at være 85,7%, og Kim et al.
Rapporterede, at nøjagtigheden af ​​makroskopiske fund i afgørelsen af, om en tumor havde invaderet serosa var 87% [16]. Hvis vi derfor vælge den type operation konservativt, med hensyntagen til præoperative evalueringer, kan vi undgå at udføre en delvis omentectomy i T4A tilfælde.
I tidligere rapporter sammenligner total omentectomy og delvis omentectomy i EGC viste partiel omentectomy flere fordele i forhold total omentectomy , herunder drift tid, perioperative komplikationer, og den postoperative albumin niveau [14, 15]. Samlet omentectomy i åben gastrektomi er ikke sværere end delvis omentectomy. Med trækkraft af den tværgående tyktarm af en assistent, kan dissektion af den større omentum let udføres via avaskulære flyet. Ellers i laparoskopisk gastrektomi, kan alt omentectomy være en mere udfordrende procedure, fordi opretholde dissektion linje gennem den avaskulære plan og dividere oment væv fra mesocolon er ikke let, især hos patienter med en høj BMI. I den foreliggende undersøgelse, PO demonstrerede flere fordele i forhold til kirurgiske resultater. Den omentectomy tid var kortere, og omentectomy-relaterede komplikationer ikke forekomme i PO-gruppen. Der kan dog opstå oment infarkt under PO og kan fremstå som carcinomatose eller oment tilbagefald i radiologiske fund [3]. Det er vigtigt at skelne mellem forskellige radiologiske fund og oment infarkter [20], og tæt opfølgning er nødvendig, når differentiering er svært, især i den umiddelbare postoperative periode.
Fordi den nuværende undersøgelse blev retrospektivt designet, har det visse begrænsninger . Selv om der var ingen signifikant forskel i fordelingen af ​​etaper mellem de to grupper, TO gruppe indeholdt mere avancerede tilfælde. Disse forskelle i tumor iscenesættelse kan påvirke gentagelse sats. Men omentectomy var ikke risikofaktor for tilbagefald i den multivariate analyse. På trods af disse begrænsninger, nærværende undersøgelse er værdifuld, fordi tidligere rapporter var baseret på åben gastrektomi, så dette er den første rapport for at vurdere betydningen af ​​den type omentectomy i laparoskopisk gastrektomi til serosa-negative AGC.
Konklusioner
In konklusion, kan delvis omentectomy være et nyttigt alternativ metode til at udføre laparoskopisk gastrektomi til serosa-negative AGC. Men for at bestemme langsigtede fagligt og onkologisk sikkerhed, er der behov for et prospektivt randomiseret, kontrolleret forsøg
Forkortelser
AGC:.
Fremskreden mavekræft
BMI:
body mass index
EGC:
tidlig mavekræft
EUS:
endoskopisk ultralyd LN, lymfe node
PO:
delvis omentectomy
FOR:.
samlede omentectomy
fotos erklæringer
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 Konkurrerende interesser
Alle forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
WK udført operationer og organiseret hele undersøgelsen. DJK udarbejdet og skrev dette manuskript. JHL deltog i undersøgelsen design og revideret manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Tre-trins metode til systematisk lymphadenectomy i gastrisk cancer kirurgi ved hjælp af 'curettage og aspiration dissektion teknik "med Peng multifunktionelle operative dissektor
• Laparoskopi-assisteret gastrektomi med D2 lymfeknude dissektion for avanceret mavekræft uden serosa invasion: en matchet kohortestudie fra South China