Une comparaison du total contre omentectomie partielle pour cancer gastrique avancé dans gastrectomie laparoscopique

Une comparaison du total contre omentectomie partielle pour cancer gastrique avancé dans gastrectomie laparoscopique
Résumé de l'arrière-plan
chirurgie minimalement invasive a été introduite lentement dans le domaine de l'avancée du cancer gastrique (AGC) chirurgie. Cependant, dans la mesure appropriée de omentectomie pendant gastrectomie laparoscopique pour AGC est inconnue.
Méthodes
De Juillet 2004 à Décembre 2011, 146 patients atteints de cancer gastrique avancé séreuse négatif ont été divisés en groupe de omentectomie totale (TO groupe, n = 80) et le groupe partiel omentectomie (groupe PO, n = 66). Les caractéristiques clinicopathologiques, les résultats chirurgicaux, modèle de récurrence et la survie ont été analysées: Résultats
Il n'y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques clinico-pathologiques entre les deux groupes, à l'exception de la profondeur de l'invasion.; plus T3 (invasion séreux) des cas (65%) ont été inclus dans le groupe de omentectomie totale (P = 0,011
). Le temps moyen pour PO était significativement plus courte (35,1 ± 13,0 min) que TO (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001), et il y avait deux complications liées à omentectomie-en au groupe: la rate et mésocolon blessures. Récurrence a eu lieu dans 14 (17,5%) et 5 (7,6%) des cas dans le groupe A et PO, respectivement (P = 0,054
). La survie sans maladie (TO par rapport PO: 81,5% versus 89,3%, P = 0,420
) et la survie spécifique de la maladie (TO par rapport PO: 89% contre 94,7%) ne sont pas significativement différente entre les deux groupes. Dans l'analyse de cas appariés à l'aide du score de propension, il n'y avait aucune différence dans la survie sans maladie (TO par rapport PO: 83,3% versus 90,5%, P = 0,442
) Conclusions de
omentectomie partielle pourrait être. une procédure oncologique sans danger pendant gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique avancé séreuse négatif, semblable à un cancer gastrique précoce.
Mots-clés
néoplasmes de l'estomac épiploon Contexte laparoscopie
laparoscopique gastrectomie pour le cancer gastrique avancé (AGC) ne soit pas largement utilisé, mais l'intérêt pour la procédure est en augmentation [1-3]. Par conséquent, en Corée, le procès KLASS-02 (NCT01456598) a commencé en 2012 pour comparer laparoscopique et ouverte gastrectomie subtotale chez AGC local. Dans la procédure chirurgicale pour AGC, D2 dissection avec omentectomie totale est obligatoire pour les deux gastrectomie laparoscopique et gastrectomie ouverte. Bien que D2 dissection a un avantage oncologique en AGC, le rôle de omentectomie totale est encore discutable, en particulier pour séreuse négatif AGC [4, 5]. En fait, la dissection à travers le plan avasculaire avec une bonne contretraction du côlon transverse peut conduire à omentectomie totale rapide et satisfaisante au cours de la chirurgie ouverte; cependant, dans gastrectomie laparoscopique, omentectomie totale prend du temps et pose un risque de blessure pour les organes adjacents, en particulier de la rate et du côlon. Selon les lignes directrices gastriques de traitement du cancer japonais, omentectomie partielle peut être effectuée en cas de T1 et T2, et omentectomie total est la procédure standard pour T3 ou des tumeurs profondes [6]. Le but principal de l'exécution omentectomie totale est d'éliminer toutes les lésions de semis potentiels en cas d'exposition séreuse de cellules tumorales (T4a). Le but de cette étude était d'élucider la faisabilité de omentectomie partielle, basée sur les aspects chirurgicaux et oncologiques, par rapport à omentectomie total au cours de la gastrectomie laparoscopique pour AGC séreuse négatif.
Méthodes
Patients et variables
Les données de 530 patients qui avaient subi une gastrectomie laparoscopique de Juillet 2004 à Décembre 2011 étaient revus rétrospectivement. Parmi ces patients, 146 avec histologiquement confirmé séreuse négatif AGC ont été évalués. Les patients ont été divisés en un groupe omentectomie totale (TO groupe, n = 80) et un groupe omentectomie partiel (groupe PO, n = 66) sur la base de la procédure chirurgicale qu'ils ont subi. Le type de omentectomie a été déterminée selon les résultats bruts peropératoires concernant le statut de l'exposition séreuse. omentectomie totale a été réalisée en cas de suspicion d'infiltration séreuse de la tumeur, et omentectomie partielle a été réalisée dans des cas définitivement séreuse négatif. Le temps de omentectomie a été défini comme étant le temps écoulé entre la première division de l'épiploon à l'achèvement des deux côtés des vaisseaux gastro-omentales. caractéristiques anatomocliniques; les résultats chirurgicaux postopératoires, y compris le temps de omentectomie; maladie spécifique et la survie sans maladie; et le motif de récurrence ont été comparées entre les deux groupes. Pour compenser le biais de sélection, une analyse de cas appariés à l'aide du score de propension a en outre été effectuée sur la base du stade T et N-scène. Cette étude a été approuvée par la commission d'examen institutionnel Catholic Medical Center, en Corée.
Intervention chirurgicale
Tous les patients ont été placés dans une position couchée et soumis à une 15 à 20 ° position de Trendelenburg inverse. Tout d'abord, l'exploration systématique de la cavité et la tumeur lésion abdominale a été réalisée pour exclure métastases péritonéales et l'invasion de la séreuse définitive.
Omentectomie totale a été effectuée par la même procédure que dans l'gastrectomie ouverte. L'assistant saisit le côlon transverse avec une pince atraumatique pour assurer un plan de dissection sécurisé, et la division du grand omentum le long du plan avasculaire utilisant cisaillement ultrasonore (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) a été lancé à partir de la partie centrale de la le côlon transverse et prolongée jusqu'au pôle inférieur de la rate. Les vaisseaux gastro-épiploïques gauche ont été divisés pour éliminer nombre des ganglions lymphatiques 4SB. Le côté droit de l'épiploon a été divisé le long du côlon transverse et l'angle hépatique. La dissection est poursuivie vers le bord inférieur de la région de la tête du pancréas et du cou, et les vaisseaux gastro-épiploïques droit ont été exposés et divisé à leur origine avec suppression du nombre des ganglions lymphatiques 6. En cas de omentectomie partielle, la division a été démarré à partir du grand épiploon à la ligne 4 à 5 cm de l'arcade gastroépiploïque utilisant un cisaillement ultrasonore vers l'origine des vaisseaux gastro-épiploïques gauche. La branche épiploïque a été généralement identifié et préservé pour empêcher une éventuelle Infarctus épiploïque. Les procédures pour le côté droit étaient les mêmes que pour omentectomie totale.
Analyse statistique
caractéristiques clinicopathologiques et les résultats chirurgicaux ont été analysés en utilisant un test t apparié pour les variables continues et le test du chi-carré ou le test exact de Fisher pour les variables nominales . Dans l'analyse de survie univariée, le log rank tests de Kaplan-Meier et ont été utilisés. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Résultats de l'AP de la valeur de 0,05% a été considérée comme statistiquement significative.
caractéristiques clinicopathologiques et les résultats chirurgicaux
Il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes, y compris en ce qui concerne le statut des ganglions lymphatiques et de la classification TNM, sauf pour la profondeur de l'invasion. Plus de cas T3 (65%) ont subi une omentectomie totale, en plus de cas de T2 (56,1%) ont subi omentectomie partielle (P
= 0,011; tableau 1). Les deux groupes ne différaient pas significativement en ce qui concerne d'autres constatations clinicopathologiques, y compris le sexe, l'âge, le type de résection, la taille de la tumeur, le type histologique, les marges de résection, et le nombre de ganglions lymphatiques prélevés et métastatiques. Dans les résultats chirurgicaux, le temps moyen pour omentectomie partielle était significativement plus courte (35,1 ± 13,0 min) que celle pour omentectomie totale (50,9 ± 15,3 min) (P
% de 0,001). Il y avait deux complications liées omentectomie dans le groupe TO, y compris la rate et mésocolon blessures, ce qui nécessite une splénectomie concurrente et une colectomie transversale (tableau 2) .Tableau 1 Les caractéristiques clinico-pathologiques des patients atteints d'un cancer gastrique avancé séreuse négatif (AGC) en fonction du type de omentectomie totale
variable de omentectomie (n = 80)
omentectomie partielle (n = 66)
P
âge (années) un
60,9 ± 11,2 62,2 ± 11,0

0,483
Sexe Homme
56 (70)
50 (75,8)
0,438
Femme
24 (30)
16 (24.2)
étendue de la résection
totale
19 (23,8)
12 (18.2)
0,413
distal
61 (76,3)
54 (81,8)
Profondeur d'invasion
pT2
28 (35)
37 (56,1)
0,011
pT3
52 (65)
29 ( 43.9)
métastases ganglionnaires
0
40 (50)
34 (51,5)
0,419 1
14 (17.5)
8 (12.1)
2
13 (16,3)
16 (24.2)
3a
6 (7,5)
6 (9.1)
3b
7 (8.8)
2 ( 3.0)
stade de la tumeur (7e UICC)
Ib
17 (21,3)
23 (34,8)
0,130
IIa
30 (37,5)
15 (22,7 )
IIb
9 (11,3)
11 (16,7)
IIIa
13 (16,3)
12 (18.2)
IIIb
11 (13,8)
5 (7.6)
taille de la tumeur (cm) un
4,8 ± 2,5
4,4 ± 2,4
0,366
type histologique
37 (46.3) de Différenciation
24 (36,4)
0,228
indifférencié
43 (53,8)
42 (63,6)
marge proximal (cm) a
4,0 ± 2,1 3,7 ± 2,2

0,357
marge distal (cm) un
5,3 ± 3,4
6,4 ± 4,2
0,083
lymphatique invasion
Absent
27 (33,8)
30 (45.5)
0,149
Présenter
53 (66,3)
36 (54,5) invasion
périneural
Absent
39 (48,8)
40 (60,6)
0,152

Présent 42 (51,3)
26 (39,4)
Amean ± écart-type; variables nominales sont exprimés en nombre (%).
Tableau 2 résultats chirurgicaux chez les patients atteints de cancer du séreuse négatif gastrique avancé (AGC) selon le type de omentectomie total de
variable de omentectomie (n = 80)
omentectomie partielle (n = 66)
P
ganglionnaire (LN) dissection
D1 + β
2 (2.5)
6 (7.6)
0,153
D2
78 (97,5)
61 (92,4) Nombre de
récupéré LNsa
34,6 ± 14,7 39,8 ± 14,7

0,034
Nombre de métastases LNsa
4,3 ± 8,5
2,9 ± 5,3
0,228
temps omentectomie (min) a
50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0%
0,001
omentectomie liées
2b
0
0,198
Récurrence
14 (17.5)
5 (7.6)
0.076
± Amean écart type; variables nominales sont exprimés en nombre (%).
b Les complications de la rate intra-opératoire et les lésions mésocolon, nécessitant une splénectomie concurrente et colectomie transversale
. Récurrence et la survie
Pendant la période de suivi, un total de 19 récurrences ont été identifiés, dont 14 (17,3%) dans le groupe TO et 5 (7,6%) dans le groupe PO. Parmi les cas de T2, 2 récurrences se sont produites dans les ganglions lymphatiques de 3e niveau et de l'os dans le groupe TO, et 2 récurrences se sont produits dans l'os, avec simultanément les métastases des ganglions lymphatiques de 3e niveau et le cancer de l'estomac reste dans le groupe PO. Parmi les cas de T3, il y avait 13 récurrences dans le groupe TO: 3 carcinomatoses, 3 lointaines métastases ganglionnaires, 3 tumeurs de l'estomac reste, et 4 cas de dissémination hématogène (3 dans le foie et 1 dans l'os). Trois cas de récurrence, y compris 1 carcinose, 1 site de foie, et 1 site portuaire, ont eu lieu dans le groupe PO parmi les cas de T3 (tableau 3) .Table modèle 3 Récidive selon le type de omentectomie et la profondeur de l'invasion de la profondeur ( n)
omentectomie (n)
Récurrence (n)
site (n)
pT2 (65)
omentectomie total (28) 2
ganglionnaire 3-tier (LN) (1)
Bone (1)
omentectomie partielle (37) 2
3e niveau LN + os (1)
estomac Remnant (1)
pT3 (81)
omentectomie total (52)
12
Carcinomatose (3) un
foie (3)
Bone (1)
3ème noeud-tier lymphatique (2)
estomac Remnant (3)
omentectomie partiel (29) 3
Carcinomatose (1) un
foie (1)
Port de site ( 1)
de carcinose en a Pourcentage omentectomie total contre omentectomie partiel:. 3/80 (3,8%) par rapport à 1/66 (1,5%), P = 0,410
(analyse du chi carré)
Il n'y avait pas des différences significatives dans la survie sans maladie cumulative (TO par rapport PO: 81,5% versus 89,3%, P = 0,420
) ou la survie spécifique de la maladie (TO par rapport PO: 89,0% versus 94,7%, P = 0,624
) entre les deux groupes (figure 1). En outre, il n'y avait pas de différence dans le développement de la récidive dans le épiploon ou de carcinose (TO par rapport PO: 3/80 (3,8%) par rapport à 1/66 (1,5%), P = 0,410
) (tableau 3) . Pour surmonter le biais de sélection en raison de la différence T-étape entre les deux groupes, l'analyse proportionnels de Cox a été réalisée pour la récidive avec les covariables suivantes: le type de omentectomie, la profondeur de la tumeur et le statut ganglionnaire (tableau 4). Cette analyse a révélé que le type de omentectomie n'a pas été un facteur de risque de récidive. Figure 1 L'analyse de survie. (A) la survie sans maladie ne différait pas entre la omentectomie totale (TO) et les omentectomie partielle (OP). (B) la survie globale spécifique maladie ne différait pas entre la omentectomie totale et les groupes omentectomie partiels. survie (C) sans maladie ne différait pas entre les groupes appariés.
Tableau 4 univariée et multivariée analyse des facteurs de risque de récidive
Variable
univariée
multivariée

5 ans DFSA (%)
P
Odds ratio
P
type de omentectomie
total
81,5
0,42 1
0,766
partiel
89,3
0,85 (0,30 à 2,43)
Profondeur d'invasion
pT2
92,5
0,015
1
0,082
pT3
77,5
3,00 (0,87 à 10,39)
métastases ganglionnaires
97,2
% de Absent 0,001 1
0,003
Présent
68,5
9,98 (2,06 à 39,14)
aDisease sans survie.
Case-assorti score de propension de l'appariement de l'analyse a abouti à 51 patients dans chaque groupe. Le tableau 5 présente les mêmes proportions de stade T et le stade N dans les deux groupes appariés. Une comparaison de la survie sans maladie entre les deux groupes appariés a également montré aucune différence (TO par rapport PO: 83,3% versus 90,5%, P = 0,442
) (figure 1C) .Table 5 Proportions de stade T et N-étape dans les groupes appariés
variable
omentectomie total (n = 51)
omentectomie partielle (n = 51)
P
Profondeur d'invasion
pT2
22 (43,1)
22 (43,1)
1.000
pT3
29 (56,9)
29 (43,9)
métastases ganglionnaires
0
28 (54,9)
28 (54,9)
1.000 1
8 (15,7)
8 (15,7) 2
11 (21,6) 11
(21,6)
3a
2 (3.9)
2 (3.9)
3b
2 (3.9)
2 (3.9)
gastrectomie laparoscopique
Discussion pour le début cancer de l'estomac (EGC) a été largement réalisée, et ses avantages par rapport à une gastrectomie ouverte ont été vérifiées dans de nombreux essais cliniques randomisés [7-11]. Récemment, gastrectomie laparoscopique pour AGC a été de plus en plus effectué, et certains rapports ont souligné la faisabilité du point de vue technique et oncologiques [1-3]. Dans gastrectomie laparoscopique pour AGC, D2 dissection et omentectomie totale ont été les questions gênantes primaires pour de nombreux chirurgiens laparoscopiques.
Bien que le grand épiploon est connue pour jouer un rôle dans la défense péritonéale en adhérant à des sites d'inflammation et d'absorber les bactéries et autres contaminants , il est un site commun à la fois une maladie récurrente et l'ensemencement primaire dans les tumeurs malignes gastro-intestinales [12]. En outre, plusieurs études expérimentales ont rapporté que les cellules cancéreuses ensemencés dans la cavité péritonéale croître de manière préférentielle sur l'épiploon [12, 13]. Pour cette raison, omentectomie totale a été une procédure opératoire standard pendant une gastrectomie ouverte, quelle que soit la profondeur de la tumeur. Cependant, s'il n'y a pas d'exposition séreuse, déversement des cellules cancéreuses ou se propager à travers l'épiploon est théoriquement pas possible. Par conséquent, nous avons supposé que omentectomie partielle est suffisante pour les cas de T2 et T3 même. Le type le plus important de récidive pertinente pour omentectomie peut être carcinose. Kim et al.
Et Ha et al.
Rapporté aucune différence de survie entre TO et PO en EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] ont rapporté aucune différence dans le modèle de récurrence entre TO et PO en AGC sans exposition séreuse pendant gastrectomie ouverte. Les chercheurs ont également détecté aucune différence dans le taux de métastases péritonéales parmi tous les récurrences (35% et 25% en TO et PO, respectivement). Dans notre série, bien plus récurrences ont été notées dans le groupe A que dans le groupe PO, il n'y avait pas de différence de survie entre les deux groupes. En outre, il n'y avait pas de différence dans l'apparition d'une carcinomatose entre les deux groupes. Fait intéressant, environ la moitié des cas de T3 (25 cas) dans le groupe TO ont été considérés comme incluant l'invasion séreuse définitive (T4a) intra-opératoire, mais ont finalement été prouvé pour englober l'invasion séreuse (T3) histologiquement. Malgré le manque d'exposition séreuse dans les résultats pathologiques, certains chercheurs croient que le péritoine peut former une nouvelle surface sur les cellules cancéreuses exposées dans le plan clinique des lésions T4A. Koji et al.
A rapporté que la largeur de l'invasion séreux est un facteur de risque indépendant pour la survie dans histologiquement confirmé cancer gastrique T3 [17]. Nous croyons que l'exposition clinique séreuse en histologiquement cas confirmés T3 implique une plus grande largeur de l'invasion séreux ou pénétration séreuse même focale, qui peut être la raison pour laquelle le nombre de récurrences était beaucoup plus élevé dans le groupe TO.
En ce qui concerne l'incidence élevée de l'estomac reste le cancer, nous avons été incapables de déterminer la raison exacte parce que tous les cas ont eu des marges négatives pour la malignité et parce que les lésions cancéreuses gastriques restantes ne sont pas impliqués dans la ligne d'anastomose. Les lignes directrices japonaises gastriques de traitement du cancer (2010, version 3) recommandent laissant une marge proximale d'au moins 3 cm en présence d'un modèle de croissance expansive et de 5 cm en présence d'un modèle de croissance infiltrant ou l'évaluation des coupes congelées lorsque ces facteurs ne peuvent pas observer [6]. Considérant que l'intervalle entre l'opération initiale et l'achèvement de gastrectomie a été relativement courte (1 an pour 2 patients et 2 ans pour les autres), il peut y avoir eu des lésions cancéreuses non détectées dans l'estomac reste, malgré gastrofiberscopy préopératoire.
Moriguchi et al.
[18] ont rapporté que l'invasion séreuse et Borrmann type 4 carcinomes sont des facteurs de risque indépendants pour le développement de carcinose. Bien qu'aucun des essais contrôlés randomisés ont été effectués, Fugita et al.
[19] ont également montré que le type de omentectomie n'a pas été un facteur de risque de récidive dans séreuse négative AGC dans une étude rétrospective, et ils inclus plusieurs cas d'exposition séreuses (T4a). Les chercheurs ont également montré que le développement de carcinose n'a pas de relation avec le type de omentectomie. Le facteur le plus important pour justifier la sélection de omentectomie partielle est la profondeur de la tumeur. La précision de l'évaluation préopératoire par échoendoscopie (EUS) a été signalé comme étant de 85,7%, et Kim et al.
A rapporté que la précision des résultats macroscopiques pour déterminer si une tumeur avait envahi la séreuse était de 87% [16]. Par conséquent, si nous choisissons le type d'opération prudente, en tenant compte des évaluations préopératoires, nous pouvons éviter d'effectuer omentectomie partielle dans les cas T4a.
Dans les rapports précédents comparant omentectomie totale et omentectomie partielle en EGC, omentectomie partielle a montré plusieurs avantages sur omentectomie totale , y compris dans le temps de fonctionnement, les complications péri-opératoires, ainsi que le niveau d'albumine post-opératoire [14, 15]. omentectomie totale en gastrectomie ouverte est pas plus difficile que omentectomie partielle. Avec traction du côlon transverse par un assistant, la dissection du grand épiploon peut être facilement effectuée à travers le plan avasculaire. Sinon, en gastrectomie laparoscopique, omentectomie totale peut être une procédure plus difficile parce que le maintien de la ligne de dissection à travers le plan avasculaire et en divisant le tissu épiploïque du mésocôlon ne sont pas faciles, en particulier chez les patients ayant un IMC élevé. Dans la présente étude, PO a démontré plusieurs avantages en termes de résultats chirurgicaux. Le temps de omentectomie était plus courte, et les complications liées à omentectomie-n'a pas eu lieu dans le groupe PO. Cependant, l'infarctus épiploïque peut se produire pendant PO et peut apparaître comme carcinose ou récidive épiploïque dans les résultats radiologiques [3]. Il est important de faire la différence entre les diverses constatations radiologiques et Infarctus épiploïques [20], et un suivi étroit est nécessaire lorsque la différenciation est difficile, en particulier dans la période postopératoire immédiate.
Parce que la présente étude a été rétrospectivement conçu, il comporte certaines limites . Bien qu'il n'y ait pas de différence significative dans la répartition des étapes entre les deux groupes, le groupe A contient les cas plus avancés. Ces différences dans la mise en scène de la tumeur peuvent influer sur le taux de récidive. Cependant, omentectomie n'a pas été facteur de risque de récidive dans l'analyse multivariée. Malgré ces limites, la présente étude est précieuse, car les rapports précédents étaient basés sur gastrectomie ouverte, de sorte que ce rapport est le premier à évaluer le rôle du type de omentectomie dans gastrectomie laparoscopique pour AGC séreuse négatif
. Conclusions
Dans conclusion, omentectomie partielle peut être une méthode alternative utile pour effectuer une gastrectomie laparoscopique pour séreuse négatif AGC. Toutefois, afin de déterminer la sécurité technique et oncologique à long terme, une étude prospective randomisée et contrôlée est nécessaire
abréviations
AGC:. Cancer gastrique avancé
IMC:
indice de masse corporelle
EGC:
cancer gastrique
EUS:
échoendoscopie LN, la lymphe noeud
PO: omentectomie
partiel
TO:.
omentectomie totale
Déclarations
auteurs de fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs de dossiers soumis originaux pour les images. Auteurs 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg de fichier d'origine pour la figure 1 Intérêts concurrents
Tous les auteurs déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.
Auteurs contributions
WK effectué les interventions chirurgicales et a organisé l'ensemble de l'étude. DJK rédigé et écrit ce manuscrit. JHL a participé à la conception de l'étude et a révisé le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

• méthode en trois étapes pour lymphadénectomie systématique dans la chirurgie du cancer de l'estomac en utilisant le «curetage et aspiration dissection technique 'avec dissector
• gastrectomie assistée par laparoscopie avec D2 dissection des ganglions lymphatiques pour le cancer gastrique avancé sans envahissement séreuse: une étude de cohorte appariée de gastrectomie Sud …