Een vergelijking van de totale versus gedeeltelijke omentectomie voor gevorderde maagkanker in laparoscopische gastrectomy

Een vergelijking van de totale versus gedeeltelijke omentectomie voor gevorderde maagkanker in laparoscopische gastrectomy
Abstracte achtergrond
Minimaal invasieve chirurgie is langzaam geïntroduceerd in het gebied van geavanceerde maagkanker (AGC) chirurgie. Echter, de juiste omvang van omentectomie tijdens laparoscopische gastrectomy voor AGC is onbekend.
Methods
Van juli 2004 tot december 2011, 146 patiënten met serosa-negatieve gevorderde maagkanker werden verdeeld in de totale omentectomie groep (TO, n = 80) en de gedeeltelijke omentectomie groep (PO-groep, n = 66). De clinicopathologic kenmerken, chirurgische resultaten, herhaling patroon en overleving werden geanalyseerd
Resultaten
Er waren geen significante verschillen in de clinicopathologic functies tussen de twee groepen, met uitzondering van de diepte van de invasie.; meer T3 (subserosal invasie) gevallen (65%) werden opgenomen in de totale omentectomie groep (P
= 0,011). De gemiddelde tijd voor PO was significant korter (35,1 ± 13,0 min) dan bij (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001), en er waren twee-omentectomie gerelateerde complicaties in de TO groep: milt en mesocolon verwondingen. Herhaling opgetreden in 14 (17,5%) en 5 (7,6%) gevallen in de TO en PO-groep, respectievelijk (P
= 0,054). Ziektevrije overleving (TO versus PO: 81,5% versus 89,3%, P
= 0,420) en de ziekte-specifieke overleving (TO versus PO: 89% versus 94,7%) waren niet significant verschillend tussen de twee groepen. In het geval geëvenaard analyse met behulp van propensity score matching, was er geen verschil in ziektevrije overleving (TO versus PO: 83,3% versus 90,5%, p = 0,442
)
Conclusies
Gedeeltelijke omentectomie zou kunnen zijn. een oncologisch veilige procedure tijdens laparoscopische gastrectomie voor serosa-negatieve gevorderde maagkanker, vergelijkbaar met vroege maagkanker.
Sleutelwoorden
maag gezwellen omentum laparoscopie Achtergrond
laparoscopische gastrectomie voor gevorderde maagkanker (AGC) wordt niet veel gebruikt, maar belangstelling voor de procedure toeneemt [1-3]. Daarom is in Korea, de KLASS-02 trial (NCT01456598) begon in 2012 om laparoscopische open subtotaal gastrectomy vergelijken lokale AGC. In de chirurgische procedure voor AGC, D2 dissectie met een totale omentectomie is verplicht voor zowel laparoscopische gastrectomie open gastrectomie. Hoewel D2 dissectie heeft een oncologic voordeel AGC, de rol van totale omentectomie nog twijfelachtig, in het bijzonder voor serosa-negatieve AGC [4, 5]. In feite kan dissectie door de avasculaire vlak met de juiste tegentractie van het colon transversum leiden tot snelle en bevredigende totale omentectomie tijdens open chirurgie; echter in laparoscopische gastrectomie totale omentectomie is tijdrovend en vormt een gevaar voor verwonding van de aangrenzende organen, met name de milt en colon. Volgens de Japanse maag richtlijnen kankerbehandeling, kunnen gedeeltelijke omentectomie worden uitgevoerd in geval van T1 en T2 en totale omentectomie de standaardprocedure voor T3 of dieper tumoren [6]. Het belangrijkste doel van het uitvoeren totale omentectomie is alle potentiële zaaien laesies bij serosale blootstelling van de tumorcellen (T4a) verwijderen. Het doel van dit onderzoek was om de haalbaarheid van een gedeeltelijke omentectomie, op basis van chirurgische en oncologische aspecten, nader toe te lichten in vergelijking met de totale omentectomie tijdens laparoscopische gastrectomie voor serosa-negatieve AGC.
Methoden
Patiënten en variabelen
de gegevens van 530 patiënten die laparoscopische gastrectomy juli 2004 had ondergaan tot december 2011 werden retrospectief beoordeeld. Van deze patiënten, 146 met histologisch bevestigde serosa-negatieve AGC geëvalueerd. De patiënten werden verdeeld in een totaal omentectomie groep (TO groep, n = 80) en een gedeeltelijke omentectomie groep (PO-groep, n = 66) op basis van de chirurgische procedure die zij had ondergaan. Het type omentectomie werd volgens intraoperative grove bevindingen met betrekking tot de status van blootstelling serosale. Totaal omentectomie werd uitgevoerd in gevallen van vermoedelijke serosal tumor infiltratie, en gedeeltelijke omentectomie werd uitgevoerd in definitief serosa-negatieve gevallen. De omentectomie werd gedefinieerd als de tijd vanaf de eerste verdeling van de omentum om de afsluiting van de beide zijden van de gastro vaartuigen. Clinicopathologic kenmerken; postoperatieve chirurgische resultaten, met inbegrip van de omentectomie tijd; ziekte-specifieke en ziektevrije overleving; en het patroon van herhaling werden vergeleken tussen de twee groepen. Ter compensatie van de selectie bias, werd een geval geëvenaard analyse met behulp van propensity score matching bovendien uitgevoerd op basis van T-podium en N-stadium. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele review board in Catholic Medical Center, Korea.
Chirurgische procedure
Alle patiënten in rugligging werden geplaatst en onderworpen aan een 15 tot 20 ° omgekeerde Trendelenburg positie. Ten eerste routine onderzoek van de buikholte en tumorlaesie werd uitgevoerd peritoneale metastasen en definitieve serosale invasie sluiten.
Totaal omentectomie werd uitgevoerd via dezelfde procedure als in de open gastrectomie. De assistent begrepen het colon transversum met een atraumatische grijper een veilige dissectie vliegtuig waarborgen en delen van het omentum majus langs de avasculaire vlak een ultrasone afschuiving (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) werd gestart vanuit het middendeel van de colon transversum en uitgebreid tot de onderste pool van de milt. De linker gastro schepen werden verdeeld naar lymfeklieren nummer 4SB verwijderen. De rechterkant van het omentum was verdeeld langs de dwarse dikke darm en de lever buiging. De dissectie werd voortgezet in de richting van de onderste rand van de alvleesklier hoofd-halsgebied, en de rechter gastro vaten werden blootgesteld en verdeeld naar hun oorsprong, met verwijdering van de lymfeklieren nummer 6. In geval van gedeeltelijke omentectomie, werd de divisie gestart van de grotere omentum op regel 4 tot 5 cm van de gastro arcade behulp van een ultrasoon afschuiving naar de oorsprong van de linker gastro vaten. De omental tak werd meestal geïdentificeerd en bewaard op een mogelijke omental infarct te voorkomen. De procedures voor de rechterkant waren dezelfde als voor de totale omentectomie.
Statistische analyse
Clinicopathologische functies en chirurgische resultaten werden geanalyseerd met behulp van een ongepaarde t-test voor continue variabelen en de Chi-kwadraat test of Fisher's exact test voor nominale variabelen . In de univariate survival analyse, de Kaplan-Meier en log-rank tests werden gebruikt. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). AP
waarde van 0,05% werd beschouwd als statistisch significant.
Resultaten
Clinicopathologische functies en chirurgische resultaten
Er waren geen significante verschillen tussen de groepen, waaronder met betrekking tot lymfeklier status en TNM enscenering, met uitzondering van de diepte van invasie. Meer T3 gevallen (65%) ondergingen totale omentectomie, en nog veel meer T2 gevallen (56,1%) ondergingen gedeeltelijke omentectomie (P
= 0,011; tabel 1). De twee groepen verschilden niet significant met betrekking tot andere clinicopathologic bevindingen, zoals geslacht, leeftijd, het type resectie, tumorgrootte, histologische type resectie marges en het aantal opgehaalde en metastatische lymfeknopen. In de chirurgische resultaten, ondertussen gedeeltelijke omentectomie was significant korter (35,1 ± 13,0 min) dan voor de totale omentectomie (50,9 ± 15,3 min) (P
0,001%). Er waren twee omentectomie complicaties in de TO groep, waaronder milt en mesocolon verwondingen, die gelijktijdig splenectomie en transversale colectomie (tabel 2) .table 1 De clinicopathologic kenmerken van patiënten met serosa-negatieve gevorderde maagkanker (AGC) naar soort van omentectomie
Variable
Totaal omentectomie (n = 80)
Gedeeltelijke omentectomie (n = 66)
P
Leeftijd (jaar) een
60,9 ± 11,2
62,2 ± 11,0
0,483
Sex
Man
56 (70)
50 (75,8)
0,438
Vrouw
24 (30)
16 (24.2)
Omvang van resectie
Totaal
19 (23,8)
12 (18.2)
0,413
distale
61 (76,3)
54 (81,8)
Diepte van de invasie
pT2
28 (35)
37 (56,1)
0.011
pT3
52 (65)
29 ( 43,9)
lymfekliermetastasen
0
40 (50)
34 (51,5)
0,419 1
14 (17,5)
8 (12.1)
2
13 (16,3)
16 (24.2)
3a
6 (7,5)
6 (9.1)
3b
7 (8.8) Pagina 2 ( 3.0)
Tumor stadium (UICC 7)
Ib
17 (21.3)
23 (34,8)
0.130
IIa
30 (37,5)
15 (22.7 )
IIb
9 (11,3)
11 (16,7)
IIIa
13 (16,3)
12 (18.2)
IIIb
11 (13,8)
5 (7.6)
Tumor grootte (cm) een
4.8 ± 2.5
4,4 ± 2,4
0,366
histologische indeling
Gedifferentieerde
37 (46,3)
24 (36.4)
0,228
Onzichtbare
43 (53,8)
42 (63,6)
proximale marge (cm) een
4,0 ± 2,1
3,7 ± 2.2
0,357
distale marge (cm) een
5,3 ± 3,4
6,4 ± 4,2
0,083
lymfatische invasie
Afwezig
27 (33,8)
30 (45,5)
0,149
Presenteer
53 (66,3)
36 (54,5)
perineurale invasie
Afwezig
39 (48,8)
40 (60,6)
0.152
Present
42 (51,3)
26 (39,4)
aMean ± standaarddeviatie; nominale variabelen uitgedrukt als het aantal (%).
Tabel 2 chirurgische resultaten bij patiënten met serosa-negatieve gevorderde maagkanker (AGC) volgens het type omentectomie
variabele
omentectomie Totaal (n = 80)
Gedeeltelijke omentectomie (n = 66)
P
Lymfeklier (LN) dissectie
D1 + β Pagina 2 (2.5)
6 (7.6)
0,153
D2
78 (97,5)
61 (92,4)
Aantal opgehaalde LNsa
34,6 ± 14,7
39,8 ± 14,7
0.034
Aantal metastatische LNsa
4,3 ± 8,5
2,9 ± 5,3
0,228
omentectomie tijd (min) een
50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0%
0,001
omentectomie-gerelateerde complicatie
2b
0
0,198
Herhaling
14 (17,5)
5 (7.6)
0.076
aMean ± standaarddeviatie; nominale variabelen worden uitgedrukt in aantal (%).
b Complicaties opgenomen intra-operatieve milt en mesocolon letsel, waarbij gelijktijdige splenectomie en transversale colectomy.
Herhaling en overleving
Tijdens de follow-up periode, een totaal van 19 recidieven werden geïdentificeerd, waaronder 14 (17,3%) in de TO-groep en 5 (7,6%) in de PO-groep. Onder de T2 gevallen, 2 recidieven deed zich voor in de 3-tier lymfeklier en bot in de TO-groep, en 2 recidieven deed zich voor in het bot, met gelijktijdige 3-tier lymfeklier metastase en overblijfsel maagkanker in de PO-groep. Onder de T3 gevallen waren er 13 herhalingen in de TO groep: 3 carcinomatoses, 3 verre lymfkliermetastasen, 3 overblijfsel maag tumoren, en 4 gevallen van hematogene spreiding (3 in de lever en 1 in het bot). Drie herhaling gevallen, waaronder 1 carcinomatosa, 1 lever site, en 1 haventerrein, deed zich voor in de PO-groep onder T3 gevallen (tabel 3) .table 3 Herhaling patroon volgens het type van omentectomie en de diepte van de invasie
Diepte ( n)
omentectomie (n)
Herhaling (n)
Site (n)
pT2 (65)
Totaal omentectomie (28) 2
3-tier lymfeklieren (LN) (1)
Bone (1)
Gedeeltelijke omentectomie (37) 2
3-tier LN + bot (1)
Remnant maag (1)
pT3 (81)
Totaal omentectomie (52)
12
carcinomatosa (3) een
lever (3)
Bone (1)
3-tier lymfeklier (2)
Remnant maag (3)
Gedeeltelijke omentectomie (29)
3
carcinomatosa (1) een
lever (1)
Port website ( 1)
aProportion van carcinomatosa in totaal omentectomie versus gedeeltelijke omentectomie:. 3/80 (3,8%) versus 1/66 (1,5%),
P
= 0.410 (chi-kwadraat analyse) Er waren geen significante verschillen in cumulatieve ziektevrije overleving (TO versus PO: 81,5% versus 89,3%, P
= 0.420) of de ziekte-specifieke overleving (TO versus PO: 89,0% versus 94,7%, P
= 0,624) tussen beide groepen (figuur 1). Bovendien was er geen verschil in de ontwikkeling van herhaling in het omentum of carcinomatosis (TO versus PO: 3/80 (3,8%) versus 1/66 (1,5%), P
= 0,410) (Tabel 3) . De selectievertekening overwinnen door de T-fase verschil tussen de twee groepen werd Cox proportional analyse uitgevoerd herhaling met de volgende covariaten: het type omentectomie, tumor diepte en lymfeklierstatus (Tabel 4). Deze analyse onthulde dat het type omentectomie was geen risicofactor voor herhaling. Figuur 1 Overlevingsanalyse. (A) Ziekte-vrije overleving verschilde niet tussen de totale omentectomie (TO) en de gedeeltelijke omentectomie (PO) groepen. (B) van de Ziekte-specifieke algemene overleving verschilde niet tussen de totale omentectomie en de gedeeltelijke omentectomie groepen. (C) van de Ziekte-vrije overleving verschilde niet tussen de groepen elkaar afgestemd.
Tabel 4 Univariate en multivariate analyses van de risicofactoren voor herhaling
Variable
Univariate
Multivariate

5 jr DFSA (%)
P
Odds verhouding
P
Type omentectomie
Totaal
81,5
0,42 1
0,766
Gedeeltelijke
89,3
0,85 (0,30-2,43)
Diepte van de invasie
pT2
92,5
0,015
1
0,082
pT3
77,5
3,00 (0,87-10,39)
lymfekliermetastasen
Absent
97,2
% 0,001 1
0.003
Present
68,5
9,98 (2,06-39,14)
aDisease-vrije overleving.
-Case geëvenaard analyse
Neiging gast matching leverde 51 patiënten in elke groep. Tabel 5 toont dezelfde verhoudingen van T-fase en N-fase van de twee groepen afgestemd. Een vergelijking van de ziektevrije overleving tussen de twee groepen elkaar afgestemd bleek ook geen verschil (TO versus PO: 83,3% versus 90,5%, P
= 0,442) (Figuur 1C) .table 5 aandelen van T-podium en N-traps in gelijke groepen
Variable
Totaal omentectomie (n = 51)
Gedeeltelijke omentectomie (n = 51)
P
diepte van invasie
pT2
22 (43,1)
22 (43,1)
1.000
pT3
29 (56,9)
29 (43,9)
lymfekliermetastasen
0
28 (54,9)
28 (54,9)
1.000 1
8 (15,7)
8 (15,7) 2
11 (21,6)
11 (21,6)
3a Pagina 2 (3.9) Pagina 2 (3.9)
3b Pagina 2 (3.9) Pagina 2 (3.9)
Discussie
laparoscopische gastrectomy voor vervroegde maagkanker (EGC) is op grote schaal uitgevoerd, en de voordelen over open gastrectomy zijn geverifieerd in een groot aantal gerandomiseerde klinische studies [7-11]. Onlangs, laparoscopische gastrectomie voor AGC in toenemende mate uitgevoerd, en sommige rapporten hebben de haalbaarheid geschetst van technische en oncologische perspectieven [1-3]. Bij laparoscopische gastrectomie AGC hebben D2 dissectie en totale omentectomie de primaire lastige problemen voor vele laparoscopische chirurgen geweest.
Hoewel het omentum majus bekend is een rol te spelen peritoneale verdediging door het aanhouden van plaatsen van ontsteking en absorberen bacteriën en andere verontreinigingen het is een frequente plaats van zowel recidief en primaire entmateriaal gastrointestinale maligniteiten [12]. Daarnaast hebben verschillende experimentele studies dat kankercellen geënt in de peritoneale holte voorkeur groeien op het omentum [12, 13]. Om deze reden is de totale omentectomie een standaard operatieve procedure tijdens open gastrectomie geweest, ongeacht de tumor diepte. Echter, als er geen blootstelling serosal kankercel morsen of verspreid over het omentum is theoretisch mogelijk. Daarom hebben we de hypothese dat een gedeeltelijke omentectomie is voldoende voor T2 en T3 zelfs gevallen. De belangrijkste vorm van herhaling te omentectomie relevant kunnen carcinomatosa zijn. Kim et al. Kopen en Ha et al.
Gemeld geen verschil in overleving tussen OM en PO in EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] gemeld geen verschil in het patroon van herhaling tussen TO en PO in AGC zonder blootstelling serosal tijdens open gastrectomie. De onderzoekers ontdekte ook geen verschil in de snelheid van peritoneale metastasen onder alle recidieven (35% en 25% in TO en PO, respectievelijk). In onze reeks, hoewel meer recidieven in de TO groep werden genoteerd dan in de PO-groep, was er geen verschil in overleving tussen de twee groepen. Bovendien was er geen verschil in het optreden van metastasen tussen de twee groepen. Interessant, werden ongeveer de helft van de T3 gevallen (25 gevallen) in de TO groep werden beschouwd als met inbegrip van definitieve serosal invasie (T4a) intra-operatief maar uiteindelijk bewezen subserosal invasie (T3) histologisch omvatten. Ondanks het gebrek aan blootstelling serosale in de pathologische bevindingen sommige onderzoekers menen dat het buikvlies van een nieuwe oppervlak overbelicht kankercellen kunnen vormen in klinisch T4a laesies. Koji et al.
Gemeld dat de breedte van subserosal invasie is een onafhankelijke risicofactor voor overleving bij histologisch bevestigde T3 maagkanker [17]. Wij zijn van mening dat de klinische serosal exposure in histologisch bevestigde T3 gevallen gaat om een ​​grotere breedte van subserosal invasie of zelfs focale serosal penetratie, die kunnen worden waarom het aantal recidieven was veel hoger in de TO-groep.
Ten aanzien van de hoge incidentie van overblijfsel maag kanker, waren we niet in staat om de exacte oorzaak te bepalen, omdat alle van de gevallen had negatieve marges voor kwaadaardigheid en omdat overblijfsel maagkanker laesies niet betrokken waren bij de anastomose lijn. De Japanse maag richtlijnen kankerbehandeling (2010, versie 3) aan waarbij een proximale marge van tenminste 3 cm in de aanwezigheid van een expansieve groeipatroon en 5 cm in aanwezigheid van een infiltratieve groeipatroon of evalueren vriescoupes wanneer deze factoren kan niet opgemerkt [6]. Gezien het feit dat het interval tussen de eerste operatie en de voltooiing van gastrectomy was relatief kort (1 jaar voor 2 patiënten en 2 jaar voor de anderen), kan er zijn geweest onontdekt kanker laesies in de overblijfsel maag, ondanks preoperatieve gastrofiberscopy.
Moriguchi et al.
[18] hebben gemeld dat serosale invasie en Borrmann Type 4 carcinoom onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van metastasen. Hoewel er geen gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn uitgevoerd, Fugita et al.
[19] toonde ook aan dat de aard van de omentectomie was geen risicofactor voor herhaling in serosa-negatieve AGC in een retrospectieve studie, en ze inclusief diverse serosal blootstelling gevallen (T4a). De onderzoekers toonden ook aan dat de ontwikkeling van metastasen heeft geen relatie met het type omentectomie. De belangrijkste factor voor de selectie van gedeeltelijke omentectomie rechtvaardigen is tumor diepte. De nauwkeurigheid van preoperatieve beoordeling door endoscopische echografie (EUS) gemeld 85,7% te zijn, en Kim et al.
Gemeld dat de nauwkeurigheid van macroscopische bevindingen te bepalen of een tumor de serosa was binnengedrongen was 87% [16]. Daarom, als we de aard van de operatie conservatief, met inachtneming van preoperatieve evaluaties te kiezen, kunnen we voorkomen dat het uitvoeren van een gedeeltelijke omentectomie in T4a gevallen.
In eerdere verslagen te vergelijken totale omentectomie en gedeeltelijke omentectomie in EGC, gedeeltelijke omentectomie toonde een aantal voordelen ten opzichte van de totale omentectomie , waaronder in bedrijfstijd, peri-operatieve complicaties, en de postoperatieve albumine niveau [14, 15]. Totaal omentectomie in de open gastrectomy is niet moeilijker dan een gedeeltelijke omentectomie. Met de tractie van de dwarse colon door een assistent, kan de dissectie van de grotere omentum gemakkelijk worden uitgevoerd door de avasculaire vlak. Anders laparoscopische gastrectomie totale omentectomie kan een meer uitdagende procedure omdat het handhaven van de dissectie lijn door de avasculaire vlak en omentale weefsel van de mesocolon delen niet gemakkelijk, vooral bij patiënten met een hoge BMI. In de huidige studie, PO toonde een aantal voordelen in termen van chirurgische resultaten. De omentectomie tijd was korter, en omentectomie gerelateerde complicaties niet voorkomen in de PO-groep. Evenwel omental infarct optreden tijdens PO en kan verschijnen als metastasen of omental recidief bij radiologische bevindingen [3]. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen verschillende radiologische bevindingen en omental infarcten [20] en nauwgezette opvolging is vereist wanneer differentiatie moeilijk, vooral na de operatie.
Omdat dit onderzoek achteraf is gemaakt, heeft bepaalde beperkingen . Hoewel er geen significant verschil in de verdeling van fasen tussen de twee groepen, de TO groep bevatte meer gevorderde gevallen. Deze verschillen in tumor enscenering kan de kans op herhaling te beïnvloeden. Echter, omentectomie was geen risicofactor voor herhaling in de multivariate analyse. Ondanks deze beperkingen, de huidige studie is waardevol omdat eerdere rapporten waren gebaseerd op open gastrectomie, dus dit is het eerste verslag aan de rol van het type omentectomie in laparoscopische gastrectomie voor serosa-negatieve AGC te evalueren.
Conclusies
In Concluderend kan gedeeltelijk omentectomie een bruikbare alternatieve werkwijze voor het uitvoeren van laparoscopische gastrectomie serosa-negatieve AGC zijn. Echter, op de lange termijn technische en oncologische veiligheid te bepalen, is een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde trial nodig
Afkortingen
AGC:.
Gevorderde maagkanker
BMI:
body mass index
EGC:
vroege maagkanker
EUS:
endoscopische echografie LN, lymfe knooppunt
PO:
gedeeltelijke omentectomie
OM:.
totale omentectomie
verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg Authors 'originele bestand voor figuur 1 Competing belangen
Alle auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Auteurs bijdragen
WK voerde de operaties en organiseerde de hele studie. DJK opgesteld en schreef dit manuscript. JHL deel aan de studie design en een herziening van de manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Drie-stappen-methode voor het systematische lymphadenectomy bij maagkanker chirurgie met behulp van de 'curettage en aspiratie dissectie techniek' met multifunctionele operatieve dissector
• -Laparoscopie bijgestaan ​​gastrectomy met D2 lymfklierdissectie voor gevorderde maagkanker zonder serosa invasie: een matched cohort studie uit Zuid China