Un confronto del totale contro omentectomia parziale per carcinoma gastrico avanzato in gastrectomy

laparoscopica Un confronto del totale contro omentectomia parziale per carcinoma gastrico avanzato in gastrectomia laparoscopica
Abstract
sfondo
chirurgia invasiva Minimamente è stato lentamente introdotto nel campo della cancro gastrico (AGC) chirurgia avanzata. Tuttavia, la misura appropriata di omentectomia durante gastrectomia laparoscopica per AGC è sconosciuta.
Metodi
Dal luglio 2004 al dicembre 2011, 146 pazienti con carcinoma gastrico avanzato sierosa-negativi sono stati divisi in gruppo totale omentectomia (TO gruppo, n = 80) e il gruppo omentectomia parziale (gruppo PO, n = 66). Le caratteristiche clinico-patologiche, esiti chirurgici, criterio di ricorrenza e la sopravvivenza sono stati analizzati
Risultati
Non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche clinico-patologiche tra i due gruppi, ad eccezione di profondità di invasione.; più T3 (invasione sottosierosa) casi (65%) sono stati inclusi nel gruppo omentectomia (P = 0,011
). Il tempo medio per PO era significativamente più breve (35,1 ± 13,0 min) che a (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001), e c'erano due complicazioni omentectomia legati nel raggruppare: milza e mesocolon lesioni. Ricorrenza si è verificato in 14 (17,5%) e 5 (7,6%) casi nel gruppo TO e PO, rispettivamente (p = 0,054
). La sopravvivenza libera da malattia (TO contro PO: 81,5% contro 89,3%, P = 0.420
) e la sopravvivenza malattia-specifica (TO contro PO: 89% contro 94,7%) non erano significativamente differenti tra i due gruppi. Nell'analisi assortita caso utilizzando propensity score di corrispondenza, non vi era alcuna differenza nella sopravvivenza libera da malattia (TO contro PO: 83,3% contro 90,5%, p = 0,442
)
Conclusioni
omentectomia parziale potrebbe essere. una procedura oncologicamente sicuro durante gastrectomia laparoscopica per carcinoma gastrico avanzato sierosa-negativo, simile a cancro gastrico precoce.
Parole
neoplasie dello stomaco omento Sfondo laparoscopia
laparoscopica gastrectomia per carcinoma gastrico avanzato (AGC) non è ampiamente utilizzato, ma l'interesse nella procedura è in aumento [1-3]. Pertanto, in Corea, il processo KLASS-02 (NCT01456598) ha iniziato nel 2012 per confrontare laparoscopica e aperto gastrectomia subtotale in AGC locale. Nella procedura chirurgica per AGC, D2 dissezione con omentectomia totale è obbligatoria sia per gastrectomia laparoscopica e gastrectomia aperto. Sebbene D2 dissezione ha un vantaggio oncologica in AGC, il ruolo di omentectomia totale è ancora discutibile, particolarmente per sierosa-negativo AGC [4, 5]. In realtà, la dissezione attraverso il piano avascolare con la corretta controtrazione del colon trasverso può portare a omentectomia totale rapida e soddisfacente durante chirurgia a cielo aperto; tuttavia, in gastrectomia laparoscopica, omentectomia totale è che richiede tempo e comporta un rischio di lesioni agli organi adiacenti, in particolare la milza e colon. Secondo gli orientamenti gastriche giapponesi trattamento del cancro, omentectomia parziale può essere eseguita in caso di T1 e T2, e omentectomia totale è la procedura standard per T3 o tumori profondi [6]. Lo scopo principale di eseguire omentectomia totale è di rimuovere tutti i potenziali lesioni semina in caso di esposizione sierosa delle cellule tumorali (T4a). Lo scopo di questo studio è stato quello di chiarire la fattibilità di omentectomia parziali, sulla base di aspetti chirurgici e oncologici, rispetto ai omentectomia totale durante gastrectomia laparoscopica per sierosa-negativo AGC.
Metodi
Pazienti e variabili
I dati di 530 pazienti che avevano subito gastrectomia laparoscopica da luglio 2004 a dicembre 2011 sono stati retrospettivamente. Tra questi pazienti, 146 con istologicamente confermata sierosa-negativo AGC sono stati valutati. I pazienti sono stati divisi in un gruppo totale omentectomia (TO gruppo, n = 80) e un gruppo omentectomia parziale (gruppo PO, n = 66) in base alla procedura chirurgica che avevano subito. Il tipo di omentectomia è stato determinato in base alle risultanze lordi intraoperatori per quanto riguarda lo stato di esposizione sierosa. omentectomia totale è stata eseguita in caso di sospetto di infiltrazione sierosa del tumore, e omentectomia parziale è stata eseguita in casi definitivamente sierosa-negativo. Il tempo omentectomia stato definito come il tempo dalla divisione iniziale del omento al completamento di entrambi i lati dei vasi gastroepiploiche. caratteristiche clinico-patologiche; risultati chirurgici postoperatori, compreso il momento omentectomia; malattia-specifica e la sopravvivenza libera da malattia; e il modello di recidiva sono stati confrontati tra i due gruppi. Per compensare il bias di selezione, un abbinamento analisi assortita caso utilizzando propensity score è stata inoltre eseguita in base T-palco e N-stage. Questo studio è stato approvato dal comitato etico in Catholic Medical Center, la Corea.
Procedura chirurgica
Tutti i pazienti sono stati collocati in posizione supina e sottoposti a un 15 a 20 ° posizione Trendelenburg inverso. In primo luogo, l'esplorazione di routine della cavità addominale e del tumore della lesione è stata eseguita per escludere le metastasi peritoneali e definitiva invasione sierosa.
Omentectomia totale è stata effettuata attraverso la stessa procedura descritta nella gastrectomia aperta. L'assistente afferrato il colon trasverso con una pinza atraumatica per garantire un piano di dissezione sicuro, e la divisione del grande omento lungo il piano avascolare con taglio ad ultrasuoni (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) è stato avviato dalla parte centrale della colon trasverso ed esteso fino al polo inferiore della milza. I vasi gastroepiploiche sinistra sono stati divisi per eliminare il linfonodo 4SB. Il lato destro della omento è stata divisa lungo il colon trasverso e flessura epatica. La dissezione è proseguita verso il bordo inferiore della zona della testa del pancreas e del collo, ed i vasi gastroepiploiche giusti sono stati esposti e divise al loro origine con la rimozione del numero dei linfonodi 6. In caso di omentectomia parziali, la divisione è stata avviata dal omento alla linea 4 a 5 cm dalla galleria gastroepiploica utilizzando un taglio ad ultrasuoni verso l'origine dei vasi gastroepiploiche sinistra. Il ramo omental era tipicamente identificato e conservato per evitare un possibile infarto omentale. Le procedure per il lato destro erano come per omentectomia totale.
Analisi statistica
caratteristiche clinico-patologiche e risultati chirurgici sono stati analizzati utilizzando un t-test non appaiati per le variabili continue e il test del chi-quadrato o test esatto di Fisher per le variabili nominali . Nell'analisi di sopravvivenza univariata, la Kaplan-Meier e il log-rank test sono stati utilizzati. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). AP
valore del% 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Risultati
caratteristiche clinico-patologiche e risultati chirurgici
ci sono state differenze significative tra i gruppi, anche per quanto riguarda la linfa stato del nodo e stadiazione TNM, ad eccezione di la profondità di invasione. Altri casi T3 (65%) sono stati sottoposti omentectomia totale, più casi T2 (56.1%) sono stati sottoposti omentectomia parziale (P = 0.011
; Tabella 1). I due gruppi non differivano significativamente per quanto riguarda gli altri risultati clinicopatologiche, compreso il sesso, l'età, il tipo di resezione, dimensioni del tumore, il tipo istologico, i margini di resezione, e il numero di linfonodi recuperati e metastatici. Nei risultati chirurgici, il tempo medio di omentectomia parziale era significativamente più breve (35,1 ± 13,0 min) di quello per omentectomia totale (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001). C'erano due complicazioni omentectomia legati nel TO gruppo, tra cui la milza e mesocolon lesioni, che richiede splenectomia concorrente e colectomia trasversale (Tabella 2) .table 1 Le caratteristiche clinico-patologiche di pazienti con carcinoma gastrico avanzato sierosa-negativi (AGC) a seconda del tipo di omentectomia
variabile
omentectomia totale (n = 80)
omentectomia parziale (n = 66)
P
Età (anni) un
60,9 ± 11,2
62,2 ± 11,0
0,483
Sesso
Maschio
56 (70)
50 (75,8)
0,438
femminile
24 (30)
16 (24,2)
estensione della resezione
totale
19 (23,8)
12 (18.2)
0,413
distale
61 (76,3)
54 (81,8)
profondità dell'invasione
pT2
28 (35)
37 (56,1)
0,011
pT3 52 (65)
29 ( 43,9)
metastasi linfonodali
0
40 (50)
34 (51,5)
0,419
1 14 (17,5) Pagina 8 (12,1)
2
13 (16,3)
16 (24,2)
3a
6 (7.5) Pagina 6 (9.1)
3b
7 (8.8) Pagina 2 ( 3.0)
stadio del tumore (7 ° UICC)
Ib
17 (21,3)
23 (34,8)
0,130
IIa
30 (37.5)
15 (22.7 )
IIb
9 (11.3)
11 (16,7)
IIIa
13 (16,3)
12 (18.2)
IIIb
11 (13,8)
5 (7.6)
Le dimensioni del tumore (cm)
a 4.8 ± 2.5
4.4 ± 2.4
0,366
tipo istologico
differenziata
37 (46,3)
24 (36,4)
0,228
indifferenziato
43 (53,8)
42 (63,6)
margine prossimale (cm)
a 4.0 ± 2.1
3.7 ± 2.2
0,357
margine distale (cm)
a 5.3 ± 3.4
6.4 ± 4.2
0,083
linfatico invasione
Assente
27 (33,8)
30 (45,5)
0,149
Presentare
53 (66,3)
36 (54,5) invasione perineurale

Assente
39 (48,8)
40 (60,6)
0.152
presente
42 (51,3)
26 (39,4)
aMean ± deviazione standard; variabili nominali sono espressi come numero (%).
Tabella 2 risultati chirurgici nei pazienti con cancro sierosa-negativi avanzata gastrica (AGC) a seconda del tipo di omentectomia
variabile
omentectomia totale (n = 80)
omentectomia parziale (n = 66)
P
linfonodo (LN) dissezione
D1 + β Pagina 2 (2.5)
6 (7.6)
0,153
D2
78 (97,5)
61 (92,4)
Numero di recuperare LNsa
34,6 ± 14,7
39,8 ± 14,7
0,034
Numero di metastatico LNsa
4.3 ± 8.5
2.9 ± 5.3
0,228
omentectomia (min)
a 50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0%
0,001
omentectomia legati
2b
0
0,198
Ricorrenza
14 (17,5)
5 (7.6)
0,076
± aMean deviazione standard; variabili nominali sono espressi come numero (%).
B complicazioni inclusi milza intraoperatoria e lesioni mesocolon, che richiede splenectomia concorrente e colectomia trasversale
. recidiva e la sopravvivenza
Durante il periodo di follow-up, per un totale di 19 recidive sono stati identificati, di cui 14 (17,3%) nel gruppo TO e 5 (7,6%) nel gruppo PO. Tra i casi T2, 2 recidive si sono verificati nel linfonodo 3-tier e ossa nel TO gruppo, e 2 si sono verificate recidive nell'osso, con simultanea metastasi 3-tier dei linfonodi e cancro allo stomaco residuo nel gruppo PO. Tra i casi T3, c'erano 13 recidive nel gruppo A: 3 carcinomatoses, 3 metastasi linfonodali a distanza, 3 tumori dello stomaco residuo, e 4 casi di diffusione ematogena (3 nel fegato e 1 nel midollo). Tre casi di recidiva, di cui 1 carcinosi, 1 sito fegato e 1 sito porto, si sono verificati nel gruppo PO tra i casi T3 (Tabella 3) .table modello 3 ricorrenza in base al tipo di omentectomia e la profondità di invasione
Profondità ( n)
omentectomia (n)
recidiva (n) Il portale (n)
pT2 (65)
omentectomia totale (28) 2
3-tier linfonodi (LN) (1)
Bone (1)
omentectomia parziale (37) 2
3-tier LN + osso (1)
Remnant stomaco (1)
pT3 (81)
omentectomia totale (52)
12
carcinosi (3) un
Fegato (3)
Bone (1)
nodo 3-tier linfa (2)
Remnant stomaco (3)
omentectomia parziale (29) 3
carcinosi (1) un
Fegato (1) Il portale di Port ( 1)
aProportion di carcinosi in omentectomia totale contro omentectomia parziale:. 3/80 (3,8%) rispetto a 1/66 (1,5%), P = 0.410
(analisi chi-quadrato)
non ci sono stati differenze significative nella sopravvivenza libera da malattia cumulativo (TO contro PO: 81,5% vs 89,3%, p = 0.420
) o la sopravvivenza malattia-specifica (TO contro PO: 89,0% contro 94,7%, p = 0,624
) tra i due gruppi (figura 1). Inoltre, non vi era alcuna differenza nello sviluppo di recidiva nel omento o di carcinosi (TO contro PO: 3/80 (3,8%) rispetto a 1/66 (1,5%), P = 0.410
) (Tabella 3) . Per superare il bias di selezione a causa della discrepanza T-fase tra i due gruppi, Cox analisi proporzionale è stata effettuata per recidiva con le seguenti covariate: il tipo di omentectomia, profondità del tumore, e stato linfonodale (Tabella 4). Questa analisi ha rivelato che il tipo di omentectomia non era un fattore di rischio di recidiva. Figura 1 L'analisi di sopravvivenza. (A) la sopravvivenza libera da malattia non differiva tra il totale omentectomia (TO) ei gruppi omentectomia parziale (PO). (B) specifica da malattia sopravvivenza globale non differiva tra il totale omentectomia e dei gruppi omentectomia parziali. la sopravvivenza (C) libera da malattia non differiva tra i due gruppi abbinati.
Tabella 4 univariata e multivariata analisi dei fattori di rischio per la ricorrenza
variabile
univariata
multivariata

5 anni DFSA (%)
P
Odds ratio
P
Tipo di omentectomia
totale
81,5
0.42
1 0.766
parziale
89,3
0,85 (0,30-2,43)
profondità dell'invasione
pT2
92,5
0,015
1
0,082
pT3
77,5
3,00 (0,87-10,39)
metastasi linfonodali
Assente
97,2%
0,001
1 0.003
presente
68,5
9,98 (2,06-39,14)
aDisease-sopravvivenza libera.
Case-abbinato analisi
corrispondenza Propensione cliente ha prodotto 51 pazienti in ciascun gruppo. La tabella 5 mostra le stesse proporzioni di T-stage e N-stage nei due gruppi abbinati. Un confronto di sopravvivenza libera da malattia tra i due gruppi abbinati anche mostrato alcuna differenza (TO contro PO: 83,3% contro 90,5%, p = 0,442
) (Figura 1C) .table 5 Proporzioni di T-stage e N-stage in gruppi corrispondenti
variabile
omentectomia totale (n = 51)
omentectomia parziale (n = 51)
P
profondità di invasione
pT2
22 (43,1)
22 (43,1)
1.000
pT3
29 (56,9)
29 (43,9)
metastasi linfonodali
0
28 (54,9)
28 (54,9)
1.000
1 8 (15,7) Pagina 8 (15.7) 2
11 (21,6)
11 (21.6) 3 bis
Pagina 2 (3.9) Pagina 2 (3.9)
3b Pagina 2 (3.9) Pagina 2 (3.9)
Discussione
gastrectomia laparoscopica per l'inizio cancro gastrico (EGC) è stato ampiamente eseguito, ed i suoi vantaggi rispetto gastrectomia aperta sono stati verificati in molti studi clinici randomizzati [7-11]. Recentemente, gastrectomia laparoscopica per AGC è stato sempre eseguito, e di alcuni rapporti hanno delineato la sua fattibilità dal punto di vista tecnico e oncologici [1-3]. In gastrectomia laparoscopica per AGC, D2 dissezione e omentectomia totale sono stati i problemi fastidiosi primari per molti chirurghi laparoscopici.
Anche se il grande omento è noto a svolgere un ruolo nella difesa peritoneale aderendo ai siti di infiammazione e di assorbire i batteri e altri agenti inquinanti , si tratta di un luogo comune di entrambe le malattie ricorrenti e semina primaria nei tumori gastrointestinali [12]. Inoltre, numerosi studi sperimentali hanno riportato che le cellule tumorali seminate nella cavità peritoneale preferenzialmente crescono sulla omento [12, 13]. Per questo motivo, omentectomia totale è una procedura operativa standard durante gastrectomia aperta a qualsiasi profondità tumore. Tuttavia, se non vi è alcuna esposizione sierose, la fuoriuscita delle cellule del cancro o la diffusione attraverso il omento non è teoricamente possibile. Pertanto, abbiamo ipotizzato che omentectomia parziale è sufficiente per i casi T2 e T3, anche. Il tipo più importante di recidiva rilevante per omentectomia può essere carcinosi. Kim et al.
E Ha et al.
Riportato alcuna differenza di sopravvivenza tra TO e PO in EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] hanno riportato alcuna differenza nel modello di recidiva tra i TO e PO in AGC senza esposizione sierosa durante gastrectomia aperto. I ricercatori hanno anche rilevato alcuna differenza nel tasso di metastasi peritoneale tra tutte le recidive (35% e 25% in TO e PO, rispettivamente). Nella nostra serie, anche se più recidive sono stati osservati nel gruppo rispetto al gruppo di PO, non vi era alcuna differenza nella sopravvivenza tra i due gruppi. Inoltre, non vi era alcuna differenza nella comparsa di carcinosi tra i due gruppi. È interessante notare che circa la metà dei casi T3 (25 casi) nel raggruppare erano considerati compresi definitiva invasione sierose (T4a) intra-operatorio, ma sono stati finalmente dimostrato di comprendere l'invasione sottosierosa (T3) istologicamente. Nonostante la scarsità di esposizione sierosa nelle conclusioni patologici, alcuni ricercatori ritengono che il peritoneo può formare una nuova superficie su cellule tumorali esposte in clinicamente lesioni T4a. Koji et al.
Riferito che la larghezza della dell'invasione sottosierosa è un fattore di rischio indipendente per la sopravvivenza in istologicamente confermato T3 cancro gastrico [17]. Noi crediamo che l'esposizione sierosa clinica in istologicamente confermati casi T3 comporta una larghezza maggiore di invasione sottosierosa o penetrazione sierose anche focale, che può essere il motivo per cui il numero di recidive era molto più alto nel gruppo TO.
Per quanto riguarda l'alta incidenza di gastrica residuo cancro, siamo stati in grado di determinare l'esatto motivo perché tutti i casi avevano margini negativi per malignità e per le lesioni di cancro gastrico rimanenti non sono stati coinvolti nella linea di anastomosi. Le linee guida giapponesi gastrico trattamento del cancro (2010; versione 3) raccomandano lasciando un margine prossimale di almeno 3 cm in presenza di un modello di crescita espansiva e di 5 cm in presenza di un modello di crescita infiltrativa o valutare sezioni congelate quando questi fattori non possono essere osservato [6]. Considerando che l'intervallo tra la messa in funzione e il completamento di gastrectomia è stato relativamente breve (1 anno per 2 pazienti e 2 anni per gli altri), ci può essere stato lesioni tumorali non rilevati nello stomaco residuo, nonostante gastrofiberscopy preoperatoria.
Moriguchi et al.
[18] hanno riferito che l'invasione sierosa e Borrmann tipo 4 carcinoma sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di carcinosi. Sebbene non siano stati effettuati studi randomizzati e controllati, Fugita et al.
[19] ha anche mostrato che il tipo di omentectomia non è stato un fattore di rischio di recidiva in sierosa-negativi AGC in uno studio retrospettivo, e hanno incluso diversi casi di esposizione sierose (T4a). I ricercatori hanno anche dimostrato che lo sviluppo di carcinosi non ha alcuna relazione con il tipo di omentectomia. Il fattore più importante per giustificare la scelta di omentectomia parziale è la profondità del tumore. L'accuratezza della valutazione preoperatoria con l'ecografia endoscopica (EUS) è ​​stato segnalato per essere 85,7%, e Kim et al.
Ha riferito che l'accuratezza dei risultati macroscopici nel determinare se un tumore aveva invaso la sierosa era 87% [16]. Pertanto, se si seleziona il tipo di operazione in modo conservativo, con considerazione di valutazioni preoperatorie, siamo in grado di evitare di eseguire omentectomia parziale nei casi T4a.
In precedenti relazioni confronto omentectomia totale e parziale omentectomia EGC, omentectomia parziale ha mostrato diversi vantaggi rispetto omentectomia totale , anche in tempo di funzionamento, complicanze perioperatorie, e il livello di albumina postoperatoria [14, 15]. omentectomia totale in gastrectomia aperta non è più difficile che omentectomia parziale. Con trazione del colon trasverso da un assistente, la dissezione del omento maggiore può essere facilmente effettuata attraverso il piano avascolare. In caso contrario, in gastrectomia laparoscopica, omentectomia totale può essere una procedura più impegnativo, perché il mantenimento della linea di dissezione attraverso il piano avascolare e dividendo il tessuto omentale dal mesocolon non sono facili, in particolare nei pazienti con un alto indice di massa corporea. Nel presente studio, PO ha dimostrato una serie di vantaggi in termini di risultati chirurgici. Il tempo omentectomia era più breve, e le complicazioni omentectomia legati non si è verificato nel gruppo PO. Tuttavia, infarto omentale può verificarsi durante PO e può apparire come carcinosi o di reiterazione omental in reperti radiologici [3]. E 'importante distinguere tra i vari reperti radiologici e infarti omentali [20], e un attento follow-up è richiesto quando la differenziazione è difficile, in particolare nel periodo postoperatorio.
Dato che il presente studio è stato retrospettivamente progettato, ha alcune limitazioni . Sebbene non vi era alcuna differenza significativa nella distribuzione delle fasi tra i due gruppi, il gruppo a conteneva casi più avanzati. Queste discrepanze nella stadiazione del tumore possono influenzare il tasso di recidiva. Tuttavia, non è stato omentectomia fattore di rischio per la ricorrenza nell'analisi multivariata. Nonostante questi limiti, il presente studio è importante perché precedenti relazioni sono basate su gastrectomia aperto, quindi questo è il primo rapporto di valutare il ruolo del tipo di omentectomia a gastrectomia laparoscopica per sierosa-negativo AGC
. Conclusioni
in conclusione, omentectomia parziale può essere un metodo alternativo utile per l'esecuzione di gastrectomia laparoscopica per sierosa-negativo AGC. Tuttavia, per determinare a lungo termine la sicurezza tecnica e oncologica, è necessario uno studio prospettico randomizzato controllato
Abbreviazioni
AGC:.
Avanzato cancro gastrico
BMI: indice di massa
corpo
EGC:
precoce del cancro gastrico
EUS:
endoscopica ecografia LN, linfa nodo
PO: omentectomia
parziale
A:.
omentectomia totale
dichiarazioni
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg Autori file originale per la figura 1 interessi concorrenti
Tutti autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
Autori contributi
WK eseguito interventi chirurgici e ha organizzato l'intero studio. DJK redatto e scritto questo manoscritto. JHL partecipato alla progettazione studio e rivisto il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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