En sammenligning av total versus delvis Omentektomi for avansert magekreft i laparoskopisk gastrectomy

En sammenligning av total versus delvis Omentektomi for avansert magekreft i laparoskopisk gastrektomi
Abstract
Bakgrunn
Minimal invasiv kirurgi har blitt sakte introdusert inn i feltet av avansert magekreft (AGC) kirurgi. Imidlertid er det riktige omfanget av Omentektomi under laparoskopisk gastrektomi for AGC ukjent.
Metoder
Fra juli 2004 til desember 2011, 146 pasienter med serøse hinnen-negative avansert magekreft ble delt inn i totalt Omentektomi gruppen (TO gruppe, n = 80) og den partielle Omentektomi gruppen (PO-gruppe, n = 66). De clinicopathologic egenskaper, kirurgiske resultater, gjentakelse mønster og overlevelse ble analysert
Resultater
Det var ingen signifikante forskjeller i clinicopathologic funksjoner mellom de to gruppene, med unntak av dybden av invasjonen.; mer T3 (subserosal invasjon) tilfeller (65%) ble inkludert i total Omentektomi gruppen (P
= 0,011). Gjennomsnittlig tid for PO var betydelig kortere (35,1 ± 13,0 min) enn TIL (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001), og det var to Omentektomi relaterte komplikasjoner i TIL gruppen: milt og mesocolon skader. Tilbakefall skjedde i 14 (17,5%) og 5 (7,6%) tilfeller i TIL og PO gruppe, henholdsvis (P
= 0,054). Sykdomsfri overlevelse (TO versus PO: 81,5% versus 89,3%, P
= 0,420) og sykdomsspesifikk overlevelse (TO versus PO: 89% versus 94,7%) var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene. I tilfellet matchet analyse ved hjelp tilbøyelighet poengsum matching, var det ingen forskjell i sykdomsfri overlevelse (TO versus PO: 83,3% versus 90,5%, P
= 0,442)
Konklusjoner
Delvis Omentektomi kan være. en oncologically trygg prosedyre under laparoskopisk gastrektomi for serosa-negative avansert magekreft, ligner tidlig magekreft.
nøkkelord
mage svulster omentum laparoskopi Bakgrunn
laparoskopisk gastrektomi for avansert magekreft (AGC) er ikke mye brukt, men interessen for fremgangsmåten øker [1-3]. Derfor, i Korea, KLASS-02 studien (NCT01456598) begynte i 2012 å sammenligne laparoskopisk og åpen delsum gastrektomi i lokal AGC. I den kirurgiske prosedyren for AGC, D2 disseksjon med total Omentektomi er obligatorisk for både laparoskopisk gastrektomi og åpen gastrektomi. Selv om D2 disseksjon har en oncologic fordel i AGC, er rollen til total Omentektomi fremdeles tvilsom, særlig for serosa-negative AGC [4, 5]. Faktisk kan disseksjon gjennom den avaskulære planet med riktig countertraction av den tverrgående kolon føre til rask og tilfredsstillende totalt Omentektomi under åpen kirurgi; men i laparoskopisk gastrektomi, er total Omentektomi tidkrevende og utgjør en risiko for skade på de tilstøtende organer, særlig milt og tykktarm. I henhold til de japanske gastriske retningslinjer for kreftbehandling, kan delvis Omentektomi utføres i tilfeller av T1 og T2, og total Omentektomi er det standard prosedyre for T3 eller dypere tumorer [6]. Hovedformålet med å utføre total Omentektomi er å fjerne alle de potensielle seeding lesjoner i tilfelle av serøse eksponering av tumorceller (T4A). Målet med denne studien var å belyse muligheten for delvis Omentektomi, basert på kirurgiske og onkologiske aspekter, sammenlignet med total Omentektomi under laparoskopisk gastrektomi for serosa-negative AGC.
Metoder
Pasienter og variabler
Data fra 530 pasienter som hadde gjennomgått laparoskopisk gastrektomi fra juli 2004 til desember 2011 ble retrospektivt gjennomgått. Blant disse pasientene 146 med histologisk bekreftet serosa-negative AGC ble evaluert. Pasientene ble delt i en total Omentektomi gruppe (TO-gruppe, n = 80) og en delvis Omentektomi gruppe (PO-gruppe, n = 66), basert på den kirurgiske prosedyren som de hadde gjennomgått. Den type Omentektomi ble bestemt i henhold til intraoperative grove funn vedrørende status for serosale eksponering. Total Omentektomi ble utført ved mistanke serøse tumorinfiltrasjon, og delvis Omentektomi ble utført i definitivt serosa-negative saker. Den Omentektomi tid ble definert som tiden fra den første delingen av omentum til ferdigstillelse av begge sider av gastroepiploic fartøy. Clinicopathologic funksjoner; postoperative kirurgiske utfall, inkludert Omentektomi tid; sykdomsspesifikke og sykdomsfri overlevelse; og mønsteret av tilbakefall ble sammenlignet mellom de to gruppene. For å kompensere for utvalgsskjevhet, ble en case-matchet analyse ved hjelp tilbøyelighet poengsum matchende tillegg utført basert på T-scenen og N-scenen. Denne studien ble godkjent av Institutional Review Board i katolsk Medical Center, Korea.
Kirurgisk prosedyre
Alle pasientene ble plassert i en liggende stilling og utsatt for en 15 til 20 ° omvendt Trendelenburg posisjon. Først ble rutinemessig undersøkelse av bukhulen og tumorlesjon utført for å utelukke peritoneal metastase og invasjon bestemt serøse.
Total Omentektomi ble utført via den samme prosedyre som i åpen gastrektomi. Assistenten grep tverrgående tykktarmen med en atraumatisk grasper for å sikre en sikker disseksjon fly, og deling av større omentum langs avascular planet ved hjelp av ultralyd skjær (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio, USA) ble startet fra den midtre delen av tverrgående kolon og utvidet opp til den nedre pol av milten. Den venstre gastroepiploic fartøyene ble delt for å fjerne lymfeknuter nummer 4SB. På høyre side av omentum ble delt langs tverrgående kolon og lever flexure. Disseksjon ble videreført mot dårligere grensen i bukspyttkjertelen hode og nakke området, og de riktige gastroepiploic fartøy ble eksponert og delt på deres opprinnelse med fjerning av lymfeknute nummer 6. I tilfeller av delvis Omentektomi, ble divisjonen startet fra større omentum på linje 4 til 5 cm fra gastroepiploic arcade ved hjelp av en ultralyd skjær mot opprinnelsen til venstre gastroepiploic fartøy. Den oment grenen ble vanligvis identifisert og bevart for å hindre en mulig oment infarkt. Prosedyrene for høyre side var samme som for total Omentektomi.
Statistisk analyse
Clinicopathologic funksjoner og kirurgiske resultater ble analysert ved hjelp av en uparet t-test for kontinuerlige variabler og khikvadrattest eller Fishers eksakte test for nominelle størrelser . I univariate overlevelsesanalyse, ble Kaplan-Meier og log-rank tester brukes. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). AP
verdien av% 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant.
Resultater
Clinicopathologic funksjoner og kirurgiske resultater
Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene, herunder om lymfeknute status og TNM staging, med unntak av dybden av invasjonen. Flere T3 tilfeller (65%) gjennomgikk total Omentektomi, og flere T2 tilfeller (56,1%) gjennomgikk delvis Omentektomi (P
= 0,011, Tabell 1). De to gruppene var ikke signifikant forskjellig angående andre clinicopathologic funn, inkludert kjønn, alder, type reseksjon, tumorstørrelse, histologisk type resekterte marginer, og antallet hentede og metastatiske lymfeknuter. I de kirurgiske resultater, tiden for delvis Omentektomi var betydelig kortere (35,1 ± 13,0 min) enn for total Omentektomi (50,9 ± 15,3 min) (P
% 0,001). Det var to Omentektomi relaterte komplikasjoner i TIL-gruppen, inkludert milt og mesocolon skader, krever samtidig splenektomi og tverrgående colectomy (tabell 2) .table 1 De clinicopathologic funksjonene til pasienter med serøse hinnen-negative avansert magekreft (AGC) i henhold til type av Omentektomi
Variabel
Total Omentektomi (n = 80)
Delvis Omentektomi (n = 66)
P
Alder (år) en
60,9 ± 11,2
62,2 ± 11,0
0,483
Sex
Mann fra 56 (70)
50 (75,8)
0,438
Kvinne
24 (30)
16 (24,2)
Omfang av reseksjon
Total
19 (23,8)
12 (18,2)
0,413
Distal
61 (76,3)
54 (81,8)
Dybde invasjon
pT2
28 (35)
37 (56,1)
0,011
pT3
52 (65)
29 ( 43.9)
lymfeknutemetastaser
0
40 (50)
34 (51,5)
0,419
1 14 (17,5)
8 (12,1)
2
13 (16,3)
16 (24,2)
3a
6 (7,5)
6 (9,1)
3b
7 (8,8)
2 ( 3.0)
Tumor scenen (UICC syvende)
Ib
17 (21,3)
23 (34,8)
0,130
IIa
30 (37,5)
15 (22,7 )
IIb
9 (11,3)
11 (16,7)
IIIa
13 (16,3)
12 (18,2)
IIIb
11 (13,8)
5 (7,6)
Tumor størrelse (cm) en
4,8 ± 2,5
4,4 ± 2,4
0,366
histologiske typen
Differensiert
37 (46,3)
24 (36.4)
0,228
Undifferentiated
43 (53,8)
42 (63,6)
Proximal margin (cm) en
4.0 ± 2.1
3,7 ± 2,2
0,357
Distal margin (cm) en
5,3 ± 3,4
6,4 ± 4,2
0,083
lymfatisk invasjon
Fraværende
27 (33,8)
30 (45,5)
0,149
Presenter
53 (66,3)
36 (54,5)
perinevral invasjon
Fraværende
39 (48,8)
40 (60,6)
0,152
Present
42 (51,3)
26 (39,4)
aMean ± standardavvik; nominelle størrelser er uttrykt som antall (%).
Tabell 2 Kirurgiske utfall hos pasienter med serøse hinnen-negative avansert magekreft (AGC) i henhold til type Omentektomi
Variabel
Total Omentektomi (n = 80)
Delvis Omentektomi (n = 66)
P
lymfeknute (LN) disseksjon
D1 + β
2 (2,5)
6 (7,6)
0,153
D2
78 (97,5)
61 (92,4)
Antall hentet LNsa
34,6 ± 14,7
39,8 ± 14,7
0,034
Antall metastatisk LNsa
4,3 ± 8,5
2,9 ± 5,3
0,228
Omentektomi (min) en
50,9 ± 15,5
35,1 ± 13,0
% 0,001
Omentektomi relaterte komplikasjoner
2b
0
0,198
Tilbakefall
14 (17,5)
5 (7,6)
0,076
aMean ± standardavvik; nominelle størrelser er uttrykt som antall (%).
b Komplikasjoner inkludert intraoperativ milt og mesocolon skade, krever samtidig splenektomi og tverrgående colectomy
. Gjentakelse og overlevelse
Under oppfølgingsperioden, totalt 19 residiv ble identifisert, inkludert 14 (17,3%) i tIL-gruppen og 5 (7,6%) i PO gruppen. Blant T2 tilfeller 2 tilbakefall skjedde i tredje-tier lymfeknute og bein i TIL-gruppen, og 2 tilbakefall skjedde i benet, med samtidig tredje-lags lymfeknutemetastase og rest magekreft i PO gruppen. Blant T3 tilfellene var det 13 tilbakefall i til i gruppe: 3 carcinomatoses, 3 fjernt lymfeknutemetastaser, 3 rest mage svulster, og 4 tilfeller av hematogenous spredning (3 i leveren og 1 i benet). Tre tilbakefall tilfeller, inkludert ett karsinomatose, en lever side, og en port område, skjedde i PO gruppen blant T3 tilfeller (tabell 3) .table 3 Regelmessighet mønster i henhold til type Omentektomi og dybden av invasjonen
Dybde ( n)
Omentektomi (n)
Tilbakefall (n) På
(n)
pT2 (65)
Total Omentektomi (28)
2
tredje-lags lymfeknute (LN) (1)
Bone (1)
Delvis Omentektomi (37)
2
tredje-lags LN + bein (1)
Remnant magen (1)
pT3 (81)
Total Omentektomi (52)
12
karsinomatose (3) en
Liver (3)
Bone (1)
tredje-lags lymfeknute (2)
Remnant magen (3)
Delvis Omentektomi (29)
3
karsinomatose (1) en
Liver (1)
Port nettsted ( 1)
aProportion av karsinomatose totalt Omentektomi versus delvis Omentektomi. 3/80 (3,8%) versus 1/66 (1,5%), P
= 0.410 (chi-kvadrat analyse)
Det var ingen signifikante forskjeller i kumulativ sykdomsfri overlevelse (TO versus PO: 81,5% versus 89,3%, P
= 0,420) eller sykdomsspesifikk overlevelse (TO versus PO: 89,0% versus 94,7%, P
= 0,624) mellom de to gruppene (figur 1). I tillegg var det ingen forskjell i utvikling av tilbakefall i omentum eller av karsinomatose (TO versus PO: 3/80 (3,8%) versus 1/66 (1,5%), P
= 0,410) (tabell 3) . For å overvinne forspenningen på grunn av valget av T-trinns avvik mellom de to gruppene, ble utført Cox proporsjonal analyse for tilbakefall med følgende kovariater: typen Omentektomi, tumor dybde, og lymfeknute status (tabell 4). Denne analysen viste at den type Omentektomi var ikke en risikofaktor for tilbakefall. Figur 1 Overlevelse analyse. (A) Sykdomsfri overlevelse ikke skiller mellom det totale Omentektomi (TO) og delvis Omentektomi (PO) grupper. (B) Sykdomsspesifikke total overlevelse ikke skiller mellom det totale Omentektomi og delvis Omentektomi grupper. (C) Sykdomsfri overlevelse ikke var forskjellig mellom de matchet gruppene.
Tabell 4 Univariat og multivariat analyse av risikofaktorer for tilbakefall
Variabel
Univariat
Multivariate

5 yr DFSa (%)
P
Odds ratio
P
Type Omentektomi
Total
81,5
0,42
1 0,766
Delvis
89,3
0,85 (0,30 til 2,43)
Dybde invasjon
pT2
92,5
0,015
1
0,082
pT3
77,5
3,00 (0,87 til 10,39)
lymfeknutemetastaser
Fraværende
97,2
% 0,001
1 0,003
Presenter
68,5
9,98 (2,06 til 39,14)
aDisease overlevelse.
Case-matchet analyse
Tilbøyelighet poengsum matchende ga 51 pasienter i hver gruppe. Tabell 5 viser de samme andeler av T-trinns og N-stadiet i de to gruppene matchet. En sammenligning av sykdomsfri overlevelse mellom de to passet gruppene viste heller ingen forskjell (TO versus PO: 83,3% mot 90,5%, P
= 0,442) (figur 1C) .table 5 Andeler av T-trinns og N-trinns i matchet grupper
Variabel
Total Omentektomi (n = 51)
Delvis Omentektomi (n = 51)
P
Dybde invasjon
pT2
22 (43,1)
22 (43,1)
1,000
pT3
29 (56,9)
29 (43,9)
lymfeknutemetastaser
0
28 (54,9)
28 (54,9)
1,000
1 8 (15,7)
8 (15,7)
2
11 (21,6)
11 (21.6)
3a
2 (3,9)
2 (3,9)
3b
2 (3,9)
2 (3,9)
diskusjon
laparoskopisk gastrektomi for tidlig magekreft (EGC) har blitt mye gjort, og dens fordeler fremfor åpen gastrektomi er verifisert i mange randomiserte kliniske studier [7-11]. Nylig, laparoskopisk gastrektomi for AGC har blitt stadig utført, og enkelte rapporter har beskrevet sin mulighetsstudie fra tekniske og onkologiske perspektiver [1-3]. I laparoskopisk gastrektomi for AGC, har D2 disseksjon og total Omentektomi vært de primære plagsomme problemer for mange laparoskopiske kirurger.
Selv om større omentum er kjent for å spille en rolle i peritoneal forsvar ved å følge nettstedene til betennelse og absorbere bakterier og andre forurensninger , er det et felles område av både tilbakevendende sykdom og primær såing i gastrointestinale maligniteter [12]. I tillegg har flere eksperimentelle studier har rapportert at kreftceller sådd i bukhulen fortrinnsvis vokse på omentum [12, 13]. Av denne grunn har total Omentektomi vært en standard operativ prosedyre under åpen gastrektomi, uavhengig av tumor dybde. Men hvis det ikke er serøse eksponering, kreftcelle søl eller spres gjennom omentet ikke er teoretisk mulig. Derfor hypotese vi at delvis Omentektomi er tilstrekkelig for T2 og T3 selv tilfeller. Den viktigste typen gjentakelse relevant å Omentektomi kan være karsinomatose. Kim et al.
Og Ha et al.
Rapporterte ingen overlevelse forskjell mellom TIL og PO i EGC [14, 15]. Kim et al.
[16] rapporterte ingen forskjell i mønsteret for tilbakefall mellom TIL og PO i AGC uten serøse eksponering under åpen gastrektomi. Forskerne har også funnet noen forskjell i frekvensen av peritoneal metastaser blant alle tilbakefall (35% og 25% i TIL og PO, henholdsvis). I vår serie, selv om flere tilbakefall ble registrert i TIL gruppen enn i PO gruppen, var det ingen forskjell i overlevelse mellom de to gruppene. I tillegg var det ingen forskjell i forekomsten av karsinomatose mellom de to gruppene. Interessant, omtrent halvparten av T3 tilfellene (25 tilfeller) i TO gruppen ble ansett som blant annet klart serøse invasjon (T4a) intraoperativt, men ble til slutt vist seg å omfatte subserosal invasjon (T3) histologisk. Til tross for mangelen på serøse eksponering i de patologiske funn, enkelte etterforskere tror at bukhinnen kan danne en ny overflate over utsatte kreftceller i klinisk T4A lesjoner. Koji et al.
Rapportert at bredden av subserosal invasjon er en uavhengig risikofaktor for å overleve i histologisk bekreftet T3 magekreft [17]. Vi mener at klinisk serøse eksponering i histologisk bekreftet T3 tilfeller innebærer en større bredde av subserosal invasjon eller fokale serøse penetrasjon, noe som kan være grunnen til at antallet tilbakefall var mye høyere i TIL-gruppen.
Angående den høye forekomsten av rest mage kreft, var vi ikke i stand til å fastslå den eksakte årsaken fordi alle tilfellene hadde negative marginer for malignitet og fordi rest magekreft lesjoner ikke var involvert i anastomosen linjen. De japanske gastrisk kreft behandling retningslinjer (2010; versjon 3) anbefale å forlate en proksimal margin på minst 3 cm, i nærvær av en ekspansiv vekstmønster og av 5 cm, i nærvær av en infiltrerende vekst mønster eller evaluere frossen seksjoner når disse faktorene kan ikke observeres [6]. Tatt i betraktning at intervallet mellom igangsetting og ferdigstillelse av gastrektomi var relativt kort (1 år for 2 pasienter og 2 år for de andre), kan det ha vært uoppdaget kreft lesjoner i rest magen, til tross for preoperative gastrofiberscopy.
Moriguchi et al. product: [18] har rapportert at serøse invasjon og Borrmann type 4 carcinoma er uavhengige risikofaktorer for utvikling av karsinomatose. Selv om ingen randomiserte kontrollerte studier er utført, Fugita et al.
[19] viste også at den type Omentektomi var ikke en risikofaktor for tilbakefall i serosa-negative AGC i en retrospektiv studie, og de inkluderte flere serøse eksponerings tilfeller (T4a). Forskere viste også at utviklingen av karsinomatose har ingen sammenheng med den type Omentektomi. Den viktigste faktoren for å begrunne valg av delvis Omentektomi er tumor dybde. Nøyaktigheten av preoperativ evaluering av endoskopisk ultralyd (EUS) ble rapportert å være 85,7%, og Kim et al.
Rapportert at nøyaktigheten av makroskopiske funn i å avgjøre om en svulst hadde invadert serosa var 87% [16]. Derfor, hvis vi velger type operasjon konservativt, med vurdering av preoperative evalueringer, kan vi unngå å utføre delvis Omentektomi i T4A tilfeller.
I tidligere rapporter som sammenligner totalt Omentektomi og delvis Omentektomi i EGC, viste delvis Omentektomi flere fordeler fremfor total Omentektomi , blant annet i driftstid, perioperative komplikasjoner, og den postoperative albumin nivå [14, 15]. Total Omentektomi i åpent gastrektomi er ikke vanskeligere enn delvis Omentektomi. Med trekkraft av tverrgående tykktarmen av en assistent, kan disseksjon av større omentum lett utføres gjennom avascular planet. Ellers, i laparoskopisk gastrektomi, kan total Omentektomi være en mer utfordrende prosedyre fordi opprettholdelse av disseksjon linje gjennom den avaskulære planet og dividere omental vev fra mesocolon er ikke lett, særlig hos pasienter med en høy BMI. I denne studien, PO demonstrerte flere fordeler i form av kirurgiske resultater. Den Omentektomi tiden var kortere, og Omentektomi relaterte komplikasjoner ikke forekomme i PO gruppen. Imidlertid kan oment infarkt oppstår under PO og kan fremstå som karsinomatose eller oment tilbakefall i radiologiske funn [3]. Det er viktig å skille mellom ulike radiologiske funn og oment infarkter [20], og tett oppfølging er nødvendig når differensiering er vanskelig, spesielt i den umiddelbare postoperative perioden.
Fordi denne studien ble retrospektivt utformet, har visse begrensninger . Selv om det var ingen signifikant forskjell i fordelingen av etapper mellom de to gruppene, TO gruppen inneholdt mer avanserte tilfeller. Disse uoverensstemmelsene i tumor iscenesettelse kan påvirke tilbakefall. Men Omentektomi var ikke risikofaktor for tilbakefall i multivariat analyse. Til tross for disse begrensningene, er denne studien viktig fordi tidligere rapporter var basert på åpen gastrektomi, så dette er den første rapporten til å vurdere rollen til den type Omentektomi i laparoskopisk gastrektomi for serosa-negative AGC
. Konklusjoner
I Avslutningsvis kan delvis Omentektomi være et nyttig alternativ fremgangsmåte for å utføre laparoskopisk gastrektomi til serosa-negative AGC. Men for å fastslå langsiktig teknisk og onkologisk sikkerhet, er en prospektiv randomisert kontrollert studie nødvendig
Forkortelser
AGC.
Avansert magekreft
BMI:
body mass index
EGC:
tidlig magekreft
EUS:
endoskopisk ultralyd LN, lymfe node
PO:
delvis Omentektomi
TIL:.
total Omentektomi
bilder Erklæringer
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12957_2013_1574_MOESM1_ESM.jpg Forfatteroriginalfilen for figur 1 Konkurrerende interesser
Alle forfattere erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
WK utført operasjoner og organisert hele studien. DJK utarbeidet og skrev dette manuskriptet. JHL deltatt i studiedesign og revidert manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Tre-trinn metode for systematisk lymphadenectomy i magekreft kirurgi ved hjelp av "utskrapning og aspirasjon disseksjon teknikk" med Peng multifunksjonelle operative dissector
• Laparoskopi-assistert gastrektomi med D2 lymfeknute disseksjon for avansert magekreft uten serosa invasjon: en matchet kohort studie fra Sør-Kina