Neo-adjuvant kemoterapi följt av kirurgi och kemoterapi eller kirurgi och kemoradioterapi för patienter med resekerbara magcancer (KRITIK) ​​

Neo-adjuvant kemoterapi följt av kirurgi och kemoterapi eller kirurgi och kemoradioterapi för patienter med resectable magcancer (KRITIK) ​​Bild Sammanfattning
Bakgrund
Radikal kirurgi är hörnstenen i behandlingen av resectable magcancer. De tvärpolitiska 0116 och MAGIC studier har visat fördelarna med postoperativ chemoradiation och perioperativ kemoterapi, respektive. Eftersom dessa försök inte kan jämföras direkt, är båda regimerna utvärderades prospektivt i kritikerna rättegång. Denna studie syftar till att få en förbättrad överlevnad för patienter som behandlas med preoperativ kemoterapi och kirurgi genom att införliva strålbehandling samtidigt med kemoterapi postoperativt.
Metoder /konstruktion
I denna fas III multicenterstudie, patienter med resectable magsäckscancer behandlas med tre cykler av preoperativ ECC (epirubicin, cisplatin och capecitabin), följt av kirurgi med tillräcklig lymfkörtel dissekering och sedan antingen ytterligare tre cykler av ECC eller samtidig chemoradiation (45 Gy, cisplatin och capecitabin). Kirurgiska, patologiska och radioterapeutiska kvalitetskontroll utförs. Det primära effektmåttet är överlevnad, sekundära effektmått är sjukdomsfri överlevnad (DFS), toxicitet, hälsorelaterad livskvalitet (HRQL), prediktion av respons och återkommande riskbedömning av genomisk och uttrycksprofilering. Periodiserad för kritikerna prov är från Nederländerna, Sverige och Danmark, och fler länder inbjuds att delta.
Slutsats
Resultat från denna studie kommer att visa om kombinationen av preoperativ kemoterapi och postoperativ kemoradioterapi kommer att förbättra det kliniska resultatet av den nuvarande europeiska standarden för perioperativ kemoterapi och kommer därför att spela en nyckelroll i den framtida förvaltningen av patienter med resectable magsäckscancer.
Trial registrering
clinicaltrials.gov NCT00407186
bakgrund
i västvärlden de flesta patienter med magcancer närvarande med avancerade stadier av sjukdomen, vilket leder till en låg 5-års överlevnad på cirka 25% [1, 2]. Efter kirurgisk resektion, kommer majoriteten av patienterna utvecklar en lokoregional återfall [3]. Många olika strategier har utvärderats för att förbättra resultatet av magcancer kirurgi. Randomiserade studier som undersöker rollen av en mer omfattande lymfkörtel dissektion (D2) i jämförelse med standarden D1 lymfkörtlar, fann ingen skillnad i total överlevnad, medan en D2 dissektion var associerad med ökad postoperativ mortalitet och morbiditet [4-7].
Två västerländska studier har förändrats nuvarande klinisk praxis vid behandling av resectable magcancer. Den tvärpolitiska 0116 studie visade en signifikant fördel i total överlevnad med adjuvans kemoradioterapi (CRT) bestående av 45 Gy av strålbehandling i kombination med fluorouracil (5-FU), och leukovorin, jämfört med enbart kirurgi [8]. I den brittiska MAGIC (Medical Research Council Adjuvant Gastric infusion kemoterapi) studie, en signifikant överlevnadsvinst hittades gynna perioperativ kemoterapi (epirubicine, cisplatin och kontinuerlig 5-FU infusion, ECF-regimen) mot enbart kirurgi [9].
tagit ovannämnda pivotala studierna tillsammans, är den viktiga frågan som måste besvaras om postoperativ kemoradioterapi förbättrar överlevnaden jämfört med postoperativ kemoterapi hos patienter som behandlas med neoadjuvant kemoterapi följt av gastric resektion. På grund av skillnader i studiedesign och urvalskriterier mellan den tvärpolitiska gruppen 0116 och MAGIC studien, som jämför resultaten av dessa studier är i sig inte är möjlig (tabell 1). Därför bör de två doseringsregimerna jämföras i en prospektiv, randomiserad sätt. Detta sker i den aktuella härrör KRITIK studie (kemoradioterapi efter induktion kemoterapi vid cancer i magen). I föreliggande manuskript, beskriver vi studieprotokollet av denna studie och reflektera över en eventuell implications.Table en Jämförelse av Intergroup 0116, magi och kritiker försök

Intergroup 0116 [8]
MAGIC [9]
KRITIK
General
periodisering
1991-1998
1994 - 2002
2007 -
Antal patienter
556
503
788 (behövs) Review randomisering
efter R0 kirurgi
efter diagnos
(innan någon behandling)
efter diagnos
(innan någon behandling) Review inkludering
Histology
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Location
GOJ/Stomach
Lower 1/3 matstrupen /GOJ /mage
GOJ (bulk tumör i magen) /Mage
Stage
IB-IV (M0) Review II-IV (M0) Review IB-IV (M0 ) Review Preoperativ Therapy
Preoperativ behandling Review inte tillämplig Review, en: ECF (3 kurser) Review B: ingen
A: ECC /EOC (3 kurser) Review B: ECC /EOC (3 kurser) katalog Avslutade preoperativ terapi Review inte tillämplig
86%
pågående
kirurgi
kirurgi
D0 gastrektomi: 54%
D1 gastrektomi: 36%
D2 gastrektomi: 10%
oesophagogastrectomy: 23%
D1 gastrektomi: 19%
D2 gastrektomi: 40%
icke-kurativ /okänd: 18%
pågående
R0 resektion
100%
(om R1 /R2: ingen integration) Review En: 69,3%
B: 66,4%
pågående
Postoperativ terapi
Postoperativ terapi Review, en : 5-FU /LV /RT (45Gy) Review B: ingen
A: ECF (3 kurser) Review B: ingen
A: CC /RT (45Gy) Review B: ECC /EOC (3 kurser) katalog Genomförd postoperativ terapi
64%
42%
pågående
kvalitetssäkring
kirurgi
D2 rekommenderas
Postoperativ analys av omfattningen av LN dissektion
inte rapporterats
D1 + resektion
Regelbunden återkoppling till enskilda kirurger och patologer
strålbehandling
Central översyn av RT planen
Stora avvikelser korrigeras
inte tillämplig
central granskning på stone första 3 RT planer för varje centrum
CTV kontur atlas tillgängliga
Resultat
primärt effektmått
överlevnad
överlevnad
överlevnad
Resultat primär endpoint
(experimentell mot kontroll) Review En: 42% 5-års OS
B: 25% 5-års OS Review, en: 36% 5-års OS
B: 23% 5-års OS
pågående Review, en: experimentell arm
B: styrarm
GEJ: gastro-esofageal korsning
5-FU: 5-fluorouracil
LV: leukovorin
RT: strålbehandling (alltid 25 × 1,8 Gy i fem veckor) katalog CC: capecitabin /cisplatin
ECC: epirubicin /cisplatin /capecitabin
EOC: epirubicin /oxaliplatin /capecitabin
CTV: kliniska målvolymen
GOJ: gastro esofagus korsning
OS: överlevnad
D1 + resektion: avlägsnande av stationerna 1-9 och 11, minst 15 lymfkörtlar, ingen rutin splenektomi
R0: mikroskopiskt radikala
Metoder /design
Studiedesign och mål
kritikerna studien är en internationell, multicenter, randomiserad fas III-studie. Det primära målet är att jämföra total överlevnad mellan patienter som behandlats med neoadjuvant kemoterapi följt av kirurgi och antingen postoperativ kemoterapi eller postoperativ kemoradioterapi för resektabelt magcancer (Figur 1). Sekundära effektmått omfattar sjukdomsfri överlevnad, toxicitet, hälsorelaterad livskvalitet (HRQL), prediktion av respons och återkommande riskbedömning av genomisk och uttrycksprofilering. Randomisering utförs direkt efter att studien före administreringen av preoperativ kemoterapi. Figur 1 Randomization systemet. R: randomisering. ECC:. Epirubicin, cisplatin, capecitabin
Studien startade i januari 2007 och i maj 2011 har 350 patienter inkluderats, medan totalt 788 som krävs för att möta H0 hypotesen att den experimentella armen med adjuvans kemoradioterapi förbättrar OS med 10% eller mer. Under de första två åren endast ett fåtal centra i Nederländerna inkluderade patienter i denna studie. Vid dagens tider, är cirka 50 centra samarbetar, och, förutom Nederländerna, Sverige och Danmark deltar länder (clinicaltrials.gov NCT00407186).
Patienturvalet och preoperativ stadieindelning
Patienter med histologiskt verifierad stadium Ib-IVa (AJCC 6 e upplagan) magcancer är berättigade till denna studie. Den gastro-esofageal junction (GEJ) kan vara inblandade, men huvuddelen av tumören måste vara i magen. Patienterna bör vara minst 18 år gammal och allmäntillstånd enligt WHO bör vara 0 eller 1. Patienterna måste ha adekvat hematologisk, njur- och leverfunktion som definieras i studieprotokollet. Vänsterkammarejektionsfraktion bör inte vara lägre än 50%
Uteslutningskriterier inkluderar:. Föregående malignitet, obrukbarhet till följd av tekniska kirurgi relaterade faktorer eller allmäntillstånd, och en ensam fungerande njure inom den potentiella strålfältet
Utgångs utredningar. består av blodprover, en oesophagogastroduodenoscopy med tumörbiopsiprover, datortomografi (CT) av bröstet och buken, renografi, hjärt utstötningsfraktion scan, EKG, och när den preoperativa datortomografi tyder peritoneal karcinomatos, diagnostisk laparoskopi. Endoskopisk ultraljud och en PET-scan är valfria.
Randomisering utförs med stratifiering för Lauren klassificering (intestinala, diffus, eller blandad typ adenokarcinom eller okänd), lokalisering (GEJ, proximal, mitt, eller distala magen) och sjukhus.
preoperativ kemoterapi
Inom två veckor efter randomisering är preoperativ kemoterapi startas. Alla patienter behandlas med 3 cykler av epirubicin, cisplatin, och capecitabin (ECC). Epirubicin 50 mg /m 2 och cisplatin 60 mg /m 2 administreras på dag ett intravenöst var tredje vecka, med adekvat hydrering. Capecitabin ges oralt på dagarna 1-14 i en dos av 1000 mg /m 2 bud. I Sverige, oxaliplatin 130 mg /m 2 administreras i stället för cisplatin för att underlätta administrering av kemoterapi i inställningen polikliniken utan behov av föregående hydrering. I början av studien ingen ersättning var tillgängliga för oxaliplatin vid behandling av magcancer i Nederländerna.
Response utvärdering med CT-scan efter två cykler av kemoterapi riktar sig främst för att identifiera patienter med tidig progression.
Kirurgi
operation är planerad 3-6 veckor efter den sista kemoterapibehandling. Det definitiva beslutet att gå vidare till operation vidtagits baserat på avsaknad av tecken på progressiv sjukdom och en ASA klassificering av 1 eller 2.
under narkos stöds av epidural anestesi, är en mittlinjen laparotomi utförs, följt av en fullständig utforskning av buken inklusive peritoneala ytor, lever, och hos kvinnor, äggstockarna. Alla gratis buken vätska sugs för cytologisk undersökning. En kurativ resektion inte är möjlig vid tumörinfiltration i huvudet i bukspottkörteln kräver en Whipple förfarande, para-aorta lymfkörtelmetastaser under njurartärerna, tumör positiv cytologi av fri peritonealvätska, eller peritoneala metastaser som inte kan ingå i planerad lokal resektion. Om kurativ resektion inte är möjlig, är det bästa palliativ kirurgiskt alternativ som skall beslutas av kirurgen.
Principen om kirurgi är ett stort resektion av tumörbärande delen av magsäcken (totalt delsumman eller distal gastrektomi) en bloc med N1 och N2 lymfkörtlar (stationer 1-9 och 11, Figur 2) [10] med ett minimum av 15 lymfkörtlar, utan rutin splenektomi och resektion av pankreas svans (D1 + lymfkörtel dissekering). Om möjligt bör erhållas en makroskopisk proximal och distal marginal på 5 cm. Närliggande organ endast bort när det finns misstanke om tumör engagemang. Figur 2 lymfkörtelstationer som definieras av den japanska Research Society för magcancer. rätt kardiell noder 1. lämnade kardiell noder. 2. längs den mindre krökningen. 3. längs den större krökningen. 4. suprapyloric noder. 5. infrapyloric noder. 6. längs den vänstra gastric artär. 7. längs den gemensamma leverartären. 8. runt celiac axeln. 9. på mjälten hilum. 10. längs mjältens artären. 11. I den hepatoduodenal ligament. 12. rygg till bukspottkörtelns huvud. 13. vid roten av tarmkäxet. 14. i polygontåget mesocolon. 15. para-aorta noder.
Kontinuiteten i mag-tarmkanalen är återställd av en Billroth II rekonstruktion eller med användning av en Roux-en-Y-slinga. Om anastomosen är handsuture eller häftas lämnas upp till kirurgen. En matnings jejunostomi starkt förespråkat och lämnas in situ
tills postoperativ behandling har slutförts och oralt intag är tillräcklig.
Patologi
Provet skickas till patologen, helst färska och oöppnad att möjliggöra insamling av fryst vävnad, följt av bearbetning och rapportering av provet enligt studieprotokollet. Patologi Rapporten innehåller en minimal datamängd som innehåller följande: typ av tumör, lokalisering och storlek av tumör, invasion djup, kirurgiska marginaler och antal (tumör positiva) lymfkörtlar. Alla prover genomgå ytterligare central patologi översyn för betygssättning av histologiska svar [11].
Postoperativ behandling
Mellan 4-12 veckor efter operationen, patienterna i kontrollgruppen ges ytterligare 3 kurser ECC. Patienterna i den experimentella armen behandlas med strålbehandling i kombination med capecitabin och cisplatin under fem veckor. Capecitabin i denna grupp ges i en dos av 575 mg /m 2 bud från måndag till fredag. Cisplatin administreras vid en dos av 20 mg /m 2 intravenöst med pre- och posthydration varje vecka. Kemoterapidoser är baserade på tidigare dostitreringsstudier i Nederländerna Cancer Institute [12, 13] (se diskussion).
Strålbehandling består av 45 Gy i 25 fraktioner av 1,8 Gy med en frekvens på fem fraktioner i veckan. Extern strålbehandling används för att bestråla tumörbädden, anastomoser och regionala lymfkörtlar. Den kliniska målvolymen
(CTV) måste avgränsas på CT-bilder baserat på alla diagnosinformation tillgänglig.
Vid fastställandet en planering målvolym
(PTV) har CTV att utökas i alla riktningar med en marginal på 10 mm, utom mot kotorna och njurar, där en marginal på 5 mm används. Alla 3D-konform (eller IMRT, intensitetsmodulerad strålbehandling
) tekniker tillåts att få en homogen fördelning dos i PTV. AP-PA tekniker bedöms vara suboptimal och därför inte tillåtet.
Target manualer volym avgränsning och verkstäder erbjuds till alla deltagande onkologer. En digital CTV kontur atlas görs tillgänglig för alla lokala utredare i studien samordnare. Dessutom är alla centra ombedd att lämna CTV kontur och behandlingsplaner för de tre första inkluderade patienter (eller konsekutiva patienter om det anses nödvändigt) till studiesamordnare före behandlingsstart, som interobserver variabilitet i CTV avgränsning för postoperativ strålbehandling efter gastric resektion är stor [14].
toxicitet och biverkningar
toxicitet mäts enligt NCI Common Toxicity Criteria (CTC), version 3.0. När preoperativ kemoterapi skjuts upp i mer än två veckor i följd, ska kemoterapi avbrytas och patienten bör fortsätta operationen när det är möjligt. Dosjustering Reglerna definieras i studieprotokollet [15].
Allvarliga biverkningar definieras enligt reglerna för god klinisk praxis och måste rapporteras inom en arbetsdag.
Uppföljnings
Efter behandling, patienter följs av en onkolog eller gastroenterolog (och strålning onkolog när de fick strålbehandling) på månadsbasis under de första tre månaderna, följt av tre besök per månad under resten av det första året och besök varje halvår förrän fem år uppföljning. Utöver den initiala postoperativa perioden, uppföljning av kirurgen planeras var 6 månader. CT-skanning och renografi utförs varje 6 månader, följt av årliga skannar efter 2 års uppföljning. Statistik
Baserat på resultat från Intergroup 0116 [8] och MAGIC [9] prövningar, beräknas att 5-års överlevnad i den perioperativa kemoterapi gruppen är 40% och i kemoradioterapi gruppen 50%. För att detektera en skillnad mellan 40% och 50% under fem års överlevnad med en effekt på 80% och en signifikansnivå på 0,05, är omkring 430 händelser som krävs, vilket motsvarar totalt 788 patienter.
Data analysen kommer att utföras i enlighet med avsikt att behandla principen. Review, en interimsanalys utförs när hälften av erforderligt antal händelser har observerats.
etik
Alla patienter får både muntlig och skriftlig information om studien . Randomisering kan bara ske när patienter har undertecknat ett informerat samtycke. Studien genomförs i överenskommelse med Helsingforsdeklarationen. Studien har godkänts av den medicinska etiska kommittén i Nederländerna Cancer Institute -. Antoni van Leeuwenhoek Hospital
Kvalitetssäkring
Lokal övervakning har utförts under de tre första patienterna i de tio första deltagande centra och fortsättning av övervakningen kommer att utföras.
Dessutom är kirurgisk och patologisk kvalitet övervakas för varje patient, och feedback till enskilda kirurger och patologer på sin egen prestation används för att förbättra kirurgisk och patologisk kvalitet.
Sido studier
Patienter fylla ut livskvalitet frågeformulär EORTC QLQ-C30, och STO22 fem gånger efter randomisering:. före behandlingen, efter preoperativ kemoterapi, efter kirurgi, efter postoperativ terapi och vid uppföljning efter 12 månader
efter avslutad periodiserad och överlevnadsanalys, värdet av Maruyama Index unresected sjukdom [16] och Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) prediktiv nomogram [17] kommer att undersökas. Dessutom kommer samlas tumörvävnad och serum användas för genomisk profilering och ytterligare translationell forskning fokuserar på prognostiska och prediktiva biomarkörer.
Diskussion
kirurgi
I både den brittiska MRC prövning [4, 5] och nederländska Gastric cancer Trial (DGCT) [6, 7] som randomiserades gastric patienter för en D1 eller D2 lymfkörtel dissektion cancer, var total överlevnad inte statistiskt olika mellan de två grupperna, medan en D2 dissektion associerades med ökad postoperativ mortalitet och morbiditet. Detta kan delvis tillskrivas det ökade antalet splenectomies och pancreatectomies med en D2 dissektion. En annan studie visade att splenektomi är associerad med en dubbel risk för postoperativa komplikationer [18].
Därför föreslås det att utföra en gastrektomi med dissektion av åtminstone 15 (N1 och N2) lymfkörtlar, men utan rutin splenektomi och resektion av den pankreatiska svans, en så kallad D1 + resektion, kan resultera i ett bättre resultat [19]. Den logiska grunden för minst 15 noder har varit observationen att patienter med minst 15 noder som undersökts har överlägsen överlevnad jämfört med patienter med färre noder som undersökts [20, 21].
Medan Intergroup 0116 studie, som hade ingen strikt kirurgisk kvalitetsprotokoll, kritiserades för sin låga antalet per protokoll föreskrivna D2 dissektioner [16], i den magiska studien andelen D2 dissektioner var högre, även om inga kirurgiska eller patologiska kvalitetsmätningar utfördes. I kritikerna studien är Maruyama index (MI) av unresected sjukdom används för att uppskatta kirurgisk kvalitet [16]. Dessutom är återkoppling till enskilda kirurger och patologer på sin egen prestation som används för att förbättra kirurgisk och patologisk kvalitet.
Postoperativ kemoradioterapi
Intergroup 0116 studien är den viktigaste rättegången stödja användningen av postoperativa kemoradioterapi i den potentiellt kurativ behandling av gastrisk cancer [8]. På grund av denna studie är postoperativ CRT närvarande standardutrustning i USA för patienter som genomgår kurativ resektion av scenen Ib-IV magcancer [22]. Däremot har studien kritiserats eftersom det hade ingen strikt kirurgi och patologi kvalitetsprotokoll, suboptimal kirurgi (med 54% D0 resektioner medan åtminstone en D1 resektion bör rekommenderas), en komplex, giftig och numera föråldrad kemoterapi schema med minimalt utrymme för interaktion med de dagliga strålnings sessioner, och det faktum att patienterna mycket valdes (endast R0 resektioner med adekvat postoperativ återhämtning). Dessutom toxicitet i kemoradioterapi arm var betydande, med endast 64% av de patienter som full den planerade behandlingen. I en holländsk retrospektiv studie postoperativ chemoradiation efter en D2 dissektion inte förknippas med förbättrad överlevnad [23], i motsats till resultaten av en stor observations koreanska studie [24].
Eftersom Intergroup 0116 studien inleddes i början av 90-talet begreppet samtidig kemoradioterapi har numera utvecklats ytterligare. Capecitabin, en oral prodrug till 5-FU, härmar kontinuerlig infusion av 5-FU och har bevisat sin genomförbarhet i kombination med cisplatin och strålbehandling i flera fas I /II-studier i avancerad, resektabelt magcancer [12, 25], medan dess systemisk exponering befanns inte äventyras av strålningsbehandling [26]. I dessa studier, akut toxicitet var låg, och överensstämmelse med behandlingsprotokollet var hög (89-100%). De högsta tolererbara doser som utvecklats från dessa studier används för närvarande i kritikerna studien. Njurtoxicitet togs upp i en prospektiv sätt, visar en minskning av bidraget från den vänstra njuren till totalt njurfunktionen i mer än hälften av patienterna, särskilt efter 2D strålbehandling tekniker [27]. Detta visar på behovet av exakta modern strålbehandling tekniker för att minimera njurtoxicitet.
Kemoterapi
Många studier har utförts med adjuvant kemoterapi i resectable magsäckscancer. Dessa studier har varit en del av flera meta-analyser, som kunde visa någon, eller på sin höjd en blygsam överlevnadsfördel för adjuvant kemoterapi [28-33]. Nyare kemoterapischeman, med capecitabin och oxaliplatin har visat sig vara minst lika effektiv som scheman med 5-FU och cisplatin, med avseende på total överlevnad (REAL-2-studien) [34].
Kombination av adjuvans med neo -adjuvant kemoterapi har visat sitt värde i två randomiserade studier. I MAGIC studien, perioperativ kemoterapi resulterade i en minskning av tumörstadium, en 10% högre resectability hastigheten och en signifikant överlevnadsfördel av 13% vid 5 år [9]. Det bör noteras att endast 55% började postoperativ kemoterapi och 42% av de patienter fullföljde hela behandlingen. De viktigaste orsakerna till en för tidig behandling stopp var tumörprogression, postoperativa komplikationer, patienter vägran och toxicitet. En fransk prospektiv studie visade jämförbara resultat med 48% av de patienter som full den totala regimen [35]. Slutrapporten från denna studie måste inväntas. En färsk EORTC studie som jämförde preoperativ kemoterapi och D2 kirurgi med D2 enbart kirurgi avbröts i förtid på grund av dålig periodisering. En högre R0 resektion hastighet konstaterades vid kemoterapi armen, men ingen fördel i överlevnad påvisades i denna powered studie [36].
På grund av den starka ställning perioperativ kemoterapi med tumör nedskärningar och downstaging kritikerna utredarna var motvilliga mot en randomisering arm utan preoperativ kemoterapi. Därför båda armarna har samma preoperativa kemoterapi schema. Detta leder också till jämförbara resektion priser vilket eliminerar effekten av kirurgi (och preoperativ behandling) på en potentialskillnad överlevnad mellan de två behandlingsarmarna.
Framtidsperspektiv hotell med kritikerna rättegång, flera andra studier om behandling av resectable magcancer pågår eller har precis avslutat. Vid det för närvarande härrör MAGIC-B studien, patienter randomiserades mellan perioperativa ECC kurser med eller utan bevacizumab. I den koreanska ARTIST studien som slutfördes periodiserad randomiserades patienterna mellan postoperativ kemoterapi med cisplatin och capecitabin mot kemoradioterapi efter en D2 gastric resektion. Ingen preoperativ behandling gavs. Genomförbarhetsdata för denna studie rapporterades vid ASCO-GI 2009 visar goda toxicitetsprofiler med efterlevnad andelen 75% jämfört med 82% respektive. Överlevnadsdata från denna studie måste inväntas [37]. Review, en intressant utveckling är användningen av trastuzumab för HER2-positiv tumörer, som har visat en imponerande överlevnadsfördel i metastaserad ventrikelcancer [38]. Detta väcker frågan om trastuzumab är ett värdefullt tillskott till de för närvarande använda kemoterapi för HER2-positiv, resectable magcancer. Men hittills har inga sådana försök inletts.
Slutord
Periodisering för kritikerna studie har utökats till Sverige och Danmark och fler länder inbjuds att delta. Det förväntas att resultaten av denna studie kommer att spela en nyckelroll i den framtida behandlingen av patienter med resectable magcancer [39].
Förklaringar
Tack och finansiering
finansiering
nederländska Cancer Society (Datahantering) Review Roche Nederländerna (Fritt utbildningsbidrag) Review Båda finansieringskällor har ingen roll i studiedesign, datainsamling, analys, tolkning, skrivandet av manuskriptet, eller beslutet att lämna den aktuella studien.
Relaterade manuskript Review, är detta den första manuskriptet beskriver kritikerna studieprotokollet i detalj. Därför ingen anknytning manuskript finns, förutom dokumentation på http: //www kritiker nl
Författarnas original lämnat filer för Images of Nedan länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna... bilder. 12885_2011_2847_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12885_2011_2847_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Studien finansieras delvis av en obegränsad bidrag från Roche. Roche Nederländerna har ingen roll i studiedesign, datainsamling, analys, tolkning, skrivandet av manuskriptet, eller beslutet att lämna den aktuella studien.

• Genetisk variation i CYP3A4 och CYP3A5in primär lever, mag- och kolorektal cancer patients
• Morpho funktionella gastric pre-och postoperativa förändringar hos äldre patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi för gallsten relaterade disease