la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y la quimioterapia o la cirugía y la quimioterapia para pacientes con cáncer gástrico resecable (críticos)

la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y la quimioterapia o la cirugía y la quimioterapia para pacientes con cáncer gástrico resecable (críticos)
Resumen Antecedentes

La cirugía radical es la piedra angular en el tratamiento del cáncer gástrico resecable. Los ensayos Intergroup 0116 y la magia han mostrado beneficio de la quimiorradioterapia postoperatoria y quimioterapia perioperatoria, respectivamente. Dado que estos ensayos no se pueden comparar directamente, ambos regímenes se evaluaron de forma prospectiva en el ensayo de la crítica. Este estudio tiene como objetivo obtener una mejora de la supervivencia global de los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria y cirugía mediante la incorporación de la radioterapia concurrente con la quimioterapia después de la operación. Son tratados con tres
Métodos /diseño em En este estudio multicéntrico en fase III, los pacientes con cáncer gástrico resecable ciclos de ECC preoperatoria (epirubicina, cisplatino y capecitabina), seguida de cirugía, con una adecuada disección de los ganglios linfáticos, y luego o bien otros tres ciclos de ECC o quimiorradioterapia concomitante (45 Gy, cisplatino y capecitabina). se realiza el control quirúrgico, patológico, y radioterapéutico calidad. El criterio de valoración principal es la supervivencia global, los objetivos secundarios son la supervivencia (DFS), la toxicidad, la calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS), predicción de la respuesta, y el riesgo de recurrencia libre de enfermedad evaluada por el perfil genómico y de expresión. Previsión para el juicio críticos es de los Países Bajos, Suecia y Dinamarca, y se les invita a participar más países.
Conclusión
Los resultados de este estudio demostrarán si la combinación de la quimioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia postoperatoria mejorará el resultado clínico de la norma europea actual de la quimioterapia perioperatoria, y que, por tanto, desempeñar un papel clave en el futuro manejo de los pacientes con cáncer gástrico resecable.
registro de prueba gratis clinicaltrials.gov NCT00407186
Antecedentes
en el mundo occidental , la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico se presentan con etapas avanzadas de la enfermedad, lo que lleva a una baja supervivencia a 5 años de alrededor del 25% [1, 2]. Después de la resección quirúrgica, la mayoría de los pacientes desarrollarán una recurrencia locorregional [3]. Se han evaluado diferentes estrategias para mejorar el resultado de la cirugía del cáncer gástrico. Los ensayos aleatorios que investigan el papel de una disección de ganglios linfáticos más extendida (D2) en comparación con el estándar de la linfadenectomía D1, no encontraron diferencias en la supervivencia global, mientras que una disección D2 se asoció con un aumento de la mortalidad y la morbilidad [4-7] postoperatorio.
Dos estudios occidentales han cambiado la práctica clínica actual en el tratamiento del cáncer gástrico resecable. El estudio Intergroup 0116 mostró un beneficio significativo en la supervivencia global con el adyuvante quimiorradioterapia (CRT) que consta de 45 Gy de radioterapia combinada con fluorouracilo (5-FU) y leucovorina, en comparación con la cirugía sola [8]. En el MAGIC británico (Consejo de Investigación Médica adyuvante gástrico en infusión quimioterapia) estudio, un beneficio de supervivencia global significativa se encontró que favorece la quimioterapia perioperatoria (epirrubicina, cisplatino y de infusión continua de 5-FU, ECF-régimen) versus cirugía sola [9].
Tomado los estudios fundamentales antes mencionados juntos, la cuestión importante que hay que responder es si la quimiorradioterapia postoperatoria mejora la supervivencia en comparación con la quimioterapia postoperatoria en pacientes que son tratados con quimioterapia neoadyuvante seguida de resección gástrica. Debido a las diferencias en los criterios de diseño y de elegibilidad del estudio entre el Intergroup 0116 y el estudio de la magia, que compara los resultados de estos ensayos no es intrínsecamente posible (Tabla 1). Por lo tanto, los dos regímenes deben compararse de manera prospectivo, aleatorizado. Esto se lleva a cabo en la Crítica de prueba actualmente acumulados (quimiorradioterapia después de la inducción quimioterapia en el cáncer del estómago). En el presente manuscrito, se describe el protocolo de estudio de este ensayo y reflexionar sobre la posible implications.Table 1 Comparación de Intergroup 0116, ensayos MAGIC y críticos

Intergroup 0116 [8]
MAGIC [9]
CRÍTICOS
general
Devengo
1991-1998
1994 - 2002
2007 -
Número de pacientes
556 503

788 (necesario)
aleatorización
después de la cirugía R0
después del diagnóstico gratis (antes de cualquier tratamiento)
después del diagnóstico gratis (antes de cualquier tratamiento)
Inclusión
Histology
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Location
GOJ/Stomach
Lower 1/3 esófago /Gobierno de Jamaica /Estómago
Gobierno de Jamaica (tumor mayor en el estómago) /Estómago
Etapa
IB-IV (M0)
II-IV (M0)
IB-IV (M0 )
terapia preoperatoria terapia
preoperatoria de
no aplicable
A: ECF (3 cursos) sobre B: ninguno
A: ECC /EOC (3 cursos) sobre B: ECC /EOC (3 cursos): perfil del tratamiento preoperatorio Completado de
no aplicable
86%
curso
Cirugía Cirugía

D0 gastrectomía: 54% gastrectomía
D1: 36%
D2 gastrectomía: 10%
oesophagogastrectomy: 23%
D1 gastrectomía: 19% gastrectomía D2
: 40%
no curativo /desconocida: 18%
curso
R0 La resección
100% gratis (si R1 /R2: no inclusión)
A: 69,3% sobre B: 66,4%
curso postoperatorio
terapia postoperatoria
Terapia
Un : 5-FU /LV /RT (45 Gy) sobre B: ninguno
A: ECF (3 cursos) sobre B: ninguno
A: CC /RT (45 Gy) sobre B: ECC /EOC (3 cursos): perfil del tratamiento posoperatorio Completado
64%
42%
curso
Garantía de Calidad
Cirugía
D2 recomienda el análisis postoperatorio Red de extensión de la disección LN
no se informa
D1 + resección
retorno regular a los cirujanos y patólogos individuales
Radioterapia opinion central del plan de RT
desviaciones importantes corrigió
no aplicable opinion central de por lo menos 3 primeros planes de cada RT Center of CTV contorneado atlas disponibles
: resultados de la variable principal
supervivencia global
supervivencia global
supervivencia global
Resultado criterio principal de valoración gratis (experimental versus control)
A: 42% a los 5 años OS de prueba B: 25% a los 5 años OS de prueba A: 36% a los 5 años OS de prueba B: 23% a los 5 años OS de prueba Un curso
: experimental brazo sobre B: control del brazo
UGE: unión gastroesofágica página 5-FU: 5-fluorouracilo
LV: leucovorina
RT: radioterapia (25 × siempre 1,8 Gy en 5 semanas) guía CC: capecitabina /cisplatino
ECC: epirubicina /cisplatino /capecitabina
EOC: epirubicina /oxaliplatino /capecitabina
CTV: volumen blanco clínico
Gobierno de Jamaica: unión gastro esofágico
OS: la supervivencia global
D1 + resección: eliminación de las estaciones 1-9 y 11, al menos 15 ganglios linfáticos, sin esplenectomía rutina
R0: microscópicamente radicales
Métodos /diseño diseño del estudio y
objetivos comentario El estudio es un CRÍTICOS, multicéntrico, ensayo internacional aleatorizado de fase III. El objetivo principal es comparar la supervivencia global entre los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y quimioterapia postoperatoria o quimiorradioterapia postoperatoria para el cáncer gástrico resecable (Figura 1). Los objetivos secundarios incluyen la supervivencia libre de enfermedad, la toxicidad, la calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS), la predicción de la respuesta y el riesgo de recurrencia de la evaluación de perfiles genómicos y de expresión. La aleatorización se realiza directamente después de entrar en el estudio, antes de la administración de la quimioterapia preoperatoria. Figura 1 esquema de asignación al azar. R: aleatorización. ECC:. Epirubicina, cisplatino, capecitabina Francia El estudio se inició en enero de 2007 y mayo de 2011, 350 pacientes han sido incluidos, mientras que se requiere un total de 788 para satisfacer la hipótesis H0 que el brazo experimental con quimiorradioterapia adyuvante mejora la SG por 10% o más. En los dos primeros años sólo unos pocos centros en los Países Bajos incluyeron pacientes en este ensayo. En los tiempos actuales, alrededor de 50 centros están colaborando, y, además de los Países Bajos, Suecia y Dinamarca son los países (clinicaltrials.gov NCT00407186) participando.
Selección de los pacientes y la estadificación preoperatoria
Los pacientes con diagnóstico histológico demostrado fase Ib-IVa (AJCC 6 ª edición) adenocarcinoma gástrico son elegibles para este estudio. La unión gastroesofágica (UGE) pueden estar involucrados, pero la mayor parte del tumor tiene que estar en el estómago. Los pacientes deben tener al menos 18 años de edad y el estado general de la OMS deben ser 0 o 1. Los pacientes deben tener funciones hematológica, renal y hepática adecuadas como se define en el protocolo del estudio. fracción de eyección del ventrículo izquierdo no debe ser inferior al 50%
Los criterios de exclusión son:. malignidad anterior, inoperabilidad debido a factores técnicos relacionados con la cirugía o condición general, y un riñón solitario funcionamiento dentro del campo de radiación potencial
investigaciones iniciales. consistirá en un análisis de sangre, oesophagogastroduodenoscopy con muestras de biopsia del tumor, la tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen, renograma, gammagrafía de eyección fracción cardiaca, electrocardiograma, y ​​cuando el preoperatorio la tomografía axial computarizada sugiere carcinomatosis peritoneal, laparoscopia diagnóstica. La ecografía endoscópica y un PET-scan son opcionales.
La aleatorización se realizó con la estratificación de clasificación de Lauren (intestinal y difuso, o el tipo adenocarcinoma mixto, o desconocido), localización (UGE, proximal, medio, o en el estómago distal) y el hospital.
la quimioterapia preoperatoria
plazo de dos semanas después de la aleatorización, se inicia la quimioterapia preoperatoria. Todos los pacientes son tratados con 3 ciclos de epirubicina, cisplatino y capecitabina (ECC). Epirrubicina 50 mg /m 2 y cisplatino 60 mg /m 2 se administran por vía intravenosa en el día 1 cada tres semanas, con una hidratación adecuada. La capecitabina se administra por vía oral en los días 1-14 en una dosis de 1000 mg /m 2 oferta. En Suecia, el oxaliplatino 130 mg /m 2 se administra en lugar de cisplatino con el fin de facilitar la administración de la quimioterapia en el establecimiento de la clínica ambulatoria sin necesidad de hidratación previa. Al inicio del estudio no estaba disponible para el reembolso de oxaliplatino en el tratamiento del cáncer gástrico en los Países Bajos. Evaluación
respuesta con la tomografía axial computarizada después de dos ciclos de quimioterapia está dirigido principalmente a identificar a los pacientes con una evolución temprana.
Cirugía
la cirugía está planificada 3-6 semanas después del último ciclo de quimioterapia. La decisión definitiva para proceder a la cirugía es realizada en base a la ausencia de signos de enfermedad progresiva y una clasificación de la ASA de 1 o 2.
bajo anestesia general con el apoyo de la anestesia epidural, se realiza una laparotomía media, seguida de una exploración completa de el abdomen, incluidas las superficies peritoneales, el hígado y en las mujeres, los ovarios. Cualquier líquido abdominal libre se aspira para el examen citológico. Una resección curativa no es posible en caso de infiltración tumoral en la cabeza del páncreas que requiere un procedimiento de Whipple, paraaórticos metástasis en los ganglios linfáticos debajo de las arterias renales, citología positiva del tumor de líquido libre peritoneal o metástasis peritoneales que no puede ser incluido en el planeado resección local. Si la resección curativa no es posible, la mejor opción quirúrgica paliativa debe ser decidida por el cirujano.
Principio de la cirugía es una amplia resección de la parte que tiene un tumor del estómago (gastrectomía total, subtotal o distal) en bloque con los ganglios linfáticos N1 y N2 (estaciones 1-9 y 11, figura 2) [10] con un mínimo de 15 ganglios linfáticos, sin esplenectomía y resección de rutina de la cola del páncreas (D1 + disección de ganglios linfáticos). Si es posible, se debe obtener una proximal macroscópica y el margen distal de 5 cm. órganos adyacentes se eliminan sólo cuando hay sospechas sobre la implicación del tumor. Figura estaciones de ganglios linfáticos 2 tal como se define por la Sociedad Japonesa de Investigación para el cáncer gástrico. cardial nodos derecha 1. dejaron nodos cardial. 2. a lo largo de la curvatura menor. 3. a lo largo de la curvatura mayor. 4. Los nodos suprapilóricos. 5. Los nodos infrapyloric. 6. a lo largo de la arteria gástrica izquierda. 7. a lo largo de la arteria hepática común. 8. alrededor del tronco celíaco. 9. en el hilio esplénico. 10. a lo largo de la arteria esplénica. 11. en el ligamento hepatoduodenal. 12. dorsal de la cabeza del páncreas. 13. En la raíz del mesenterio. 14. en el mesocolon poligonal. 15. ganglios paraaórticos.
La continuidad del tracto gastrointestinal se restaura mediante una reconstrucción Billroth II o con el uso de un bucle de Roux-en-Y. Si la anastomosis o grapadas suturada a mano se deja en manos del cirujano. Una alimentación de yeyunostomía promocionan enérgicamente y se deja in situ
hasta que el tratamiento postoperatorio se ha completado y la ingesta oral es adecuada.
Patología
La muestra se envía al patólogo, preferiblemente fresco y sin abrir para permitir la recogida de tejido fresco congelado, seguido por el procesamiento y presentación de informes de la muestra de acuerdo con el protocolo de estudio. El informe de patología incluye un conjunto de datos mínimo que contiene los siguientes elementos: tipo de tumor, localización y tamaño del tumor, profundidad de invasión, los márgenes quirúrgicos, y el número de positivos (tumor) los ganglios linfáticos. Todas las muestras se someten a revisión de la patología central adicional para la clasificación histológica de la respuesta [11].
El tratamiento postoperatorio
entre 4-12 semanas después de la cirugía, los pacientes del grupo de control se dan otros 3 cursos de ECC. Los pacientes en el grupo experimental se tratan con radioterapia en combinación con capecitabina y cisplatino durante cinco semanas. La capecitabina en este grupo se administra en una dosis de 575 mg /m 2 oferta de lunes a viernes. El cisplatino se administra a una dosis de 20 mg /m 2 por vía intravenosa con semanal antes y posthydration. Las dosis de quimioterapia se basan en estudios de búsqueda de dosis anteriores en el Instituto del Cáncer de Holanda [12, 13] (véase el debate).
La radioterapia consiste en 45 Gy en 25 fracciones de 1,8 Gy con una frecuencia de cinco fracciones a la semana. La radioterapia externa se utiliza para irradiar la base del tumor, anastomosis y los ganglios linfáticos regionales. El volumen blanco clínico gratis (CTV) tiene que ser delineado en la TC-imágenes en base a toda la información de diagnóstico disponible.
Al definir un volumen blanco de planificación gratis (PTV), la CTV tiene que ser ampliado en todas las direcciones con un margen de 10 mm, excepto hacia las vértebras y los riñones, donde se aplica un margen de 5 mm. Todas las técnicas de conformación 3D (o IMRT, radioterapia de intensidad modulada
) se les permite obtener una distribución homogénea de la dosis en el PTV. técnicas AP-PA se juzgan ser subóptima y, por tanto, no están permitidos.
manuales de delineación volumen de destino y talleres se ofrecen a todos los oncólogos de radiación participantes. Un CTV digital de contorno atlas se pone a disposición de todos los investigadores locales por parte de los coordinadores del estudio. Por otra parte, se pide a todos los centros para proporcionar CTV contorneado y planes de tratamiento de los tres primeros pacientes incluidos (o de pacientes consecutivos si se considera necesario) para los coordinadores del estudio antes de comenzar el tratamiento, como la variabilidad interobservador en la CTV delimitación para la radioterapia postoperatoria después de la resección gástrica es grandes [14].
La toxicidad y los efectos adversos
La toxicidad se mide según el NCI Common Toxicity Criteria (CTC), versión 3.0. Cuando la quimioterapia preoperatoria se pospone por más de dos semanas consecutivas, la quimioterapia debe interrumpirse y el paciente debe proceder a la cirugía cuando sea posible. reglas de modificación de la dosis se definen en el protocolo de estudio [15].
eventos adversos graves se definen de acuerdo con las normas de buena práctica clínica y deben ser reportados dentro de un día hábil.
Seguimiento
Después del tratamiento, los pacientes son seguidos por un oncólogo médico o gastroenterólogo (y oncólogo de radiación cuando recibieron radioterapia) una vez al mes durante los tres primeros meses, seguido de visitas de tres meses durante el resto del primer año y las visitas cada seis meses hasta cinco años de Seguir. Más allá del período postoperatorio inicial, el seguimiento por parte del cirujano está prevista cada 6 meses. CT-escaneo y renograma se lleva a cabo cada 6 meses, seguido de exploraciones anuales después de 2 años de seguimiento. Estadísticas
Con base en los resultados de la Intergroup 0116 [8] y [9] ensayos, se estima MAGIC que la supervivencia global a los 5 años en el grupo de quimioterapia perioperatoria es del 40% y en el grupo de quimiorradioterapia 50%. Con el fin de detectar una diferencia entre el 40% y el 50% en la supervivencia global a los 5 años con una potencia de 80% y un nivel de significación de 0,05, se requieren cerca de 430 eventos, que corresponde a un total de 788 pacientes.
Datos el análisis se llevará a cabo de acuerdo con el principio de intención de tratar.
Un análisis intermedio se realizó
cuando se ha observado la mitad de la cantidad necesaria de eventos. Ética
Todos los pacientes reciben tanto la información oral y escrita sobre el estudio . La asignación al azar sólo puede tener lugar cuando los pacientes firmaron un consentimiento informado. El estudio se lleva a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Médica del Instituto del Cáncer de Holanda - Antoni van Leeuwenhoek Hospital de aseguramiento del hotel Quality
monitorización local se ha realizado durante los tres primeros pacientes en los primeros diez centros participantes y la continuación de la vigilancia. se llevará a cabo.
Además, se vigila la calidad quirúrgica y patológica para cada paciente, y la retroalimentación de los cirujanos y patólogos individuales sobre su propio rendimiento se utiliza para mejorar la calidad quirúrgica y patológico. estudios secundarios
llenan pacientes a cabo cuestionarios de calidad de vida EORTC QLQ-C30 y STO22 cinco veces después de la aleatorización:. antes del tratamiento, después de la quimioterapia preoperatoria, después de la cirugía, después de la terapia postoperatoria y durante el seguimiento después de 12 meses
después de terminar el análisis de acumulación y la supervivencia, el valor del Índice de Maruyama de la enfermedad no resecada [16] y el nomograma Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) de predicción [17] será investigado. Además, el tejido tumoral recogida y el suero se utilizarán para el perfil genómico y una mayor investigación traslacional centrándose en los biomarcadores pronósticos y predictivos.
Discusión
Cirugía
Tanto en la prueba británica MRC [4, 5] y el holandés gástrico Ensayo del cáncer (DGCT) [6, 7] que asignó al azar a los pacientes con cáncer gástrico de una disección de ganglios linfáticos D1 o D2, la supervivencia global no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos, mientras que una disección D2 se asoció con un aumento de la mortalidad y la morbilidad postoperatoria. Esto puede atribuirse en parte a la mayor cantidad de esplenectomías y pancreatectomías con una disección D2. Otro estudio mostró que la esplenectomía está asociado con un doble riesgo de complicaciones postoperatorias [18].
Por lo tanto, se sugiere que la realización de una gastrectomía con disección de al menos 15 ganglios linfáticos (N1 y N2), pero sin esplenectomía rutina y la resección de la cola del páncreas, lo que se denomina resección D1 +, puede resultar en un mejor resultado [19]. La razón de ser de un mínimo de 15 nodos ha sido la observación de que los pacientes con al menos 15 linfáticos examinados tienen una supervivencia superior en comparación con los pacientes con menos linfáticos examinados [20, 21].
Si bien el estudio Intergroup 0116, que no tenía estricta protocolo de calidad quirúrgica, fue criticado por su bajo número de disecciones D2 por protocolo prescrito [16], en el estudio MAGIC el porcentaje de disecciones D2 fue mayor, aunque no se realizaron mediciones de la calidad quirúrgicos y patológicos. En el estudio de las críticas, el Índice de Maruyama (MI) de la enfermedad no resecada se utiliza para estimar la calidad quirúrgica [16]. Además, la retroalimentación de los cirujanos y patólogos sobre su propio desempeño individuales se utiliza para mejorar la calidad quirúrgica y patológico.
Quimiorradioterapia postoperatoria Francia El Intergrupo 0116 estudio es la prueba clave que apoya el uso de la quimiorradioterapia postoperatoria en el tratamiento potencialmente curativo de los gástrica cáncer [8]. Debido a este ensayo, CRT postoperatoria es actualmente una opción estándar en los Estados Unidos para los pacientes sometidos a resección curativa del estadio Ib-IV cáncer gástrico [22]. Sin embargo, el estudio ha sido criticado porque no tenía un estricto protocolo de la cirugía y la calidad de la patología, cirugía subóptima (con un 54% de resecciones D0 mientras que al menos una resección D1 debe ser recomendable), un programa de quimioterapia compleja, tóxicos y hoy en día obsoleta con espacio mínimo para interacción con las sesiones diarias de radiación, y el hecho de que los pacientes fueron altamente seleccionados (sólo resecciones R0 con recuperación postoperatoria adecuada). Además, toxicidad en el grupo de quimiorradioterapia fue sustancial, con sólo el 64% de los pacientes que completaron el tratamiento previsto. En un estudio retrospectivo holandés, quimiorradioterapia postoperatoria después de una disección D2 no se asoció con una mejor supervivencia [23], en contraste con los resultados de un gran estudio observacional de Corea [24].
Dado que el estudio Intergroup 0116 se inició a principios del 90, el concepto de la quimiorradioterapia concomitante en la actualidad se ha desarrollado aún más. La capecitabina, un profármaco oral de 5-FU, imita la infusión continua de 5-FU, y ha demostrado su viabilidad en combinación con cisplatino y radioterapia en varios fase I de los estudios /II en el cáncer avanzado, resecable gástrico [12, 25], mientras que su no se ha encontrado la exposición sistémica a ser comprometida por el tratamiento con radiación [26]. En estos estudios, la toxicidad aguda fue baja, y el cumplimiento con el protocolo de tratamiento fue alta (89-100%). Las dosis máximas tolerables que evolucionaron a partir de estos estudios se utilizan actualmente en el estudio de la crítica. La toxicidad renal se abordó en forma prospectiva, que muestra una reducción de la contribución del riñón izquierdo al total de la función renal en más de la mitad de los pacientes, sobre todo después de las técnicas de radioterapia 2D [27]. Esto ilustra la necesidad de técnicas de radioterapia modernas precisas para minimizar la toxicidad renal.
Quimioterapia
Muchos estudios se han realizado con la quimioterapia adyuvante en el cáncer gástrico resecable. Estos estudios han sido parte de varios metaanálisis, lo que podría demostrar que no, o, a lo sumo un beneficio de supervivencia modesta para la quimioterapia adyuvante [28-33]. horarios de quimioterapia más nuevos, con capecitabina y oxaliplatino, han demostrado ser al menos tan eficaces como los horarios con 5-FU y cisplatino, con respecto a la supervivencia global (estudio REAL 2) [34]. México La combinación de adyuvante con neo -adjuvant la quimioterapia ha demostrado su valor en dos estudios aleatorizados. En el estudio MAGIC, quimioterapia perioperatoria resultó en una reducción de la etapa del tumor, una tasa de resección 10% mayor y un beneficio significativo de supervivencia de 13% a los 5 años [9]. Cabe señalar que sólo el 55% comenzó la quimioterapia postoperatoria y 42% de los pacientes completaron el tratamiento completo. Las principales razones para una parada prematura del tratamiento fueron la progresión del tumor, complicaciones postoperatorias, el rechazo y la toxicidad de los pacientes. Un ensayo prospectivo francesa mostró resultados comparables con el 48% de los pacientes que completaron el régimen total de [35]. El informe final de este estudio tiene que ser esperado. Un reciente estudio EORTC compara la quimioterapia preoperatoria y cirugía D2 D2 con la cirugía sola se detuvo antes debido a falta de quórum. Una tasa de resección R0 más alta se encontró en el grupo de quimioterapia, pero no se detectó ningún beneficio en la supervivencia en este estudio carente [36].
Debido a la fuerte posición de la quimioterapia perioperatoria con reducción del tamaño del tumor y downstaging los investigadores críticos fueron reacios hacia una brazo de asignación al azar sin quimioterapia preoperatoria. Por lo tanto, ambos brazos tienen el mismo horario de la quimioterapia preoperatoria. Esto también conduce a tasas de resección comparables, eliminando así el efecto de la cirugía (y la terapia preoperatoria) en una diferencia de potencial de supervivencia entre los dos grupos de tratamiento.
Perspectivas futuras Vaya con el ensayo críticos, varios otros estudios sobre el tratamiento de resecable cáncer gástrico están en curso o simplemente haber terminado. En la actualidad procedentes estudio MAGIC-B, los pacientes son asignados al azar entre los cursos perioperatorias ECC con o sin bevacizumab. En el ensayo artista coreano, que finalizó de acumulación, los pacientes fueron asignados al azar entre la quimioterapia postoperatoria con cisplatino y capecitabina frente a la quimiorradioterapia después de una resección gástrica D2. Sin tratamiento preoperatorio se administró. se informaron los datos de este estudio de viabilidad en ASCO GI-2009 que muestran buenos perfiles de toxicidad con tasas de cumplimiento de 75% frente al 82% respectivamente. Los datos de supervivencia de este ensayo tienen que ser esperado [37].
Una novedad interesante es el uso de trastuzumab para los tumores HER2 positivo, que ha demostrado un beneficio de supervivencia en el cáncer gástrico impresionante metástasis [38]. Esto plantea la pregunta de si el trastuzumab es una valiosa adición a los regímenes de quimioterapia que se utilizan actualmente para el cáncer HER2 positivo, resecable gástrico. Pero hasta ahora, no se han iniciado este tipo de ensayos.
Observaciones finales
Acumulación por los críticos estudio se ha expandido a Suecia y Dinamarca y más países están invitados a participar. Se espera que los resultados de este estudio tendrán un papel clave en el futuro tratamiento de pacientes con cáncer gástrico resecable [39].
Declaraciones
Agradecimientos y financiación Financiación

holandés Cancer sociedad (gestión de datos)
Roche Países Bajos (sin restricciones para la Educación de subvención)
Ambas fuentes de financiación tienen ningún papel en el diseño del estudio, la recogida de datos, análisis, la interpretación, la redacción del manuscrito, o la decisión de presentar el estudio actual.
manuscritos relacionados
Este es el primer manuscrito que describe el protocolo CRÍTICOS estudio en detalle. Por lo tanto, hay manuscritos relacionados están disponibles, a excepción de la documentación en http: //www críticos nl 'archivos original presentado para imágenes
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archivos originales presentados para... imágenes. 'archivo original de la figura 1 12885_2011_2847_MOESM2_ESM.tiff autores 12885_2011_2847_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original de la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
El estudio es financiado en parte por una subvención sin restricciones de Roche. Roche Países Bajos no tiene ningún papel en el diseño del estudio, la recogida de datos, análisis, la interpretación, la redacción del manuscrito, o la decisión de presentar el estudio actual.

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