Neo-adjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi og kjemoterapi eller ved kirurgi og kjemoradioterapi for pasienter med resectable magekreft (kritikere)

Neo-adjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi og kjemoterapi eller ved kirurgi og kjemoradioterapi for pasienter med resektable magekreft (kritikere)
Abstract
Bakgrunn
Radikal kirurgi er hjørnesteinen i behandling av resectable magekreft. Den Intergroup 0116 og MAGIC forsøk har vist nytte av postoperativ chemoradiation og perioperativ kjemoterapi, henholdsvis. Siden disse studiene ikke kan sammenlignes direkte, er begge regimer evaluert prospektivt i Kritikere rettssaken. Denne studien tar sikte på å oppnå en forbedret total overlevelse for pasienter behandlet med preoperativ kjemoterapi og kirurgi ved å innlemme strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi postoperativt.
Metoder /design
I denne fase III multisenter studie, pasienter med resectable magekreft behandles med tre sykluser med preoperative ECC (epirubicin, cisplatin og capecitabin), etterfulgt av kirurgi med tilstrekkelig lymfeknute disseksjon, og deretter enten ytterligere tre sykluser av ECC eller samtidig chemoradiation (45 Gy, cisplatin og capecitabin). Kirurgisk, patologisk, og radioterapeutiske kvalitetskontroll er utført. Det primære endepunktet er total overlevelse, sekundære endepunkter er sykdomsfri overlevelse (DFS), giftighet, helserelatert livskvalitet (HRQL), prediksjon av respons, og tilbakefall risiko vurderes av genomisk og uttrykk profilering. Periodisering for kritikerne rettssaken er fra Nederland, Sverige og Danmark, og flere land er invitert til å delta.
Konklusjon
Resultater av denne studien vil vise om kombinasjonen av preoperativ kjemoterapi og postoperativ kjemoradioterapi vil forbedre kliniske utfall av dagens europeiske standarden for perioperativ kjemoterapi, og vil derfor spille en sentral rolle i den fremtidige forvaltningen av pasienter med resectable magekreft.
Trial registrering
clinicaltrials.gov NCT00407186
Bakgrunn
i den vestlige verden , de fleste pasienter med magekreft tilstede med avanserte stadier av sykdommen, som fører til en lav 5-års overlevelse på rundt 25% [1, 2]. Etter kirurgisk reseksjon, vil flertallet av pasientene utvikler en lokoregionalt tilbakefall [3]. Mange forskjellige strategier har blitt evaluert for å forbedre resultatet av magekreft kirurgi. Randomiserte studier som undersøker rollen til en mer utvidet lymfeknute disseksjon (D2) sammenlignet med standard D1 lymphadenectomy, fant ingen forskjell i total overlevelse, mens en D2 disseksjon var assosiert med økt postoperativ mortalitet og morbiditet [4-7].
to Western-studier har endret seg gjeldende kliniske praksis ved behandling av resectable magekreft. Den Intergroup 0116 studie viste en betydelig fordel i total overlevelse med adjuvans kjemoradioterapi (CRT) som består av 45 Gy strålebehandling kombinert med fluorouracil (5-FU) og folinsyre, sammenlignet med kirurgi alene [8]. I den britiske MAGIC (Medical Research Council Adjuvans Gastric infusjon kjemoterapi) studie, en betydelig total overlevelse fordel ble funnet favorisere perioperativ kjemoterapi (epirubicine, cisplatin, og kontinuerlig 5-FU infusjon, ECF-diett) versus kirurgi alene [9].
Tatt ovennevnte sentrale studiene sammen, det viktige spørsmålet som må besvares er om postoperativ kjemoradioterapi forbedrer overlevelse sammenlignet med postoperativ kjemoterapi hos pasienter som behandles med neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av mage reseksjon. På grunn av forskjeller i studiedesign og kvalifikasjonskriterier mellom Intergroup 0116 og MAGIC studien, som sammenligner resultatene fra disse studiene er egentlig ikke mulig (tabell 1). Derfor bør de to regimer bli sammenlignet i en prospektiv, randomisert måte. Dette gjøres i dag påløper kritikerne studie (kjemoradioterapi etter induksjonskjemoterapi I kreft i magesekken). I den nåværende manuskriptet, beskriver vi studieprotokollen av denne rettssaken og reflektere over mulige implications.Table en sammenligning av Intergroup 0116, magi og kritikere forsøk

Intergroup 0116 [8]
MAGIC [9]
kritikere
Generelt
Periodisering
1991-1998
1994 - 2002
2007 -
Antall pasienter
556
503
788 (nødvendig)
Slump
etter R0 kirurgi
etter diagnose product: (før eventuell behandling)
etter diagnose plakater (før eventuell behandling)
inkluderings
Histology
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Location
GOJ/Stomach
Lower 1/3 spiserør /GOJ /Mage
GOJ (bulk svulst i magen) /mage
Stage
IB-IV (M0)
II-IV (M0)
IB-IV (M0 )
Preoperativ Therapy
Preoperativ behandling
ikke aktuelt
A: ECF (3 kurs)
B: ingen
A: ECC /EOC (3 kurs)
B: ECC /EOC (3 kurs)
Fullført preoperativ behandling
ikke aktuelt
86%
pågå
Surgery
Surgery
D0 gastrektomi: 54%
D1 gastrektomi: 36%
D2 gastrektomi: 10%
oesophagogastrectomy: 23%
D1 gastrektomi: 19%
D2 gastrektomi: 40%
ikke-kurativ /ukjent: 18%
pågå
R0 reseksjon
100% product: (hvis R1 /R2: ingen inkludering), En: 69,3%
B: 66,4%
pågå
Postoperativ Therapy
Postoperativ Therapy
A : 5-FU /LV /RT (45Gy)
B: ingen
A: ECF (3 kurs)
B: ingen
A: CC /RT (45Gy)
B: ECC /EOC (3 kurs)
Fullført postoperativ behandling
64%
42%
pågå
Kvalitetssikring
Surgery
D2 anbefales
Postoperativ analyse av omfanget av LN disseksjon
ikke rapportert
D1 + reseksjon
Regelmessig tilbakemelding til den enkelte kirurger og patologer
Strålebehandling
Central gjennomgang av RT plan
Store avvik korrigert
ikke aktuelt
Central gjennomgang på minst 3 første RT planer for hvert senter
CTV contouring atlas tilgjengelige Search Results
primært endepunkt
Total overlevelse
Total overlevelse
Total overlevelse
Resultat primært endepunkt plakater (eksperimentell versus kontroll), En: 42% 5-års OS
B: 25% 5-års OS
A: 36% 5-års OS
B: 23% 5-års OS
pågå
A: eksperimentell arm
B: kontroll arm
GEJ: gastro-øsofageal krysset
5-FU: 5-fluorouracil
LV: folinsyre
RT: strålebehandling (alltid 25 × 1.8 Gy i 5 uker)
CC: kapecitabin /cisplatin
ECC: epirubicin /cisplatin /kapecitabin
EOC: epirubicin /oksaliplatin /kapecitabin
CTV: klinisk målvolum
GOJ: gastro øsofageal junction
OS: total overlevelse
D1 + reseksjon: fjerning av stasjonene 1-9 og 11, minst 15 lymfeknuter, ingen rutinemessig splenektomi
R0: mikroskopisk radikale
Metoder /design
Studiedesign og målsettinger
kritikere studien er en internasjonal, multisenter, randomisert fase III studie. Det primære målet er å sammenligne total overlevelse mellom pasienter behandlet med neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi og enten postoperativ kjemoterapi eller postoperativ kjemoradioterapi for resectable magekreft (figur 1). Sekundære endepunkter inkluderer sykdomsfri overlevelse, giftighet, helserelatert livskvalitet (HRQL), prediksjon av respons og tilbakefall risiko vurderes av genomisk og uttrykk profilering. Randomisering utføres direkte etter inn i studien, før administrasjonen av preoperativ kjemoterapi. Figur 1 Randomisering ordningen. R: randomisering. ECC. Epirubicin, cisplatin, kapecitabin
Studien startet i januar 2007 og som i mai 2011 har 350 pasienter blitt inkludert, mens totalt 788 er nødvendig for å møte den H0 hypotesen om at den eksperimentelle armen med adjuvans kjemoradioterapi forbedrer OS med 10% eller mer. I de to første årene bare noen få sentre i Nederland inkluderte pasientene i denne studien. Med dagens tider, er ca 50 sentre samarbeide, og dessuten Nederland, Sverige og Danmark deltar land (clinicaltrials.gov NCT00407186).
Pasientvalg og preoperativ staging
Pasienter med histologisk verifisert stadium Ib-IVa (AJCC 6 th edition) adenokarsinom i ventrikkel er kvalifisert for denne studien. Gastro-øsofageal junction (GEJ) kan være involvert, men mesteparten av svulsten må være i magen. Pasienter bør være minst 18 år gammel, og WHO funksjonstilstand skal være 0 eller 1. Pasientene må ha tilstrekkelig hematologisk, nyre- og leverfunksjoner som definert i studieprotokollen. Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon bør ikke være lavere enn 50%
Eksklusjonskriterier er:. Tidligere malignitet, ikke virker på grunn av tekniske kirurgi relaterte faktorer eller allmenntilstand, og en enslig fungerende nyre innenfor den potensielle strålefeltet
Baseline undersøkelser. bestå av blodprøver, en oesophagogastroduodenoscopy med svulst biopsiprøver, computertomografi (CT) av brystet og magen, renografi, hjertestans utstøting-fraksjonen scan, EKG, og når preoperativ CT-scan antyder peritoneal karsinomatose, diagnostisk laparoskopi. Endoskopisk ultralyd og en PET-scan er valgfrie.
Randomisering er utført med lagdeling for Lauren klassifisering (intestinal, diffuse, eller blandet type adenokarsinom, eller ukjent), lokalisering (GEJ, proksimale, mid, eller distal mage) og sykehuset.
preoperativ kjemoterapi
Innen to uker etter randomisering, er preoperativ kjemoterapi startet. Alle pasienter blir behandlet med 3 sykluser med epirubicin, cisplatin, og kapecitabin (ECC). Epirubicin 50 mg /m 2 og cisplatin 60 mg /m 2 administreres på dag 1 intravenøst ​​hver tredje uke, med tilstrekkelig hydrering. Capecitabine gis oralt på dagene 1-14 i en dose på 1000 mg /m 2 bud. I Sverige oksaliplatin 130 mg /m 2 administreres i stedet for cisplatin for å lette kjemoterapi administrasjon i poliklinikk innstilling uten behov for prehydreringen. Ved starten av studien ingen refusjon var tilgjengelig for oksaliplatin i behandling av magekreft i Nederland.
Response evaluering med CT-scan etter to sykluser med kjemoterapi er primært rettet til å identifisere pasienter med tidlig progresjon.
Surgery
kirurgi er planlagt 3-6 uker etter siste cellegift kurset. Den endelig beslutning om å fortsette til kirurgi er tatt utgangspunkt i fravær av tegn på progressiv sykdom og et ASA klassifisering av 1 eller 2.
under generell anestesi som støttes av epidural anestesi, er en midtlinje laparotomi utført, etterfulgt av en fullstendig utforskning av buken inkludert peritoneal flatene, lever og hos kvinner, eggstokkene. Noen gratis abdominal væske suges for cytologisk undersøkelse. En kurativ reseksjon er ikke mulig i tilfelle av tumorinfiltrasjon inn i hodet på bukspyttkjertelen som krever en Whipple prosedyre, para-aorta lymfeknutemetastaser nedenfor nyrearteriene, tumor positiv cytologi av fri peritonealvæske, eller peritoneale metastaser som ikke kan inkluderes i planlagt lokal reseksjon. Hvis kurativ reseksjon ikke er mulig, er det beste palliative kirurgiske alternativet for å bli vedtatt av kirurgen.
Prinsippet om operasjonen er et bredt reseksjon av svulsten bærende del av magen (total, delsum eller distal gastrektomi) en bloc med N1 og N2 lymfeknuter (stasjoner 1-9 og 11, figur 2) [10] med et minimum av 15 lymfeknuter, uten rutine splenektomi og reseksjon av pankreas hale (D1 + lymfeknute disseksjon). Om mulig bør man oppnå en makroskopisk proksimale og distale margin på 5 cm. Tilstøtende organer bare fjernes når det er mistanke om svulst engasjement. Figur 2 lymfeknutestasjoner som er definert av den japanske Research Society for magekreft. riktige cardial noder 1. forlot cardial noder. 2. langs mindre kurvatur. 3. langs den store kurvatur. 4. suprapyloric noder. 5. infrapyloric noder. 6. langs venstre mage arterie. 7. langs den felles leverpulsåren. 8. rundt cøliaki aksen. 9. på milt hilum. 10. langs miltarterien. 11. i hepatoduodenal ligament. 12. rygg til bukspyttkjertelen hodet. 13. ved roten av mesenteriet. 14. i traversen mesocolon. 15. para-aorta noder.
Kontinuiteten av mage-tarmkanalen er gjenopprettet ved en Billroth II-rekonstruksjon eller med bruk av en Roux-en-Y sløyfe. Enten anastomosen er hånd sys eller stiftes er igjen opp til kirurgen. En fôring jejunostomy er sterkt til orde og blir stående på stedet
til postoperativ behandling er avsluttet og oralt inntak er tilstrekkelig.
Patologi
Prøven sendes til patolog, helst frisk og uåpnet for å muliggjøre innsamling av friskt frosset vev, etterfulgt av behandling og rapportering av prøven i henhold til studieprotokollen. Den patologi Rapporten inneholder en minimal datasettet inneholder følgende elementer: type svulst, lokalisering og størrelse på tumor, invasjon dybde, kirurgiske marginer, og antall (tumor positiv) lymfeknuter. Alle prøver gjennomgå ytterligere sentral patologi anmeldelse for gradering av histologisk respons [11].
Postoperativ behandling
Mellom 4-12 uker etter operasjonen, blir pasientene i kontrollgruppen fikk en annen 3 kurs av ECC. Pasienter i den eksperimentelle armen er behandlet med strålebehandling kombinert med kapecitabin og cisplatin under fem uker. Kapecitabin i denne gruppen blir administrert i en dose på 575 mg /m 2 bud fra mandag til fredag. Cisplatin administreres i en dose på 20 mg /m 2 intravenøst ​​med pre- og posthydration ukentlig. Kjemoterapi doser er basert på tidligere dose-responsstudier i Nederland Cancer Institute [12, 13] (se diskusjon).
Strålebehandling består av 45 Gy i 25 fraksjoner à 1,8 Gy med en frekvens på fem fraksjoner i uken. Ekstern stråle terapi brukes til å bestråle tumor seng, anastomoser og regionale lymfeknuter. Den kliniske målvolumet plakater (CTV) må være avgrenset på CT-bilder basert på all diagnostisk informasjon tilgjengelig.
I definere et planleggings målvolum plakater (PTV), har CTV skal utvides i alle retninger med en margin på 10 mm, med unntak mot ryggvirvler og nyrer, hvor en margin på 5 mm anvendes. Alle 3D-konforme (eller IMRT, intensitet modulert strålebehandling
) teknikker har lov til å få en homogen dosefordeling i PTV. AP-PA teknikker er dømt til å være suboptimal og er derfor ikke tillatt.
Målvolum avgrensnings manualer og workshops tilbys til alle deltakende stråling onkologer. En digital CTV contouring atlas er gjort tilgjengelig for alle lokale etterforskere ved studiekoordinatorer. Videre er alle sentrene bedt om å gi CTV konturer og behandling planer for de første tre inkluderte pasienter (eller påfølgende pasienter hvis det anses nødvendig) til studiekoordinator før behandlingsstart, som interobserver variasjon i CTV avgrensing for postoperativ strålebehandling etter gastrisk reseksjon er stor [14]
. Toksisitet og bivirkninger
Toxicity er målt i henhold til NCI Common Toxicity Criteria (CTC), versjon 3.0. Når preoperativ kjemoterapi er utsatt for mer enn to uker etter hverandre, bør kjemoterapi avbrytes og pasienten bør fortsette til kirurgi når det er mulig. Reglene for dosejustering er definert i studieprotokollen [15].
Alvorlige bivirkninger er definert i henhold til reglene for god klinisk praksis og må rapporteres innen en arbeidsdag.
Oppfølging
Etter behandling, pasienter blir fulgt av en medisinsk onkolog eller gastroenterolog (og stråling onkolog da de mottok strålebehandling) på månedlig basis i løpet av årets tre første måneder, etterfulgt av tre-månedlige besøk i løpet av resten av det første året og besøk hvert halvår inntil fem års følge opp. Utover den første postoperative perioden, oppfølging av kirurgen er planlagt hver 6. måned. CT-skanning og renografi utføres hver 6. måned, etterfulgt av årlige skanninger etter 2 års oppfølging. Statistisk
Basert på resultater fra Intergroup 0116 [8] og MAGIC [9] prøvelser, er det anslått at 5-års overlevelse i perioperativ kjemoterapi gruppen er 40% og i kjemoradioterapi gruppen 50%. For å kunne detektere en forskjell mellom 40% og 50% i fem-års overlevelse med en kraft på 80% og et signifikansnivå på 0,05, er omtrent 430 arrangementer kreves, noe som tilsvarer en total av 788 pasienter.
Data analysen vil bli utført i henhold til hensikt å behandle prinsippet.
en interimanalyse utføres når halvparten av det nødvendige antall hendelser har blitt observert.
Etikk
Alle pasienter får både muntlig og skriftlig informasjon om studien . Randomisering kan bare skje når pasienter har undertegnet et informert samtykke. Studien er utført i overensstemmelse med erklæringen av Helsinki. Studien er godkjent av Medical Etisk komité i Nederland Cancer Institute -. Antoni van Leeuwenhoek Hospital
Kvalitetssikring
Lokal overvåking er utført for de tre første pasientene i de første ti deltakende sentre og videreføring av overvåkingen vil bli utført.
Videre er kirurgisk og patologisk kvalitet overvåkes for hver pasient, og tilbakemelding til de enkelte kirurger og patologer på sin egen prestasjon brukes til å forbedre kirurgisk og patologisk kvalitet.
Side studier
Pasienter fylle ut livskvalitet spørre EORTC QLQ-C30 og STO22 fem ganger etter randomisering. før behandling, etter preoperativ kjemoterapi, etter operasjonen, etter postoperativ behandling og under oppfølging etter 12 måneder
etter endt opptjening og overlevelsesanalyse, verdien av Maruyama Index of unresected sykdom [16] og Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) prediktiv nomogram [17] vil bli etterforsket. Videre vil samlet svulstvev og serum brukes for genomisk profilering og videre translasjonell forskning med fokus på prognostiske og prediktive biomarkører.
Diskusjon
kirurgi
I både britene MRC rettssaken [4, 5] og den nederlandske Gastric Cancer Trial (DGCT) [6, 7] at randomiserte mage kreftpasienter for en D1 eller D2 lymfeknute disseksjon, total overlevelse var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene, mens en D2 disseksjon var assosiert med økt postoperativ dødelighet og sykelighet. Dette kan delvis tilskrives høyere antall splenectomies og pancreatectomies med en D2 disseksjon. En annen studie viste at splenektomi er forbundet med en todelt risiko for postoperative komplikasjoner [18].
Derfor er det foreslått at utføre en gastrektomi med disseksjon av minst 15 (N1 og N2) lymfeknuter, men uten rutine splenektomi og reseksjon av bukspyttkjertelen hale, en såkalt D1 + reseksjon, kan føre til et bedre resultat [19]. Begrunnelsen for et minimum av 15 noder har vært den observasjon at pasienter med minst 15 noder som ble undersøkt har overlegen overlevelse sammenlignet med pasienter med færre noder undersøkt [20, 21].
Mens Intergroup 0116 studien, som ikke hadde noen streng kirurgisk kvalitet protokollen, ble kritisert for sin lave antallet per protokoll foreskrevet D2 disseksjoner [16], i MAGIC studie andelen D2 disseksjoner var høyere, selv om ingen kirurgisk eller patologiske kvalitetsmålinger ble utført. I kritikerne studien, er Maruyama Index (MI) av unresected sykdom brukes til å anslå kirurgisk kvalitet [16]. Dessuten er tilbakemelding til den enkelte kirurger og patologer på sin egen prestasjon brukes til å forbedre kirurgisk og patologisk kvalitet.
Postoperativ kjemoradioterapi
Intergroup 0116 studien er nøkkelen rettssaken som støtter bruk av postoperative kjemoradioterapi i potensielt kurativ behandling av mage kreft [8]. På grunn av denne studien er postoperativ CRT i dag en standard opsjon i USA for pasienter som gjennomgår kurativ reseksjon av scenen Ib-IV magekreft [22]. Imidlertid har studier blitt kritisert fordi det var ingen streng kirurgi og patologi kvalitet protokollen, suboptimal kirurgi (med 54% D0 resections mens minst en D1 reseksjon bør anbefales), et kompleks, giftig og i dag foreldet kjemoterapi plan med minimal plass interaksjon med daglige stråling økter, og det faktum at pasienter ble svært valgt (kun R0 reseksjoner med tilstrekkelig postoperative utvinning). I tillegg toksisitet i kjemoradioterapi arm var betydelig, med bare 64% av pasientene som fullførte den planlagte behandlingen. I en nederlandsk retrospektiv studie, ble postoperativ chemoradiation etter en D2 disseksjon ikke assosiert med økt overlevelse [23], i motsetning til resultatene av en stor observasjons koreansk studie [24].
Siden Intergroup 0116 Studien ble igangsatt i begynnelsen av 90-tallet, begrepet samtidig kjemoradioterapi har i dag blitt videreutviklet. Kapecitabin, en muntlig prodrug av 5-FU, etterligner kontinuerlig infusjon av 5-FU, og har bevist sin mulighetsstudie i kombinasjon med cisplatin og strålebehandling i flere fase I /II-studier i avansert, resectable magekreft [12, 25], mens systemisk eksponering ble ikke funnet å være kompromittert av strålebehandling [26]. I disse studiene akutt giftighet var lav, og etterlevelse til behandling protokollen var høy (89-100%). Den maksimale akseptable doser som utviklet seg fra disse studiene er for tiden brukes i Kritikere studien. Nyretoksisitet ble adressert i en prospektiv mote, viser en reduksjon i bidraget fra venstre nyre til totalt nyrefunksjonen hos mer enn halvparten av pasientene, spesielt etter 2D strålebehandling teknikker [27]. Dette illustrerer behovet for presise moderne strålebehandling teknikker for å minimere nyretoksisitet.
Kjemoterapi
Mange studier har blitt utført med adjuvant kjemoterapi i resectable magekreft. Disse studiene har vært en del av flere metaanalyser, som kan demonstrere noe, eller på det meste en beskjeden overlevelsesgevinst for adjuvant kjemoterapi [28-33]. Nyere kjemoterapi tidsplaner, med kapecitabin og oksaliplatin, har vist seg å være minst like effektiv som tidsplaner med 5-FU og cisplatin, med hensyn til total overlevelse (REAL-2-studien) [34].
Kombinasjon av adjuvant med neo -adjuvant kjemoterapi har bevist sin verdi i to randomiserte studier. I MAGIC studien, perioperativ kjemoterapi resulterte i en reduksjon av tumorstadium, en 10% høyere resectability hastighet og en betydelig overlevelse med 13% ved 5 år [9]. Det bør bemerkes at bare 55% startet postoperativ kjemoterapi og 42% av pasientene fullførte hele behandlingen. De viktigste årsakene til en for tidlig behandling stopp var tumorprogresjon, postoperative komplikasjoner, pasientenes avslag og toksisitet. En fransk prospektiv studie viste sammenlignbare resultater med 48% av pasientene som fullførte den totale diett [35]. Den endelige rapporten med denne studien er å bli ventet. En fersk EORTC studie som sammenligner preoperativ kjemoterapi og D2 kirurgi med D2 kirurgi alene ble stoppet tidlig på grunn av dårlig opptjening. En høyere R0 reseksjon hastighet ble funnet i kjemoterapi arm, men ingen fordel i overlevelse ble påvist i denne underpowered studie [36].
Grunn av den sterke posisjonen til perioperativ kjemoterapi med svulst nedbemanning og downstaging kritikerne etterforskerne var motvillige mot en randomisering arm uten preoperativ kjemoterapi. Derfor begge armene har samme preoperativ kjemoterapi plan. Dette fører også til sammenlign reseksjon priser og dermed eliminere effekten av kirurgi (og preoperativ behandling) på en potensiell overlevelse forskjell mellom de to behandlingsarmer.
Fremtidige perspektiver
Med kritikerne rettssaken, flere andre studier på behandling av resectable magekreft er pågående eller har nettopp avsluttet. I dag påløper MAGIC-B studien er pasienter randomisert mellom perioperative ECC kurs med eller uten bevacizumab. I den koreanske ARTIST rettssaken, som avsluttet opptjening ble pasientene randomisert mellom postoperativ kjemoterapi med cisplatin og kapecitabin versus kjemoradioterapi etter en D2 gastrisk reseksjon. Ingen preoperative behandling ble administrert. Mulighets data fra denne studien ble det rapportert at ASCO-GI 2009 viser gode toksisitet profiler med compliance på 75% mot 82% henholdsvis. Overlevelsesdata fra denne studien må etterlengtede [37].
En interessant utvikling er bruk av trastuzumab for HER2 positive tumorer, noe som har vist en imponerende overlevelsesgevinst i spredning magekreft [38]. Dette reiser spørsmålet om trastuzumab er et verdifullt tillegg til de som i dag brukes kjemoterapiregimer for HER2-positiv, resectable magekreft. Men så langt, ingen slike studier er igangsatt.
Avsluttende bemerkninger
Periodisering for kritikerne studien har blitt utvidet til Sverige og Danmark, og flere land er invitert til å delta. Det er ventet at resultatene av denne studien vil spille en nøkkelrolle i fremtidig behandling av pasienter med resectable magekreft [39]
Erklæringer
Takk og finansiering
Finansiering
nederlandsk kreft. Society (Databehandling)
Roche Nederland (Ubegrenset Educational Grant)
Begge finansieringskilder har noen rolle i studiedesign, datainnsamling, analyse, tolkning, skriving av manus, eller beslutningen om å sende den aktuelle studien.
Relaterte manuskripter
Dette er det første manuskriptet beskriver kritikerne studieprotokoll i detalj. Derfor ingen relaterte manuskripter er tilgjengelige, bortsett fra dokumentasjon på http: //www kritikere nl
Forfatternes opprinnelige legges filer for Images Nedenfor er linker til forfatternes originale legges filer for... bilder. 12885_2011_2847_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12885_2011_2847_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Studien er delvis finansiert av et ubegrenset stipend fra Roche. Roche Nederland har ingen rolle i studiedesign, datainnsamling, analyse, tolkning, skriving av manus, eller beslutningen om å sende den aktuelle studien.

• Genetisk variasjon i CYP3A4 og CYP3A5in primær lever, mage og pasienter med kolorektal kreft
• Morpho-funksjonell mage pre-og postoperative forandringer i eldre pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi for gallestein relatert sykdom