Ballong tilltäppt retrograd transvenösa utplåning för magvaricer: förhållandet mellan det kliniska resultatet och gastrorenal shunt ocklusion

Ballong tilltäppt retrograd transvenösa utplåning för magvaricer: förhållandet mellan det kliniska resultatet och gastrorenal shunt ocklusion Bild Sammanfattning
Bakgrund
bristning av magvaricer är förknippad med hög dödlighet. Ballong tilltäppt retrograd transvenösa utplåning (B-RTO), ett minimalt invasiva förfarande som infördes i mitten av 1990-talet, har allmänt accepterat i Japan. Flera rapporter har visat att B-RTO ger tillfredsställande resultat; dock har få rapporter diskuterat återkommande magvaricer efter denna behandling. Syftet med denna studie är att i efterhand utvärdera de tekniska aspekterna av B-RTO och återkommande magvaricer efter behandling med detta förfarande.
Metoder
B-RTO utfördes i 47 patienter med gastric varicer, som var på en risk för variceal sprickor och som kanske eller kanske inte har haft en historia av variceal blödning. Vi injicerade en sklerosemedel in i de gastriska varicer i 30-60 minuter. För att utvärdera den terapeutiska effekten av tekniken, fick vi kontrastförstärkt datortomografi (CT) skannar 5 dagar efter B-RTO. Som en allmän regel, om magvaricer inte visas trombos, upprepade vi proceduren 7 dagar efter det första förfarandet.
Resultat
B-RTO var en teknisk framgång i 37 patienter. Det utfördes en gång i 26 patienter, två gånger i 6 patienter, tre gånger i 2 patienter och 4 gånger i 3 patienter. Kontrastförstärkt datortomografi erhållits efter B-RTO visade trombos gastrorenal shuntar i 29 patienter och patentansökningar gastrorenal shuntar i 8 patienter. De magvaricer återkom hos 2 patienter som hade patent gastrorenal shuntar. Den totala ackumulerade skovfria takten magvaricer var 90% vid 5 år efter Slutsatser B-RTO.
B-RTO är en effektiv behandlingsform för magvaricer. Dessutom tycks utplåning av gastrorenal shunt samt magvaricer vara viktiga för behandling av magsår varicer.
Bakgrund
bristning av magvaricer är förknippad med en dödlighet på 25-55% eftersom det leder till extensiv blodförlust jämfört med blodförlust på grund av bristning av esofagusvaricer [1-4]. På grund av dålig leverfunktion och snabb blodflödet hos patienter med magvaricer, är utvecklingen av en effektiv behandling för detta tillstånd en utmaning. Magvaricer kan behandlas genom endoskopisk injektionsterapi med cyanoakrylat, men det finns en risk för migration av denna förening till den systemiska cirkulationen genom nedre hålvenen via gastrorenal shunt [5]. Ballong tilltäppt retrograd transvenösa utplåning (B-RTO), ett minimalt invasiva förfarande som infördes i mitten av 1990-talet, har allmänt accepterat i Japan. I standardteknik, är magvaricer trombos hjälp av en sklerose medel som injiceras genom en ballongkateter. Flera rapporter har visat att B-RTO ger tillfredsställande resultat [6-11]; dock har få rapporter diskuterat återkommande magvaricer efter denna behandling. Den aktuella studien genomfördes för att utvärdera de kliniska resultaten av B-RTO utförs för behandling av magsår varicer och undersöka återfall i sådana varicer.
Metoder
Patienter
Mellan juli 1999 och september 2008, 47 patienter (30 män och 17 kvinnor, åldersintervall, 45-79 år, medelålder, 61 år) som hade magvaricer med gastrorenal eller gastrocaval shuntar gick B-RTO på vårt sjukhus. De viktigaste kliniska egenskaperna hos dessa 47 patienter presenteras i Tabell 1. Den underliggande leversjukdom var viral hepatit relaterad levercirros i 28 patienter, alkohol levercirros i 17 patienter och andra tillstånd i 2 patienter. Enligt Child-Pugh klassificering systemet fick 28 patienter kategoriseras i klass A, 18 i klass B, och en i klass C. magvaricer var uppdelat i 2 typer - gastroesofageal åderbråck (GOV) och isolerad gastric åderbråck (IGV) --according till den metod som fastställs av Sarin [2, 3]. Govs sträcker sig förbi matstrupsövergången och är alltid förknippade med esofagusvaricer. De är indelade i GOV-1 och GOV-2: GOV-1 visas som en fortsättning av esofagusvaricer och sträcker sig 2-5 cm nedanför matstrupsövergången längs den mindre krökningen i magen, och GOV-2 sträcker sig utanför gastroesofageal korsning mot fundus i magsäcken. IGVs är magvaricer som inte åtföljs av esofagusvaricer; De är indelade i IGV-1 och IGV-2. IGV-1 är beläget i fundus i magsäcken, och IGV-2 isoleras ektopisk åderbråck som kan hittas i alla regioner i magen. Enligt denna klassificering var GOV-1s det hos 8 patienter (17%), GOV-2s i 20 patienter (43%) och IGV-1s i 19 patienter (40%). Av dessa hade 7 patienter som tidigare haft episoder av blödningar från mag varicer; att kontrollera blödningen hade endoskopisk injektionsbehandling med cyanoakrylat givits som ett brådskande förfarande till 3 patienter, och endoskopisk variceal ligering hade utförts i en annan 3. Vissa varicer härdade eller blödning återkom. Därför har dessa patienter planerad till B-RTO. I en av patienterna, upphörde gastric variceal blödning under endoskopi, och B-RTO var planerad utan endoskopisk behandling. I de återstående 40 patienter, var den procedur som utförs som en profylaktisk behandling. Riskerna för brott, såsom progressiva varicer och röda fläckar på magvaricer, identifierades med endoskopi. Den behandlande läkaren försökte använda H2-blockerare för att förhindra magsår eller betablockerare för att minska portvenen trycket hos vissa patienter innan den B-RTO procedur utfördes. Den institutionella Review Board tillåten datainsamlingen och godkände studien. Informerat skriftligt samtycke erhölls från alla patienter och forskning genomfördes i enlighet med Helsingfors Declaration.Table 1 Huvuddragen i de 47 patienter
Kön (M /F) Review 30 /17
Ålder (medel) Review 45-79 (61) Review Orsak till leversjukdom, nej. (%) Review postviral
28 (60) Review Alkoholhaltiga
17 (36) Review Autoimmun hepatit
en (1) Review Extra Portådern stenos efter kirurgi
1 (1) Review Child-Pugh klass, nej. (%) Review En
28 (60) Review B
18 (38) katalog C
en (2) Review Föregående gastic variceal blödning, nej. (%) Review Present
7 (15) Review Frånvarande
40 (85) Review Sarin klassifikation
GOV-1
8 (17) Review GOV-2
20 (43)
IGV-1
19 (40) Review ordningen
B-RTO förfarande illustreras i fig. 1. Kontrastförstärkt datortomografi (CT) utfördes innan förfarandet för att visualisera anatomin av mag varicer och bekräfta närvaron av en gastrorenal shunt. En 8-French (Fr) krokformade mantel (Clinical Supply, Gifu, Japan) sattes in i den vänstra njurvenen via den högra femorala venen. Om magvaricer inte rinna via en gastrorenal shunt, var gastrocaval shunten direkt kateter. Beroende på storleken av shunten, en 5-Fr ballongkateter (balloon diameter, 11 mm; Klinisk Supply, Gifu, Japan) eller en 6-Fr ballongkateter (balloon diameter, 20 mm; Klinisk Supply, Gifu, Japan) var införas. När storleken på shunten var extremt stora, ett 7-Fr ballongkateter (balloon diameter, 30 mm; Nipro, Osaka, Japan) användes också. Inledningsvis var ballong ocklusion venografi utfördes med en uppblåst ballong; Men gjorde magvaricer inte visas opaliserat eftersom säkerhets vener, såsom sämre phrenic ven eller pericardiacophrenic ven, var vidgade. Dessa säkerheter vener emboliseras användning av metallspolar. I fall var små och talrika de kollaterala vener, vi använde en liten mängd av en etanolamin oleat-iopamidol (EOI) blandning innehållande 10% etanolamin oleat (Oldamin; Takeda Pharmaceuticals, Osaka, Japan) utspäddes med en lika mängd av iopamidol (Iopamiron 300 , Bayer Healthcare, Osaka, Japan). Efter ocklusion av säkerheter vener, var ballong ocklusion venografi utförs igen för att bekräfta att kontrastmedlet hade fyllt magvaricer. Även om de gastriska varicer inte var tillräckligt fyllda med kontrastmedlet efter ocklusion av de kollaterala vener, ades mjälten artären temporärt tilltäppt av en ballongkateter för att minska inflödet rutten från den korta gastric ven eller bakre gastric ven. Vi injicerade EOI blandningen i shunten och magvaricer i 30-60 minuter utan långvarig ocklusion med en ballongkateter. Under injektionen, övervakade vi positionen av ballongkatetern genom användning av fluoroskopi för att undvika katetern rubbas, och vi senare återkallade så mycket av medlet som möjligt. För att förhindra njurskador på grund av EOI-inducerad hemolys, var 4000 enheter av haptoglobin (Yoshitomi, Osaka, Japan) administrerades intravenöst före EOI infusion. För att utvärdera den terapeutiska effekten av magvaricer, utförde vi kontrastförstärkt CT 5 dagar efter B-RTO. Som en allmän regel, om magvaricer inte trombos, var B-RTO upprepas 7 dagar efter det första förfarandet. Vidare, om varicer inte trombos även efter det andra eller tredje förfarandet, var en upprepning B-RTO förfarande planeras efter 2 eller 3 månader. Figur 1 Ballong-tilltäppt retrograd transvenösa utplåning (B-RTO) utförs på en 47-årig kvinna med hepatit C-virus-relaterade levercirros. A. En ballongkateter infördes i gastrorenal shunten. De magvaricer kunde inte tydligt visualiseras på venogram eftersom kontrastmedlet hade läckt in i retroperitoneala säkerheter venerna (pil). B. retroperitoneala säkerheter vener kateter med hjälp av en kateter och emboliseras hjälp av metallspolar. Mag varicer (pil) kan tydligt visualiseras på en venogram erhölls efter embolisering av retroperitoneala vener. C. En kontrastförstärkt datortomografi erhållits före B-RTO förfarande visade magvaricer och gastrorenal shuntar. D. En kontrastförstärkt datortomografi erhölls 5 dagar efter den första B-RTO förfarande visade fullständig trombos i mag varicer (pilspets).
Uppföljning undersökning
Uppföljning CT och endoskopi utfördes varje 3- 6 månader. Beroende på patientens tillstånd, beslutade den behandlande läkaren uppföljningen intervall. En upprepning av gastric varicer utvärderades genom att utföra uppföljnings endoskopi eller kontrastförstärkt CT. Uppföljning utvärdering av esofagusvaricer utfördes via endoskopi. När uppföljningen endoskopi avslöjade nyutvecklade esofagusvaricer, röda fläckar på redan existerande esofagusvaricer eller matstrupen variceal blödning ades esofagusvaricer anses ha försämrats.
Definitioner och statistisk analys
när sklerosemedlet framgångsrikt injicerades och fullständig trombos av varicer, som observerades på en kontrastförstärkt datortomografi efter den första eller efterföljande B-RTO förfarande, uppnåddes, B-RTO ansågs framgångsrik. B-RTO fel klassificerades som antingen tekniskt fel eller trombos misslyckande. Tekniskt fel definierades som oförmåga att utföra den B-RTO förfarande. Trombos misslyckande definierades som tekniskt avslutad B-RTO förfarandet utan trombos i magvaricer på uppföljningen kontrastförstärkt scan CT. Frekvensen av patientöverlevnad och återkommande mag- och esofagusvaricer beräknades med hjälp av Kaplan-Meier-metoden.
Resultat
Resultat av B-RTO
I 37 av de 47 patienterna (79%), B- RTO var tekniskt framgångsrik och fullständig trombos av varicer observerades på kontrastförstärkt datortomografi. Av dessa 37 patienter, var B-RTO utföras en gång i 26 patienter (70%), två gånger i 6 patienter (16%), tre gånger i 2 patienter (6%), och 4 gånger i 3 patienter (8%). Men denna teknik var inte framgångsrik i de övriga 10 patienter. I sex av dessa 10 patienter, kan B-RTO inte utföras (tekniskt fel) av följande skäl: (1) gastrorenal shunten inte kunde inneslutas med ballongkateter eftersom shunt var extremt stor och på grund av den snabba blodflödet i området (2 fall); (2) kateterisering var svåra på grund av närvaron av fina och slingrig gastrocaval eller gastrorenal shuntar (2 fall); och (3) de gastriska varicer inte kunde visualiseras på grund av närvaron av många retroperitoneala venerna (2 fall). Trombos fel observerades hos 4 patienter. I denna grupp, var B-RTO utföras en gång i 2 patienter, tre gånger i en patient och 4 gånger i en patient utan trombos av varicer kunde inte uppnås. Bland de 10 patienter hos vilka detta förfarande misslyckats, 3 gick endoskopisk injektion terapi i stället för B-RTO. De andra patienterna inte ge sitt samtycke till ytterligare behandling.
Komplikationer
Komplikationer uppstod under de förfaranden i fråga om 4 patienter. I en patient iatrogen skada på gastrorenal shunt inträffade under kateterisering. Patientens vitala förblev normal, men inga ytterligare angiografiska analyser eller ingrepp genomfördes vid denna tidpunkt. Efter 2 månader, var B-RTO försökte för andra gången, och det var lyckat. I en annan patient, en microcoil (diameter, 3 mm) som användes för embolisering av den undre phrenic venen migrerat till den distala regionen av den högra lungartären. Eftersom spolen var små och sedan dess potentiella biverkningar ansågs vara minimal, vi inte försöka att hämta den. I de övriga 2 patienter, den sklerosemedlet in kretsloppet inom 5 minuter på grund av förflyttning av ballongkatetern. En av dessa patienter upplevde obehag i bröstet, och hans puls syremättnad (SpO 2) nivåerna minskade tillfälligt. Därför gjordes ingen ytterligare ingrepp utförs vid den tiden, men B-RTO upprepades vid ett senare tillfälle.
Överlevnad
Bland de 37 patienter som framgångsrikt genomgick B-RTO, tre försvann för att följa upp. Således var 34 patienter som följdes upp och deras fall granskas. Medianuppföljningsperiod var 1147 dagar (intervall, 15-3375 dagar), under vilken tid 5 patienter dog. Av dessa två dog strax efter ingreppet: en patient som genomgick endoskopiska injektion scleroterapi för esofagusvaricer efter B-RTO dog efter 15 dagar av sepsis orsakad av svår diabetes mellitus; den andra dog efter 71 dagar på grund av bristning av esofagusvaricer. Av de övriga 3 patienter som dog, två dog av hepatocellulär cancer (784 dagar och 1326 dagar efter B-RTO) och en dog av leversvikt (1345 dagar efter B-RTO). Den totala kumulativa överlevnaden på 1, 3, och 5 år efter B-RTO var 92%, 90% och 73%, respektive, som bestäms av Kaplan-Meier-metoden (fig. 2). Figur 2 Kumulativ överlevnad efter B-RTO.
Återkommande magvaricer och gastrorenal shunt öppenhet
Som nämnts ovan, bland de 37 patienter som framgångsrikt genomgick B-RTO har tre förlorade mot uppföljning och två dog snart efter ingreppet. Resterande 32 patienter följdes upp för att detektera återkommande magvaricer och progression av esofagusvaricer. Under median uppföljningsperiod av 746 dagar (intervall, 134-3136 dagar), mag varicer återkom hos 2 patienter (efter 13 månader i en och efter 28 månader i det andra). Den totala ackumulerade skovfria takten magvaricer var 90% vid 3 och 5 år efter den första B-RTO (Fig. 3). Vi analyserade också perigastric gastrorenal shunttrombos liksom gastric variceal trombos på kontrastförstärkt datortomografi erhållits efter B-RTO förfarande. I de 32 patienter som följdes upp, gastrorenal shunttrombos, liksom gastric variceal trombos, observerades 25 patienter, och gastric variceal trombos utan gastrorenal shunttrombos observerades hos 7 patienter. Gastric variceal återfall inträffade i 2 fall av magsäcks variceal trombos utan gastrorenal shunttrombos. Dessa 2 patienter genomgick ytterligare B-RTO förfaranden och fullständig trombos av magvaricer och gastrorenal shunt uppnåddes. Vi behandlade också 3 patienter hos vilka de magvaricer återkom efter den akuta endoskopisk injektionsbehandling med cyanoakrylat. Hos dessa patienter förblev gastrorenal shunt patent, och de kvarvarande magvaricer verkade opaliserat under ballong tilltäppt bakåtsträvande venografi; B-RTO var framgångsrikt för dessa patienter (Fig. 4). Men i ett av dessa fall visade kontrastförstärkt CT patent gastrorenal shunt, och magvaricer återkom 28 månader efter B-RTO (som nämnts ovan). Figur 3 Totalt skovfria hastighet magvaricer efter B-RTO.
Figur 4 B-RTO utförs på en 49-årig man med alkoholrelaterade levercirros. En datortomografi erhållits under arterioportography visade gastric fundal varicer. B. Blödning av magvaricer inträffade före den planerade B-RTO förfarande, och endoskopisk injektion sclerotherapy (EIS) med hjälp av cyanoakrylat utfördes som ett brådskande förfarande för att styra blödning. En vanlig datortomografi erhålls efter EIS visade att sklerose medlet var nästan jämnt fördelad i hela nätverket av gastriska varicer (pil), utom i gastrorenal shunten. Den schemalagda B-RTO avbröts eftersom blödning av magvaricer upphörde efter den akuta EIS. C. Patienten hade en historia av upprepade gastric variceal blödning och remitterades till vår avdelning för en B-RTO förfarande 4 år efter det att han hade fått EIS för första gången. Den venogram avslöjade en gastrorenal shunt; dock magvaricer kunde inte tydligt visualiseras eftersom kontrastmedlet hade läckt in i kretsloppet. D. En bakåtsträvande venogram erhålls efter spole embolisering av sämre phrenic ven (pil) visade tydligt återkommande magvaricer (pilspets). De magvaricer var helt trombos efter den första B-RTO förfarande, som bestäms av CT under uppföljningen.
Progression av esofagusvaricer
Däremot esofagusvaricer försämrades i 14 patienter under uppföljningsperioden (median , 656 dagar, range, 80-3136 dagar). De totala ackumulerade progressionsfria andelen esofagusvaricer på 1, 3, och 5 år var 93%, 47%, och 38%, respektive (Fig. 5). Bland dessa 14 patienter, hade 2 patienter blödande esofagusvaricer och 7 patienter var på en risk för blödning från esofagusvaricer. De genomgick endoskopiska injektion sclerotherapy. Figur 5 kumulativ progressionsfri hastighet esofagusvaricer efter B-RTO diskussion.
Risk för blödning från mag varicer är lägre än för blödning från esofagusvaricer, men bristning av magvaricer är ett allvarligt tillstånd i samband med en dödlighet på 25-55% [1-4]. Riskfaktorer för blödning från magvaricer är stora och medelstora varicer, närvaron av röda fläckar på varicer, och en svår barnets status [4]. De tillgängliga behandlingsalternativ för magvaricer inkluderar shunt kirurgi, endoskopisk injektion scleroterapi (EIS) med cyanoakrylat eller etanolamin oleat, och transjugular intrahepatisk portosystemic växling (TIPS). Magvaricer ofta utvecklas från de korta och bakre gastric ådror; Detta står i kontrast till esofagusvaricer, vilka är kända för att utveckla huvudsakligen från koronarven [12]. I magvaricer med en stor mag-renal shunt, kan en sklerose agent även ange njur shunt och därifrån, den nedre hålvenen. Därför är profylaktisk EIS rekommenderas inte för behandling av magsår varicer. B-RTO, som infördes i mitten av 1990-talet, har visat sig vara en effektiv metod för detta ändamål. Sedan dess har den använts för behandling av hemorragiska magvaricer och för profylaktisk behandling i Japan. Ninoi et al. rapporterade att kateter Skleroterapi förfaranden, såsom B-RTO kan vara mer effektiv än TIPS i styra gastric variceal blödning [13]. I vår studie, mag varicer återkom i endast två patienter, och ingen blödning observerades. Den totala ackumulerade skovfria räntan var 90% vid 3 och 5 år efter B-RTO. Men försämring av esofagusvaricer är ett problem efter B-RTO långsiktigt följa upp som stor uppmärksamhet i några artiklar [8, 10, 11]. I vår studie upplevde 44% av patienterna försämring av deras esofagusvaricer under median uppföljningsperiod av 656 dagar. Därför är oerhört viktigt för att upptäcka försämring av esofagusvaricer efter B-RTO endoskopisk undersökning.
Även B-RTO är mer effektiv än andra tekniker och procedurer och ger långsiktiga resultat bättre, det kan vara svårt att uppnå teknisk framgång i fall där kollaterala kärl är många och stora. Även i de fall där de kollaterala kärl är tilltäppt, är flera B-RTO förfaranden ofta krävs för att fullständigt utplåna de magvaricer. Dessutom kan alternativa förfaranden såsom perkutan transhepatic sclerotherapy vara nödvändigt i vissa fall där B-RTO misslyckas [13].
I vår studie var 32 patienter som framgångsrikt genomgick B-RTO följas upp. Kontrastförstärkt CT utförs efter att B-RTO förfarande avslöjade trombos av gastrorenal shunt samt magvaricer i fallet med 25 patienter, och trombos av den gastriska varicer med öppenheten hos de gastrorenal shuntar i fallet med 7 patienter. De magvaricer återkom hos 2 patienter som hade patent gastrorenal shuntar - på 13 månader efter B-RTO i en och 28 månader efter B-RTO i den andra. Dessutom varicer återkom efter endoskopisk injektionsbehandling med hjälp av cyanoakrylat i fallet med 3 patienter hos vilka de gastrorenal shuntar förblev patent. B-RTO förfarande utförs för att uppnå bakåtsträvande utplånandet av magvaricer genom en dränerings ven. Även i de fall där magvaricer visas thrombosed på kontrastförstärkt datortomografi, kan en liten region av varicer och gastrorenal shunt förbli patent och inducera återväxt av magvaricer (Fig. 6). Flera forskare har rapporterat att användningen av en mikrokateter under B-RTO möjliggör selektiv utplåning av gastriska varicer under bibehållande av öppenheten hos gastrorenal shunt [14, 15]. Men som observerats i vår studie, kan en patent gastrorenal shunt orsaka återfall av magvaricer. Därför är väsentlig utplåning av gastrorenal shunten liksom de gastriska varicer. Figur 6 Illustration av magvaricer efter B-RTO. A. magvaricer och gastrorenal shunt är trombos. B. magvaricer är trombos, men en liten region av varicer kvar och gastrorenal shunt är patent. Dessa villkor kan inducera gradvis återväxt av varicer.
Nyligen har en grupp av koreanska forskare rapporterade också användningen av B-RTO för behandling av magvaricer [16]. De rapporterade att B-RTO är en effektiv behandling för utplånandet av magvaricer. Men postprocedural leversvikt resulterade i döden eller utsläpp som hopplös inom 2 månader 6 patienter, och procedurrelaterade dödsfall inträffade i fallet med 2 patienter som klassificerats som C eller sent B (score 8 eller 9) i enlighet med Child-Pugh klassificeringssystem. Därför drog de slutsatsen att noggrant övervägas användningen av detta förfarande allvarligt äventyras patienter. I motsats till sina resultat, vi inte upplever procedurrelaterade leversvikt; detta var förmodligen eftersom majoriteten av våra patienter hade tidigt skede leversjukdom. B-RTO är mycket effektiv för behandling av magsår varicer; Därför, i Japan, det används ofta som en profylaktisk behandling teknik innan bristning av magvaricer. Vissa författare har hävdat att profylaktisk behandling resulterar i goda överlevnad [17]. B-RTO är allmänt accepterat i Japan, men inte i andra delar av världen. Framför allt finns det ingenting om B-RTO i AASLD (American Association for studien av leversjukdomar) riktlinjer [18]. För denna behandling ska accepteras allmänt, är randomiserade kontrollerade studier behövs. Dessutom krävs ytterligare studier krävs för att utvärdera indikationer på denna terapi hos patienter med dålig leverfunktion och behovet av profylaktisk behandling.
Slutsats
Sammanfattningsvis är B-RTO en effektiv metod för behandling av patienter med gastric varicer. Dessutom tycks utplåning av gastrorenal shunt samt varicer att vara särskilt viktigt för att förhindra en upprepning av magvaricer i detta förfarande.
Deklarationer
Författarnas ursprungliga inlämnade filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas original lämnat filer för bilder. 12880_2009_79_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12880_2009_79_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12880_2009_79_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12880_2009_79_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 12880_2009_79_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 12880_2009_79_MOESM6_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 6 12880_2009_79_MOESM7_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 7 12880_2009_79_MOESM8_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 8 12880_2009_79_MOESM9_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 9 12880_2009_79_MOESM10_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 10 12880_2009_79_MOESM11_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 11 12880_2009_79_MOESM12_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 12 12880_2009_79_MOESM13_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 13 12880_2009_79_MOESM14_ESM.png författar~~POS=TRUNC för figur 14 Konkurrerande intressen
författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.

• Bakteriedödande verksamhet katjoniska steroiden CSA-13 och cathelicidin peptiden LL-37 mot Helicobacter pylori i simulerad magsaft
• Gastric utlopp obstruktion möjligen sekundärt till sår i en 2-årig flicka: ett fall report