obliteración transvenoso retrógrada con balón ocluido por varices gástricas: la relación entre el resultado clínico y gastrorenal derivación occlusion

globo ocluido-obliteración transvenoso retrógrada para varices gástricas: la relación entre el resultado clínico y la oclusión de derivación gastrorenal
Resumen Antecedentes

La ruptura de várices gástricas se asocia con una alta tasa de mortalidad. obliteración de balón ocluido retrógrada intravenoso (B-RTO), un procedimiento mínimamente invasivo que se introdujo a mediados de la década de 1990, ha sido ampliamente aceptada en Japón. Varios informes han indicado que B-RTO produce resultados satisfactorios; Sin embargo, algunos informes han discutido la recurrencia de las varices gástricas después de esta terapia. El propósito de este estudio es evaluar retrospectivamente los aspectos técnicos de la B-RTO y la recurrencia de las varices gástricas después del tratamiento con este procedimiento.
Métodos del hotel B-RTO se realizó en 47 pacientes con varices gástricas, que estaban en un riesgo de rupturas varicosos y que puede o no haber tenido una historia de hemorragia varicosa. Se les inyectó un agente esclerosante dentro de las várices gástricas durante 30-60 minutos. Para evaluar la eficacia terapéutica de la técnica, se obtuvo la tomografía computarizada con contraste (TC) 5 días después de que B-RTO. Como regla general, si las varices gástricas no parecían trombosadas, se repitió el procedimiento de los 7 días después del primer procedimiento.
Resultados del hotel B-RTO fue un éxito técnico en 37 pacientes. Se realiza una vez en 26 pacientes, dos veces en 6 pacientes, tres veces en 2 pacientes, y 4 veces en 3 pacientes. TC con contraste obtenidos después de que B-RTO mostraron trombosadas derivaciones gastrorenal en 29 pacientes y patentes derivaciones gastrorenal en 8 pacientes. Las varices gástricas se repitieron en 2 pacientes que tenían patentes derivaciones gastrorenal. La tasa libre de recaída sumadas, más de varices gástricas fue del 90% a los 5 años después de que B-RTO.
Conclusiones sobre B-RTO es una modalidad de tratamiento eficaz para varices gástricas. Por otra parte, la obliteración de la derivación gastrorenal así como las varices gástricas parece ser importante para el tratamiento de varices gástricas.
Antecedentes México La rotura de varices gástricas se asocia con una tasa de mortalidad de 25 a 55%, ya que conduce a la extensa pérdida de sangre, en comparación con la pérdida de sangre debido a la rotura de varices esofágicas [1-4]. Debido a la mala función hepática y el flujo sanguíneo rápida en pacientes con varices gástricas, el desarrollo de un tratamiento eficaz para esta enfermedad es un reto. varices gástricas pueden ser tratados por terapia de inyección endoscópica con cianoacrilato, pero hay un riesgo de migración de este compuesto en la circulación sistémica a través de la vena cava inferior a través de la derivación gastrorenal [5]. obliteración de balón ocluido retrógrada intravenoso (B-RTO), un procedimiento mínimamente invasivo que se introdujo a mediados de la década de 1990, ha sido ampliamente aceptada en Japón. En la técnica estándar, varices gástricas se trombosadas usando un agente esclerosante que se inyecta a través de un catéter de balón. Varios informes han indicado que B-RTO produce resultados satisfactorios [6-11]; Sin embargo, algunos informes han discutido la recurrencia de las varices gástricas después de esta terapia. El presente estudio se realizó para evaluar los resultados clínicos de los B-RTO realiza para el tratamiento de varices gástricas y para investigar la recurrencia de estas varices.
Métodos Pacientes

entre julio de 1999 y septiembre de 2008, 47 pacientes (30 hombres y 17 mujeres, rango de edad, 45-79 años, edad media, 61 años) que tenían varices gástricas con derivaciones gastrorenal o gastrocaval sometieron B-RTO en nuestro hospital. Las principales características clínicas de estos 47 pacientes se presentan en la Tabla 1. La enfermedad hepática subyacente era viral cirrosis relacionada con la hepatitis de hígado en 28 pacientes, la cirrosis hepática alcohólica en 17 pacientes, y otras condiciones en 2 pacientes. De acuerdo con el sistema de clasificación de Child-Pugh, 28 pacientes fueron clasificados en la clase A, clase B en 18 y 1 en la clase C. Las varices gástricas se subdividen en 2 tipos de varices - gastroesofágico (GOV) y varices gástricas aisladas (IGV) --según el método establecido por Sarin [2, 3]. GOV extienden más allá de la unión gastroesofágica y siempre están asociados con varices esofágicas. Ellos se subdividen en GOV-1 y GOV-2: GOV-1 aparece como una continuación de varices esofágicas y se extienden de 2-5 cm por debajo de la unión gastroesofágica a lo largo de la curvatura menor del estómago, y GOV-2 se extiende más allá de la gastroesofágico cruce hacia el fondo del estómago. IGVS son varices gástricas que no vayan acompañados de varices esofágicas; que se subdividen en IGV-1 y IGV-2. IGV-1 se encuentra en el fondo del estómago, y IGV-2 está aislado variz ectópico que se puede encontrar en todas las regiones del estómago. De acuerdo con esta clasificación, se encontraron GOV-1 en 8 pacientes (17%), GOV-2 en 20 pacientes (43%), y los IGV-1 en 19 pacientes (40%). De éstos, 7 pacientes habían tenido previamente episodios de sangrado de las várices gástricas; para controlar el sangrado, la terapia de inyección endoscópica con cianoacrilato se había administrado como un procedimiento de emergencia para 3 pacientes, y ligadura endoscópica se había realizado en otro 3. Sin embargo, algunos persistieron varices o sangrado se repitieron. Por lo tanto, estos pacientes fueron programados para B-RTO. En 1 de los pacientes, la hemorragia por varices gástricas cesó durante la endoscopia, y B-RTO fue programada sin ninguna terapia endoscópica. En los 40 pacientes restantes, el procedimiento se realizó como tratamiento profiláctico. Los riesgos de ruptura, como varices progresivos y manchas rojas en varices gástricas, se identificaron mediante endoscopia. El médico a cargo intentó usar bloqueadores H2 para prevenir la úlcera gástrica o bloqueadores beta para reducir la presión de la vena porta en algunos pacientes antes de realizar el procedimiento B-RTO. La junta de revisión institucional permitió la recolección de datos y aprobó el estudio. Consentimiento informado, se obtuvo de todos los pacientes, y la investigación se llevó a cabo de acuerdo con las Helsinki Declaration.Table 1 Principales características de los 47 pacientes
Sexo (M /F) 30
/17
Edad (media)
45 - 79 (61)
causa de la enfermedad hepática, no. (%)
Posvírica
28 (60)
alcohólica
17 (36)
Hepatitis autoinmune
1 (1)
extra hepática vena porta después de la cirugía de estenosis
1 (1)
Child-Pugh clase, no. (%)
Un
28 (60) Francia B
18 (38)
C
1 (2)
Anterior hemorragia varicosa gastic, no. (%)
Presente página 7 (15)
Ausente
40 (85)
clasificación de Sarin
GOV-1 página 8 (17)
GOV-2
20 (43)
IGV-1 | 19 (40)
procedimiento Francia El procedimiento B-RTO se ilustra en la Fig. 1. tomografía computarizada con contraste (TC) se llevó a cabo antes del procedimiento con el fin de visualizar la anatomía de las varices gástricas y confirmar la presencia de una derivación gastrorenal. Un niño de 8 French (Fr) en forma de gancho vaina (Clinical Supply, Gifu, Japón) se insertó en la vena renal izquierda a través de la vena femoral derecha. Si las varices gástricas no se drenan a través de una derivación gastrorenal, la derivación gastrocaval se cateterizó directamente. Dependiendo del tamaño de la derivación, un catéter de balón 5-Fr (diámetro del balón, 11 mm; Supply Clínica, Gifu, Japón) o un catéter de balón de 6 Fr (diámetro del balón, 20 mm; Supply clínica, Gifu, Japón) se insertado. Cuando el tamaño de la derivación era extremadamente grande, un catéter de balón 7-Fr (diámetro del balón, 30 mm; Nipro, Osaka, Japón) se utilizó también. Inicialmente, la venografía globo de oclusión se realizó con un globo inflado; Sin embargo, las varices gástricas no parecían opacifican porque las venas colaterales, tales como la vena diafragmática inferior o la vena pericardiacophrenic, estaban dilatadas. Estas venas colaterales fueron embolización con coils metálicos. En el caso de las venas colaterales eran pequeñas y numerosas, se utilizó una pequeña cantidad de un etanolamina oleato-iopamidol (EOI) mezcla que contiene 10% de oleato de etanolamina (Oldamin; Takeda Pharmaceuticals, Osaka, Japón) diluido con una cantidad igual de iopamidol (Iopamiron 300; Bayer Healthcare, Osaka, Japón). Después de la oclusión de las venas colaterales, venografía globo de oclusión se realizó de nuevo para confirmar que el medio de contraste se había llenado las varices gástricas. Incluso si las varices gástricas no estaban suficientemente llenados por el medio de contraste después de la oclusión de las venas colaterales, la arteria esplénica se ocluyó temporalmente por un catéter de balón con el fin de reducir la ruta de entrada de la vena gástrica corto o vena gástrica posterior. Se les inyectó la mezcla EOI hacia la derivación y varices gástricas durante 30-60 minutos y sin oclusión prolongada con un catéter de balón. Durante la inyección, que supervisó la posición del catéter de globo mediante el uso de fluoroscopia para evitar el desalojamiento del catéter, y, posteriormente, retiramos tanto del agente como sea posible. Con el fin de prevenir el daño renal debido a la hemólisis inducida por EOI, 4000 unidades de haptoglobina (Yoshitomi, Osaka, Japón) se administró por vía intravenosa antes de la infusión EOI. Para evaluar la eficacia terapéutica de varices gástricas, se realizó TC con contraste 5 días después de que B-RTO. Como regla general, si las varices gástricas no se trombosadas, B-RTO se repitió 7 días después de la primera procedimiento. Además, si las varices no se trombosadas incluso después del segundo o tercer procedimiento, que se repita el procedimiento B-RTO se programó después de 2 ó 3 meses. Figura 1 Globo ocluido obliteración transvenoso retrógrada (B-RTO) lleva a cabo en una mujer de 47 años de edad con cirrosis hepática relacionada con el virus de la hepatitis C. catéter de balón A. A se insertó en el shunt gastrorenal. Las varices gástricas no se podían visualizar claramente en la venograma porque el medio de contraste se había filtrado en las venas colaterales retroperitoneales (flecha). B. Las venas colaterales retroperitoneales se canalizaron mediante un microcatéter y embolización con coils metálicos. Las varices gástricas (flecha) se podrían visualizar claramente en un venograma obtenido después de la embolización de las venas retroperitoneales. C. Una tomografía computarizada con contraste obtenido antes del procedimiento B-RTO mostró várices gástricas y derivaciones gastrorenal. D. Una tomografía computarizada con contraste obtenido 5 días después de que el primer procedimiento B-RTO mostró trombosis completa de las varices gástricas (punta de flecha).
Seguimiento examen
Seguimiento de la TC y la endoscopia se realizaron cada 3- 6 meses. Dependiendo de la condición del paciente, el médico a cargo decidió el intervalo de seguimiento. La recurrencia de las varices gástrica se evaluó mediante la realización de una endoscopia de seguimiento o TC con contraste. La evaluación de seguimiento de las varices esofágicas se realizó por vía endoscópica. Cuando la endoscopia de seguimiento reveló recientemente desarrollado varices esofágicas, manchas rojas en la preexistente varices esofágicas, o hemorragia por varices esofágicas, las varices esofágicas se considerará que han empeorado.
Definiciones y análisis estadístico
Cuando se inyectaron con éxito el agente esclerosante y la trombosis completa de las varices, como se observa en una tomografía computarizada con contraste después de la primera o subsiguiente procedimiento B-RTO, se logró, B-RTO fue considerada exitosa. insuficiencia B-RTO se clasifica como un fallo técnico o el fracaso trombosis. Fallo técnico se define como la incapacidad de llevar a cabo el procedimiento B-RTO. Trombosis fracaso se definió como la terminación éxito técnico del procedimiento B-RTO sin trombosis de las varices gástricas en el TAC con contraste de seguimiento. Las tasas de supervivencia y recurrencia de las varices esofágicas y gástricas paciente se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier.
Resultados
Resultado de B-RTO
En 37 de los 47 pacientes (79%), B- RTO se realizó con éxito y se observó trombosis completa de las varices en la TC con contraste. De estos 37 pacientes, B-RTO se llevó a cabo una vez en 26 pacientes (70%), dos veces en 6 pacientes (16%), tres veces en 2 pacientes (6%), y 4 veces en 3 pacientes (8%). Sin embargo, esta técnica no tuvo éxito en los otros 10 pacientes. En 6 de estos 10 pacientes, B-RTO no se pudo realizar (fallo técnico) por las siguientes razones: (1) la derivación gastrorenal no podía ser ocluido con el catéter de balón porque el shunt era muy grande y debido a flujo sanguíneo rápido la zona (2 casos); (2) cateterismo fue difícil debido a la presencia de gastrocaval fina y tortuoso o shunts gastrorenal (2 casos); y (3) las varices gástricas no podían ser visualizadas debido a la presencia de muchas venas retroperitoneales (2 casos). Se observó insuficiencia trombosis en 4 pacientes. En este grupo, B-RTO se llevó a cabo una vez en 2 pacientes, tres veces en 1 paciente, y 4 veces en 1 paciente, pero la trombosis de las varices no se puede lograr. Entre los 10 pacientes en los que este procedimiento falló, 3 fueron sometidos a terapia de inyección endoscópica en lugar de B-RTO. Los otros pacientes no dieron su consentimiento para el tratamiento adicional.
Complicaciones
Se produjeron complicaciones durante el procedimiento en el caso de los 4 pacientes. En 1 paciente, lesión iatrogénica de la derivación gastrorenal se produjo durante el cateterismo. los signos vitales del paciente se mantuvo normal, pero no hay análisis angiográficos adicionales o de intervención se llevó a cabo en ese momento. Después de 2 meses, B-RTO se intentó por segunda vez, y fue un éxito. En otro paciente, una micro-espiral (diámetro, 3 mm) que se utilizó para la embolización de la vena frénica inferior migrado a la región distal de la arteria pulmonar derecha. Desde la bobina era pequeña y, al considerarse que sus efectos adversos potenciales a ser mínima, que no trató de recuperarlo. En los otros 2 pacientes, el agente esclerosante entró en la circulación sistémica dentro de los 5 minutos debido al desalojamiento del catéter de balón. Uno de estos pacientes experimentaron molestias en el pecho, y su saturación de oxígeno de pulso (SpO 2) disminución de los niveles de forma transitoria. Por lo tanto, ninguna intervención adicional se llevó a cabo en ese momento, pero B-RTO se repitió en una fecha posterior.
Supervivencia Estar entre los 37 pacientes que se sometieron con éxito B-RTO, 3 se perdieron durante el seguimiento. Por lo tanto, 34 pacientes fueron seguidos y se revisen sus casos. El período de seguimiento medio fue de 1.147 días (rango, 15-3375 días), durante los cuales 5 pacientes murieron. De estos, 2 murieron poco después del procedimiento: 1 paciente que se sometió la escleroterapia endoscópica de varices esofágicas después de que B-RTO murió después de 15 días de la sepsis severa causada por la diabetes mellitus; el otro murió después de 71 días a causa de la rotura de varices esofágicas. De los otros 3 pacientes que fallecieron, 2 murieron a causa de un carcinoma hepatocelular (784 días y 1326 días después de B-RTO) y 1 murió de insuficiencia hepática (1345 días después de que B-RTO). La tasa de supervivencia acumulada en general en 1, 3, y 5 años después de la B-RTO fue del 92%, 90% y 73%, respectivamente, como se determina por el método de Kaplan-Meier (Fig. 2). Figura 2 tasa de supervivencia acumulada después de que B-RTO.
La recurrencia de las varices gástricas y la permeabilidad de la derivación gastrorenal
Como se mencionó anteriormente, entre los 37 pacientes que se sometieron con éxito B-RTO, 3 se perdieron durante el seguimiento y 2 murieron pronto después del procedimiento. Los 32 pacientes restantes se realizó un seguimiento para detectar la recurrencia de las varices gástricas y la progresión de las varices esofágicas. Durante el período de seguimiento medio de 746 días (rango, 134-3136 días), las varices gástricas se repitieron en 2 pacientes (después de 13 meses en uno y después de 28 meses en el otro). La tasa libre de recaída sumadas, más de varices gástricas fue del 90% a los 3 y 5 años después de la primera B-RTO (Fig. 3). También se analizaron perigástrica trombosis de derivación gastrorenal, así como la trombosis por varices gástricas en la TC con contraste obtenidos después del procedimiento B-RTO. En los 32 pacientes que fueron seguidos, trombosis de derivación gastrorenal, así como la trombosis por varices gástricas, se observó en 25 pacientes, y se observó trombosis por varices gástricas y sin trombosis de derivación gastrorenal en 7 pacientes. Gástrica recidiva varicosa ocurrió en 2 casos de trombosis por varices gástricas y sin trombosis de derivación gastrorenal. Estos 2 pacientes fueron sometidos a procedimientos adicionales B-RTO, y se lograron trombosis completa de las varices gástricas y derivación gastrorenal. También se trataron 3 pacientes en los que las varices gástricas se repitieron después de la terapia de inyección endoscópica de emergencia a través de cianoacrilato. En estos pacientes, la derivación gastrorenal quedó patente, y las varices gástricas residuales parecía opaca durante venografía retrógrada con balón ocluido; B-RTO fue exitosa para estos pacientes (Fig. 4). Sin embargo, en uno de estos casos, el aumento de contraste CT-reveló un shunt gastrorenal patente, y las varices gástricas se repitió después de 28 meses B-RTO (como se mencionó anteriormente). Figura 3 tasa libre de recaída acumulado de varices gástricas después de que B-RTO.
Figura 4 B-RTO realizó en un hombre de 49 años de edad con cirrosis hepática relacionada con el alcohol. Una tomografía computarizada obtenida durante arterioportography mostró várices gástricas del fondo uterino. B. El sangrado de las várices gástricas se produjo antes del procedimiento B-RTO programado, y la escleroterapia endoscópica (EIA) utilizando cianoacrilato se realiza como un procedimiento de emergencia para controlar el sangrado. Una tomografía computarizada simple obtenido después de la EIA mostró que el agente esclerosante se distribuye casi uniformemente en toda la red de varices gástricas (flecha), excepto en la derivación gastrorenal. La programada B-RTO fue cancelada debido a que el sangrado de las várices gástricas cesó después de la emergencia EIS. C. El paciente tenía un historial de repetidas hemorragia por varices gástricas y fue remitido a nuestro servicio para un procedimiento B-RTO 4 años después de haber recibido EIA por primera vez. El venograma reveló una derivación gastrorenal; Sin embargo, las varices gástricas podrían no visualizar claramente debido a que el medio de contraste se había filtrado en la circulación sistémica. D. Una venografía retrógrada obtenido después de la embolización de la bobina de la vena diafragmática inferior (flecha) mostró claramente la recurrencia de las varices gástricas (punta de flecha). Las varices gástricas fueron trombosadas por completo después de que el primer procedimiento B-RTO, según lo determinado por el CT durante el seguimiento.
La progresión de las varices esofágicas
Por el contrario, las varices esofágicas empeorado en 14 pacientes durante el período de seguimiento (mediana , 656 días, rango, 80-3136 días). Las tasas libres de progresión sumadas, más de varices esofágicas a 1, 3 y 5 años fueron del 93%, 47% y 38%, respectivamente (Fig. 5). Entre estos 14 pacientes, 2 pacientes presentaron sangrado de varices esofágicas y 7 pacientes tenían un riesgo de hemorragia por varices esofágicas. Se sometieron a la escleroterapia endoscópica. Figura 5 tasa libre de progresión acumulativa de várices esofágicas después de que B-RTO.
Discusión comentario El riesgo de hemorragia por varices gástricas es más bajo que el de la hemorragia por varices esofágicas, pero la rotura de varices gástricas es una enfermedad grave asociada con una tasa de mortalidad del 25-55% [1-4]. Los factores de riesgo de hemorragia por varices gástricas son las varices de gran tamaño, la presencia de manchas rojas en las varices, y el estado de un niño grave [4]. Las opciones de tratamiento disponibles para las varices gástricas incluyen la cirugía de derivación, la escleroterapia endoscópica (EIS) con cianoacrilato u oleato de etanolamina, y la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). varices gástricas con frecuencia desarrollan a partir de las venas gástricas cortas y posterior; esto está en contraste con varices esofágicas, que son conocidos para desarrollar principalmente de la vena coronaria [12]. En varices gástricas con un gran cortocircuito gastro-renal, un agente esclerosante podría incluso entrar en la derivación renal y a partir de ahí, la vena cava inferior. Por lo tanto, profiláctico EIS no se recomienda para el tratamiento de varices gástricas. B-RTO, que se introdujo a mediados de la década de 1990, ha demostrado ser un método eficaz para este propósito. Desde entonces, se ha utilizado para el tratamiento de varices gástricas hemorrágicas y para el tratamiento profiláctico en Japón. Ninoi et al. informaron que los procedimientos de transcatéter escleroterapia tales como B-RTO pueden ser más eficaces que las puntas en el control de la hemorragia por varices gástricas [13]. En nuestro estudio, las varices gástricas se repitieron en sólo 2 pacientes, y no se observó sangrado. La tasa libre de recaída global acumulado fue del 90% a los 3 y 5 años después de que B-RTO. Sin embargo, el empeoramiento de las varices esofágicas es un problema tras B-RTO en el seguimiento a largo plazo como ampliamente reportado en algunos artículos [8, 10, 11]. En nuestro estudio, el 44% de los pacientes experimentaron empeoramiento de sus várices esofágicas durante el período de seguimiento medio de 656 días. Por lo tanto, el examen endoscópico es extremadamente importante para el descubrimiento de empeoramiento de las varices esofágicas después de que B-RTO.
Aunque B-RTO es más eficaz que otras técnicas y procedimientos y proporciona mejores resultados a largo plazo, puede ser difícil de lograr éxito técnico en los casos en los vasos colaterales son numerosos y grandes. Incluso en los casos en los vasos colaterales son ocluido, con frecuencia se requieren múltiples procedimientos B-RTO para destruir completamente las várices gástricas. Por otra parte, puede ser necesario en algunos casos procedimientos alternativos como la escleroterapia percutánea transhepática donde B-RTO tiene éxito [13].
En nuestro estudio, 32 pacientes que se sometieron con éxito B-RTO fueron seguidos. mayor contraste CT a cabo después del procedimiento B-RTO reveló trombosis de la derivación gastrorenal así como varices gástricas en el caso de 25 pacientes, y trombosis de los gástrica varices con la permeabilidad de los shunts gastrorenal en el caso de 7 pacientes. Las varices gástricas se repitieron en 2 pacientes que tenían patentes derivaciones gastrorenal - a los 13 meses después de que B-RTO en uno y 28 meses después de que B-RTO en la otra. Además, las varices se repitieron después de la terapia de inyección endoscópica utilizando cianoacrilato en el caso de 3 pacientes en los que las derivaciones gastrorenal quedaron patentes. El procedimiento B-RTO se lleva a cabo para lograr la obliteración de las varices gástricas retrógrada a través de una vena de drenaje. Incluso en los casos en que las varices gástricas aparecen trombosados ​​en la TC con contraste, una pequeña región de las varices y la derivación gastrorenal pueden permanecer patentes e inducir la regeneración de las varices gástricas (Fig. 6). Varios investigadores han informado de que el uso de un microcatéter durante B-RTO permite obliteración selectiva de varices gástricas, mientras que el mantenimiento de la permeabilidad de la derivación gastrorenal [14, 15]. Sin embargo, como se observa en nuestro estudio, una derivación gastrorenal patente puede causar recurrencia de várices gástricas. Por lo tanto, la obliteración de la derivación gastrorenal así como las varices gástricas es esencial. Figura 6 Ilustración de várices gástricas después de que B-RTO. A. Las varices gástricas y derivación gastrorenal están trombosadas. B. Las varices gástricas están trombosadas, pero una pequeña región de las varices y sigue siendo la derivación gastrorenal son patentes. Estas condiciones pueden inducir nuevo crecimiento gradual de las varices.
Recientemente, un grupo de investigadores coreanos también informó sobre el uso de B-RTO para el tratamiento de varices gástricas [16]. Se informó de que B-RTO es un tratamiento eficaz para la obliteración de las varices gástricas. Sin embargo, la insuficiencia hepática después del procedimiento dio como resultado la muerte o la descarga sin esperanza dentro de los 2 meses de 6 pacientes, y la muerte relacionada con el procedimiento ocurrió en el caso de 2 pacientes que fueron clasificados como C o tardía B (puntuaciones de 8 o 9) de acuerdo con el sistema de clasificación de Child-Pugh. Por lo tanto, concluyeron que el uso de este procedimiento en pacientes gravemente comprometidos se debe considerar cuidadosamente. En contraste con sus resultados, que no tuvimos la insuficiencia hepática relacionada con el procedimiento; esto fue probablemente debido a que la mayoría de nuestros pacientes tenían enfermedad hepática en fase temprana. B-RTO es altamente eficaz para el tratamiento de las varices gástricas; Por lo tanto, en Japón, se utiliza a menudo como una técnica de tratamiento profiláctico antes de la ruptura de várices gástricas. Algunos autores han insistido en que los resultados del tratamiento profiláctico en buenas tasas de supervivencia [17]. B-RTO es ampliamente aceptado en Japón, pero no en otras partes del mundo. En particular, no se hace mención de B-RTO en el AASLD (Asociación Americana para el Estudio del Hígado Enfermedades) directrices [18]. Para esta terapia sea aceptada universalmente, se necesitan ensayos controlados aleatorios. Además, se necesitan más estudios para evaluar las indicaciones de esta terapia en pacientes con mala función hepática y la necesidad de tratamiento profiláctico.
Conclusión
En resumen, B-RTO es un método eficaz para el tratamiento de pacientes con varices gástricas. Por otra parte, la obliteración de la derivación gastrorenal, así como las varices parece ser particularmente importante para la prevención de la recurrencia de las varices gástricas en este procedimiento.
Archivos originales presentados Declaraciones
de los autores de las imágenes
A continuación se presentan los enlaces a original de los autores presentó archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12880_2009_79_MOESM2_ESM.tiff autores 12880_2009_79_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original de' archivo original de la figura 3 12880_2009_79_MOESM4_ESM.tiff autores figura 2 12880_2009_79_MOESM3_ESM.tiff Autores archivo original de la figura 4 12880_2009_79_MOESM5_ESM.tiff archivo original de los autores de la figura 5 'archivo original para la figura 6 12880_2009_79_MOESM7_ESM.png autores 12880_2009_79_MOESM6_ESM.tiff Autores archivo original para la figura 7 12880_2009_79_MOESM8_ESM.png autores archivo original para la figura 8 12880_2009_79_MOESM9_ESM.png autores archivo original para el archivo original de la figura 9 12880_2009_79_MOESM10_ESM.png los autores de la figura 10 12880_2009_79_MOESM11_ESM.png 'archivo original para la figura 11 12880_2009_79_MOESM12_ESM.png autores autores archivo original para la figura 12 12880_2009_79_MOESM13_ESM.png autores archivo original para la figura 13 12880_2009_79_MOESM14_ESM.png autores archivo original para la figura 14 Conflicto de intereses
Los autores declaran que tienen intereses en competencia.

• La actividad bactericida del esteroide catiónico CSA-13 y el péptido catelicidina LL-37 contra el Helicobacter pylori en el jugo gástrico simulado
• obstrucción de la salida gástrica, posiblemente secundaria a ulceración en una niña de 2 años de edad: un informe del caso