By-Band studie: gastric bypass eller justerbar gastric band kirurgi för att behandla sjuklig fetma: studieprotokollet för en multicenter randomiserad kontrollerad studie med en inre pilotfas

Öppna Peer Review

Den här artikeln har öppen granskningsrapporterna tillgängliga

Hur öppen Peer Review arbete
By-Band studie.: Gastric bypass eller justerbar gastric band kirurgi för att behandla sjuklig fetma: studie protokoll för en multicenter randomiserad kontrollerad studie med en inre pilotfas Bild Sammanfattning
bakgrund
förekomsten av allvarliga och komplexa fetma ökar i hela världen och kirurgi kan erbjuda en effektiv och varaktig behandling. Laparoscopic justerbara gastric band och Roux-en-Y gastric bypass operation är de två viktigaste kirurgiska ingrepp Design
utförs.
Denna öppna parallellgrupp randomiserad kontrollerad studie kommer att jämföra effektiviteten, kostnadseffektivitet och acceptans av gastric band ( band) mot gastric bypass (bypass) hos vuxna med svår och komplicerad fetma. Den har ett internt pilotfas (i två centra) med integrerad kvalitativ forskning för att etablera effektiva och optimala metoder för rekrytering. Vuxna med ett body mass index (BMI) på 40 kg /m <sup>2 eller fler, eller en BMI av 35 kg /m 2 eller mer och andra komorbiditet kommer att rekryteras. Vid slutet av den interna pilot studien kommer att expandera till fler centra om de förinställda progression kriterierna för siffror och andelen berättigade patienter screenade och randomiserade är uppfyllda och om förväntad retention och följsamhet till tilldelning behandling uppnås. Rättegången kommer att testa de gemensamma hypoteser som bypass är inte sämre än Band med avseende på mer än 50% viktminskning och att Bypass är överlägsen Band med avseende på hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL, EQ-5D) på tre år . Sekundära utfall inkluderar andra åtgärder viktminskning, midjemått och eftergift /upplösning av komorbiditet; generiska och symptom specifika HRQOL; näringsblodprovsresultat; resursanvändning; äta beteenden och biverkningar. En kärn resultatet inställd för att rapportera resultaten av fetmakirurgi kommer att utvecklas och en systematisk genomgång av bevisen för sleeve gastrectomy åtagit sig att informera huvudstudien design.
Diskussion
By-Band är den första praktiska studie för att jämföra två vanligaste av bariatric kirurgiska ingrepp för svåra och komplexa fetma. Konstruktionen gör det möjligt och ge kirurger att lära sig att rekrytera och delta i en randomiserad studie. Tidigt bevis visar att i tid rekrytering är möjlig.
Trial registrering
Aktuellt Controlled Trials ISRCTN00786323.
Nyckelord
Complex övervikt Gastric band Gastric bypass Integrerad kvalitativ forskning Bakgrund
förekomsten av fetma hos vuxna ökar runt världen. I Storbritannien (UK) priser har tredubblats under de senaste 25 åren till cirka 24% [1]. Om utvecklingen fortsätter kommer 36% av män och 28% av kvinnorna i åldern 21-60 är överviktiga i 2015, och i hela världen ungefär 700 miljoner vuxna kommer att leva med sjukdomen [1-3]. Förekomsten av komplexa fetma (kliniskt definieras som en body mass index (BMI) på 35 kg /m 2 eller mer med komorbiditet eller ett BMI över 40 kg /m 2 utan samsjuklighet) är också ökar, och den brittiska prevalensen har uppskattats till cirka 2,1% [4, 5]. Fetma är associerad med en rad hälsoproblem, inklusive typ-2 diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, muskuloskeletala sjukdomar, infertilitet, och psykiatriska sjukdomar. Dödligheten för de komplexa fetma är mer än dubbelt så hög som för den allmänna befolkningen [6]. Dessutom är fetma en mellanhand för att social ojämlikhet i hälsa [7] och placerar en stor ekonomisk börda för National Health Service (NHS). De direkta kostnaderna för behandling av sjukdomar associerade med övervikt och fetma uppskattades till £ 3,2 miljarder 2002, eller nästan 5% av de totala NHS utgifter [8]. På individnivå, som lever med fetma har associerats med psykisk ohälsa och social stigma, vilka båda kan ha en betydande inverkan på individers livskvalitet [9, 10]. Förebyggande och behandling av fetma är således en viktig prioritering för NHS, och tillhandahållande av vikthanteringstjänster för vuxna är nu etablerat som ett centralt politikområde mål.
Återföring av fetma är ovanligt utan ingripande [11], och Institutet för hälsa och vård Excellence (NICE) vägledning anges att hälsovårdsmyndigheterna bör fastställa omfattande vård vägar för att ta itu med övervikt och fetma i deras befolkningar, vilket bör innebära tillgång till kost och motion interventioner, läkemedel mot fetma, och i vissa fall vikt minskning kirurgi [12]. Det är dock känt att många insatser för fetma misslyckas och obesitaskirurgi alltmer ses som en lösning för viktminskning, särskilt för dem med komplexa fetma. Även operation anses vanligtvis efter patienter har försökt andra former av viktminskning utan framgång, är ett undantag från detta för vuxna med ett BMI > 50. NICE riktlinjer rekommenderar kirurgi som en första linjens alternativ för denna grupp av patienter (i stället för livsstilingripanden eller läkemedelsbehandling) om kirurgiska ingrepp anses lämpligt. Kirurgiska ingrepp för dem med fetma syftar till att åstadkomma en varaktig viktminskning genom begränsning av intag, malabsorption av mat och /eller hormonell påverkan. Det finns flera olika verksamheter i bruk inklusive laparoscopic Roux-en-Y laparoscopic gastric bypass (Bypass), laparoscopic justerbara gastric band (Band), biliopancreatic avledning och duodenal switch variant vertikal banded gastroplasty och sleeve gastrectomy.
Trots sorten olika kirurgiska ingrepp tillgängliga, har de två vanligaste utförda operationer runt om i världen under många år varit gastric bypass och gastric band. Vid den tidpunkt då By-Band studien utformades och set-up, dessa två förfaranden tillsammans svarade för cirka 80% av alla fetmaoperationer i Storbritannien och USA [13, 14]. En gastric bypass innebär att begränsa volymen av mat som kan ätas genom att skapa en liten tumme påse från den övre magen och en bypass av de återstående magen. Bypass förändrar fysiologi och anatomi på ett sådant sätt att man uppnår tidigt och i allmänhet snabb viktminskning men har riskerna för allvarliga tidig sjuklighet och i sällsynta fall död [15, 16]. Långsiktiga komplikationer kan omfatta behovet av re-operation på grund av utvecklingen av den inre bråck eller tarmobstruktion och näringsbrist. En gastric band är en uppblåsbar silikon anordningar som är placerade runt den övre delen av magen för att skapa en mindre stomachpung. Bandet uppnår också viktminskning, men detta är i allmänhet mer gradvis. Kortsiktiga kirurgiska risker av band är mycket ovanliga [15], men på längre sikt komplikationer band erosion eller migration, påse dilatation, läckage från kretsen eller infektion som kan kräva revisionskirurgi eller band borttagning [16, 17]. Under de senaste tre åren har intresset för sleeve gastrectomy ökat avsevärt och faktiskt nyligen brittiska enskilda kirurg data visar att andelen sleeve gastrectomy nu har överträffat de gastric band i NHS [18]. Data från en global undersökning visar liknande mönster av förändring [19]. Hylsa gastrektomi minskar magen till ca 25% av sin ursprungliga storlek, avlägsnande av en stor del av magsäcken längs den större krökningen och lämnar en hylsa eller ett rör-liknande struktur. Komplikationer inkluderar ärm läckage, blodproppar och infektioner, illamående och kräkningar.
Bevis för olika typer av kirurgi har sammanfattats [11] och uppdateras. Det fanns 20 randomiserade kontrollerade studier (RCT) som identifieras i den granskning som jämfört olika typer och varianter av obesitaskirurgi, med endast en jämförelse gastric band med gastric bypass. Den senare enda centerstudie i Italien ingår 51 deltagare uteslutas några efter randomisering, inte analysera data enligt intention-to-treat princip, inte blinda utfalls bedömare och inte bedöma hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) [ ,,,0],20, 21]. Genom att uppdatera denna översyn, identifierade vi ytterligare sex försök att jämföra olika bariatric procedurer och en ytterligare prövning av gastric band och Bypass operation [22]. Denna studie randomiserades 250 patienter, men differentiellt utesluten några efter randomisering skapa obalans i antalet i varje grupp och en obalans i viktiga patientkarakteristika vid baslinjen (ålder och BMI) och analysen var inte genom intention-to-treat [22]. Alstringen av fördelningen sekvensen var oklar; Det var ofullständiga utfall vid uppföljning och inga uppgifter om antalet deltagare slutföra HRQOL frågeformulär. Bevisen för den relativa effektiviteten av Band och Bypass är därför otillräcklig med bara två enkla centerprövningar som har en osäker risk för partiskhet och otillräckliga uppgifter som kännetecknar HRQOL. Tillgängligheten och val av bariatric kirurgisk praxis följaktligen baserad på preferenser lokala kommissions, kirurger och patienter och det finns fortfarande ett akut behov av en väl utformad RCT med kliniskt relevanta jämförelser, åtgärder av generisk och sjukdomsspecifik HRQOL, kostnadseffektivitet utvärderingar och åtminstone på medellång sikt uppföljning och dokumentation av långsiktiga biverkningar. Detta behov betonades i den systematiska, men det konstaterades också att en studie av gastric band kontra Bypass kan vara alltför svårt att genomföra och rekrytera in på grund av starka preferenser bland kirurger som påverkar patientens val för operation [11]. By-Band studie (finansieras 2011), därför var utformad för att jämföra de två vanligaste utförda bariatric operationer vid den tiden (gastric band och gastric bypass). Den är konstruerad i två faser så att hindren för en effektiv rekrytering kunde övervinnas under den första fasen (en intern pilot), innan sträcker sig in i huvudprogram (fas 2). En genomgång av litteraturen och nuvarande brittiska praxis för sleeve gastrectomy kommer också att genomföras i fas 1 för att förstå om upptag och standardisering av förfarandet är tillräcklig för att förlänga studie i fas 2 med en tredje behandling arm.
Metoder /Design
mål och mål
By-Band studie kommer att jämföra effektiviteten, kostnadseffektivitet och acceptans av Band kontra Bypass operation för behandling av komplexa fetma. Vi kommer att testa de gemensamma hypoteser som (a) bypass är inte sämre än Band med avseende på viktminskning av mer än 50% på tre år och att (b) Bypass är överlägsen Band med avseende på HRQOL på tre år. . I den primära analysen kommer båda resultaten anses kollektivt, det vill säga både hypoteser måste stödjas för att dra slutsatsen att Bypass är effektivare än Band
Särskilda mål är att uppskatta: 1. Skillnaden mellan grupperna i andelen patienter som uppnådde > 50% viktminskning på tre år,
2. Skillnaden mellan grupperna i deras genomsnittliga EQ-5D hälsotillstånd poäng [23] på tre år,
3. Skillnaden mellan grupperna med avseende på en rad sekundära utfall,
4. Kostnadseffektiviteten för gastric band och gastric bypass.
Studiedesign
By-Band är en pragmatisk RCT med två faser.
Fas 1 kommer att fastställa om det är möjligt att rekrytera in detta kirurgiska försök med integrerad kvalitativa metoder i två centra. Det kommer att utvecklas av en kärna resultatet inställd för att bedöma fördelarna och biverkningar av fetmakirurgi och genomföra en litteraturgenomgång och översyn av nuvarande praxis sleeve gastrectomy. Progression till fas två kommer att bero på resultaten av dessa initiativ och kommer att ses över med Trial Steering Committee (TSC) och finansiär, Institutet för hälsa Research Health Technology Assessment Programme (NIHR-HTA).
Fas två kommer att sträcka sig rekryteringen till ytterligare upp till sex centra, med de optimala rekryteringsmetoder som fastställs i fas 1. det totala schemat för försöket visas i Figur 1. Figur 1 Trial schema. Schema som visar antalet patienter som rekryteras i fas 1 (två centra) och fas 2 (åtta centra), med den förväntade behörighet, rekrytering och uppföljning priser.
Forskning godkännande
Forskningsetik godkännande beviljades av South West - Frenchay forskningsetiska kommittén i december 2011.
Studiepopulation (referens 11 /SW /0248) katalog Alla patienter som remitteras för obesitaskirurgi kommer att utgöra målgruppen och screenas för rättegång berättigande. Manliga och kvinnliga patienter > 18 år som avses för obesitaskirurgi enligt NICE riktlinjer (BMI på 40 kg /m 2 eller mer, eller BMI på 35 kg /m 2 eller mer och andra komorbiditet som skulle kunna förbättra med viktminskning ), som är lämpliga för anestesi och kirurgi, åtagit sig att följa upp och som tillhandahåller skriftligt informerat samtycke kommer att vara berättigade. Obehörig kommer att vara deltagare med, i) en historia av tidigare magoperationer, ii) en historia av kirurgi för komplexa fetma, iii) stor buken ventral hernia, iv) Crohns sjukdom, v) levercirros och portal hypertension, vi) systemisk lupus erythematosus , vii) känd silikon allergi och viii) deltagare som är gravida (kvinnor som har fött barn och kvinnor som planerar graviditet kommer inte uteslutas). Vi kommer också att spela in särskilda skäl där kirurger är ovilliga att slumpa en patient.
Alla skäl för etta skall registreras i prov screening log och där lämpliga patienter sjunka randomisering, kommer vi att be om skriftligt tillstånd att få tillgång till kliniska register för att samla baslinjen detaljer, typ av operation som utförts och att bjuda in dem för en bedömning av vikt och HRQOL på tre år (primär endpoint). Screening loggen kommer att ses över på månadsbasis för att ge feedback till rekryterare eftersom det kommer att hjälpa att förstå kirurgens och patientens preferenser för olika typer av kirurgi. Det kommer också att göra det möjligt för provresultat som ska rapporteras i enlighet med de riktlinjer som gemål.
Lämpliga patienter kommer att informeras om försöket och med tanke på bipacksedeln och en tid för en "rekryterings samråd". Vid detta samråd kommer de att ges möjlighet att ställa frågor om studien och behandlingar, och uppmanades att delta i studien. Dessa samråd, där samtycke ges, kommer att vara rutinmässigt ljud-in och utgör en del av den kvalitativa studien.
Randomisering
Efter prövning behörighet har bekräftats och medgivande, kommer randomisering utföras. Detta kommer att vara vanligtvis inom en vecka efter att få patientens samtycke. En säker Internetbaserad randomisering systemet kommer att användas garantera tilldelning döljande. Fördelningen kommer inte att avslöjas förrän deltagarens detaljer har matas in i systemet. Deltagarna kommer att tilldelas i en 1: 1-förhållande och kohort minimering (med ett slumpmässigt element införlivas) kommer att användas för att säkerställa grupperna är balanserade för diabetes (alla typer /ingen), och BMI (mer än 50/50 eller mindre). Tilldelning kommer också att stratifierat per center.
Patienterna kommer att informeras om deras randomiseringen arm så snart som möjligt och att ge dem tid att vidta åtgärder för stöd hemma efter utskrivningen från sjukhuset (som skiljer sig mellan de två förfarandena) och det gör det möjligt för kirurger tid för att effektivt planera en rörelse lista (på grund av tidsskillnaden som krävs i teater för varje procedur). Vi har övervägt risken för uttag efter randomisering och före operation och kommer att övervakas noga, men vi räknar med att med återkoppling från den kvalitativa forskningen kommer rekryteringsprocessen har skapat jämvikt mellan deltagarna.
Integrerad kvalitativ forskning
den integrerade kvalitativ studie syftar till att förstå rekryteringsprocessen och arbeta med studiepersonalen att sätta nödvändiga ändringar på plats för att optimera detta. Rekryteringsprocessen kommer att undersökas med hjälp av följande metoder som bygger på tidigare arbete av Donovan et al
. [24] :( a) Patient väg genom behörighet och rekrytering: en omfattande process för loggning av potentiella RCT deltagarna genom screening och behörighets faser kommer att användas för att övervaka rekrytering. Flödesscheman kommer att produceras för att visa graden av komplexitet deltagande och eventuella variationer mellan centra
(b) Djupgående halv strukturerade intervjuer att förstå perspektiv för deltagande kommer att genomföras med tre grupper:.
i) Medlemmar i försöks ledningsgruppen (TMG), inklusive chefen utredaren (CI) och de närmast inblandade i utformning, förvaltning, ledning och samordning av försöket,
ii) klinisk och rekrytering personal deltagande centra,
iii) Kvalificerade deltagare, däribland de som håller eller avstå från att delta. Intervju ämne guider baserade på styrningar som används i tidigare studier [24-26] kommer att användas för att säkerställa liknande områden behandlas i varje intervju inom varje grupp, men också uppmuntra informanterna att uttrycka sina egna åsikter om RCT och eventuella rekryterings utmaningar förväntade eller erfarna.
Intervjuer kommer att ske ljud-in och transkriberas och analyseras tematiskt med hjälp av tekniker för ständig jämförelse och fallstudier metoder [24, 25]. Intervjuer kommer att ge information om: perspektiv lämpliga patienter; bevisen ligger till grund för RCT, inklusive vikten av frågan och personalens engagemang för det, liksom individuell klinisk jämnmod; tillämpningen av protokollet i kliniska centra och eventuella logistiska problem; . Och förslag om skälen till rekryteringssvårigheter och möjliga lösningar från dem som arbetar tätt inom RCT
(c) Audio-inspelning av rekryterings uppdrag: all personal som deltar i att tillhandahålla information om RCT kommer uppmanas att ljud spela in möten där de tillhandahåller information till patienter och försöka rekrytera dem till RCT.
Audio-inspelningar av möten kommer att transkriberas ordagrant
hela eller valda delar, som är nödvändiga för analys. Utnämningar kommer att analyseras tematiskt och med de metoder för fokuserade samtalsanalys - pionjärer i tidigare studier [24] - att identifiera och dokumentera aspekter av informerat samtycke och tillhandahålla information som är oklar, störs eller hindra rekrytering. Inspelningar kommer att avlyssnas av endast JLD och SP. En bedömning kommer att göras av om utnämningen är rekryterare eller deltagare-ledda, och även i vilken utsträckning det finns bevis för att deltagaren har förstått de viktigaste frågorna i jämvikt, randomisering, deltagande i RCT, alternativet välja behandling och möjlighet att dra sig ur forskning när som helst. Dessa uppgifter kommer att ligga till grund för återkoppling till individer och för att bestämma innehållet i informationen, och utbildningsprogram som ska inledas i fas två av RCT.
(D) Icke-deltagande observation av personal och patient interaktioner : observationer av kliniker som "one-stop" och kliniker förhandsbedömning och "informationsdagar" kommer att genomföras med samtycke. Syftet med observationerna kommer att vara att ge ytterligare information om rekryteringsprocessen.
Genomförande av kvalitativa resultaten
kvalitativa forskare (SP) kommer att genomföra datainsamlingen för (a) till (d ) i varje klinik, och leda analysen av data med handledning och stöd från den kvalitativa studie bly (JLD). Data kommer att analyseras först efter cirka två månader aktiv rekrytering och nyckeln avidentifierade resultaten från var och en av (a) till (d) presenteras för CI och personal i den kliniska centrum, med konfidentiell återkoppling också ges till enskilda rekryterare. Utvalda relevanta resultat från (a) till (d) kommer att användas för att utveckla en "handlingsplan" med CI och ansvariga forskare (PI) för att förbättra rekryteringen och bestämma insamling och analys ytterligare data för att utvärdera genomförandet av planen. Denna cykel kommer att upprepas efter behov. Aspekter av "plan" i andra liknande studier Rekryteringen kommer att uppdateras regelbundet och eventuella ändringar noteras. Frågor som diskuteras i andra studier inkluderade effektivisera patientens vägar, ta bort logistiska hinder, och förbättra presentationen av generiska och specifika studieinformation [25]. Mötesprotokoll kommer att dokumentera framträdande rekryteringsfrågor, och dessa och rekryteringsnivåer, kommer att diskuteras vid TMG möten.
Progression från fas 1 till fas 2 Review Kriterierna för progression till hela studien kommer att ses över på 18 månader efter rekrytering har startat. Målet är att uppnå i) 60% av patienter som remitteras för bariatric läkarmottagning att vara berättigad till försöket (vid behov revidera urvalskriterierna), ii) 50% samtycke till randomisering, iii) < 5% misslyckande att ta emot tilldelas behandling, och, iv) < 5% förlorade mot uppföljning (genomsnittlig duration av uppföljning kommer att vara nio månader vid denna punkt). Dessutom kommer en genomgång av litteraturen om hylsan gastrektomi och en översyn av den nuvarande brittiska praxis sleeve gastrectomy göras för att förstå om upptag och standardisering av förfarandet är tillräcklig för att förlänga studie i fas 2 med en tredje behandling arm.
Trial insatser
möjligaste mån efter randomisering, kommer deltagarna att listas för operation inom 18 veckor från remiss för operation, då en särskild deltagaren begär av personliga skäl. Protokollet för operationen är pragmatisk. Båda kirurgiska ingrepp utförs laparoscopically under narkos med alla patienter som får antibiotika och djup ventrombos profylax.
Laparoscopic justerbara gastric banding (Band kirurgi) Review Förfarandet innebär placering av laparoskopiska portar, skapandet av en pneumoperitoneum och placering upprullningsdon som kirurgen väljer. Valet om vilken typ och storlek av justerbara gastric band kommer att göras av kirurgen. Om en hiatal fel finns det repareras och detta registreras. Stängning av ett befintligt navelbråck eller samtidig kolecystektomi kommer att utföras efter bedömning av kirurgen och registreras. Det anses obligatoriskt att dissekera mindre kurvan med hjälp av "pars flaccida" teknik, att använda mag-gastric tunnel suturer och fixera porten till den främre bukväggen. En apronectomy är förbjuden.
Laparoskopisk gastric bypass operation (Bypass operation) sälja The laparoscopic portar, kan skapa en pneumoperitoneum och placering av upprullningsdon utföras som kirurgen väljer. Skapande av gallan och mag lemmar och bildning av mag påsen utförs som kirurgen väljer. Övre gränser för 75 cm och 150 cm rekommenderas för gallan och mag lemmar, respektive. Testa integritet anastomoser, kommer nedläggning av ett befintligt navel, inre bråck eller diafragmabråck defekt eller samtidig kolecystektomi utföras efter bedömning av kirurgen och registreras. Bildandet av ett horisontellt gastric påse som innehåller fundus och genomföra en apronectomy är förbjudna.
Efter operation, kommer patienter att vårdas inom en specialist församling och oralt intag började enligt den lokala politiken och på kirurgens gottfinnande. Dagen för utsläpp kommer att vara på kirurgens gottfinnande. I båda grupperna, är användningen av nasogastrisk rör, centrala linjer, urinkateter och postoperativ kontrast svälja
Komplikationer av kirurgi
Alla större operation innebär risken för komplikationer. vissa är gemensamma för alla bukoperationer, medan andra är specifika för bariatric läkarmottagning. Komplikationer av bukkirurgi inkluderar infektion, venös tromboembolism, blödning, bråck och tarmvred (ofta många år efter operation). Review En vanligaste rapporterade komplikation Band kirurgi är uppstötningar. Andra komplikationer inkluderar sår; gastrit; erosion orsakar bandet sakta vandrar genom magsäcksväggen; glidning (sällsynt); felplacering av bandet (sällsynt med erfarna utövare); problem med hamnen och /eller röret som sammanbinder hamnen och band; . Inre blödningar och infektioner
Komplikationer av bypass operation inkluderar anastomotisk läcka; anastomotisk striktur; anastomossår och dumpning syndrom. Bypass operation kan också leda till näringsbrist. Patienterna måste följa kirurgens instruktioner för livsmedelskonsumtion, inklusive antalet måltider tas dagligen, tillräckligt proteinintag och användning av vitamin- och mineraltillskott. Kalciumtillskott, järntillskott, proteintillskott, multi-vitaminer och vitamin B12 tillskott är alla mycket viktiga för den postoperativa Bypass patienten.
Studiecentra och kirurger</sup>

• Prognostiska faktorer hos patienter med magcancer diffus typ (linitis plastica) efter operativ behandling
• En blandad population av Helicobacter pylori, Helicobacter bizzozeronii och "Helicobacter heilmannii" i magslemhinnan av en inhemsk cat