Prognostiska faktorer hos patienter med magcancer diffus typ (linitis plastica) efter operativ behandling

Prognostiska faktorer hos patienter med magcancer diffus typ (linitis plastica) efter operativ behandling Bild Sammanfattning
mål
behandlingsalternativ för patienter med diffus typ magcancer (linitis plastica) diskuteras kontroversiellt. Ibland diskuteras att dessa patienter ska behandlas i första hand i palliativ avsikt konservativ utan resektion.
Metoder
I ett enda centrum analys undersökte vi 120 patienter med diffus typ magsäckscancer. Samtliga patienter genomgick en total gastrektomi, 45 patienter med en multiorgan resektion på grund av infiltrerande tillväxt, eller metastaser. Serum tumörmarkör CEA, CA 72-4, och CA 19-9 registrerades hos alla patienter före operationen. En immunocytokemisk detektion av fria peritoneal tumörceller (FPTC) med hjälp av Ber-EP4-antikroppen var korrelerad med tumörstadium och överlevnad. Median uppföljningstid var 38 månader Resultat.
Komplett resektion hastigheten var 31% (n = 37). 61% (n = 73) av alla patienter hade redan avlägsna metastaser vid tidpunkten för kirurgi, 80% av dem peritoneal karcinomatos. Medianöverlevnadstiden för hela gruppen var 8 månader, efter total resektion 17 månader. Lavage cytologi, metastaser, resektion hastighet, och CA19-9 nivåer haft ett stort inflytande på överlevnaden.
Slutsats Review, en signifikant överlevnadsfördel för patienter med diffus typ magsäckscancer kan endast achived efter total resektion. Vi skulle kunna definiera en delmängd av patienter med en extremt dålig prognos även efter kirurgisk resektion. Noggrann preoperativ stadieindelning, inklusive en diagnostisk laparoskopi för att utesluta peritoneal karcinomatos och gratis peritoneala tumörceller innan resektion bör vara obligatorisk i dessa patienter.
Nyckelord
magcancer prognostiska faktorer diffusa TYP magcancer linitis Plastica fria peritoneal tumörceller Inledning
Patienter med linitis plastica i magen, har en dålig prognos med en fem års överlevnad på 3-10% i olika studier [1, 2]. Att ha denna skadliga prognos i åtanke, existerar kontrovers i behandling av dessa patienter fortfarande. Frågan är om kirurgisk resektion är lämplig för dessa patienter eller till att börja med en ej verksam behandling [3-6].
Sedan peritoneal sådd utökad Lymfknuta metastaser och förlängningen av tumören i grann organ är relativt vanligt, endast om 20% av patienterna med linitis plastica nytta av total gastrektomi [7, 8]. Eftersom en total resektion är inte möjligt i majoriteten av patienter med linitis plastica i magen, har resultatet av en postoperativ strålning med eller utan kemoterapi eller neoadjuvant metoder diskuterats under de senaste åren [8-10]. Patienter med en diffus typ magsäckscancer med en signetring utseende är kända för att visa mycket små svarsfrekvens på en multimodal behandling med kemoterapi eller radio kemoterapi [5-11].
Linitis plastica utgör 7-10% av gastric adenokarcinom i sin typiska "signetring" -form [2]. Så få rapporter har fokuserat särskilt på behandlingen, iscensättning och prognosen för denna enhet, syftet med denna studie var att specificera dess kliniska egenskaper, behandlingsalternativ och prognostiska faktorer för en mer individuellt anpassad behandling.
patienter och metoder Review, en genomgång av vår blivande databas för patienter som opererats för magcancer identifierade 120 patienter med linitis plastica, vilket motsvarar 8, 6% av alla patienter med magcancer drivs på under tio år tidsperiod (n = 1396). Musik av definition av linitis plastica på postoperativa histopatologiska prov alla inkluderade patienter uppvisade en lokalt avancerad tumörstadium (pT3 eller pT4 kategori), och diffus infiltration av neoplastiska signetring celler. Alla tumörer hörde den diffusa typen enligt Lauren klassificeringen. Den makroskopiska utseende klassificerades under preoperativ endoskopi som Borrmann typ III eller IV. Vi exkluderade patienter med en palliativ kemoterapi utan följande resektion. Uppföljning var fullständig för alla patienter. Median uppföljningstid var 38 månader (intervall 2 till 120 månader).
Standardiserad stadieindelning förfarande utfördes i alla patienter, inklusive endoskopi, endosonography, buken ultraljud, och en datortomografi. Serumtumörmarkörer CEA, CA 19-9 och CA 72-4 erhölls i samtliga patienter före behandlingen. Ett diagnostiskt laparoskopi genomfördes i 70 patienter. Under detta förfarande en abdominal sköljning erhölls. Omedelbart efter att ha öppnat bukhålan 500 ml koksaltlösning infördes i den övre delen av buken, följt av en samling av fem prov av 60 ml vardera från subrenala utrymmet. Centrifugeringssteg, glaspreparering och immunocytokemisk färgning utfördes såsom beskrivits tidigare [12]. Den monoklonala antiepithelial icke-cytokeratin antikropp Ber-Ep4 (Dako, Hamburg, Tyskland) användes för immunocytokemisk färgning visar ett brett mönster av reaktivitet med majoriteten av epitelvävnader och etiketter karcinomceller. Konventionella cytologiska kriterierna för malignitet krävdes för att vara närvarande i en Ber-Ep4-positiv cell [13]. Alla bilder utvärderades av två oberoende granskare.
Samtliga patienter genomgick en total (n = 75) eller en utökad (n = 45) gastrektomi inklusive en lymfkörtlar fack I och II klump resektion (D2 lymfkörtlar). En multiorgan resektion med partiell resektion av bukspottkörteln, levern, kolon eller mjälte måste utföras i 10 patienter på grund av infiltrativ tillväxt. 43 patienter hade en förlängd resektion som skall utföras för fjärrmetastaser. I 40 av dessa fall en omskriven peritoneal karcinomatos och i 12 patienter små levermetastaser kan opererande. Pathohistological upparbetning med djup invasion, nodal inblandning, fjärrmetastaser, och resektion status registrerades enligt UICC 2002 [14].
Uppföljning utfördes i vår poli onkologiska kliniken enligt ett standardprotokoll. Alla patienter presenterade var tredje månad under det första året och var sjätte månad följande år. Patienterna genomgick en klinisk undersökning, ultraljud, en datortomografi och en endoskopi varje gång. Statistik
Data uttrycks som medianvärden och intervall. Överlevnaden beräknades enligt Kaplan-Meier för olika grupper och jämfördes med logrank test. Överlevnadsdata ges som observeras överlevnad och inkluderar postoperativa dödsfall. Den tumörmarkörer CEA, CA 19-9 och CA 72-4 kodades som binära variabler genom användning av log-rank statistik för att bestämma optimala cut-off poäng för diskriminering av låg- och högriskpatienter. Den prognostiska effekten av alla analyserade faktorer överlevnadstiden efter resektion bedömdes av Cox proportionella Harzard modell med hjälp av SPSS mjukvarupaketet (SPSS INC. Chicago, IL, USA) som ger uppskattningar av den relativa risken tillsammans med 95% konfidensintervall. Signifikans bedömdes genom chi-kvadratanalys. För jämförelse av prognostiska styrkan hos de olika faktorer, var kovariat val utförs av multivariat regression av en stegvis framåt förfarande som väljer faktorer med den högsta ytterligare prognostisk information. Alla beslut Test utfördes vid en signifikansnivå p < 0.05.
Resultat
Hundra och tjugo patienter med linitis plastica ingick i denna studie. Medelåldern var 57,7 år (intervall från 28 till 83 år). Den kvoten män till kvinnor var 1: 1.
Preoperativa iscensättning visade huvud lokalisering av diffusa magkarcinom i antrum och pylorus (41,4%), i corpus (33,6%) eller fundus (24,1%) . Endoskopiskt 14,2% av alla patienter uppvisade en Borrmann typ III, 75,8% en Borrmann typ IV tumör.
Förhöjda serumnivåer av CEA, CA 19-9 och CA 72-4 hittades i 25,2%, 30%, och 39% , respektive. CEA och CA 72-4 inte har ett betydande inflytande på överlevnad, tumörlokalisering, morfologi, tumörmassan, serosala infiltration eller metastaserad status. En log-rank statistik visade att höga värden på CA 19-9 (avbröt nivå > 45 U /l) är korrelerad med en sämre 5-års survivalrate (p = 0,007) (Figur 1). En korrelation mellan pTNM kategori och höga CA 19-9 värden kunde inte bekräftas. Figur 1 Kumulativ överlevnad av patienter med diffus typ magcancer efter kirurgisk resektion. Jämförelse av patienter med höga och låga preoperativa serumnivåer av CA19-9 (cut-off 45 U /l). p = 0,007.
diagnostiska laparoskopi kan lägga värdefull information om tumörstadium som en mycket säker procedur. Det gjorde inte heller förekommer någon postoperativa komplikationer eller en ytterligare tumörspridning i alla 70 patienter. Särskilt lokala djup invasion (T3- vs T4-kategori) kan mycket väl bestämmas. Med laparoskopi eller laparotomi i början av gastrektomi, peritoneal karcinomatos kan ofta enkelt visualiseras och bekräftas genom biopsi i 33% av alla patienter. Levermetastaser kunde påvisas med intraoperativ ultraljud och biopsi i 10% av patienterna.
Undersökning av sköljvätskan avslöjas i 26,7% maligna tumörceller (FPTC). Hos patienter med en negativ cytologi, 5 år överlevnaden var 20% jämfört med 2% hos patienter med en positiv cytologi (medianöverlevnad 13 mot 3 månader, p < 0001) (Figur 2). En signifikant korrelation mellan FPTC och peritoneal karcinomatos eller pTNM kategori kunde inte hittas. I 11 fall (15,7%) kunde hittas en positiv cytologi utan några tecken på peritoneal eller fjärrmetastaser. I 12 fall med initialt negativ skölj cytologi fann vi en peritoneal karcinomatos vid gastrektomi. Figur 2 Kumulativ överlevnad av patienter med diffus typ magcancer efter kirurgisk resektion. Jämförelse av patienter med kontra utan immunocytological detektering av fria peritoneala tumörceller före operationen. p < . 0.001
Efter den preoperativa mellanlagringsförfarande alla patienter genomgick en resektion; en total gastrektomi utfördes i 61,7% av patienterna fick en transhiatal gastrektomi gjort i 22,5% av fallen. Hos patienter med en pT4 magcancer med invasion av närliggande organ (8,3%) en multiorgan resektion (mage, tvärgående tjocktarmen, mjälte eller bukspottkörtel) utfördes. En palliativ delsumma gastrektomi på grund av en malign gastric utloppssyndrom gjordes i 7,5% av patienterna. Den typ av resektion inte har ett betydande inflytande på den postoperativa morbiditet eller mortalitet. Alla patienter efter en multiorgan resektion överlevde åtminstone 30 dagar. Efter 90 dagar tre av dessa patienter (37,5%) hade dött, jämfört med 44 dödsfall i hela undersökta gruppen (36%).
Pathohistological upparbetning (enligt den UICC2002 [14]) är sammanfattade i tabell 1. 60,8% av alla patienter hade fjärrmetastaser. I 80% av dessa patienter en peritoneal karcinomatos kan diagnostiseras. Total resektion var möjligt i 31% (n = 37) hade 69% av patienterna kvar disease.Table en indelning av diffus typ gastric carcinoma in 120 patienter enligt UICC 2002.
vid vid patienter (n = 120)
patienter (%)
pT kategori
T3
82
65
T4
38 35
pN kategori
N0
15
12,5
N1
23
19,2
N2
22
18,3
N3
60 50
pM kategori
M0
47
39,2
M1
73 60,8
R kategori
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2
45
37,5
Betygs
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
median~~POS=TRUNC tiden av alla patienter med linitis plastica undersöktes var 8 månader; fem års överlevnad 8% (figur 3). Patienter, som genomgick en fullständig tumör resektion (R0), hade en medianöverlevnad på 17 månader (intervall 13 till 21 månader), medan patienter med mikroskopisk (R1) eller en makroskopisk (R2) resterande tumören visade en median överlevnadstid på bara sex månader (intervall 4 till 8 månader, (p < 0001) (Figur 3) Det fanns ingen skillnad i överlevnad efter en R1 och R2-resektion hos patienter med peritoneal karcinomatos eller någon annan typ av fjärrmetastaser.. , var överlevnadstiden betydligt sämre (p < 0001),. medianöverlevnaden var 16 (M0) (intervall 8-24) jämfört med 6 (M1) (intervall 4-8) månader Figur 3 Totalt överlevnaden hos patienter med diffus typ magcancer efter kirurgisk resektion Jämförelse av patienter efter total resektion och patienter med kvarvarande sjukdom p <... 0.001
efter univariat analys total resektion, en negativ skölj cytologi, höga CA 19-9 nivåer och förekomsten av avlägsna metastaser hade betydande inflytande på överlevnad. I denna studie har vi inte hitta en påverkan av kön, ålder, lokalisering av tumören och serumtumörmarkörer som CEA eller CA 72-4 på överlevnad. Efter multivariat analys, kan den mest signifikanta överlevnadsfördel för patienter med linitis plastica i magen bara uppnås efter total resektion hos patienter utan fjärrmetastaser. Patienter med peritoneal karcinomatos, en hög CA 19-9 nivå och en positiv skölj cytologi definiera en undergrupp av patienter med en extremt dålig prognos.
Diskussion
Termen "linitis plastica" (grekiska för linneduk eller netto) introducerades av Brinton 1858 på grundval av makroskopiska kriterier [15]. fram till 1943 var det oklart om linitis plastica, även kallad "läder flaska mage", var en inflammatorisk eller en neoplastisk sjukdom, när Saphir beskrev den makroskopiska morfologi, den neoplastiska natur, och progressionen med metastatisk spridning av denna typ av karcinom [16, 17].
diffusa typen magsäckscancer kännetecknas av infiltration av neoplastiska celler med betydande desmoplastic respons, förläna en styv, fibrotisk utseendet på väggen [2 ]. Histopatologiskt, linitis plastica består av diffust infiltrerar, små, atypiska celler, som ofta har en signetring utseende [18]. De sprider tidigt via lymfatiska spridning och genom lokal utvidgning till grann organ eller som peritoneal karcinomatos. De flesta av våra patienter visade vid tidpunkten för diagnos en lymfknutor och avlägsna metastaser. 87,5% av våra patienter visade lymfknutor, halv haft peritoneala implantat, i 20% såg vi positiva paraaortal lymfkörtlar räknas som fjärrmetastaser (M1 (LYM) enligt UICC [14]). Hematogen levermetastaser är relativt sällsynt i samband med linitis plastica (10%) [18]. Vid levermetastaser, avlägsna lymfkörtelmetastaser eller peritoneal karcinomatos, våra patienter uppvisade en medianöverlevnad på endast sex månader. Gastrektomi kunde endast utföras i palliativ avsikt hos dessa patienter.
Magcancer diffusa typ har en mycket dålig övergripande prognos. Medianöverlevnaden för våra patienter var endast åtta månader, fem år överlevnad 8%. För att avgöra om lämplig behandlingsform är det nödvändigt med en noggrann iscensättning förfarande. Vårt mål var att definiera prognostiska faktorer för att utesluta patienter som inte kommer att ha någon nytta av primär resektion.
Diagnostiska laparoskopi visade sig vara en mycket säker procedur för diagnos av det lokala tumörspridning, lymfkörtel status, fjärrmetastaser, och histologiska bevis på peritoneala implantat. I 60% av våra undersökta patienter peritonealdialys sådd endast kunde diagnostiseras vid laparoskopi, men inte har en CT-korrelation [19, 20].
Tumörmarkör CA 19-9 (cut-off värde av 45 U /l) kunde identifieras som en prognostisk faktor. I våra patienter kollektiva höga preoperativa serumnivåer av CA19-9 var signifikant associerade med en dyster överlevnad. CA 19-9 är känt för att vara förhöjda i mag karcinom med lymfknutor och peritoneal spridning [2]. CA 72-4 är korrelerad till tumörmassan [21].
Immuncytokemiska upptäckt av FPTCs visade sig vara en oberoende ytterligare stark prognostisk faktor som också beskrivs i andra tumör enheter innan [22-24]. Den korta överlevnadstiden för dessa patienter är likartad den hos patienter med en M1-sjukdom [25, 26]. Det fanns ingen korrelation till tumörstadium eller närvaro av metastaser. Överraskande var FPTCs inte korrelerade med förekomsten av peritoneal karcinomatos.
Peritoneal karcinomatos antas allmänt att ske som ett resultat av utsöndring från tumörceller från serosala ytan av den primära tumören eller via det lymfatiska dräneringssystemet [27, 28] . Lymforetikulära organ, som kallas milkey fläckar, förekommer i hela större omentum och kan representera hinder för peritoneal sådd [29]. De nuvarande data tyder på att frisättningen av tumörceller från lymfkapillärer spelar en viktig roll i peritoneal spridning. De saknade FPTCs hos patienter med redan sprids peritoneal karcinomatos tyder på att en utsöndring av tumörceller kan vara bara Milde. Emellertid måste FPTCs utan en existerande peritoneal karcinomatos betraktas som en prekursor. Våra resultat visar att patienter med FPTCs har samma prognos som patienter med fjärrmetastaser. Review, en signifikant överlevnadsfördel för patienter med linitis plastica kan endast uppnås efter total resektion [2, 3, 18]. 31% av alla undersökta patienterna kan helt opererande. Denna undergrupp av patienterna hade en medianöverlevnad på 17 månader och gjorde betydligt bättre än patienter med kvarstående tumör. En skillnad i överlevnad mellan patienter med mikroskopisk (R1) och makroskopisk (R2-) resterande tumören nådde inte statistisk signifikans [2, 18]. Även patienter med en multiorgan resektion haft en betydande överlevnadsfördel. Postoperativ dödlighet efter gastrektomi och multiorgan resektion var lika med samma 30 och 90-dagars överlevnad. Liknande fördelar överlevnad vid lokalt avancerad magsäckscancer som behandlats med en multiorgan resektion kan också påvisas genom Furukawa [30, 31].
Sammanfattningsvis vi skulle kunna definiera en delmängd av patienter med diffus magcancer, som drar nytta av en primär kirurgisk resektion. Prognosen för patienter med diffus typ magsäckscancer kan endast förbättras genom en total resektion. Därför är operation indikeras, om ett R0-resektion kan förutses även om en multiorgan resektion skulle vara nödvändigt. När det gäller en noggrann iscensättning verkar diagnostisk laparoskopi med en abdominal sköljning med immunhistologisk undersökning för FPTCs att avslöja även dolda peritoneal spridning till vara obligatoriskt. I närvaro av peritoneal karcinomatos eller en positiv sköljnings cytologi erbjuder resektion ingen överlevnadsfördel.

• Genetisk screening för Familial Gastric Cancer
• By-Band studie: gastric bypass eller justerbar gastric band kirurgi för att behandla sjuklig fetma: studieprotokollet för en multicenter randomiserad kontrollerad studie med en inre pilotfas