Prognostické faktory u pacientov s rozptyľovať typ rakoviny žalúdka (linitis plastica) po operatívnej treatment

prognostické faktory u pacientov s karcinómom žalúdka rozptyľovať typ (linitis plastica) po operatívnej liečba
abstraktné
Cieľ
liečebné možnosti pre pacientov s diagnostikovaným difúznym typom rakovina žalúdka (linitis plastica) sú diskutované kontroverzné. To je niekedy diskutovaná, že títo pacienti by mali byť liečení predovšetkým v paliatívnej zámeru konzervatívny, bez toho aby resekcii.
Metódy
V analýze single-stred, sme skúmali 120 pacientov s rozptyľovať typ rakoviny žalúdka. Všetci pacienti podstúpili totálnej gastrektómii, 45 pacientov dokonca multiviscerální resekcii kvôli infiltrujúcich rastu alebo metastáz. Sérum nádorový marker CEA, CA 72-4, CA 19-9 a bol zaznamenaný u všetkých pacientov pred chirurgickým zákrokom. Imunocytochemické detekcia voľných peritoneálnych nádorových buniek (FPTC) za použitia Ber-EP4 protilátky korelovala s štádiu nádoru a prežitie. Medián follow-up čas bol 38 mesiacov.
Výsledky
Kompletný miera resekcia bola 31% (n = 37). 61% (n = 73) všetkých pacientov malo už vzdialených metastáz v čase chirurgického zákroku, 80% z nich peritoneálnej Karcinomatóza. Stredná doba prežitia u celej skupiny bolo 8 mesiacov, po kompletnej resekcii 17 mesiacov. Výplach cytológie, vzdialené metastázy, resekcia rýchlosť a hladina CA19-9 mal významný vplyv na prežitie.
Záver
významný prospech v prežitia pacientov s rozptyľovať typ rakoviny žalúdka môže byť achived až po úplnom resekcii. Mohli by sme definovať podmnožinu pacientov s veľmi zlou prognózou aj po chirurgickej resekcii. Starostlivá predoperačnej staging, vrátane diagnostické laparoskopia na vylúčenie peritoneálnej karcinomatózu a voľné peritoneálnej nádorových buniek pred resekciou by malo byť povinné u týchto pacientov.
Kľúčové
rakovina žalúdka prognostické faktory difúzny typ karcinómu žalúdka linitis plastica voľnej peritoneálnej nádorových buniek Úvod
Pacienti s linitis plastica v žalúdku, majú zlú prognózu s päťročného prežitia 3-10% v rôznych štúdiách a [1, 2]. S touto negatívne prognózu na mysli, kontroverzie pri liečbe týchto pacientov stále existuje. Otázkou je, či chirurgický postup je vhodný pre týchto pacientov alebo začať s liečbou nonoperative [3-6].
Vzhľadom k tomu, peritoneálnej siatie, rozšírené lymfatické uzliny metastázy a rozšírenie nádoru do okolitých orgánov sú pomerne časté, len o 20% pacientov s linitis plastica prospech z celkového gastrektómii [7, 8]. Vzhľadom na to, že kompletná resekcia nie je možná u väčšiny pacientov s linitis plastica žalúdka, výsledkom pooperačné žiarenie s alebo bez chemoterapie alebo neoadjuvantná prístupy, ktoré boli diskutované v posledných niekoľkých rokoch [8-10]. Pacienti s rakovinou žalúdka rozptyľovať typ sa vzhľadom k pečatný prsteň je známe, že vykazujú veľmi malé miery odpoveďou na multimodálne liečby chemo- alebo rozhlasové chemoterapia [5-11].
Linitis PLASTICA predstavuje 7-10% žalúdočné adenokarcinómov vo svojej typickej "pečatný prsteň" -formě [2]. Ako málo správ sa zamerala najmä na liečbu, staging a prognózu tohto subjektu Účelom tejto štúdie bolo stanoviť jeho klinické znaky, možnosti liečby a prognostické faktory pre viac individuálne liečbu.
Pacienti a metódy
preskúmanie našej prospektívnej databázy pacientov operovaných pre karcinóm žalúdka identifikoval 120 pacientov s linitis plastica, čo predstavuje 8, 6% všetkých pacientov s rakovinou žalúdka prevádzkovaných počas desiatich rok doba (n = 1396).
podľa definície linitis plastica na pooperačných histopatologických vzorke všetci boli zaradení pacienti prezentované s lokálne pokročilým štádiom tumoru (kategória PT3 alebo PT4) a difúzna infiltráciu nádorových buniek pečatný prsteň. Všetky nádory patril k difúzneho typu podľa klasifikácie Lauren. Makro- vzhľad bol klasifikovaný počas predoperačného endoskopia ako typ Borrmann III alebo IV. Vylúčili sme pacientov s paliatívna chemoterapia, bez toho aby po resekcii. Sledovanie bola úplná pre všetkých pacientov. Stredná doba sledovania bola 38 mesiacov (rozmedzí 2 až 120 mesiacov).
Štandardizovaná staging procedúra bola vykonaná u všetkých pacientov, vrátane endoskopie, endosonografie, brušné ultrazvuk, a vypočítal tomography. Nádorové markery v sére CEA, CA 19-9 a CA 72-4 boli získané u všetkých pacientov pred liečbou. Diagnostická laparoskopia bola vykonaná u 70 pacientov. Počas tohto postupu sa získa brušnej výplach. Ihneď po otvorení brušnej dutiny 500 ml fyziologického roztoku sa zavádza do hornej časti brucha nasleduje zhromažďovanie piatich vzoriek 60 ml každého z subfrenickú priestoru. Centrifugačná kroky, príprava slide a Imunocytochemické farbenie boli vykonané ako bolo opísané skôr [12]. Monoklonálna antiepithelial non-cytokeratin protilátku Ber-EP4 (Dako, Hamburg, Nemecko), používané na imunocytochemické farbenie ukazuje široký vzor reaktivity s väčšinou epiteliálnych tkanív a etikiet bunkách karcinómu. Konvenčné cytologické kritériá malignity bolo požadované, aby boli prítomné v Ber-EP4-pozitívne bunky [13]. Všetky snímky boli hodnotené dvoma nezávislými recenzentmi.
Všetci pacienti podstúpili spolu (n = 75), alebo predĺžený (n = 45), gastrektómii vrátane lymfadenektómia oddielov I a II en bloc resekcii (D2 lymfadenektómia). Multiviscerální resekcia s čiastočnou resekcii pankreasu, pečene, hrubého čreva alebo sleziny musela byť vykonaná u 10 pacientov, pretože infiltratívny rast. V 43 pacientov musela byť vykonaná pre vzdialené metastázy rozšírený resekcia. V 40 z týchto prípadov ohraničeného peritoneálnej karcinosou a u 12 pacientov mohla byť vykonaná resekcia malé pečeňové metastázy. Pathohistological work-up s hĺbkou invázie, lymfatických uzlín, vzdialené metastázy a stav resekcie boli zaznamenané podľa UICC 2002 [14].
Follow-up bola vykonaná v našej ambulantnej onkologickej klinike podľa štandardného protokolu. Všetci pacienti každé tri mesiace počas prvého roka a každých šesť mesiacov nasledujúcich rokoch. Pacienti, ktorí podstúpili klinické vyšetrenie, ultrazvuk, CT a endoskopia zakaždým. Štatistiky
Dáta sú vyjadrené ako medián a rozsahy. Prežitie boli vypočítané podľa Kaplan-Meier u rôznych skupín a zrovnané Logrankova testu. Prežitie Údaje sú uvedené ako pozorovaná celkové prežitie a zahŕňajú pooperačné úmrtia. Nádorových markerov CEA, CA 19-9 a CA 72-4 boli kódované ako binárny premenné tým, že zamestná log-rank štatistiky na stanovenie optimálnych bodov cut-off pre diskrimináciu pacientov s nízkym a vysokým rizikom. Prognostický význam všetkých analyzovaných faktorov na prežitie po resekcii bola hodnotená Coxovho proporcionálneho Harzard modelu pomocou softvérového balíka SPSS (SPSS INC. Chicago, IL, USA), ktorý poskytuje odhady relatívneho rizika spolu s 95% intervaly spoľahlivosti. Významnosť bola hodnotená pomocou chi-square analýzy. Pre porovnanie prognostického pevnosti rôznych faktorov, kovariátov selekcia bola vykonaná multivariačný regresia pomocou postupného smerovaného riadenia, ktoré si zvolia faktory s najvyšším Ďalšie prognostické informácie o. Všetky rozhodnutia testy boli vykonávané na hladine významnosti p < 0,05.
Výsledky
sto dvadsať pacientov s linitis plastica boli zahrnuté v tejto štúdii. Priemerný vek bol 57,7 rokov (v rozmedzí od 28 do 83 rokov). Pomer mužov a žien bol 1 :. 1
Predoperačné staging ukázala hlavné lokalizáciu difúzneho karcinómu žalúdka v dutine a pyloru (41,4%), v corpus (33,6%) alebo fundus (24,1%) , Endoskopicky 14,2% všetkých pacientov vykazoval typ Borrmann III, 75,8% A Borrmann typ IV nádor.
Zvýšené sérové ​​hladiny CEA, CA 19-9 a CA 72-4 boli nájdené v 25,2%, 30% a 39% , v uvedenom poradí. CEA a CA 72-4 nemala významný vplyv na prežitie, lokalizácia nádoru, morfológia, nádorové masy, serózna infiltráciu alebo metastatické stave. Protokol-rank štatistiky ukázali, že vysoké hodnoty CA 19-9 (cut off úrovne > 45 U /l), ktorá súvisí s horšou 5 rokov survivalrate (p = 0,007) (obrázok 1). nemohla byť potvrdená korelácia medzi pTNM-kategórie a vysokými hodnotami CA 19-9. Obrázok 1 Kumulatívny prežitia pacientov s typu difúznou karcinómu žalúdka po chirurgickej resekcii. Porovnanie pacientov s vysokým a nízkym predoperačných sérové ​​hladiny CA19-9 (cut-off 45 U /l). p = 0,007.
Diagnostická laparoskopia mohli pridať cenné informácie o štádiu nádoru ako veľmi bezpečné riadenie. Existujú však nedochádza ani k akejkoľvek pooperačné komplikácie ani ďalšie šírenie nádoru u všetkých 70 pacientov. Zvlášť by mohli byť veľmi dobre stanovený miestnej hĺbka invázie (T3- vs. T4 kategórie). Laparoskopicky alebo laparotómia na začiatku gastrektómii, peritoneálnej Karcinomatóza by často ľahko vizualizovať a potvrdená biopsiou u 33% všetkých pacientov. Pečeňové metastázy mohla byť preukázaná s peroperačný ultrazvuk a biopsia u 10% pacientov.
Vyšetrovanie laváži odhalené v 26,7% malígnych nádorových buniek (FPTC). U pacientov s negatívnym cytológie, rýchlosť 5 rokov prežitie bolo 20% v porovnaní s 2% u pacientov s pozitívnym cytológie (medián prežitia 13 vs. 3 mesiace, p < 0001) (obrázok 2). nemohla byť nájdená významná korelácia medzi FPTC a peritoneálnej karcinosou alebo pTNM kategórii. V 11 prípadoch (15,7%) by mohol byť pozitívny cytológie nájdený bez známok peritoneálnej alebo vzdialené metastázy. V 12 prípadoch sa najprv negatívne laváže cytológie sme zistili, peritoneálnej karcinomatózu v dobe gastrektómia. Obrázok 2 Kumulatívny prežitie pacientov s typu difúznou karcinómu žalúdka po chirurgickej resekcii. Porovnanie pacientov oproti bez immunocytological detekcie voľných peritoneálnych nádorových buniek pred operáciou. p < . 0,001
Po predoperačné staging postupe Všetci pacienti podstúpili resekciu; celkom gastrektómia bola vykonaná u 61,7% pacientov, je transhiatal gastrektómia bolo vykonané v 22,5% prípadov. U pacientov s rakovinou žalúdka PT4 s inváziou do okolitých orgánov (8,3%) na multiviscerální resekcii (žalúdka, priečny kolon, sleziny, alebo pankreasu) bola vykonaná. Paliatívna medzisúčtu gastrektómia vzhľadom k malígne žalúdočnej výstupnej syndrómu bolo vykonané v 7,5% pacientov. Typ resekcia nemala významný vplyv na pooperačné morbiditu alebo mortalitu. Všetci pacienti po resekcii multiviscerální prežilo najmenej 30 dní. Po 90 dňoch tri z týchto pacientov (37,5%) zomrelo v porovnaní s 44 úmrtí v celej skúmanej skupine (36%).
Pathohistological work-up (v závislosti na UICC2002 [14]) sú zhrnuté v tabuľke 1. 60,8% všetkých pacientov malo vzdialených metastáz. U 80% týchto pacientov by mohla byť diagnostikovaná peritoneálnej Karcinomatóza. Kompletné resekcia bolo možné u 31% (n = 37), 69% pacientov malo zvyškový disease.Table 1 Klasifikácia rozptyľovať typ karcinómu žalúdka u 120 pacientov podľa UICC 2002.


pacientov (n = 120)
pacientov (%)
kategórie pT
T3
82
65
T4
38
35
kategórie PN
N0
15
12,5
N1
23
19,2
N2
22
18.3
N3
60
50
pM kategórie
M0
47
39,2
M1
73
60,8
R kategórie
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2 45
37,5
Triedenie
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
Medián celkovej doby prežitia u všetkých pacientov s linitis plastica skúmaného bolo 8 mesiacov; päť ročné prežitie 8% (Obrázok 3). Pacienti, ktorí podstúpili kompletné odstránenie nádoru z (R0), bola priemerná doba prežitia 17 mesiacov (v rozmedzí 13 až 21 mesiacov), zatiaľ čo u pacientov s mikroskopickú (R1) alebo makroskopické (R2) reziduálneho nádoru vykazovali stredná doba prežitia púhych 6 mesiacov (v rozmedzí 4 až 8 mesiacov (p < 0001) (obrázok 3) nebol žiadny rozdiel v prežitie po R1- a R2-resekcii u pacientov s peritoneálnou karcinosou alebo nejaký iný druh vzdialených metastáz .. , doba prežitia bola významne horšia (p < 0001). mesiacov medián prežitia bol 16 (M0) (v rozmedzí 8-24) v závislosti na 6 (M1) (rozmedzie 4-8) Obrázok 3 kumulatívne prežívanie pacientov s karcinómu žalúdka rozptyľovať typ po chirurgickej resekcii porovnaní pacientov po úplnej resekcii a pacientmi s reziduálne choroba p. < .. 0.001
v nadväznosti jednorozmerné analýzy kompletnej resekcii, negatívne výplach cytológie, vysoké hladiny CA 19-9 a prítomnosť vzdialených metastáz mal významný vplyv na prežitie. V tejto štúdii sme nenašli vplyv pohlavia, veku, lokalizácii nádoru a nádorových markerov v sére, ako CEA a CA 72-4 pri prežitie. V nadväznosti na viacrozmerné analýzy, najviac významný prospech v prežitie pre pacientov s linitis plastica žalúdka môže dosiahnuť len po bez vzdialenej metastázy kompletnú resekcia u pacientov. Pacienti s peritoneálnej karcinosou, vysoká hladina CA 19-9 a pozitívne výplach cytológia definovať podskupinu pacientov s veľmi zlou prognózou.
Diskusia
termín "linitis plastica" (Grék pre plátna alebo netto) bol zavedený BRINTON 1858 na základe makroskopických kritérií [15]. až do roku 1943 bolo jasné, či linitis plastica, tiež nazývaný "koža fľašu žalúdok", bola zápalové alebo neoplastického ochorenia, pri Saphir opísal mikroskopickej morfológie sa neoplastickým povaha a postup sa šírenie metastáz tohto typu karcinómu [16, 17].
typ difúzneho rakovina žalúdka je charakterizovaná infiltráciou nádorových buniek s významnou desmoplastic reakcie, ktoré dodá pevný, Fibrotické vzhľad k stene [2 ]. Histopatologicky, linitis plastica sa skladajú z difúzne infiltrujúcich, malé, atypických bunkách, ktoré majú často podobu pečatný prsteň [18]. Šíri sa čoskoro prostredníctvom lymfatického šírenia a miestne rozšírenie do susedných orgánov alebo peritoneálnej karcinosou. Väčšina našich pacientov došlo v čase diagnózy zapojenia lymfatické uzliny a vzdialených metastáz. 87,5% našich pacientov preukázala zapojenie lymfatických uzlín, polovica z nich peritoneálnej implantáty, v 20% sme videli pozitívny paraaortal lymfatické uzliny sa počíta ako vzdialené metastázy (M1 (lým) podľa UICC [14]). Hematogénne pečeňové metastázy sú relatívne vzácne spojená s linitis plastica (10%) [18]. V prípade pečeňových metastáz, vzdialených metastáz lymfatických uzlín alebo peritoneálnej karcinosou naši pacienti vykazovali medián prežitia iba 6 mesiacov. Gastrektómia mohol byť vykonaný iba v paliatívnej úmysle u týchto pacientov.
Difúzna typ rakoviny žalúdka má extrémne zlú celkovú prognózu. Medián prežitia našich pacientov bolo len osem mesiacov, päť rokov prežitie 8%. Aby bolo možné rozhodnúť o adekvátny spôsob liečby je potrebná starostlivá staging postup. Naším cieľom bolo definovať prognostické faktory, aby sa vylúčili pacientov, ktorí nebudú mať žiadny úžitok z primárnej resekciou.
Diagnostická laparoskopia sa ukázalo byť veľmi bezpečný postup pre diagnostiku lokálne nádor rozšíril, statusu lymfatických uzlín, vzdialenej metastázy a histologický dôkaz peritoneálnych implantátov. V 60% našich sledovaných pacientov s peritoneálnej očkovanie by mohla byť diagnostikovaná až v dobe laparoskopia, ale nemal CT-koreláciu [19, 20].
Nádorového markeru CA 19-9 (cut-off hodnotu 45 U /l) by mohol byť identifikovaný ako prognostický faktor. V našich pacientov kolektívnych vysokých predoperačných hladinami CA19-9 boli významne spojené s neutešenou prežitie. CA 19-9 je známe, že byť zvýšený v žalúdočných karcinómov s postihnutím lymfatických uzlín a peritoneálnej šírenia [2]. CA 72-4 je v korelácii s hmoty nádoru [21].
Imunocytochemického Detekcia FPTCs Ukázalo sa, že nezávislý ďalší silný prognostický faktor, ako je popísané tiež v iných nádorových subjektov pred [22-24]. Krátka doba prežitia týchto pacientov je podobná ako u pacientov s ochorením M1 [25, 26]. Nebola nájdená žiadna korelácia na stupni tumoru alebo prítomnosť metastáz. Prekvapivo, FPTCs neboli korelované s existenciou peritoneálnej karcinosou.
Peritoneálnou Karcinomatóza sa všeobecne predpokladá, že dochádza v dôsledku vylučovania z nádorových buniek z serózna povrch primárneho nádoru, alebo prostredníctvom lymfatického systému odvodnenia [27, 28] , Lymforetikulárnych orgány, nazývané milkey škvrny, sa vyskytujú v celom väčšie omentum a môže predstavovať prekážku pre peritoneálnej siatie [29]. Predložené údaje naznačujú, že uvoľňovanie nádorových buniek z lymfatických kapilár hrá dôležitú úlohu v peritoneálnej šírenia. Chýbajúce FPTCs u pacientov s už diseminovanou peritoneálnej karcinosou by naznačovala, že uvoľňovanie nádorových buniek môže byť iba Milde. Avšak, bez FPTCs existujúci peritoneálnej karcinosou musí byť považovaný za predchodcu. Naše výsledky ukazujú, že u pacientov s FPTCs mať rovnakú prognózu ako pacienti s vzdialenými metastázami.
Významný prospech v prežitia pacientov s linitis plastica možno dosiahnuť len po kompletnej resekcii [2, 3, 18]. 31% všetkých vyšetrovaných pacientov by mohla byť úplne vykonaná resekcia. Táto podskupina pacientov bol medián prežívania 17 mesiacov a urobil významne lepšie ako u pacientov s reziduálneho tumoru. Rozdiel v prežitie medzi pacientmi s mikroskopickú (R1-) a makroskopické (R2-) reziduálneho nádoru nedosiahli štatistickej významnosti [2, 18]. Aj pacienti s multiviscerální resekcii mali významný prínos pre prežitie. Pooperačné mortalita po gastrektómii a resekcii multiviscerální rovnali s rovnakým 30 a 90-dňové miera prežitia. Podobné výhody prežitie pri lokálne pokročilého karcinómu žalúdka liečených multiviscerální resekcii môže byť tiež demonštrovaná Furukawa [30, 31].
Na záver by sme mohli definovať podmnožinu pacientov s diagnostikovaným difúznym rakovinou žalúdka, ktoré ťažia z primárneho chirurgickej resekcii. Prognóza pacientov s rozptyľovať typ rakoviny žalúdka môže byť zlepšená len kompletnú resekcii. Preto operácia je indikovaná, ak R0-resekcia možno predpokladať, aj keď by bolo nutné multiviscerální resekcia. Pokiaľ ide o starostlivé inscenácie diagnostická laparoskopia s brušnej výplachom s Imunohistochemické vyšetrenia FPTCs sa odhaliť aj skryté peritoneálnej šírenie zdá byť povinné. V prítomnosti peritoneálnej karcinosou alebo pozitívne lavážou cytológie, resekcia neponúka žiadnu výhodu prežitie.

• Genetický screening familiárna Žalúdočné Cancer
• Štúdia pásmo: žalúdočné bypass alebo nastaviteľná žalúdočné kapely chirurgie na liečbu morbídnej obezity: Protokol štúdie pre multicentrickej randomizovanej kontrolovanej štúdie s v…