Fattori prognostici nei pazienti con diabete di tipo diffuso carcinoma gastrico (linite plastica) dopo operativa treatment

fattori prognostici in pazienti con diabete di tipo diffuso carcinoma gastrico (linite plastica) dopo il trattamento chirurgico
astratti
Le opzioni di trattamento
Obiettivo per i pazienti con tipo diffuso cancro gastrico (linite plastica) sono discussi controversa. A volte è discusso che questi pazienti devono essere trattati in primo luogo nelle intenzioni palliative conservatore senza resezione.
Metodi
In un'analisi singolo centro, abbiamo studiato 120 pazienti con diabete di tipo diffuso cancro gastrico. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia totale, 45 pazienti anche una resezione multiviscerale a causa di infiltrazione di crescita, o metastasi. Siero tumore marcatore CEA, CA 72-4 e CA 19-9 sono stati registrati in tutti i pazienti prima di un intervento chirurgico. Un rilevamento immunocitochimica delle cellule tumorali peritoneali liberi (FPTC) utilizzando anticorpi Ber-EP4 è stata correlata con lo stadio del tumore e la sopravvivenza. Tempo di follow-up è stata di 38 mesi.
Risultati
tasso di resezione completa è stato del 31% (n = 37). 61% (n = 73) dei pazienti aveva metastasi già distanza al momento della chirurgia, 80% di loro carcinomatosi peritoneale. La sopravvivenza mediana per tutto il gruppo è stato di 8 mesi, dopo la resezione completa 17 mesi. Lavage citologia, metastasi a distanza, il tasso di resezione, e livelli di CA19-9 hanno avuto un'influenza significativa sulla sopravvivenza.
Conclusione
Un significativo vantaggio di sopravvivenza per i pazienti con cancro gastrico di tipo diffuso può essere achived solo dopo resezione completa. Potremmo definire un sottogruppo di pazienti con una prognosi estremamente sfavorevole, anche dopo la resezione chirurgica. Meticolosa stadiazione preoperatoria, tra cui una laparoscopia diagnostica per escludere carcinosi peritoneale e le cellule tumorali peritoneali liberi prima resezione dovrebbe essere obbligatorio in questi pazienti.
Parole
cancro gastrico fattori prognostici diffondere tip liberi cellule del tumore peritoneale cancro gastrico linite plastica Introduzione
I pazienti con linite plastica dello stomaco, hanno una prognosi infausta, con una sopravvivenza a cinque anni del 3-10% in diversi studi [1, 2]. Avere questa prognosi dannoso in mente, polemiche nel trattamento di questi pazienti esiste ancora. La questione è se la resezione chirurgica è adatto per questi pazienti o per iniziare con un trattamento incruento [3-6].
Dal semina peritoneale, estesa la metastasi dei linfonodi e l'estensione del tumore negli organi vicini sono relativamente comuni, solo circa 20% dei pazienti con beneficio linite plastica da gastrectomia totale [7, 8]. Poiché una resezione completa non è possibile nella maggior parte dei pazienti con linite plastica dello stomaco, il risultato di una radiazione postoperatoria con o senza chemioterapia o approcci neoadiuvanti sono stati discussi in ultimi due anni [8-10]. I pazienti con un tipo di diffuso cancro gastrico con un aspetto anello con sigillo sono noti per mostrare i tassi di risposta molto poco su un trattamento multimodale con chemio o radio-chemioterapia [5-11].
Il plastica linite rappresenta il 7-10% dei gastrica adenocarcinomi nella sua tipica -form "sigillo" [2]. Come pochi studi si sono concentrati in particolare sul trattamento, messa in scena e la prognosi di questa entità, lo scopo di questo studio è stato quello di specificare le caratteristiche cliniche, le opzioni di trattamento e fattori prognostici per un più su misura individualmente trattamento.
pazienti e metodi
una revisione del nostro database prospettico per i pazienti operati per carcinoma gastrico identificato 120 pazienti con linite plastica, che rappresentano 8, 6% di tutti i pazienti con cancro gastrico operate nel corso di una decina di periodo di un anno di tempo (n = 1396).
Per definizione di linite plastica sul campione istopatologici postoperatori tutto incluso pazienti presentavano uno stadio del tumore localmente avanzato (pT3 o pT4 categoria), e l'infiltrazione diffusa di cellule ad anello con castone neoplastiche. Tutti i tumori appartenevano al tipo diffuso secondo la classificazione Lauren. L'aspetto macroscopico è stato classificato durante l'endoscopia preoperatoria come tipo Borrmann III o IV. Sono stati esclusi i pazienti con una chemioterapia palliativa, senza un seguito di resezione. Il follow-up è stato completo per tutti i pazienti. Il tempo mediano di follow-up era di 38 mesi (range 2 a 120 mesi).
Procedura di messa in scena standardizzata è stata eseguita in tutti i pazienti, tra cui l'endoscopia, endosonography, ecografia addominale, e una tomografia computerizzata. I marcatori tumorali sierici di CEA, CA 19-9 e CA 72-4 sono stati ottenuti in tutti i pazienti prima del trattamento. Una laparoscopia diagnostica è stata eseguita in 70 pazienti. Durante questa procedura è stato ottenuto un lavaggio addominale. Subito dopo l'apertura della cavità addominale 500 ml di soluzione salina è stato introdotto nella parte superiore dell'addome seguita da una raccolta di cinque campioni di 60 ml ciascuna dallo spazio subfrenico. sono state eseguite le fasi di centrifugazione, preparazione del vetrino e colorazione immunocitochimica come descritto in precedenza [12]. Il monoclonale antiepithelial anticorpi non citocheratina Ber-Ep4 (Dako, Amburgo, Germania) utilizzato per la colorazione immunocitochimica mostra un vasto modello di reattività con la maggior parte dei tessuti epiteliali e cellule di carcinoma etichette. criteri citologici convenzionali di malignità sono stati tenuti ad essere presenti in una cella di Ber-Ep4-positivo [13]. Tutte le diapositive sono stati valutati da due revisori indipendenti.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un totale (n = 75) o un (n = 45) gastrectomia esteso che include un linfoadenectomia di scomparti I e II da en resezione in blocco (linfoadenectomia D2). Una resezione multiviscerale con resezione parziale del pancreas, del fegato, del colon o della milza doveva essere eseguita in 10 pazienti a causa di una crescita infiltrante. In 43 pazienti una resezione estesa doveva essere eseguita per metastasi a distanza. In 40 di questi casi un circoscritto carcinomatosi peritoneale e in 12 pazienti piccole metastasi epatiche potrebbero essere asportato. Pathohistological work-up con la profondità di invasione, coinvolgimento linfonodale, metastasi a distanza, e lo stato di resezione sono stati registrati secondo l'UICC 2002 [14].
Follow-up è stato eseguito nel nostro ambulatorio di oncologia secondo un protocollo standard. Tutti i pazienti hanno presentato ogni tre mesi durante il primo anno e ogni sei mesi, gli anni seguenti. I pazienti sono stati sottoposti ad un esame clinico, ecografia, una TAC e una endoscopia ogni volta. &Statistiche
dati sono espressi come valori e gli intervalli mediani. I tassi di sopravvivenza sono state calcolate in base alla Kaplan-Meier per vari gruppi e confrontati con il test logrank. I dati di sopravvivenza è dato come sopravvivenza globale osservato e comprendono i decessi post-operatori. Il tumore marcatori CEA, CA 19-9 e CA 72-4 sono stati codificati come variabili binarie impiegando le statistiche log-rank per determinare i punti di cut-off ottimale per la discriminazione dei pazienti a basso e ad alto rischio. L'impatto prognostico di tutti i fattori analizzati in tempo di sopravvivenza dopo resezione è stata valutata dal di Cox proporzionale harzard modello utilizzando il pacchetto software SPSS (SPSS INC. Chicago, IL, USA), che fornisce stime del rischio relativo con intervalli di confidenza al 95%. La significatività è stata valutata mediante analisi del chi-quadrato. Per il confronto di forza prognostica dei vari fattori, selezione covariata è stata effettuata con la regressione multivariata con una procedura avanti a passi che sceglie i fattori con il più alto informazioni prognostiche aggiuntive. Tutte le decisioni del test sono stati eseguiti ad un livello di significatività di p < 0.05.
Risultati
Centoventi pazienti con linite plastica sono stati inclusi in questo studio. età media era di 57,7 anni (range da 28 a 83 anni). Il rapporto maschi-femmine è 1: 1.
La stadiazione preoperatoria ha mostrato la localizzazione principale del carcinoma gastrico diffuso nel antro e il piloro (41,4%), nel corpus (33,6%) o il fondo (24,1%) . Endoscopica 14,2% di tutti i pazienti hanno mostrato un tipo Borrmann III, 75,8% un Borrmann tip IV tumore.
Livelli sierici elevati di CEA, CA 19-9 e CA 72-4 sono stati trovati in 25,2%, 30% e 39% rispettivamente. CEA e CA 72-4 non hanno avuto un'influenza significativa sulla sopravvivenza, localizzazione del tumore, la morfologia, la massa tumorale, infiltrazione sierosa o lo stato metastatico. Una statistica log-rank ha mostrato che alti valori di CA 19-9 (tagliate livello > 45 U /l) è correlato con una peggiore survivalrate 5 anni (p = 0,007) (Figura 1). Una correlazione tra la pTNM-categoria e alti valori di CA 19-9 non poteva essere confermata. Figura 1 la sopravvivenza cumulativa dei pazienti con carcinoma gastrico tipo diffuso dopo la resezione chirurgica. Confronto di pazienti con livelli sierici preoperatori alti e bassi di CA19-9 (cut-off 45 U /l). p = 0,007.
La laparoscopia diagnostica potrebbe aggiungere preziose informazioni circa lo stadio del tumore come una procedura molto sicura. Ci ha fatto né si verificano complicanze postoperatorie, né un ulteriore diffusione del tumore in tutti i 70 pazienti. Soprattutto la profondità locale di invasione (T3- vs T4-categoria) potrebbe benissimo essere determinato. Con la laparoscopia o laparotomia all'inizio del gastrectomia, carcinosi peritoneale potrebbe spesso essere facilmente visualizzato e confermata da biopsia nel 33% di tutti i pazienti. metastasi epatica può essere dimostrata con l'ecografia intraoperatoria e la biopsia nel 10% dei pazienti.
L'indagine del liquido di lavaggio rivelato in cellule tumorali maligne 26,7% (FPTC). Nei pazienti con un esame citologico negativo, il tasso di 5 anni, la sopravvivenza è stata del 20% rispetto al 2% in pazienti con citologia positiva (sopravvivenza mediana 13 vs 3 mesi, p < 0,001) (Figura 2). Una correlazione significativa tra FPTC e carcinosi peritoneale o il pTNM-categoria non è stata trovata. In 11 casi (15,7%), una citologia positiva potrebbe essere trovato senza alcun segno di metastasi peritoneale o lontano. In 12 casi con citologia lavanda inizialmente negativo abbiamo trovato una carcinosi peritoneale al momento della gastrectomia. Figura 2 la sopravvivenza cumulativa dei pazienti con carcinoma gastrico tipo diffuso dopo la resezione chirurgica. Confronto tra pazienti con rispetto senza rilevamento immunocytological di cellule tumorali peritoneali liberi prima dell'intervento chirurgico. p < . 0.001
Dopo la procedura di stadiazione preoperatoria tutti i pazienti sono stati sottoposti una resezione; una gastrectomia totale è stata eseguita nel 61,7% dei pazienti, una gastrectomia transiatale stato fatto nel 22,5% dei casi. Nei pazienti con cancro gastrico pT4 con l'invasione di organi vicini (8,3%), una resezione multiviscerale (stomaco, colon trasverso, la milza o il pancreas) è stato eseguito. Un subtotale gastrectomia palliativa a causa di una sindrome dello gastrica maligna è stato fatto nel 7,5% dei pazienti. Il tipo di resezione non ha avuto un'influenza significativa sulla morbilità o mortalità postoperatoria. Tutti i pazienti, dopo una resezione multiviscerale sono sopravvissuti almeno 30 giorni. Dopo 90 giorni e tre di questi pazienti (37,5%) erano morti rispetto ai 44 morti in tutto il gruppo indagato (36%).
Il pathohistological work-up (secondo la UICC2002 [14]) è sintetizzata nella tabella 1. 60,8% di tutti i pazienti avevano metastasi a distanza. Nel 80% di questi pazienti una carcinosi peritoneale potrebbe essere diagnosticata. La resezione completa è stata possibile nel 31% (n = 37), il 69% dei pazienti ha avuto disease.Table residua 1 Classificazione del tipo diffuso carcinoma gastrico in 120 pazienti secondo l'UICC 2002.


pazienti (n = 120)
pazienti (%)
pT categoria
T3
82
65
T4
38
35
pN categoria
N0
15
12,5
N1
23
19,2
N2
22
18,3
N3
60
50
pM categoria
M0
47
39,2
M1
73
60,8
R categoria
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2
45
37,5
classificazione
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
Il tempo mediano di sopravvivenza complessiva di tutti i pazienti con linite plastica indagato è stato di 8 mesi; cinque anni di sopravvivenza 8% (Figura 3). I pazienti, che ha subito una resezione completa del tumore (R0), ha avuto un tempo di sopravvivenza mediana di 17 mesi (range da 13 a 21 mesi), mentre i pazienti con una microscopica (R1) o una macroscopica (R2) tumore residuo hanno mostrato una sopravvivenza mediana di solo 6 mesi (range da 4 a 8 mesi (p < 0,001) (Figura 3) non vi era alcuna differenza nella sopravvivenza dopo un R1- e R2-resezione nei pazienti con carcinosi peritoneale o qualche altro tipo di metastasi a distanza.. , tempo di sopravvivenza è stata significativamente peggiore (p < 0,001);. la sopravvivenza mediana è stata di 16 (M0) (range 8-24) contro 6 (M1) (range da 4 a 8) mesi figura 3 la sopravvivenza cumulativa dei pazienti con tipo diffuso carcinoma gastrico dopo la resezione chirurgica Confronto dei pazienti dopo resezione completa e pazienti con malattia residua p <... 0.001
seguito di analisi univariata resezione completa, una lavanda citologico negativo, alti livelli di CA 19-9 e la presenza di metastasi a distanza ha avuto un'influenza significativa sulla sopravvivenza. In questo studio non abbiamo trovato un influenza del sesso, l'età, la localizzazione dei marcatori tumorali e tumorali nel siero come CEA o CA 72-4 sulla sopravvivenza. Dopo l'analisi multivariata, il vantaggio di sopravvivenza più significativo per i pazienti con una plastica linite dello stomaco può essere raggiunto solo dopo la resezione completa in pazienti senza metastasi a distanza. I pazienti con carcinosi peritoneale, un elevato livello di CA 19-9 e un esame citologico lavanda positivo definiscono un sottogruppo di pazienti con una prognosi estremamente sfavorevole.
Discussione
Il termine "linite plastica" (greco panno di lino o di rete) è stato introdotto da Brinton 1858 sulla base dei criteri macroscopici [15]. fino al 1943 era chiaro se linite plastica, chiamato anche "pelle bottle stomach", era un infiammatoria o di una malattia neoplastica, quando Saphir descritta la morfologia macroscopica, la neoplastica la natura e la progressione con diffusione metastatica di questo tipo di carcinoma [16, 17].
il tipo diffuso cancro gastrico è caratterizzata da infiltrazione di cellule neoplastiche con risposta desmoplastico significativa, imprimere una rigida, aspetto fibrotica alla parete [2 ]. Istopatologico, linite plastica costituiti da diffusamente infiltranti, piccolo, cellule atipiche, che spesso hanno un aspetto anello con sigillo [18]. Si diffondono in anticipo tramite diffusione linfatica e per estensione locale in organi vicini o come carcinosi peritoneale. La maggior parte dei nostri pazienti ha mostrato al momento della diagnosi di un coinvolgimento dei linfonodi e metastasi a distanza. 87,5% dei nostri pazienti ha mostrato coinvolgimento dei linfonodi, impianti peritoneali metà aveva, nel 20% che abbiamo visto positivi nodi linfatici paraaortal contando metastasi a distanza come (M1 (LYM) secondo l'UICC [14]). Ematogena metastasi epatiche è relativamente rara associata alla plastica linite (10%) [18]. In caso di metastasi epatiche, distante metastasi linfonodali o carcinosi peritoneale, i nostri pazienti hanno mostrato una sopravvivenza mediana di soli 6 mesi. Gastrectomia poteva essere eseguita solo nelle intenzioni palliative in questi pazienti.
Il cancro gastrico tipo diffuso ha una prognosi estremamente male. La sopravvivenza mediana dei pazienti era soli 8 mesi, cinque anni di sopravvivenza 8%. Per decidere circa l'adeguata modalità di trattamento di una procedura di messa in scena accurata è necessaria. Il nostro obiettivo è stato quello di definire i fattori prognostici al fine di escludere i pazienti, che non avranno alcun beneficio dalla resezione primaria.
La laparoscopia diagnostica si è rivelato essere una procedura molto sicuro per la diagnosi della diffusione locale del tumore, stato dei linfonodi, metastasi a distanza, e la prova istologica di impianti peritoneali. Nel 60% dei nostri pazienti studiati semina peritoneale potrebbe essere diagnosticata solo al momento della laparoscopia, ma non hanno un CT-correlazione [19, 20].
Il marcatore tumorale CA 19-9 (valore di cut-off di 45 U /l) potrebbe essere identificato come un fattore prognostico. Nei nostri pazienti collettivi elevati livelli sierici preoperatori di CA19-9 erano significativamente associati con un tasso di sopravvivenza triste. CA 19-9 è noto per essere elevato in carcinomi gastrici con coinvolgimento dei linfonodi e la diffusione peritoneale [2]. CA 72-4 è correlata alla massa tumorale [21].
Il rilevamento immunocitochimica di FPTCs si è rivelato essere un ulteriore forte fattore prognostico indipendente, come anche descritto in altre entità tumorali prima di [22-24]. Il breve tempo di sopravvivenza di questi pazienti è simile a pazienti con una M1-malattia [25, 26]. Non c'era alcuna correlazione di fase tumore o presenza di metastasi. Sorprendentemente, FPTCs non sono correlati con l'esistenza di carcinomatosi peritoneale.
Peritoneale carcinomatosi si considera generalmente verificarsi a seguito di spargimento da cellule tumorali dalla superficie sierosa del tumore primario o tramite il sistema di drenaggio linfatico [27, 28] . organi linforeticolare, chiamati milkey macchie, si verificano in tutto il grande omento e possono rappresentare la barriera di semina peritoneale [29]. I dati attuali suggeriscono che il rilascio di cellule tumorali da capillari linfatici gioca un ruolo importante nella diffusione peritoneale. I FPTCs mancanti in pazienti con carcinosi peritoneale già diffusi suggerirebbero che un spargimento di cellule tumorali può essere solo Milde. Tuttavia, FPTCs senza una carcinosi peritoneale esistente devono essere considerate come un precursore. I nostri risultati mostrano che i pazienti con FPTCs hanno la stessa prognosi come i pazienti con metastasi a distanza.
Un significativo vantaggio di sopravvivenza per i pazienti con linite plastica possono essere raggiunti solo dopo la resezione completa [2, 3, 18]. Il 31% di tutti i pazienti esaminati potrebbe essere completamente asportato. Questo sottogruppo di pazienti ha avuto una sopravvivenza mediana di 17 mesi e ha fatto significativamente migliore rispetto ai pazienti con tumore residuo. Una differenza nella sopravvivenza tra i pazienti con microscopica (R1-) e macroscopica (R2-) tumore residuo non ha raggiunto la significatività statistica [2, 18]. Anche i pazienti con una resezione multiviscerale avevano un vantaggio significativo di sopravvivenza. La mortalità postoperatoria dopo gastrectomia e resezione multiviscerale sono stati pari, con lo stesso tasso di sopravvivenza di 30 e 90 giorni. vantaggi di sopravvivenza simili a carcinomi gastrici localmente avanzato trattati con una resezione multiviscerale potrebbe anche essere dimostrati da Furukawa [30, 31].
In conclusione potremmo definire un sottogruppo di pazienti con cancro gastrico diffuso, che beneficiano di una resezione chirurgica primaria. La prognosi di pazienti con tipo diffuso cancro gastrico può essere migliorata solo da una resezione completa. Pertanto, l'intervento chirurgico è indicato, se un R0 resezione può essere anticipata anche se una resezione multiviscerale sarebbe necessario. In termini di una messa in scena meticolosa una laparoscopia diagnostica con una lavanda addominale con l'esame immunoistologiche per FPTCs per rivelare anche nascosto diffusione peritoneale sembra essere obbligatoria. In presenza di carcinosi peritoneale o di un esame citologico lavanda positivo, la resezione non offre alcun vantaggio di sopravvivenza.

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