Factores de pronóstico en pacientes con cáncer gástrico tipo difuso (linitis plástica) después del tratamiento quirúrgico

Factores de pronóstico en pacientes con cáncer gástrico tipo difuso (linitis plástica) después del tratamiento quirúrgico
Abstract
Las opciones de tratamiento
objetivos para los pacientes con cáncer gástrico tipo difuso (linitis plástica) se discuten controvertido. A veces se discute que estos pacientes deben ser tratados principalmente en la intención paliativa conservadora sin resección.
Métodos
En un análisis de un solo centro, se investigó a 120 pacientes con cáncer gástrico de tipo difuso. Todos los pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total, 45 pacientes incluso una resección múltiples vísceras debido al crecimiento de la infiltración, o metástasis. Suero marcador tumoral CEA, CA 72-4, 19-9 y CA se registraron en todos los pacientes antes de la cirugía. Una detección inmunocitoquímica de células tumorales peritoneales libres (FPTC) usando el anticuerpo Ber-EP4 se correlacionó con el estadio del tumor y la supervivencia. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 38 meses.
: Resultados de la tasa de resección completa fue del 31% (n = 37). 61% (n = 73) de todos los pacientes tenían metástasis distantes ya en el momento de la cirugía, el 80% de ellos carcinomatosis peritoneal. La mediana de supervivencia para todo el grupo fue de 8 meses, después de la resección completa de 17 meses. citología de lavado, metástasis a distancia, la velocidad de la resección, y los niveles de CA19-9 tuvieron una influencia significativa en la supervivencia.
Conclusión
Una ventaja significativa de supervivencia para los pacientes con cáncer gástrico difuso tipo sólo puede ser Achived después de la resección completa. Podríamos definir un subgrupo de pacientes con un pronóstico extremadamente malo, incluso después de la resección quirúrgica. estadificación preoperatoria meticulosa, incluyendo una laparoscopia diagnóstica para excluir la carcinomatosis peritoneal y células tumorales peritoneales libres antes de la resección debe ser obligatoria en estos pacientes.
Palabras clave
cáncer gástrico difuso factores pronósticos typ células tumorales del cáncer gástrico peritoneal libre linitis plástica Introducción
los pacientes con linitis plástica del estómago, tienen un mal pronóstico, con una supervivencia de cinco años de 3-10% en varios estudios [1, 2]. Tener este pronóstico negativo en mente, la controversia en el tratamiento de estos pacientes todavía existe. La cuestión es si la resección quirúrgica es adecuado para estos pacientes o para empezar un tratamiento no quirúrgico [3-6].
Desde la diseminación peritoneal, metástasis de ganglios linfáticos extendida y la extensión del tumor en los órganos vecinos son relativamente comunes, sólo alrededor 20% de los pacientes con beneficio linitis plastica de gastrectomía total [7, 8]. Desde una resección completa no es posible en la mayoría de los pacientes con linitis plástica del estómago, el resultado de una radiación postoperatoria con o sin quimioterapia neoadyuvante o enfoques se han discutido en el último par de años [8-10]. Los pacientes con cáncer gástrico tipo difuso con un aspecto anillo de sello se sabe que muestran las tasas de respuesta muy pequeño en un tratamiento multimodal con quimio o radio-quimioterapia [5-11]. Francia El linitis plástica representa el 7-10% de los gástrica adenocarcinomas en su típica -form "anillo de sello" [2]. Como algunos informes se han centrado específicamente en el tratamiento, clasificación y el pronóstico de esta entidad, el propósito de este estudio fue para especificar sus características clínicas, las opciones de tratamiento y factores pronósticos de una más tratamiento individualizado.
pacientes y métodos
una revisión de nuestra base de datos prospectiva de pacientes intervenidos de carcinoma gástrico identificó 120 pacientes con linitis plástica, lo que representa 8, 6% de todos los pacientes con cáncer gástrico operados durante diez período del año el tiempo (n = 1396). fotos: por definición de linitis plástica sobre el espécimen histopatológicos postoperatorias todos los pacientes incluidos presentaban un estadio del tumor localmente avanzado (categoría pT3 o pT4), y la infiltración difusa de células en anillo de sello neoplásicas. Todos los tumores pertenecían al tipo difuso de acuerdo con la clasificación de Lauren. El aspecto macroscópico se clasificó durante la endoscopia preoperatoria como tipo Borrmann III o IV. Se excluyeron los pacientes con quimioterapia paliativa sin después de la resección. El seguimiento fue completo para todos los pacientes. El tiempo medio de seguimiento fue de 38 meses (rango de 2 a 120 meses).
Procedimiento de clasificación estandarizado se realizó en todos los pacientes, incluyendo la endoscopia, ecografía, ecografía abdominal y una tomografía computarizada. Los marcadores tumorales séricos de CEA, CA 19-9 y CA 72-4 se obtuvieron en todos los pacientes antes del tratamiento. Una laparoscopia diagnóstica se realizó en 70 pacientes. Durante este procedimiento se obtuvo un lavado abdominal. Inmediatamente después de abrir la cavidad abdominal 500 ml de solución salina se introdujo en la parte superior del abdomen seguido por una colección de cinco muestras de 60 ml cada uno desde el espacio subfrénico. etapas de centrifugación, preparación de los portaobjetos y tinción inmunohistoquímica se realizaron como se describe anteriormente [12]. El anticuerpo monoclonal antiepithelial no citoqueratina Ber-Ep4 (Dako, Hamburgo, Alemania) que se utiliza para la tinción inmunocitoquímica muestra un amplio patrón de reactividad con la mayoría de los tejidos epiteliales y las células de carcinoma de etiquetas. se requerían criterios citológicos convencionales de malignidad de estar presente en una célula Ber-Ep4-positivas [13]. Todas las diapositivas fueron evaluados por dos revisores independientes. MyBestPlay Todos los pacientes fueron sometidos a un total (n = 75) o un (n = 45) que incluye una gastrectomía extendieron linfadenectomía de compartimentos I y II por la resección en bloque (linfadenectomía D2). Una resección multivisceral con resección parcial del páncreas, hígado, colon o del bazo tuvo que ser realizada en 10 pacientes a causa de crecimiento infiltrante. En 43 pacientes una resección extendida tuvo que ser realizado para metástasis a distancia. En 40 de estos casos, una carcinomatosis peritoneal circunscrito y en 12 pacientes metástasis hepáticas pequeños pudieron ser resecadas. Histopatológico elaboración con la profundidad de la invasión, la afectación ganglionar, metástasis a distancia, y el estado de la resección se registraron según la UICC 2002 [14].
El seguimiento se realiza en nuestra consulta de oncología de acuerdo con un protocolo estándar. Todos los pacientes presentaron cada tres meses durante el primer año y cada seis meses los años siguientes. Los pacientes fueron sometidos a un examen clínico, ultrasonido, una tomografía computarizada y una endoscopia cada vez. Estadísticas
Los datos se expresan como mediana y rangos. Las tasas de supervivencia se calcularon según Kaplan-Meier para los diversos grupos y se compararon mediante la prueba de rango logarítmico. Los datos de supervivencia se da como la supervivencia global observada e incluyen muertes postoperatorias. El marcadores tumorales CEA, CA 19-9 y CA 72-4 se codificaron como variables binarias mediante el empleo de estadísticas de log-rank para determinar los puntos de corte óptimos para la discriminación de pacientes de bajo y alto riesgo. El impacto pronóstico de todos los factores analizados en el tiempo de supervivencia después de la resección fue evaluada por el modelo proporcional de Cox harzard utilizando el paquete de software SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, EE.UU.), que proporciona estimaciones del riesgo relativo con intervalos de confianza del 95%. La significancia se determinó mediante análisis de chi-cuadrado. Para la comparación de la fuerza de pronóstico de los diversos factores, la selección de covarianza se realizó por regresión multivariante mediante un procedimiento paso a paso hacia adelante que elige factores con la mayor información pronóstica adicional. Todas las decisiones de las pruebas se realizaron a un nivel de significación de p < 0.05.
Resultados
Ciento veinte pacientes con linitis plástica se incluyeron en este estudio. La edad media era de 57,7 años (rango de 28 a 83 años). La razón hombre-mujer fue de 1:. 1 México La estadificación preoperatoria mostró la localización principal del carcinoma gástrico difuso en el antro y el píloro (41,4%), en el corpus (33,6%) o en el fondo de ojo (24,1%) . Endoscópicamente 14,2% de todos los pacientes mostraron una Borrmann tipo III, el 75,8% un tumor Borrmann Typ IV.
Niveles séricos elevados de CEA, CA 19-9 y CA 72-4 se encontraron en el 25,2%, 30% y 39% , respectivamente. CEA y CA 72-4 no tienen una influencia significativa en la supervivencia, la localización del tumor, la morfología, la masa tumoral, infiltración serosa o el estado metastásico. Una estadística de log-rank mostró que los valores elevados de CA 19-9 (cortados nivel de > 45 U /l) se correlaciona con un Survivalrate 5 años peor (p = 0,007) (Figura 1). Una correlación entre el pTNM-categoría y altos valores de CA 19-9 no pudo ser confirmada. Figura 1 La supervivencia acumulada de los pacientes con carcinoma gástrico tipo difuso después de la resección quirúrgica. Comparación de los pacientes con niveles preoperatorios de alta y baja de CA 19-9 (corte de 45 U /l). p = 0,007. México La laparoscopia diagnóstica podría añadir información valiosa sobre el estado del tumor como un procedimiento muy seguro. No hizo ninguna presenta cualquiera de complicaciones postoperatorias ni una diseminación tumoral adicional en los 70 pacientes. Sobre todo la profundidad de la invasión local de (T3-T4-vs categoría) podría muy bien ser determinada. Con la laparoscopia o laparotomía en el comienzo de la gastrectomía, carcinomatosis peritoneal podría menudo fácilmente ser visualizado y confirmado por biopsia en el 33% de todos los pacientes. metástasis hepática se pudo demostrar con ultrasonido intraoperatorio y biopsia en 10% de los pacientes.
La investigación del líquido de lavado se revela en las células tumorales malignas 26,7% (FPTC). En pacientes con citología negativa, la tasa de 5 años de supervivencia fue del 20% en comparación con el 2% de los pacientes con una citología positiva (mediana de supervivencia de 13 meses frente a 3, p < 0,001) (Figura 2). Existe una correlación significativa entre FPTC y carcinomatosis peritoneal o la categoría pTNM no se pudo encontrar. En 11 casos (15,7%) de una citología positiva se pudo encontrar sin ningún signo de metástasis peritoneal o distante. En 12 casos con citología de lavado inicialmente negativo que encontramos una carcinomatosis peritoneal en el momento de la gastrectomía. Figura 2 La supervivencia acumulada de los pacientes con carcinoma gástrico tipo difuso después de la resección quirúrgica. Comparación de los pacientes con frente sin detección inmunocitológica de células tumorales peritoneales libres antes de la cirugía. p < . 0.001
Después de que el procedimiento de estadificación preoperatoria a todos los pacientes fueron sometidos a una resección; una gastrectomía total se realizó en el 61,7% de los pacientes, una gastrectomía transhiatal se hizo en un 22,5% de los casos. En los pacientes con un cáncer gástrico pT4 con invasión de órganos vecinos (8,3%) a una resección múltiples vísceras (estómago, colon transverso, el bazo o el páncreas) se ha realizado. Una gastrectomía subtotal paliativos debido a un síndrome de vaciamiento gástrico se hizo en un 7,5% de los pacientes. El tipo de resección no tuvo una influencia significativa en la morbilidad o la mortalidad postoperatoria. Todos los pacientes después de una resección múltiples vísceras sobrevivieron al menos 30 días. Después de 90 días a tres de estos pacientes (37,5%) habían muerto en comparación con 44 muertes en todo el grupo investigado (36%). México La histopatológico elaboración (según la UICC2002 [14]) se resume en la Tabla 1. 60,8% de todos los pacientes tenían metástasis a distancia. En el 80% de estos pacientes una carcinomatosis peritoneal podría ser diagnosticado. La resección completa fue posible en el 31% (n = 37), 69% de los pacientes tenían disease.Table residual 1 Clasificación de carcinoma gástrico tipo difuso en 120 pacientes de acuerdo con la UICC 2002.


pacientes (n = 120)
pacientes
categoría pT
T3
82 <(%) br> 65
T4
38
35
categoría pN
N0
15
12,5
N1
23
19,2
N2
22
18,3
N3
60
50
pm Categoría
M0
47
39,2
M1
73
60,8
R categoría
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2
45
37,5
clasificación
G2 página 6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
La mediana de tiempo de supervivencia global de los pacientes con linitis plástica investigado fue de 8 meses; de cinco años de supervivencia del 8% (Figura 3). Los pacientes, que fueron sometidos a una resección completa del tumor (R0), tenían una mediana de supervivencia de 17 meses (rango 13 a 21 meses), mientras que los pacientes con una microscópica (R1) o (R2) tumor residual macroscópico mostró una mediana de supervivencia de sólo 6 meses (rango de 4 a 8 meses, (p < 0,001) (Figura 3) no hubo diferencia en la supervivencia después de un R1- y un R2-resección en pacientes con una carcinomatosis peritoneal o algún otro tipo de metástasis a distancia.. , el tiempo de supervivencia fue significativamente peor (p < 0,001);. supervivencia media fue de 16 (M0) (rango de 8 a 24) frente a 6 (M1) (rango de 4 a 8) meses Figura 3 La supervivencia acumulada de los pacientes con carcinoma gástrico de tipo difuso después de la resección quirúrgica Comparación de los pacientes después de la resección completa y los pacientes con enfermedad residual p <... 0.001
tras el análisis univariante la resección completa, una citología de lavado negativo, los niveles elevados de CA 19-9 y la presencia de metástasis a distancia tuvo una influencia significativa en la supervivencia. En este estudio no hemos encontrado una influencia del sexo, la edad, la localización de los marcadores tumorales y tumorales séricos como CEA o CA 72-4 en la supervivencia. Tras el análisis multivariante, la ventaja de supervivencia más importante para los pacientes con un linitis plástica del estómago sólo puede lograrse después de la resección completa en pacientes sin metástasis a distancia. Los pacientes con carcinomatosis peritoneal, un alto nivel de CA 19-9 y una citología positiva lavado definen un subgrupo de pacientes con un pronóstico extremadamente precario.
Discusión Francia El término "linitis plástica" (del griego tela de lino o neto) fue presentado por Brinton 1858 sobre la base de criterios macroscópicos [15]. hasta 1943 no estaba claro si linitis plástica, también llamado "cuero botella de estómago", era una enfermedad inflamatoria o una enfermedad neoplásica, cuando Saphir describe la morfología macroscópica, el neoplásica la naturaleza, y la progresión de la diseminación metastásica de este tipo de carcinoma [16, 17].
el tipo difuso cáncer gástrico se caracteriza por la infiltración de células neoplásicas con respuesta significativa desmoplásico, impartiendo un aspecto rígido, fibrótico en la pared [2 ]. Punto de vista histopatológico, linitis plástica consiste en la infiltración de manera difusa, células pequeñas, atípicos, que a menudo tienen una apariencia anillo de sello [18]. Se propagan a través de la diseminación linfática temprana y, por extensión local a órganos vecinos o como carcinomatosis peritoneal. La mayoría de nuestros pacientes mostraron en el momento del diagnóstico de la afectación ganglionar y metástasis a distancia. 87,5% de nuestros pacientes mostró afectación de los ganglios linfáticos, los implantes peritoneales la mitad tenido, en el 20% vimos ganglios linfáticos positivos paraaortal contando como metástasis distantes (M1 (LYM) de acuerdo con la UICC [14]). metástasis hematógena hígado es relativamente raro asociado con el linitis plástica (10%) [18]. En caso de metástasis hepáticas, metástasis de ganglios linfáticos distantes o carcinomatosis peritoneal, nuestros pacientes mostraron una supervivencia media de sólo 6 meses. Gastrectomía sólo podría llevarse a cabo en la intención paliativa en estos pacientes. Francia El cáncer gástrico difuso tipo tiene un muy mal pronóstico en general. La mediana de supervivencia de nuestros pacientes fue de 8 meses solamente, cinco años de supervivencia del 8%. Con el fin de decidir acerca de la modalidad de tratamiento adecuado un procedimiento de puesta en escena meticulosa es necesario. Nuestro objetivo era definir los factores de pronóstico con el fin de excluir a los pacientes, que no tendrán ningún beneficio de la resección primaria. México La laparoscopia diagnóstica resultó ser un procedimiento muy seguro para el diagnóstico de la extensión local del tumor, los ganglios linfáticos, metástasis a distancia, y la prueba histológica de los implantes peritoneales. En el 60% de nuestros pacientes investigados siembra peritoneal sólo podía ser diagnosticada en el momento de la laparoscopia, pero no tienen un CT-correlación [19, 20]. Francia El marcador tumoral CA 19-9 (valor de corte de 45 U /l) puede ser identificado como un factor de pronóstico. En nuestros pacientes altos niveles preoperatorios colectivos de CA 19-9 se asociaron significativamente con una tasa de supervivencia triste. CA 19-9 se sabe que es elevado en los carcinomas gástricos y compromiso de ganglios linfáticos y la diseminación peritoneal [2]. CA 72-4 se correlaciona con la masa tumoral [21]. México La detección inmunocitoquímica de FPTCs resultó ser un fuerte factor pronóstico independiente adicional como se describe también en otras entidades tumorales antes del [22-24]. El corto tiempo de supervivencia de estos pacientes es similar a los pacientes con un M1-enfermedad [25, 26]. No hubo correlación con el estadio del tumor o la presencia de metástasis. Sorprendentemente, FPTCs no se correlacionaron con la existencia de carcinomatosis peritoneal.
Peritoneal carcinomatosis general se supone que se produzca como resultado de derramamiento de las células tumorales de la superficie serosa del tumor primario o mediante el sistema de drenaje linfático [27, 28] . linforreticulares órganos, llamados Milkey puntos, se producen en todo el epiplón mayor y pueden representar la barrera a la siembra peritoneal [29]. Los datos actuales sugieren que la liberación de células tumorales de los capilares linfáticos juega un papel importante en la diseminación peritoneal. Los FPTCs que faltan en pacientes con carcinomatosis peritoneal diseminada ya sugerirían que un desprendimiento de las células tumorales puede ser solamente Milde. Sin embargo, FPTCs sin una carcinomatosis peritoneal actual debe ser considerado como un precursor. Nuestros resultados muestran que los pacientes con FPTCs tienen el mismo pronóstico que los pacientes con metástasis a distancia.
Una ventaja significativa de supervivencia para los pacientes con linitis plástica sólo puede lograrse después de la resección completa [2, 3, 18]. 31% de todos los pacientes investigados podría ser resecado completamente. Este subgrupo de pacientes tuvieron una supervivencia media de 17 meses y fue significativamente mejor que los pacientes con tumor residual. Una diferencia en la supervivencia entre los pacientes con microscópica (R1-) y macroscópico (R2-) tumor residual no alcanzó significación estadística [2, 18]. Incluso los pacientes con una resección múltiples vísceras tenían un beneficio significativo de supervivencia. La mortalidad postoperatoria después de la gastrectomía y la resección múltiples vísceras eran iguales con la misma tasa de supervivencia a los 30 y 90 días. ventajas similares de supervivencia en los carcinomas gástricos localmente avanzado tratados con resección múltiples vísceras también podrían ser demostradas por Furukawa [30, 31].
En conclusión podríamos definir un subgrupo de pacientes con cáncer gástrico difuso, que se benefician de una resección quirúrgica primaria. El pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico tipo difuso sólo se puede mejorar mediante una resección completa. Por lo tanto, está indicada la cirugía, si un R0-resección puede ser anticipado incluso si sería necesaria una resección multivisceral. En términos de una puesta en escena meticulosa una laparoscopia diagnóstica con un lavado abdominal con el examen inmunohistoquímico para FPTCs para revelar diseminación peritoneal incluso oculta parece ser obligatoria. En presencia de carcinomatosis peritoneal o una citología positiva lavado, la resección no ofrece ninguna ventaja en la supervivencia.

• Test genético para Cancer
• El estudio realizado por banda: bypass gástrico o la banda gástrica ajustable para tratar la obesidad mórbida:. Protocolo de estudio para un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado con un pil…