Napovedni dejavniki pri bolnikih z difuzno tipa raka želodca (linitis plastica) po operativni treatment

napovedni dejavniki pri bolnikih z rakom difuzna tipa želodca (linitis plastica) po operativnem zdravljenju
Abstract
cilja
možnosti za zdravljenje bolnikov z difuzno tipa rak želodca (linitis plastica) so obravnavani sporna. Včasih se razpravlja, da bi bilo treba te bolnike zdraviti predvsem v paliativni nameri konzervativno brez resekcijo.
Metode
Pri analizi single-center, smo raziskovali 120 bolnikov z rakom razpršeno tipa želodca. Vsi bolniki doživel celotnega želodca, 45 bolnikov celo multivisceralno resekcijo zaradi infiltracije rasti ali metastaz. Serum tumorski marker CEA, CA 72-4 in CA 19-9 so zabeležili pri vseh bolnikih pred operacijo. Imunocitokemijski odkrivanje prostih peritonealno tumorskih celic (FPTC) z Ber-EP4 protitelesa, je povezana s stopnjo tumorja in preživetje. Mediana spremljanja, ko je bil 38 mesecev.
Rezultati
Celotna stopnja resekcijo je bilo 31% (n = 37). 61% (n = 73) vseh bolnikov je že oddaljenih metastaz v času kirurgije, 80% jih peritonealno karcinomatozo. Mediana preživetja za celotno skupino je bil 8 mesecev, po popolni resekcijo 17 mesecev. Izpiranje citologija, oddaljene metastaze, stopnja resekcijo in ravni CA19-9 imela pomemben vpliv na preživetje.
Zaključek
Pomemben preživetja prednost za bolnike z rakom difuzna tipa želodca, se lahko Doseženo šele po popolni resekcijo. Bi jih lahko opredelili podskupino bolnikov z zelo slabo prognozo tudi po kirurški odstranitvi. Natančna predoperativno uprizoritev, vključno z diagnostično laparoskopijo, da izključuje peritonealno karcinomatozo in prosti peritonealno tumorske celice, preden bi moral resekcijo biti obvezna pri teh bolnikih.
Ključne besede
rak želodca napovedni dejavniki razpršeno Typ želodčni rak linitis plastica brezplačno peritonealno tumorske celice Uvod
Bolniki z linitis plastica želodca, imajo slabo prognozo s petletno preživetje je 3-10% v različnih študijah [1, 2]. Ob tem negativno prognozo v mislih, polemike pri zdravljenju teh bolnikov še vedno obstaja. Vprašanje je, ali je kirurško resekcijo primerna za te bolnike ali da začnejo s nonoperative zdravljenje [3-6].
Ker peritonealno setve, podaljšana bezgavka metastaz in razširitev tumorja v sosednje organe so razmeroma pogosti, le o 20% bolnikov z linitis plastica korist od celotnega želodca [7, 8]. Ker popolno resekcijo ni mogoče pri večini bolnikov z linitis plastica želodca, so bili posledica pooperativne sevanja, z ali brez kemoterapije ali neoadjuvantni pristopov razpravljali v zadnjih nekaj letih [8-10]. Bolniki z rakom na difuzna tipa želodca z pečatni prstan videz je znano, da kažejo zelo malo odzivnost na multimodalnem zdravljenju s kemo- ali radio-kemoterapijo [5-11].
Linitis plastica predstavlja 7-10% od želodca adenokarcinomov v svojem značilnem "pečatni prstan" -obliki [2]. Kot nekaj poročil s posebnim poudarkom na zdravljenju, uprizarjanja in prognozo te osebe, je namen te študije je bil določiti njegove klinične značilnosti, možnosti zdravljenja in napovednih dejavnikov za let individualno bolj prilagojeno zdravljenje.
Bolniki in metode
pregled našega bodočega baze podatkov za bolnike operirali za karcinom želodca identificirati 120 bolnikov s linitis plastica, kar predstavlja 8, 6% vseh bolnikov z rakom želodca, ki delujejo na med deset letno obdobje (n = 1396).
po definiciji linitis plastica na pooperativne histopatoloških vzorcu vseh vključenih bolnikov predstavljene z lokalno napredovalo stopnjo tumorja (PT3 ali PT4 kategorije), razpršena infiltracija neoplastične pečatni prstan celic. Vse tumorji pripadal razpršenega tipa v skladu s klasifikacijo Lauren. Makroskopski videz je bil razvrščen med predoperativno endoskopijo kot vrsta BORRMANN III ali IV. Nismo bolnikov s paliativno kemoterapijo brez naslednjih resekcijo. Spremljanje je popolna za vse bolnike. Mediana spremljanja, ko je bila 38 mesecev (razpon od 2 do 120 mesecev).
Standardizirani postopek uprizoritev je bilo izvedeno pri vseh bolnikih, vključno z endoskopijo, endosonography, trebuhu ultrazvok, in računalniški tomografiji. serum tumorski markerji so CEA, CA 19-9 in CA 72-4 so bile pridobljene pri vseh bolnikih pred zdravljenjem. Diagnostični laparoskopija smo izvedli pri 70 bolnikih. V tem postopku, je ne dobi v trebuhu izpiranje. Takoj po odprtju trebušne votline 500 ml fiziološke raztopine smo uvedli v zgornjem delu trebuha, čemur sledi zbiranje pet vzorcev vsakega 60 ml od subphrenic prostoru. Centrifugiranja stopnice, priprava slide in imunocitokemijski madeži so bile izvedene kot prej [12] opisano. Monoklonsko antiepithelial non-citokeratinskim protitelo Ber-EP4 (Dako, Hamburg, Nemčija) za imunocitokemijski obarvanja kaže široko vzorec reaktivnosti z večino epitelijskih celic in nalepke celic karcinoma. so morali biti prisotni v Ber-EP4-pozitivnih celic [13] Navadni citološke merila malignosti. Vsi preparati so bili ocenjeni z dvema neodvisnima recenzenta.
Vsi bolniki doživela skupaj (n = 75) ali podaljša (n = 45), želodca, vključno z limfadenektomijo predelkov I in II, ki ga en bloc resekcijo (D2 limfadenektomijo). imel multivisceralno resekcijo z delno resekcijo trebušne slinavke, jeter, debelega črevesa ali vranici, ki se izvaja v 10 bolnikov zaradi infiltracijski rasti. Pri 43 bolnikih, ki so imeli razširjen resekcijo treba izvesti za oddaljenih zasevkov. V 40 od ​​teh primerov cirkumskripten peritonealno karcinomatozo in pri 12 bolnikih, ki se lahko uspešno odstranili majhne jetrne metastaze. Patohistološke delo-up z globino invazije, vozlišča vpletenosti oddaljenih metastaz in statusa resekcijo so zabeležili po UICC 2002 [14].
Spremljanje je bila izvedena v naši ambulantno onkološki kliniki po standardnem protokolu. Vsi bolniki so predstavili vsake tri mesece v prvem letu in vsakih šest mesecev v naslednjih letih. Bolniki doživel klinični pregled, ultrazvok, CT in endoskopijo vsakič.
Statistika
Podatki so izraženi kot srednje vrednosti in območij. Stopnje preživetja smo izračunali po Kaplan-Meier za različne skupine in je v primerjavi s preskusom Logrank. Preživetje podatki so podani kot opazovanega celokupno preživetje in vključujejo pooperativne smrti. Tumor markerji CEA, CA 19-9 in CA 72-4 so označeni kot binarnih spremenljivk, ki jih zaposlujejo statistike log-ranga za določanje optimalne rezalne točk za diskriminacijo nizko in visoko rizičnih bolnikih. Napovednih učinek vseh analiziranih dejavnikov na čas preživetja po resekciji je bila ocenjena s strani Cox Proporcionalni Harzard Model pomočjo programskega paketa SPSS (SPSS INC. Chicago, IL, ZDA), ki zagotavlja ocene relativnega tveganja, skupaj z 95% intervali zaupanja. Pomen je bila ocenjena s hi-kvadrat analize. Za primerjavo prognostičnega trdnost različnih dejavnikov, je hkratna selekcija izvaja Večvariantna regresije s stopenjsko prednjega postopku, ki izbere faktorjev z največjim dodatne prognostičnega informacij. Vse odločitve testne smo izvedli na ravni pomembnosti p < 0,05.
Rezultati
Sto dvajset bolnikov z linitis plastica so bili vključeni v to študijo. Povprečna starost je bila 57.7 let (razpon od 28 do 83 let). Razmerje med moškimi in žensko je bilo 1:. 1
predoperativno uprizoritev pokazala glavno lokalizacijo difuznega želodčnega raka v antruma in pilorus (41,4%), v corpus (33,6%) ali fundusa (24,1%) . Endoskopsko 14,2% vseh bolnikov, je pokazala vrsto BORRMANN III, 75,8% na BORRMANN tip IV tumor.
Povišana raven v serumu CEA, CA 19-9 in CA 72-4 so bile ugotovljene v 25,2%, 30% in 39% oz. CEA in CA 72-4 ni imela pomemben vpliv na preživetje, tumorske lokalizacije, morfologija, tumorske mase, serozne infiltracija ali metastatskega statusa. Dnevnik-rank statistika je pokazala, da so visoke vrednosti CA 19-9 (odrezan raven > 45 U /l) je v korelaciji z slabšem 5-letno survivalrate (p = 0,007) (Slika 1). Korelacijo med pTNM-kategorijo in visokih vrednosti CA 19-9 ni bilo mogoče potrditi. Slika 1 Kumulativna preživetje bolnikov z tipa difuzna želodčnega raka po kirurški odstranitvi. Primerjava bolnikov z visokimi in nizkimi predoperativnih serumu CA19-9 (cut-off 45 U /l). p = 0,007.
Diagnostična laparoskopija lahko dodate dragocene informacije o stopnji tumorja kot zelo varen postopek. Tam pa ne pride do nobene pooperacijskih zapletov niti dodatno širjenje tumorja pri vseh 70 bolnikih. Še posebej bi se lahko zelo dobro določi lokalna globina invazije (T3- vs. T4-kategorija). Z laparoskopijo ali laparotomijo na začetku želodca, trebušne karcinomatozo lahko pogosto zlahka vizualizirajo in biopsijo potrjeno v 33% vseh bolnikov. Okvara metastaze bi se lahko dokaže z intraoperativnim ultrazvokom in biopsijo pri 10% bolnikov.
Preiskavo izpirku pokazala v 26,7% malignih tumorskih celic (FPTC). Pri bolnikih z negativnim citologijo, stopnja 5-letno preživetje je bilo 20% v primerjavi z 2% pri bolnikih s pozitivnim citologijo (mediana preživetja 13 vs 3 mesece, p < 0,001) (slika 2). Pomemben korelacija med FPTC in peritonealno karcinomatozo ali pTNM-kategorije ni bilo mogoče najti. V 11 primerih (15,7%) bi lahko pozitivno citologijo ugotovila, brez kakršnega koli znaka peritonealno ali daljni metastaz. V 12 primerih s prvotno negativno izpiralni citologijo smo našli peritonealno karcinomatozo v času želodca. Slika 2 Kumulativna preživetje bolnikov z tipa difuzna želodčnega raka po kirurški odstranitvi. Primerjava bolnikov z versus brez immunocytological odkrivanje prostih peritonealno tumorskih celic pred operacijo. p lt; . 0.001
Po predoperativno postopku počivališču vsi bolniki doživel resekcijo; skupno želodca smo izvedli pri 61,7% bolnikov je bila transhiatal želodca narejeno v 22,5% primerov. Pri bolnikih z rakom PT4 želodca z invazijo na sosednjih organov (8,3%), v multivisceralno resekcijo (želodcu, prečno debelo črevo, vranico, ali trebušne slinavke) je bil opravljen. Paliativno vmesnega seštevka želodca zaradi sindroma maligne želodčnega izstopni smo izvedli v 7,5% bolnikov. Vrsta resekcijo ni imela pomembnega vpliva na pooperativno obolevnost in umrljivost. Vsi bolniki po multivisceralno resekcijo preživelo vsaj 30 dni. Po 90 dneh tri od teh bolnikov (37,5%) je umrl v primerjavi s 44 smrtnih žrtev v celotnem preučevanem skupini (36%).
Patohistološke delovno-up (po UICC2002 [14]), je povzeta v tabeli 1. 60,8% vseh bolnikov je imelo oddaljenih metastaz. V 80% teh bolnikov se lahko peritonealna karcinomatozo diagnosticirana. Popolno resekcijo je bilo mogoče v 31% (n = 37), je bilo 69% bolnikov, ki so preostala disease.Table 1 klasifikaciji difuzna tipa želodčnega raka pri 120 bolnikih po UICC 2002.


bolnikov (n = 120)
bolnikov (%)
pT kategorija
T3
82
65
T4
38
35
pN kategorija
n0
15
12,5
N1
23
19,2
N2
22
18,3
N3
60
50
pM kategorija
M0
47
39,2
M1
73
60,8
R kategorija
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2
45
37,5
Grading
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
mediana celokupnega časa preživetja vseh bolnikov z preiskati linitis plastica je bil 8 mesecev; Petletno preživetje 8% (slika 3). Bolniki, ki so imeli s popolno odstranitvijo tumorja (kurativna R0), je bila mediana časa preživetja 17 mesecev (razpon od 13 do 21 mesecev), medtem ko je pri bolnikih z mikroskopsko (R1) ali makroskopski (R2), preostali tumor pokazala mediano časa preživetja samo 6 mesecev (razpon od 4 do 8 mesecev, (p < 0,001) (slika 3) ni bilo razlik v preživetju po R1-in R2-resekcijo pri bolnikih s peritonealno karcinomatozo ali kakšne druge vrste oddaljene metastaze.. je bil čas preživetja bistveno slabši (p < 0001). mediano preživetje je 16 (M0) (območje 8-24) v primerjavi s 6 (M1) (razpon 4-8) mesecev Slika 3 Kumulativna preživetje bolnikov z rakom difuzna tipa želodca po kirurški resekciji Primerjava bolnikov po popolno resekcijo in bolnikih s preostalo bolezen p. <.. 0.001
Sledite univariatne analize popolno resekcijo, negativno izpiranjem citologijo, visoko raven CA 19-9 in prisotnost oddaljenih metastaz imela pomemben vpliv za preživetje. V tej študiji nismo našli vpliv spola, starosti, lokalizaciji tumorskih in serum tumorskih markerjev, kot so CEA in CA 72-4 ob preživetje. Po multivariatne analize, lahko najpomembnejši preživetja pri bolnikih s linitis plastica želodca mogoče doseči le po popolni resekcijo pri bolnikih brez oddaljenih metastaz. Bolniki s peritonealno karcinomatozo, visoka raven CA 19-9 in pozitiven izpiranje citologijo opredeliti podskupino bolnikov z zelo slabo prognozo.
Razprava
Izraz "linitis plastica" (grško bombažno krpo ali neto) je uvedel Brinton 1858 na podlagi makroskopskih meril [15]. do 1943 je bilo jasno, ali linitis plastica, imenovan tudi "usnje steklenica želodec" je vnetna ali neoplastične bolezni pri Saphir opisali makroskopski morfologijo, neoplastična narave in napredovanje z metastaze te vrste raka [16, 17].
vrsto razpršeno rak želodca je označen z infiltracijo neoplastičnih celic z znatnim desmoplastic odgovor vsiljene togo, fibrozne videz na steno [2 ]. Histopathologically, linitis plastica sestavljen iz difuzne razraščati, majhnih, atipičnih celic, ki imajo pogosto pečatni prstan videz v [18]. Širijo zgodaj preko limfnega razširjanje in lokalno razširitev v sosednje organe ali peritonealno karcinomatozo. Večina naših bolnikov so v času diagnoze udejstvovanja bezgavkah in oddaljenih metastaz. 87,5% naših bolnikov je pokazala prizadetostjo bezgavk pol imeli peritonealno vsadkov, v 20% smo videli pozitivne paraaortal bezgavke štetje kot oddaljene metastaze (M1 (lym) po UICC [14]). Hematogenim jetra metastaze razmeroma redko povezana z linitis plástica (10%) [18]. V primeru metastaz jeter, oddaljenih bezgavkah ali peritonealno karcinomatozo, naši bolniki pokazali mediano preživetje samo 6 mesecev. Želodca, se lahko opravlja le v paliativno nameri pri teh bolnikih.
Rak želodca difuzni tip ima zelo slabo splošno prognozo. Mediano preživetje naših bolnikov je bilo le 8 mesecev, petletno preživetje 8%. Da bi se odločili o tem ustrezno način zdravljenja je potrebna natančna postopek uprizoritev. Naš cilj je bil opredeliti prognostične dejavnike, da bi izključili bolnike, ki ne bodo imeli nobene koristi od osnovne resekcijo.
Diagnostična laparoskopija izkazalo, da je zelo varen postopek za ugotavljanje lokalnega širjenja tumorja, status bezgavk, oddaljenih metastaz, in histološko dokaz peritonealni vsadkov. V 60% naših preiskanih bolnikov bi peritonealno sejanje bila postavljena diagnoza le v času laparoskopijo, vendar ni imela CT-korelacija [19, 20].
Tumor marker CA 19-9 (cut-off vrednost 45 U /l) se lahko opredeljena kot prognostični dejavnik. V naših bolnikov kolektivnih visoke predoperativnih serumu CA19-9 so močno povezana s porazno stopnjo preživetja. CA 19-9 je znano, da je povišana v želodčnih karcinomov s prizadetostjo bezgavk in peritonealno širjenja [2]. CA 72-4 je v korelaciji z maso tumorja [21].
Imunocitokemijski odkrivanje od FPTCs izkazalo, da je neodvisen dodaten močan napovedni dejavnik, kot je opisano tudi v drugih subjektih tumorskih pred [22-24]. Kratek čas preživetja teh bolnikov je podobna kot pri bolnikih, ki imajo M1 boleznijo [25, 26]. Ni bilo korelacija stopnje tumorja ali prisotnost metastaz. Presenetljivo je, da smo FPTCs ni povezana z obstojem peritonealno karcinomatozo.
Peritonealna karcinomatozo se na splošno domneva, da nastanejo kot posledica prelivanje iz tumorskih celic iz serozne površine primarnega tumorja ali preko limfnega sistema odvodnjavanja [27, 28] . Limforetikularnem organi, imenovani milkey lise, pojavljajo po vsej večji omentum in lahko predstavljajo oviro za peritonealno sejanje [29]. Sedanji podatki kažejo, da ima sproščanje tumorskih celic iz limfnih kapilarah pomembno vlogo pri peritonealno razširjanje. Manjkajoče FPTCs pri bolnikih z že razširjajo peritonealno karcinomatozo bi lahko sklepali, da je lahko ukinitev tumorskih celic le Milde. Vendar pa je treba FPTCs brez obstoječega peritonealno karcinomatozo šteti kot predhodnika. Naši rezultati kažejo, da imajo bolniki z FPTCs enako prognozo kot bolniki z oddaljenimi metastazami.
A pomembno večje preživetje prednost za bolnike z linitis plastica je mogoče doseči le po popolni resekcijo [2, 3, 18]. 31% vseh preiskanih bolnikov se lahko v celoti uspešno odstranili. Ta podskupina bolnikov, je bila mediana preživetja 17 mesecev in je bil bistveno boljši kot pri bolnikih z rezidualnim tumorja. Razlika v preživetju med bolniki z mikroskopskim (R1-) in makroskopski (f2), preostali tumor ni dosegla statistične značilnosti [2, 18]. Tudi bolniki z multivisceralno resekcijo imela pomembne koristi za preživetje. Pooperativna smrtnost po odstranitvi želodca in multivisceralno resekcijo je bilo enako z enako stopnjo preživetja 30 in 90 dni. Podobne prednosti za preživetje v lokalno napredovali želodčnih karcinomov, zdravljenih z multivisceralno resekcijo se lahko dokaže tudi z Furukawa [30, 31].
Na koncu bi lahko definiramo podskupino bolnikov z difuzno rakom želodca, ki so upravičeni do primarnega kirurški odstranitvi. Prognoza bolnikov z rakom difuzna tipa želodca lahko ublažili le s popolno resekcijo. Zato je operacija navedeno, če se lahko načrtujeta R0-resekcija, tudi če bi bilo potrebno multivisceralno resekcija. V smislu natančna uprizoritve zdi, da je obvezen diagnostična laparoskopija s trebušno izpiranjem z Imunohistološka izpit za FPTCs da odkrivajo tudi skrite peritonealno razširjanje. V prisotnosti peritonealno karcinomatozo ali pozitivno izpiralni citologije resekcijo ne ponuja preživetja prednosti.

• Genetsko Pregled familiarne Rak želodca
• Študija Z-Band: želodčni bypass ali nastavljiv želodca bend kirurgija za zdravljenje morbidni debelosti: Študija protokol za multicentrični randomizirani nadzorovani z notranjim pilotni fazi