Prognostische factoren bij patiënten met diffuse soort maagkanker (Linitis Plastica) na operatieve treatment

prognostische factoren bij patiënten met diffuse soort maagkanker (Linitis Plastica) na de operatieve behandeling
De abstracte Doelstelling Behandeling opties
voor patiënten met diffuse soort maagkanker (linitis Plastica) zijn controversieel besproken. Er wordt wel eens gesproken dat deze patiënten in de eerste plaats moeten worden behandeld in de palliatieve intentie conservatieve zonder resectie.
Methods
In een single-center analyse hebben we onderzocht 120 patiënten met diffuse soort maagkanker. Alle patiënten ondergingen een totale gastrectomie, 45 patiënten zelfs een multiviscerale resectie wegens infiltreren groei of metastasen. Serum tumormarker CEA, CA 72-4 en CA 19-9 werden geregistreerd bij alle patiënten voor de operatie. Een immunocytochemische detectie van peritoneale tumorcellen (FPTC) middels Ber-EP4 antilichaam werd gecorreleerd met tumorstadium en overleving. De mediane follow-up tijd was 38 maanden.
Resultaten
complete resectie bedroeg 31% (n = 37). 61% (n = 73) van alle patiënten hadden reeds metastasen op afstand ten tijde van de operatie, 80% daarvan peritoneale carcinomatosis. Mediane overleving voor de hele groep 8 maanden na volledige resectie 17 maanden. Lavage cytologie, metastasen op afstand, resectie tarief, en CA19-9 niveaus had grote invloed op de overleving.
Conclusie
Een significant overlevingsvoordeel voor patiënten met diffuse soort maagkanker kan alleen worden achived na volledige resectie. We kunnen een subgroep van patiënten te definiëren met een zeer slechte prognose, zelfs na chirurgische resectie. Nauwgezette preoperatieve stadiëring, met inbegrip van een diagnostische laparoscopie aan peritoneale carcinomatosa en gratis peritoneale tumorcellen te sluiten voordat resectie verplicht bij deze patiënten zou moeten zijn.
Sleutelwoorden
maagkanker prognostische factoren diffuse typ maagkanker Linitis Plastica vrije peritoneale tumorcellen Introductie
Patiënten met linitis Plastica van de maag, een slechte prognose met vijf jaar overleving van 3-10% in verscheidene studies [1, 2]. Na deze negatieve prognose in het achterhoofd, controverse in de behandeling van deze patiënten nog steeds bestaat. De vraag is of chirurgische resectie is geschikt voor deze patiënten of om te beginnen met een niet-operatieve behandeling [3-6].
Sinds peritoneale zaaien, uitgebreide ganglionaire metastase en de uitbreiding van de tumor in de naburige organen komen relatief vaak voor, slechts ongeveer 20% van de patiënten met linitis Plastica profiteren van een totale gastrectomie [7, 8]. Aangezien een volledige resectie niet mogelijk is in het merendeel van de patiënten met Linitis Plastica van de maag, zijn het resultaat van een postoperatieve bestraling met of zonder chemotherapie of neoadjuvante benaderingen besproken in de laatste paar jaar [8-10]. Patiënten met een diffuse soort maagkanker met een zegelring uiterlijk is bekend dat ze zeer weinig respons vertonen op een multimodale behandeling met chemo- of radio-chemotherapie [5-11]. Ondernemingen De Linitis Plastica vertegenwoordigt 7-10% van de maag adenocarcinomen in zijn typische "zegelring" -vorm [2]. Zo weinig rapporten specifiek op de behandeling, het opvoeren en prognose van deze entiteit zijn gericht, was het doel van deze studie zijn klinische kenmerken, behandelingsmogelijkheden en prognostische factoren voor een gespecificeerd meer individueel afgestemde behandeling.
patiënten en methoden
een overzicht van onze aspirant-databank voor patiënten geopereerd aan maagcarcinoom geïdentificeerd 120 patiënten met linitis Plastica, wat neerkomt op 8, 6% van alle patiënten met maagkanker geopereerd tijdens een tien tijdsperiode jaar (n = 1396).
per definitie van linitis Plastica op de postoperatieve histopathologische specimen alle opgenomen patiënten gepresenteerd met een lokaal gevorderde tumor stadium (pT3 of pT4 categorie), en diffuse infiltratie van neoplastische zegelring cellen. Alle tumoren behoorde tot het diffuse type volgens de Lauren indeling. De macroscopische verschijning werd geclassificeerd tijdens preoperatieve endoscopie als Borrmann type III of IV. We werden patiënten met een palliatieve chemotherapie zonder na resectie. Follow-up was compleet voor alle patiënten. De mediane follow-up tijd was 38 maanden (range 2-120 maanden).
Gestandaardiseerde enscenering procedure werd uitgevoerd bij alle patiënten met inbegrip van endoscopie, endosonografie, abdominale echografie, en een CT-scan. Het serum tumormarkers CEA, CA 19-9 en CA 72-4 werden verkregen bij alle patiënten voor behandeling. Een laparoscopie werd uitgevoerd bij 70 patiënten. Tijdens deze procedure werd een abdominale lavage verkregen. Onmiddellijk na het openen van de buikholte 500 ml zoutoplossing werd in de bovenbuik, gevolgd door een verzameling van vijf monsters per 60 ml van de subfrenische ruimte. Centrifugatiestappen, prepareren en immunocytochemische kleuring werden uitgevoerd zoals eerder [12] beschreven. De monoklonale antiepithelial niet-cytokeratine antilichaam Ber-Ep4 (Dako, Hamburg, Duitsland) gebruikt voor immunocytochemische kleuring toont een breed patroon van reactiviteit met de meeste epitheliale weefsels en labels carcinoomcellen. Conventionele cytologische criteria van maligniteit nodig waren aanwezig in een Ber-Ep4-positieve cel [13] te zijn. Alle objectglaasjes werden beoordeeld door twee onafhankelijke beoordelaars.
Alle patiënten ondergingen een totaal (n = 75) of een verlengd (n = 45) gastrectomie omvattende een lymfadenectomie vakken I en II en bloc resectie (D2 lymfadenectomie). Een multiviscerale resectie met gedeeltelijke resectie van de pancreas, lever, milt en colon moest worden uitgevoerd bij 10 patiënten door infiltratieve groei. Bij 43 patiënten hadden langere resectie worden uitgevoerd metastasen op afstand. In 40 van deze gevallen een omschreven peritoneale metastasen en bij 12 patiënten konden kleine leveruitzaaiingen worden weggesneden. Pathohistological work-up met de diepte van de invasie, nodale betrokkenheid, metastasen op afstand, en resectie de status werden geregistreerd volgens de UICC 2002 [14].
Follow-up werd uitgevoerd in onze polikliniek oncologie kliniek volgens een standaard protocol. Alle patiënten gepresenteerd om de drie maanden gedurende het eerste jaar en om de zes maanden de volgende jaren. De patiënten ondergingen een klinisch onderzoek, echografie, een CT-scan en een endoscopie elke keer. Statistische gegevens
De gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde waarden en bereiken. Overlevingscijfers werden berekend volgens Kaplan-Meier voor verschillende groepen vergeleken door logrank proef. Survival gegevens worden gegeven als waargenomen totale overleving en omvatten postoperatieve sterfte. De tumor markers CEA, CA 19-9 en CA 72-4 werden gecodeerd als binaire variabelen door het gebruik van log-rank statistiek optimale cut-off punten te bepalen voor discriminatie van laag- en hoog-risico patiënten. De prognostische impact van alle geanalyseerde factoren op overlevingstijd na resectie werd beoordeeld door de Cox's proportionele harzard Model met het SPSS softwarepakket (SPSS INC. Chicago, IL, USA) die schattingen van het relatieve risico samen voorziet van 95% betrouwbaarheidsintervallen. Significantie werd beoordeeld door chi-kwadraat analyse. Ter vergelijking van voorspellende kracht van de verschillende factoren, werd covariaat selectie uitgevoerd door multivariate regressie gedragen door een stapsgewijze procedure naar voren welke factoren kiest met het hoogste aanvullende prognostische informatie. Alle testen beslissingen werden uitgevoerd bij een significantie niveau van p < 0.05.
Resultaten
Honderd en twintig patiënten met Linitis Plastica werden opgenomen in deze studie. De gemiddelde leeftijd was 57,7 jaar (range 28-83 jaar). De verhouding mannen en vrouwen was. 1: 1 Ondernemingen De preoperatieve stadiëring toonde de belangrijkste lokalisatie van het diffuse maagcarcinoom in het antrum en de pylorus (41,4%), in het corpus (33,6%) of de fundus (24,1%) . Endoscopisch 14,2% van alle patiënten een Borrmann type III, 75,8% een Borrmann typ IV tumor.
Verhoogde serumspiegels van CEA, CA 19-9 en CA 72-4 werden gevonden in 25,2%, 30% en 39% respectievelijk. CEA en CA 72-4 hebben een aanzienlijke invloed op de overleving, tumor lokalisatie, morfologie, tumormassa, serosal infiltratie of gemetastaseerde status hebben. Een log-rank statistiek bleek dat de hoge waarden van de CA 19-9 (afgesneden niveau > 45 U /l) is gecorreleerd met een slechtere 5-jaar survivalrate (p = 0,007) (figuur 1). Een correlatie tussen de pTNM-categorie en hoge CA 19-9-waarden konden niet worden bevestigd. Figuur 1 Cumulatieve overleving van patiënten met type diffuse maagcarcinoom na chirurgische resectie. Vergelijking van de patiënten met een hoge en lage preoperatieve serum niveaus van CA19-9 (cut-off 45 U /l). p = 0,007. Ondernemingen De diagnostische laparoscopie kan waardevolle informatie toe te voegen over de tumor stadium als een zeer veilige procedure. Er leek geen optreden geen postoperatieve complicaties of tegen tumor verspreid bij alle 70 patiënten. Vooral de lokale diepte van de invasie (T3-T4 vs.-categorie) zou heel goed worden bepaald. Met laparoscopie of laparotomie begin gastrectomie, peritoneale metastasen kunnen vaak gemakkelijk worden gevisualiseerd en bevestigd door biopsie in 33% van alle patiënten. Levermetastasen kan worden aangetoond met intraoperatieve echografie en biopsie in 10% van de patiënten.
Het onderzoek naar de spoelvloeistof geopenbaard in 26,7% kwaadaardige tumorcellen (FPTC). Bij patiënten met een negatieve cytologie, 5 jaar overleving was 20% ten opzichte van 2% bij patiënten met een positieve cytologie (mediane overleving 13 vs 3 maanden, p <, 0001) (figuur 2). Een significante correlatie tussen FPTC en peritoneale metastasen of de pTNM-categorie kon niet worden gevonden. In 11 gevallen (15,7%) zou een positieve cytologie worden gevonden zonder enig teken van peritoneale of verre metastase. In 12 gevallen met een aanvankelijk negatieve lavage cytologie vonden we een peritoneale metastasen ten tijde van de gastrectomie. Figuur 2 cumulatieve overleving van patiënten met type diffuse maagcarcinoom na chirurgische resectie. Vergelijking van de patiënten met versus zonder immunocytological detectie van vrije peritoneale tumorcellen voor de operatie. p < . 0.001
Na de preoperatieve stadiëring procedure alle patiënten ondergingen een resectie; een totale gastrectomie uitgevoerd in 61,7% van de patiënten werd een transhiatale gastrectomie gedaan in 22,5% van de gevallen. Bij patiënten met een pT4 maagkanker met invasie van aangrenzende organen (8,3%) een multiviscerale resectie (maag, colon transversum, milt en pancreas) uitgevoerd. Een subtotaal palliatieve gastrectomie vanwege een kwaadaardige maag outlet syndroom werd uitgevoerd in 7,5% van de patiënten. Het type resectie had een significante invloed op de postoperatieve morbiditeit of mortaliteit niet. Alle patiënten na een multiviscerale resectie overleefde ten minste 30 dagen. Na 90 dagen drie van deze patiënten (37,5%) was overleden vergeleken met 44 sterfgevallen in de gehele onderzochte groep (36%). Ondernemingen De pathohistological opwerking (volgens de UICC2002 [14]) is samengevat in tabel 1. 60,8% van alle patiënten hadden metastasen. In 80% van deze patiënten kan een peritoneale carcinomatosis worden gediagnosticeerd. Volledige resectie mogelijk in 31% (n = 37), 69% van de patiënten had residuele disease.Table 1 Classificatie van diffuse soort maagcarcinoom bij 120 patiënten volgens de UICC 2002


patiënten (n = 120)
patiënten (%)
pT categorie
T3
82
65
T4
38
35
pN categorie
N0
15
12.5
N1
23
19,2
N2
22
18.3
N3
60
50
pM categorie
M0
47
39,2
M1
73
60,8
R categorie
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2
45
37,5
Grading
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
De mediane totale overlevingstijd van alle patiënten met linitis Plastica onderzocht was 8 maanden; vijf jaar overleving 8% (Figuur 3). Patiënten, die een volledige tumor resectie (R0) ondergingen, hadden een mediane overlevingstijd van 17 maanden (bereik 13-21 jaar), terwijl patiënten met microscopische (R1) of macroscopisch (R2) overblijvende tumor vertoonde een mediane overlevingstijd van slechts 6 maanden (traject 4-8 maanden (p <, 0001) (figuur 3) Er was geen verschil in overleving na een R1- en R2-resectie bij patiënten met peritoneale metastasen of een ander soort metastasen.. , overlevingstijd significant slechter (p < 0001). mediane overleving 16 (M0) (bereik 8-24) versus 6 (M1) (bereik 4-8) maanden Figuur 3 cumulatieve overleving van patiënten met diffuse Type maagcarcinoom na chirurgische resectie Vergelijking van de patiënten na een complete resectie en patiënten met residuele ziekte p <... 0.001
na univariate analyse volledige resectie, een negatief lavage cytologie, hoge CA 19-9 niveaus en de aanwezigheid van metastasen had significante invloed op overleving. In deze studie hebben we geen invloed van geslacht, leeftijd, lokalisatie van de tumor en serum tumormarkers zoals CEA en CA 72-4 bij leven vinden. Naar aanleiding van de multivariate analyse, kan de meest significante overlevingsvoordeel voor patiënten met een Linitis Plastica van de maag alleen worden bereikt na volledige resectie bij patiënten zonder metastasen. Patiënten met een peritoneale carcinomatosa, een hoog niveau CA 19-9 en een positieve lavage cytologie definieert een subgroep van patiënten met een zeer slechte prognose.
Discussie
De term "Linitis Plastica" (Grieks voor linnen doek of netto) werd door Brinton 1858 op basis van macroscopische criteria [15]. tot 1943 was het onduidelijk of linitis Plastica, ook wel "leather maag bottle", was een inflammatoire of neoplastische ziekte, wanneer Saphir beschreef de macroscopische morfologie, de neoplastische aard en de progressie van metastatische verspreiding dergelijke carcinoma [16, 17]. Ondernemingen de diffuse soort maagkanker wordt gekenmerkt door infiltratie van neoplastische cellen met aanzienlijke desmoplastische reactie, verlenen een stijve, fibrotische uiterlijk aan de wand [2 ]. Histopathologisch, Linitis Plastica bestaan ​​van diffuus infiltrerende, kleine, atypische cellen, die vaak een zegelring uiterlijk [18]. Ze verspreidden vroege via lymfatische verspreiding en door de lokale uitbreiding naar aangrenzende organen of als peritonitis carcinomatosa. De meeste van onze patiënten vertoonden op het moment van diagnose een lymfeklieren en metastasen. 87,5% van de patiënten vertoonden lymfeklieren, helft had peritoneale implantaten, in 20% zagen paraaortal positieve lymfeknopen geldende als metastasen (M1 (lym) volgens de UICC [14]). Hematogene levermetastasen relatief zelden geassocieerd met Linitis Plastica (10%) [18]. In het geval van de lever metastase, afstandelijk lymfekliermetastasen of peritonitis carcinomatosa, onze patiënten vertoonden een mediane overleving van slechts 6 maanden. Gastrectomie kon alleen worden uitgevoerd in de palliatieve intentie bij deze patiënten. Ondernemingen De diffuse soort maagkanker heeft een zeer slechte algehele prognose. De mediane overleving van onze patiënten was slechts 8 maanden, vijf jaar te overleven 8%. Om over beslissen over de adequate behandeling modaliteit een zorgvuldige enscenering procedure is noodzakelijk. Ons doel was om prognostische factoren definiëren om patiënten, die geen enkel voordeel van de primaire resectie zal moeten sluiten. Ondernemingen De diagnostische laparoscopie bleek een zeer veilige procedure voor de diagnose van de lokale tumor spread, lymfeklier status, metastasen op afstand, en de histologische bewijs van peritoneale implantaten. In 60% van de onderzochte patiënten kon peritoneale zaaien alleen worden gediagnosticeerd op het moment van laparoscopie, maar had geen CT-correlatie [19, 20]. Ondernemingen De tumormarker CA 19-9 (cut-off waarde van 45 U /l) worden geïdentificeerd als een prognostische factor. In onze patiënt collectieve hoge preoperatieve serum niveaus van CA19-9 waren significant geassocieerd met een sombere overlevingskans. CA 19-9 is bekend dat verhoogd in maagcarcinomen met lymfeklieren en peritoneale spread [2]. CA 72-4 is gecorreleerd aan de tumormassa [21]. Ondernemingen De immunocytochemische detectie van FPTCs bleek een onafhankelijke extra sterke voorspellende factor zoals ook beschreven in andere entiteiten tumor vóór [22-24] zijn. De korte overlevingstijd van deze patiënten is gelijk aan patiënten met M1-ziekte [25, 26]. Er was geen correlatie met tumor stadium of aanwezigheid van metastasen. Verrassenderwijs werden FPTCs niet gecorreleerd met de aanwezigheid van peritoneale carcinomatosis.
Peritoneale metastasen wordt algemeen aangenomen dat optreedt als gevolg van het afstoten van tumorcellen uit het serosale oppervlak van de primaire tumor of via het lymfatische drainage systeem [27, 28] . Lymphoreticulaire organen, genaamd milkey vlekken, ontstaan ​​door het grotere omentum en kan de barrière voor peritoneale zaaien [29] vertegenwoordigen. De onderhavige gegevens suggereren dat de afgifte van tumorcellen uit lymfatische haarvaten een belangrijke rol speelt peritoneale verspreiding. De ontbrekende FPTCs bij patiënten met reeds verspreide peritoneale carcinomatosa zou suggereren dat een vergieten van tumorcellen alleen milde kan zijn. Echter moet FPTCs zonder bestaande peritoneale metastasen worden beschouwd als een voorloper. Onze resultaten tonen dat patiënten met FPTCs dezelfde prognose als patiënten met metastasen.
Een significant overlevingsvoordeel voor patiënten met Linitis Plastica alleen mogelijk na volledige resectie [2, 3, 18]. 31% van alle onderzochte patiënten volledig kon worden weggesneden. Deze subgroep van patiënten hadden een mediane overleving van 17 maanden en deed significant beter dan patiënten met residuele tumor. Een verschil in overleving tussen patiënten met microscopische (R1) en macroscopische (R2-) resttumor was niet statistisch significant [2, 18] niet bereiken. Zelfs patiënten met een multiviscerale resectie had een significant overlevingsvoordeel. Postoperatieve sterfte na gastrectomie en multiviscerale resectie waren gelijk met dezelfde 30 en 90 dagen overlevingskans. Soortgelijke voordelen overleving bij lokaal gevorderde maagcarcinomen behandeld met een multiviscerale resectie kan ook worden aangetoond door Furukawa [30, 31].
Samenvattend kunnen we een subgroep van patiënten met diffuse maagkanker, die gebruikmaken van een primaire chirurgische resectie definiëren. De prognose voor patiënten met diffuse soort maagkanker kan alleen worden verbeterd door een complete resectie. Derhalve wordt een operatie aangegeven als een R0-resectie kan worden verwacht, zelfs als een multiviscerale resectie noodzakelijk is. In termen van een zorgvuldige enscenering van een diagnostische laparoscopie met een abdominale lavage met immunohistologische examen voor FPTCs zelfs verborgen peritoneale verspreiding onthullen schijnt verplicht te zijn. In aanwezigheid van peritoneale carcinomatosa of een positieve lavage cytologie, resectie biedt geen overlevingsvoordeel.

• Genetische Screening op Familial maagkanker
• De door Band-studie: gastric bypass of verstelbare maagband operatie voor de behandeling van morbide obesitas: studieprotocol voor een multi-center gerandomiseerde gecontroleerde trial met een interne…