Les facteurs pronostiques chez les patients de type diffus cancer gastrique (linite plastica) après operative treatment

facteurs pronostiques chez les patients atteints de cancer gastrique de type diffus (linite plastica) après traitement opératoire
Objectif
Les options de traitement de Résumé pour les patients atteints de type diffus cancer de l'estomac (linite plastique) sont discutées controversé. Il est parfois discuté que ces patients doivent être traités principalement dans l'intention palliatifs conservatrice sans résection.
Méthodes
Dans une analyse dans un seul centre, nous avons étudié 120 patients atteints de cancer gastrique de type diffus. Tous les patients ont subi une gastrectomie totale, 45 patients, même une résection multiviscérale à cause de la croissance d'infiltration, ou de métastases. Sérum marqueur tumoral CEA, CA 72-4 et CA 19-9 ont été enregistrés chez tous les patients avant la chirurgie. Une détection immunocytochimique des cellules tumorales péritonéaux libres (PACTV) en utilisant des anticorps Ber-EP4 était corrélée avec le stade de la tumeur et la survie. La durée médiane de suivi était de 38 mois. Résultats
taux de résection complète était de 31% (n = 37). 61% (n = 73) des patients avaient des métastases déjà lointaines au moment de la chirurgie, 80% d'entre eux carcinose péritonéale. La médiane de survie pour l'ensemble du groupe était de 8 mois, après résection complète de 17 mois. Lavage cytologie, métastases à distance, le taux de résection, et les niveaux CA19-9 avaient une influence significative sur la survie.
Conclusion
Un avantage significatif de survie pour les patients atteints de cancer gastrique de type diffus que possible, il faut après résection complète. Nous pourrions définir un sous-ensemble de patients avec un très mauvais pronostic, même après résection chirurgicale. staging préopératoire Méticuleux, y compris une laparoscopie de diagnostic pour exclure carcinose péritonéale et les cellules tumorales péritonéale libres avant la résection devrait être obligatoire chez ces patients.
Mots-clés
cancer gastrique diffus facteurs pronostiques cellules tumorales péritonéale typ cancer gastrique linite de plastica gratuite Introduction
les patients atteints de linite plastique de l'estomac, ont un mauvais pronostic avec une survie à cinq ans de 3-10% dans diverses études [1, 2]. Avoir ce pronostic préjudiciable à l'esprit, la controverse dans le traitement de ces patients existe toujours. La question est de savoir si la résection chirurgicale est approprié pour ces patients ou pour commencer un traitement non chirurgical [3-6].
Depuis l'ensemencement péritonéale, prolongée ganglionnaire métastases et l'extension de la tumeur dans les organes voisins sont relativement communs, seulement 20% des patients avec profit linite plastica de gastrectomie totale [7, 8]. Depuis une résection complète est impossible dans la majorité des patients atteints de linite plastique de l'estomac, le résultat d'un rayonnement postopératoire avec ou sans chimiothérapie ou approches néoadjuvant ont été discutés dans les deux dernières années [8-10]. Les patients atteints d'un cancer gastrique de type diffus avec une apparence de chevalière sont connus pour montrer très peu de taux de réponse sur un traitement multimodal avec chimio- ou la radio-chimiothérapie [5-11].
La linite plastique représente 7-10% de l'estomac adénocarcinomes dans son typique "chevalière" -forme [2]. Comme peu de rapports ont mis l'accent en particulier sur le traitement, la mise en scène et le pronostic de cette entité, le but de cette étude était de préciser ses caractéristiques cliniques, les options de traitement et des facteurs pronostiques pour un plus individualisé traitement.
patients et méthodes
un examen de notre base de données prospective pour les patients opérés pour cancer de l'estomac identifié 120 patients avec linite plastique, ce qui représente 8, 6% de tous les patients atteints de cancer gastrique opérés pendant une dizaine période de temps de l'année (n = 1396).
par définition de linite plastique sur le spécimen histopathologiques postopératoires tout compris patients présentaient un stade de la tumeur localement avancé (catégorie pT3 ou pT4), et l'infiltration diffuse de cellules en bague chevalière néoplasiques. Toutes les tumeurs appartenaient au type diffus selon la classification Lauren. L'aspect macroscopique a été classé pendant l'endoscopie préopératoire que le type Borrmann III ou IV. Nous avons exclu les patients avec une chimiothérapie palliative sans résection suivante. Le suivi a été complet pour tous les patients. La durée médiane de suivi était de 38 mois (intervalle de 2 à 120 mois).
Procédure de mise en scène normalisée a été réalisée chez tous les patients, y compris l'endoscopie, échoendoscopie, échographie abdominale et une tomodensitométrie. Les marqueurs tumoraux sérique du CEA, CA 19-9 et CA 72-4 ont été obtenus chez tous les patients avant le traitement. Une laparoscopie diagnostique a été réalisée chez 70 patients. Au cours de cette procédure, un lavage abdominale a été obtenue. Immédiatement après l'ouverture de la cavité abdominale 500 ml de sérum physiologique a été introduit dans l'abdomen supérieur suivie d'une série de cinq échantillons de 60 ml à chaque fois de l'espace sous-phrénique. étapes de centrifugation, préparation des lames et la coloration immunocytochimique ont été réalisées comme décrit précédemment [12]. L'anticorps non-cytokératine antiepithelial monoclonal Ber-Ep4 (Dako, Hambourg, Allemagne) utilisé pour la coloration immunocytochimique montre un large profil de réactivité avec la majorité des tissus épithéliaux et des cellules de carcinome des étiquettes. critères cytologiques classiques de malignité ont été tenus d'être présents dans une cellule Ber-Ep4 positif [13]. Toutes les lames ont été évaluées par deux examinateurs indépendants.
Tous les patients ont subi un total (n = 75) ou un (n = 45) gastrectomie étendues comprenant un lymphadénectomie de compartiments I et II par résection en bloc (D2 lymphadénectomie). Une résection multiviscérale avec une résection partielle du pancréas, du foie, du côlon ou de la rate a dû être réalisée chez 10 patients en raison de la croissance infiltrante. Chez 43 patients une résection étendue devait être réalisée pour des métastases à distance. Chez les patients de 40 de ces cas, une carcinose péritonéale circonscrites et dans 12 petites métastases hépatiques peuvent être réséquées. Histopathologiques travail avec la profondeur de l'invasion, l'envahissement ganglionnaire, métastases à distance, et le statut de résection ont été enregistrés selon le UICC 2002 [14].
Suivi a été effectuée dans notre clinique ambulatoire d'oncologie selon un protocole standard. Tous les patients ont présenté tous les trois mois pendant la première année et tous les six mois, les années suivantes. Les patients ont subi un examen clinique, échographie, un scanner et une endoscopie à chaque fois. Les données de Statistique sont exprimés en valeurs et gammes médianes. Les taux de survie ont été calculés selon Kaplan-Meier pour divers groupes et comparés par le test de logrank. les données de survie est donnée à la survie globale observée et comprennent les décès postopératoires. La tumeur marqueurs CEA, CA 19-9 et CA 72-4 ont été codées comme variables binaires en employant les statistiques du log-rank pour déterminer les points de coupure optimales pour la discrimination des patients à faible et à haut risque. L'impact pronostique de tous les facteurs analysés sur le temps de survie après résection a été évaluée par Proportionnel le plan du risque de modèle de Cox en utilisant le logiciel SPSS (SPSS INC. Chicago, IL, USA), qui fournit des estimations du risque relatif avec des intervalles de confiance à 95%. La signification a été évaluée par l'analyse du chi carré. A titre de comparaison de la force pronostique des différents facteurs, la sélection des covariables a été effectuée par régression à plusieurs variables par une procédure d'avance pas à pas des facteurs qui choisit l'information pronostique supplémentaire le plus élevé. Toutes les décisions d'essai ont été effectuées à un niveau de p <importance; Résultats de 0,05.
Cent vingt patients avec linite plastique ont été inclus dans cette étude. L'âge moyen était de 57,7 ans (plage de 28 à 83 ans). Le ratio hommes-femmes était de 1: 1.
Le bilan préopératoire a montré la localisation principale du cancer gastrique diffus dans l'antre et le pylore (41,4%), dans le corpus (33,6%) ou le fond (24,1%) . Endoscopiquement 14,2% de tous les patients a montré un type Borrmann III, 75,8% une Borrmann typ IV tumeur.
Taux sériques élevés de CEA, CA 19-9 et CA 72-4 ont été trouvés dans 25,2%, 30% et 39% , respectivement. CEA et CA 72-4 n'ont une influence significative sur la survie, la localisation de la tumeur, la morphologie, la masse tumorale, séreuse infiltration ou de l'état métastatique. Une statistique log-rank a montré que des valeurs élevées de CA 19-9 (coupé niveau > 45 U /l) est corrélée avec une pire survivalrate de 5 ans (p = 0,007) (Figure 1). Une corrélation entre la pTNM-catégorie et élevés de CA 19-9 valeurs n'a pas pu être confirmée. Figure 1 survie cumulative des patients atteints de type diffus carcinome gastrique après résection chirurgicale. Comparaison des patients avec des taux sériques préopératoires élevés et faibles de CA19-9 (cut-off 45 U /l). p = 0,007.
La laparoscopie diagnostique pourrait ajouter des informations précieuses sur le stade de la tumeur comme une procédure très sécuritaire. Il n'a ni se produisent aucune complication post-opératoire, ni une extension tumorale supplémentaire dans les 70 patients. Surtout la profondeur locale de l'invasion (T3- vs T4-catégorie) pourrait très bien être déterminée. Avec laparoscopie ou laparotomie au début de gastrectomie, carcinose péritonéale peut souvent facilement être visualisé et confirmé par une biopsie dans 33% de tous les patients. métastases hépatiques peut être démontrée par échographie peropératoire et une biopsie dans 10% des patients.
L'enquête du liquide de lavage révélé dans les cellules tumorales malignes 26,7% (CPTF). Chez les patients présentant une cytologie négative, le taux de 5 ans, la survie était de 20% par rapport à 2% chez les patients avec une cytologie positive (médiane de survie de 13 mois contre 3, p < 0.001) (Figure 2.). Une corrélation significative entre FPTC et carcinose péritonéale ou l'pTNM-catégorie n'a pu être trouvée. Dans 11 cas (15,7%) une cytologie positive n'a pu être trouvée sans aucun signe de métastases péritonéales ou lointain. Dans 12 cas, avec lavage initialement négative cytologie nous avons trouvé une carcinose péritonéale au moment de la gastrectomie. Figure 2 survie cumulative des patients atteints de type diffus carcinome gastrique après résection chirurgicale. La comparaison des patients atteints de contre sans détection immunocytologique des cellules tumorales péritonéaux libres avant la chirurgie. p < . 0,001
Après la procédure de mise en scène préopératoire tous les patients ont subi une résection; une gastrectomie totale a été réalisée chez 61,7% des patients, une gastrectomie thoracotomie a été réalisée dans 22,5% des cas. Chez les patients atteints d'un cancer de l'estomac pT4 avec envahissement des organes voisins (8,3%) une résection multiviscérale (estomac, côlon transverse, de la rate ou du pancréas) a été réalisée. Un sous-total gastrectomie palliatifs en raison d'un syndrome de la vidange gastrique maligne a été fait dans 7,5% des patients. Le type de résection n'a pas eu d'influence significative sur la morbidité ou la mortalité postopératoire. Tous les patients après une résection multiviscérale ont survécu au moins 30 jours. Après 90 jours de ces trois patients (37,5%) étaient décédés comparativement à 44 décès dans le groupe entier d'une enquête (36%).
Le histopathologiques travail-up (selon le UICC2002 [14]) est résumée dans le tableau 1. 60,8% de tous les patients avaient des métastases à distance. Dans 80% de ces patients une carcinose péritonéale peut être diagnostiquée. La résection complète a été possible dans 31% (n = 37), 69% des patients avaient disease.Table résiduelle 1 Classification du type diffus carcinome gastrique chez 120 patients selon l'UICC 2002.


patients (n = 120)
patients (%)
de catégorie pT
T3
82
35
pN la catégorie> 65
T4
23
19,2
N2
15
12,5
N1 de N0 60
50
pM la catégorie 22
18,3
N3 M0

47
39,2
M1
73
60,8
R catégorie
R0
37
30,8
R1 de 38
31,7
R2
45
37,5
classement
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
Le temps de survie globale médiane de tous les patients atteints de linite plastique enquête était de 8 mois; cinq années de survie 8% (Figure 3). Les patients, qui ont subi une résection complète de la tumeur (R0), avait une durée de survie médiane de 17 mois (intervalle de 13 à 21 mois), tandis que les patients avec un microscope (R1) ou macroscopique (R2) tumeur résiduelle ont montré une durée médiane de survie des seulement 6 mois (de 4 à 8 mois, (p < 0001) (figure 3) Il n'y avait aucune différence dans la survie après une R1- et un R2-résection chez les patients avec une carcinose péritonéale ou un autre type de métastases à distance.. , le temps de survie était significativement pire (p < 0001);. la médiane de survie était de 16 (M0) (entre 8 et 24) contre 6 (M1) (plage de 4 à 8) mois Figure 3 survie cumulative des patients atteints de cancer gastrique de type diffus après résection chirurgicale Comparaison des patients après résection complète et les patients atteints de la maladie résiduelle p <... 0,001
après analyse univariée résection complète, un lavage cytologie négative, élevé CA 19-9 et la présence de métastases à distance a eu une influence notable sur la survie. Dans cette étude, nous ne trouvons une influence du sexe, l'âge, la localisation des marqueurs tumoraux et tumoraux sériques comme CEA ou CA 72-4 sur la survie. Suite à l'analyse multivariée, avantage de survie le plus important pour les patients atteints d'une linite plastique de l'estomac peut être atteint seulement après résection complète chez les patients sans métastases à distance. Les patients avec une carcinose péritonéale, un haut taux de CA 19-9 et cytologie de lavage positif définissent un sous-ensemble de patients atteints d'un très mauvais pronostic. De la discussion
Le terme "linite plastique" (grec pour toile de lin ou net) a été présenté par Brinton 1858 sur la base des critères macroscopiques [15]. jusqu'à 1943 il était difficile de savoir si linite plastique, aussi appelé «cuir bouteille estomac", était une inflammation ou d'une maladie néoplasique, lorsque Saphir décrit la morphologie macroscopique, l'néoplasique la nature et la progression de la dissémination métastatique de ce type de carcinome [16, 17]. le plus diffus le type de cancer gastrique est caractérisée par une infiltration de cellules néoplasiques avec une réponse fibroblastique importante, ce qui confère un aspect fibreux sur la paroi rigide [2 ]. Histopathologique, linite plastique se composent de infiltrant diffus, petites cellules atypiques, qui ont souvent un aspect chevalière [18]. Ils se propagent au début via la diffusion lymphatique et par extension locale dans les organes voisins ou carcinose péritonéale. La plupart de nos patients ont montré au moment du diagnostic, une atteinte des ganglions lymphatiques et les métastases à distance. 87,5% de nos patients a montré l'implication des ganglions lymphatiques, les implants péritonéaux moitié avaient, dans 20%, nous avons vu des ganglions lymphatiques positifs paraaortal comptage des métastases comme lointaines (M1 (LYM) selon l'UICC [14]). Hématogène des métastases du foie est relativement rare associée à la linite plastique (10%) [18]. En cas de métastases hépatiques, les métastases à distance des ganglions lymphatiques ou carcinose péritonéale, nos patients ont montré une survie médiane de 6 mois seulement. Gastrectomie ne pouvait être effectuée dans l'intention palliative chez ces patients.
Le cancer gastrique de type diffus a un pronostic global extrêmement mauvais. La médiane de survie de nos patients était seulement 8 mois, cinq années de survie de 8%. Afin de décider de la modalité de traitement adéquat d'une procédure de mise en scène minutieuse est nécessaire. Notre objectif était de définir les facteurs pronostiques afin d'exclure les patients, qui ne seront pas avoir un quelconque bénéfice de résection primaire.
La laparoscopie diagnostique avéré être une procédure très sûre pour le diagnostic de la propagation de la tumeur locale, le statut des ganglions lymphatiques, métastases à distance, et la preuve histologique des implants péritonéaux. Dans 60% de nos patients étudiés ensemencement péritonéale ne pouvait être diagnostiquée au moment de la laparoscopie, mais n'a pas eu un CT-corrélation [19, 20].
Le marqueur tumoral CA 19-9 (valeur seuil de 45 U /l) pourrait être identifié comme un facteur pronostique. Dans nos niveaux de patients collectifs élevés préopératoires sériques de CA19-9 étaient significativement associés à un taux de survie lamentable. CA 19-9 est connu pour être élevé dans les carcinomes gastriques avec atteinte des ganglions lymphatiques et de la propagation péritonéale [2]. CA 72-4 est corrélée à la masse tumorale [21].
La détection immunocytochimique de FPTCs avéré être un puissant facteur indépendant supplémentaire pronostique comme décrit également dans d'autres entités tumorales avant [22-24]. Le temps de survie courte de ces patients est similaire aux patients souffrant d'une maladie M1 [25, 26]. Il n'y avait aucune corrélation avec le stade tumoral ou de la présence de métastases. De manière surprenante, FPTCs ne sont pas corrélés à l'existence de la carcinomatose péritonéale. Le plus péritonéal carcinomatose est généralement supposé se produire en raison de l'excrétion de cellules tumorales à partir de la surface séreuse de la tumeur primaire ou par l'intermédiaire du système de drainage lymphatique [27, 28] . organes lymphoréticulaires, appelés milkey taches, se produisent à travers le grand épiploon et peuvent représenter la barrière à l'ensemencement péritonéale [29]. Les données actuelles suggèrent que la libération de cellules tumorales de capillaires lymphatiques joue un rôle important dans la dissémination peritoneale. Les FPTCs manquants chez les patients avec carcinose péritonéale déjà diffusé ne suggèrent qu'une perte des cellules tumorales ne peut être que milde. Cependant, FPTCs sans une carcinose péritonéale existante doit être considérée comme un précurseur. Nos résultats montrent que les patients atteints de FPTCs ont le même pronostic que les patients atteints de métastases à distance.
Un avantage significatif de survie pour les patients atteints de linite plastique ne peuvent être atteints après résection complète [2, 3, 18]. 31% de tous les patients étudiés pourrait être complètement réséquée. Ce sous-groupe des patients avaient une survie médiane de 17 mois et a fait nettement mieux que les patients atteints d'une tumeur résiduelle. Une différence de survie entre les patients avec microscopiques (R1-) et macroscopique (R2-) tumeur résiduelle n'a pas atteint la signification statistique [2, 18]. Même les patients avec une résection multiviscérale avaient un avantage significatif de survie. La mortalité postopératoire après gastrectomie et la résection multiviscérale était égal avec le même taux de survie de 30 et 90 jours. survie similaires avantages dans les carcinomes gastriques localement avancés traités par une résection multiviscérale pourraient également être mises en évidence par Furukawa [30, 31].
En conclusion, nous pourrions définir un sous-ensemble de patients atteints de cancer gastrique diffus, qui bénéficient d'une résection chirurgicale primaire. Le pronostic des patients atteints d'un cancer gastrique de type diffus ne peut être améliorée par une résection complète. Par conséquent, la chirurgie est indiquée, si une résection R0 peut être prévu même si une résection multiviscérale serait nécessaire. En termes d'une mise en scène minutieuse une laparoscopie de diagnostic avec un lavage abdominale avec examen immunohistochimique pour FPTCs pour révéler la diffusion péritonéale même caché semble être obligatoire. En présence de carcinose péritonéale ou une cytologie de lavage positif, la résection offre aucun avantage de survie.

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