Fatores prognósticos em pacientes com câncer gástrico tipo difuso (linite plástica) após operatório treatment

fatores prognósticos em pacientes com câncer gástrico tipo difuso (linitis plastica) após o tratamento operatório da arte abstracta
As opções de tratamento
objectivos para pacientes com tipo difuso câncer gástrico (linitis plastica) são discutidos controversa. às vezes é discutido que estes doentes devem ser tratados principalmente na intenção paliativa conservadora, sem ressecção.
Métodos
Numa análise de um único centro, foram investigados 120 pacientes com câncer gástrico tipo difuso. Todos os pacientes foram submetidos a gastrectomia total, 45 pacientes até mesmo uma ressecção multivisceral por causa do crescimento infiltrando, ou metástases. Serum tumor marcador CEA, CA 72-4 e CA 19-9 foram registrados em todos os pacientes antes da cirurgia. Uma detecção imunocitoquímica de células tumorais peritoneal livres (FPTC) utilizando anticorpo Ber-EP4 foi correlacionada com o estágio do tumor e sobrevivência. Tempo médio de acompanhamento foi de 38 meses.

Resultados da taxa de ressecção completa foi de 31% (n = 37). 61% (n = 73) de todos os pacientes com metástases distantes já no momento da cirurgia, 80% deles carcinomatose peritoneal. A sobrevida média para todo o grupo foi de 8 meses, após a ressecção completa 17 meses. citologia lavagem, metástases à distância, a taxa de ressecção, e os níveis de CA19-9 teve influência significativa na sobrevivência.
Conclusão
uma vantagem de sobrevivência significativa para pacientes com câncer gástrico tipo difuso só podem ser conseguidos após a ressecção completa. Poderíamos definir um subgrupo de pacientes com um extremamente mau prognóstico, mesmo após a ressecção cirúrgica. estadiamento pré-operatório meticuloso, incluindo uma laparoscopia diagnóstica para excluir carcinomatose peritoneal e células tumorais peritoneal livres antes da ressecção deve ser obrigatória nestes pacientes.
Palavras-chave
câncer gástrico fatores prognósticos difundir typ células tumorais peritoneal livres câncer gástrico linitis Plastica Introdução
pacientes com linite plástica do estômago, têm um prognóstico pobre com uma sobrevivência de cinco anos de 3-10% em vários estudos [1, 2]. Tendo esse prognóstico negativo em mente, controvérsia no tratamento destes pacientes ainda existe. A questão é se a ressecção cirúrgica é adequado para esses pacientes ou para começar um tratamento conservador [3-6].
Desde semeadura peritoneal, metástase linfonodo estendida e a extensão do tumor para os órgãos vizinhos são relativamente comuns, apenas cerca de 20% dos pacientes com benefício linitis plastica gastrectomia total de [7, 8]. Uma vez que a ressecção completa não é possível na maioria dos pacientes com linite plástica do estômago, o resultado de uma radiação pós-operatório, com ou sem quimioterapia neoadjuvante ou abordagens têm sido discutidos no últimos anos [8-10]. Pacientes com câncer gástrico tipo difuso com uma aparência anel de sinete são conhecidos por mostrar as taxas de resposta muito pouco sobre um tratamento multimodal com quimio ou radio-quimioterapia [5-11].
O linite plástica representa 7-10% do gástrica adenocarcinomas em sua típica -forma "anel de sinete" [2]. Como alguns relatórios têm-se centrado especificamente sobre o tratamento, estadiamento e prognóstico desta entidade, o objetivo deste estudo foi o de especificar as suas características clínicas, opções de tratamento e fatores prognósticos para a mais individualizado tratamento.
pacientes e métodos
uma análise do nosso banco de dados prospectivo de pacientes operados por carcinoma gástrico identificados 120 pacientes com linite plástica, o que representa 8, 6% de todos os pacientes com câncer gástrico operados durante uma ten período do ano de tempo (n = 1.396).
por definição de linite plástica no espécime histopatológicos pós-operatórias todos incluídos pacientes apresentavam um estágio do tumor localmente avançado (pT3 ou pT4 categoria), e infiltração difusa de células em anel de sinete neoplásicas. Todos os tumores pertenciam ao tipo difuso de acordo com a classificação de Lauren. O aspecto macroscópico foi classificada durante a endoscopia pré-operatória como tipo Borrmann III ou IV. Foram excluídos pacientes com quimioterapia paliativa sem após ressecção. Follow-up foi completa para todos os pacientes. O tempo médio de acompanhamento foi de 38 meses (variando de 2 a 120 meses).
Procedimento de preparo Padronizado foi realizada em todos os pacientes, incluindo endoscopia, endosonography, ultra-som abdominal, e uma tomografia computadorizada. Os marcadores tumorais soro CEA, CA 19-9 e CA 72-4 foram obtidos em todos os pacientes antes do tratamento. A laparoscopia diagnóstica foi realizada em 70 pacientes. Durante este procedimento obteve-se uma lavagem abdominal. Imediatamente após a abertura da cavidade abdominal 500 ml de solução salina foi introduzido na parte superior do abdómen, seguido por um conjunto de cinco amostras de 60 ml cada a partir do espaço subfrênico. passos de centrifugação, preparação da lâmina e coloração imunocitoquímica foram realizados como descrito anteriormente [12]. O antiepiteliais anticorpo monoclonal não-citoqueratina Ber-Ep4 (Dako, Hamburgo, Alemanha) utilizado para a coloração imunocitoquímica mostra um amplo padrão de reactividade com a maioria dos tecidos e células epiteliais de carcinoma de etiquetas. critérios citológicos convencionais de malignidade foram obrigados a estar presente numa célula Ber-Ep4-positivos [13]. Todas as lâminas foram avaliadas por dois revisores independentes.
Todos os pacientes foram submetidos a um total (n = 75) ou um (n = 45) gastrectomia estendida incluindo uma linfadenectomia de compartimentos I e II por ressecção em bloco (linfadenectomia D2). A ressecção multivisceral com ressecção parcial do pâncreas, do fígado, do cólon ou do baço tinha de ser realizado em 10 pacientes por causa do crescimento infiltrante. Em 43 pacientes uma ressecção estendida teve que ser realizada para metástases à distância. Em 40 desses casos, uma carcinomatose peritoneal circunscrito e em 12 pacientes pequenas metástases hepáticas podem ser ressecados. Fisiopatológicos work-up com profundidade de invasão, envolvimento ganglionar, metástases à distância e status ressecção foram registrados de acordo com a UICC de 2002 [14].
O acompanhamento foi realizado em nosso ambulatório de oncologia de acordo com um protocolo padrão. Todos os pacientes apresentaram a cada três meses durante o primeiro ano e de seis em seis meses, os anos seguintes. Os pacientes foram submetidos a um exame clínico, ultra-som, a tomografia computadorizada e uma endoscopia de cada vez. Estatísticas
Os dados são expressos como valores médios e intervalos. As taxas de sobrevivência foram calculadas de acordo com Kaplan-Meier para vários grupos e comparadas pelo teste logrank. Dados de sobrevivência é dada como a sobrevida global observada e incluem as mortes pós-operatórias. Marcadores tumorais CEA, CA 19-9 e CA 72-4 foram codificadas como variáveis ​​binárias, empregando estatísticas Log-Rank para determinar pontos de corte ideais para a discriminação de pacientes de baixo e de alto risco. O impacto prognóstico de todos os fatores analisados ​​no tempo de sobrevida após a ressecção foi avaliada através da Cox proporcional função dos riscos Modelo utilizando o pacote de software SPSS (SPSS INC. Chicago, IL, EUA), que fornece estimativas do risco relativo em conjunto com intervalos de confiança de 95%. A significância foi avaliada através da análise do qui-quadrado. Para comparação de força prognóstico dos vários factores, selecção co-variável foi efectuada por regressão múltipla por um procedimento passo a passo para a frente, que escolhe factores com maior informação prognostica adicional. Todas as decisões de testes foram realizados ao nível de significância de p < 0.05.

Resultados Cento e vinte pacientes com linite plástica foram incluídos neste estudo. idade média foi de 57,7 anos (variando de 28 a 83 anos). O rácio entre homens e mulheres era 1: 1.
O estadiamento pré-operatório mostrou a principal localização do carcinoma gástrico difuso no antro e do piloro (41,4%), no corpus (33,6%) ou do fundo (24,1%) . Endoscopia 14,2% de todos os pacientes mostraram um tipo Borrmann III, 75,8% a typ IV tumor Borrmann.
Níveis séricos elevados de CEA, CA 19-9 e CA 72-4 foram encontrados em 25,2%, 30% e 39% , respectivamente. CEA eo CA 72-4 não teve uma influência significativa na sobrevivência, localização do tumor, a morfologia, a massa tumoral, infiltração serosa ou o estado metastático. Uma estatística de log-rank mostrou que os elevados valores de CA 19-9 (nível de corte > 45 U /l) é correlacionado com um Survivalrate 5 anos pior (p = 0,007) (Figura 1). A correlação entre o pTNM-categoria e altos valores de CA 19-9 não pôde ser confirmada. Figura 1 a sobrevivência cumulativa de pacientes com carcinoma gástrico tipo difuso após a ressecção cirúrgica. Comparação de pacientes com níveis pré-operatórios de soro elevadas e baixas de CA19-9 (cut-off de 45 U /l). p = 0,007.
A laparoscopia diagnóstica pode adicionar informações valiosas sobre o estágio do tumor como um procedimento muito seguro. Há fez não ocorrer nenhuma complicação pós-operatória nem uma disseminação do tumor adicional em todos os 70 pacientes. Especialmente poderia muito bem ser determinada a profundidade local invasão (T3- vs. T4-categoria). Com laparoscopia ou laparotomia no início de gastrectomia, carcinomatose peritoneal pode muitas vezes ser facilmente visualizado e confirmado por biópsia em 33% de todos os pacientes. metástases hepáticas podia ser demonstrada com ultra-som intra-operatório e biópsia em 10% dos pacientes.
A investigação do fluido de lavagem revelado em células tumorais malignas (26,7% FPTC). Em pacientes com citologia negativa, a taxa de 5 anos de sobrevivência foi de 20% em comparação com 2% em pacientes com citologia positiva (sobrevivência média de 13 vs 3 meses, p < 0,001) (Figura 2). A correlação significativa entre FPTC e carcinomatose peritoneal ou a pTNM-categoria não pôde ser encontrado. Em 11 casos (15,7%) a citologia positiva poderia ser encontrado, sem qualquer sinal de metástase peritoneal ou distante. Em 12 casos com citologia lavagem inicialmente negativo, encontramos uma carcinomatose peritoneal no momento da gastrectomia. Figura 2 sobrevivência cumulativa de pacientes com carcinoma gástrico tipo difuso após a ressecção cirúrgica. Comparação de pacientes com contra sem detecção de células tumorais imunocitológico peritoneal sem antes da cirurgia. p < . 0.001
Após o procedimento estadiamento pré-operatório todos os pacientes foram submetidos a ressecção; uma gastrectomia total foi realizada em 61,7% dos pacientes, uma gastrectomia transhiatal foi feito em 22,5% dos casos. Em doentes com um cancro gástrico pT4 com invasão de órgãos vizinhos (8,3%) uma ressecção multivisceral (estômago, cólon transverso, baço, pâncreas ou) foi realizada. Um gastrectomia subtotal paliativos devido a uma síndrome maligno da saída gástrica foi feito em 7,5% dos pacientes. O tipo de ressecção não têm uma influência significativa na morbidade e mortalidade pós-operatória. Todos os pacientes após uma ressecção multivisceral sobreviveram pelo menos 30 dias. Após 90 dias, três destes pacientes (37,5%) tinham morrido em comparação com 44 mortes em todo o grupo investigado (36%). O
fisiopatológicos trabalho-se (de acordo com a UICC2002 [14]) são resumidas na Tabela 1. 60,8% de todos os pacientes tinham metástases à distância. Em 80% destes pacientes uma carcinomatose peritoneal poderia ser diagnosticado. A ressecção completa foi possível em 31% (n = 37), 69% dos pacientes tiveram disease.Table residual 1 Classificação do carcinoma gástrico tipo difuso em 120 pacientes de acordo com a UICC de 2002.


pacientes (n = 120)
pacientes (%)
categoria pT
T3
82
65
T4
38
35
categoria pN
N0
15
12,5
N1
23
19,2
N2
22
18,3
N3
60
50
categoria pM
M0
47
39,2
M1
73
60,8
R categoria
R0
37
30,8
R1
38
31,7
R2
45
37,5
Grading
G2
6
5
G3
94
78,3
G4
20
16,7
O tempo de sobrevida global mediana de todos os pacientes com linite plástica investigado foi de 8 meses; cinco anos de sobrevivência de 8% (Figura 3). Pacientes submetidos a ressecção completa do tumor (R0), teve um tempo médio de sobrevivência de 17 meses (intervalo de 13 a 21 meses), enquanto os pacientes com uma microscópica (R1) ou um (R2) tumoral macroscópica residual mostrou um tempo médio de sobrevivência de apenas 6 meses (variação de 4 a 8 meses, (p < 0,001) (Figura 3) não houve diferença na sobrevida após um R1- e um R2-ressecção em pacientes com carcinomatose peritoneal ou algum outro tipo de metástases à distância.. , tempo de sobrevivência era significativamente pior (p < 0,001);. meses de sobrevivência mediana foi de 16 (M0) (intervalo de 8-24) versus 6 (M1) (gama 4-8) Figura 3 sobrevivência cumulativa de pacientes com carcinoma gástrico tipo difuso após a ressecção cirúrgica Comparação de pacientes após ressecção completa e pacientes com doença residual p <... 0.001
após análise univariada ressecção completa, uma citologia lavagem negativo, altos níveis de CA 19-9 ea presença de metástases à distância teve influência significativa sobre a sobrevivência. Neste estudo não encontrou uma influência de sexo, idade, localização dos marcadores tumorais e tumores soro como CEA ou CA 72-4 sobre a sobrevivência. Após a análise multivariada, a vantagem mais significativa de sobrevivência para pacientes com linite plástica do estômago só pode ser alcançada após a ressecção completa em pacientes sem metástases à distância. Os pacientes com carcinomatose peritoneal, um alto nível de CA 19-9 e uma citologia lavagem positiva definir um subconjunto de pacientes com um extremamente mau prognóstico.
Discussão
O termo "linitis plastica" (grego para pano de linho ou líquido) foi introduzido por Brinton 1858, com base em critérios macroscópicas [15]. até 1943 era claro se linitis plastica, também chamado de "couro garrafa estômago", foi uma doença inflamatória ou de uma doença neoplásica, quando Saphir descrito a morfologia macroscópica, o neoplásica natureza, e a progressão com disseminação metastática deste tipo de carcinoma [16, 17].
o tipo difuso cancro gástrico é caracterizada pela infiltração de células neoplásicas com desmoplásica resposta significativa, dando uma aparência rígida, fibrótico na parede [2 ]. Histopatologicamente, linitis plastica consistem em difusamente infiltração, pequenas células atípicas, que muitas vezes têm uma aparência anel de sinete [18]. Eles espalharam cedo via disseminação linfática e, por extensão local para órgãos vizinhos ou como carcinomatose peritoneal. A maioria dos nossos pacientes apresentaram no momento do diagnóstico de um comprometimento de linfonodos e metástases à distância. 87,5% dos nossos pacientes apresentaram comprometimento dos linfonodos, implantes peritoniais metade tinha, em 20% vimos linfonodos paraaortal positivos contando metástases distantes como (M1 (lym) de acordo com a UICC [14]). metástase do fígado hemática é relativamente rara associada com o linite plástica (10%) [18]. Em caso de metástase hepática, metástases em linfonodos distantes ou carcinomatose peritoneal, nossos pacientes mostraram uma sobrevivência média de apenas 6 meses. Gastrectomia só poderia ser realizada em intenção paliativa nestes pacientes.
O câncer gástrico tipo difuso tem um extremamente mau prognóstico. A sobrevida média dos pacientes era de apenas 8 meses, cinco de sobrevivência ano de 8%. A fim de decidir sobre a modalidade de tratamento adequado um procedimento de preparo meticuloso é necessário. Nosso objetivo foi definir os fatores prognósticos, a fim de excluir pacientes, que não terá qualquer benefício de ressecção primária.
A laparoscopia diagnóstica acabou por ser um procedimento muito seguro para o diagnóstico da disseminação do tumor local, status do nó de linfa, metástases à distância, ea prova histológica de implantes peritoniais. Em 60% dos nossos pacientes investigados semeadura peritoneal só poderia ser diagnosticada no momento da laparoscopia, mas não tinha um CT-correlação [19, 20].
O marcador tumoral CA 19-9 (valor de corte de 45 U /l) pudesse ser identificado como um factor de prognóstico. Em nossos altos níveis coletivos de pacientes pré-operatórios séricos de CA19-9 foram significativamente associados com uma taxa de sobrevivência sombrio. CA 19-9 é conhecido por ser elevado em carcinomas gástricos com envolvimento ganglionar e propagação peritoneal [2]. CA 72-4 está correlacionada com a massa do tumor [21].
A detecção imunocitoquímica de FPTCs acabou por ser um forte fator adicional independente de prognóstico, como também descrito em outras entidades tumorais antes de [22-24]. O tempo de sobrevida curta desses pacientes é semelhante aos pacientes com uma M1-doença [25, 26]. Não houve correlação com o estágio do tumor ou a presença de metástases. Surpreendentemente, FPTCs não foram correlacionadas com a existência de carcinomatose peritoneal.
Carcinomatose peritoneal é geralmente aceite que ocorrem como resultado de derramamento a partir de células tumorais a partir da superfície serosa do tumor primário ou através do sistema de drenagem linfática [27, 28] . órgãos linforreticular, chamados Milkey manchas, ocorrer ao longo do omento maior e pode representar a barreira para semeadura peritoneal [29]. Os presentes dados sugerem que a libertação de células tumorais a partir de capilares linfáticos desempenha um papel importante na disseminação peritoneal. Os FPTCs ausentes em pacientes com carcinomatose peritoneal já divulgados sugerem que um derramamento de células tumorais pode ser apenas milde. No entanto, FPTCs sem uma carcinomatose peritoneal existente deve ser considerado como um precursor. Os nossos resultados mostram que os pacientes com FPTCs têm o mesmo prognóstico de pacientes com metástases distantes.
Uma vantagem de sobrevivência significativa para pacientes com linite plástica só pode ser obtida após a ressecção completa [2, 3, 18]. 31% de todos os pacientes investigados poderia ser completamente ressecada. Este subgrupo de pacientes tiveram uma sobrevivência média de 17 meses e fez significativamente melhor do que pacientes com tumor residual. A diferença na sobrevivência entre os pacientes com microscópica (R1-) e macroscópico (R2-) tumor residual não atingiu significância estatística [2, 18]. Mesmo pacientes com uma ressecção multivisceral tiveram um benefício de sobrevida significativa. mortalidade pós-operatória após a gastrectomia e ressecção multivisceral eram iguais com a mesma taxa de sobrevivência de 30 e 90 dias. vantagens de sobrevivência semelhantes em carcinomas gástricos localmente avançados tratados com uma ressecção multivisceral também pode ser demonstrada por Furukawa [30, 31].
Em conclusão, poderíamos definir um subconjunto de pacientes com câncer gástrico difuso, que se beneficiam de uma ressecção cirúrgica primária. O prognóstico dos pacientes com câncer gástrico tipo difuso só pode ser amenizada por uma ressecção completa. Portanto, a cirurgia é indicada, se um R0-ressecção pode ser previsto mesmo se uma ressecção multivisceral seria necessário. Em termos de uma encenação meticulosa uma laparoscopia diagnóstica com uma lavagem abdominal com o exame imuno para FPTCs para revelar disseminação peritoneal mesmo escondida parece ser obrigatória. Na presença de carcinomatose peritoneal ou a citologia lavagem positiva, a ressecção não oferece nenhuma vantagem de sobrevivência.

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