Funktionella resultat av rekonstruktionstekniken efter laparoskopisk proximal gastrektomi för magcancer: dubbel kanalen kontra jejunal inter

Funktionella resultat av rekonstruktionstekniken efter laparoskopisk proximal gastrektomi för magcancer: dubbel kanalen kontra jejunal inter Bild Sammanfattning
Bakgrund Hus Till magcancer tidig ligger i den övre tredjedelen av magen, har vi antagit laparoskopisk 1 /2- proximala gastrektomi (PG) med två typer av återuppbyggnaden: dubbel vägarna rekonstruktion (L-DT) och jejunal inter rekonstruktion med pressning av jejunum på anal sidan av jejunogastrostomy med en knifeless linjär häftapparat (L-JIP) Review metoder.
Funktionella utfall prospektivt jämfördes mellan dessa två typer av återuppbyggnaden efter laparoskopisk PG. Resektion och rekonstruktion utfördes med användning av L-DT (n = 10) och L-JIP (n = 10) växelvis. Livskvalitet utvärderades genom en enkät och endoskopisk undersökning av de tio patienter i varje grupp, och funktionella utvärderingar genomfördes i fem patienter i varje grupp.
Resultat
postoperativ /preoperativa kroppsvikt förhållandet var signifikant högre i L-JIP-gruppen än i L-DT-grupp. Medan förekomsten av refluxesofagit var 10% i båda grupperna, kunde endoskopet nå kvarleva magen hos alla patienter. I L-DT grupp, plasma paracetamol koncentration på 15 minuter och nivån insulin vid 30 minuter ökade markant efter oral administrering, medan ökningen i blodsockernivån på 30 och 60 minuter var mer gradvis än i L-JIP grupp.
slutsatser
Medan L-JIP kan ses som den idealiska metoden för funktionsbevarande gastrektomi, kan L-DT vara lämpliga för gastric patienter med nedsatt glukostolerans cancer. Dessa resultat ta upp möjligheten att individualiserad urval av återuppbyggnad för gastric patienter med olika typer av preoperativa komplikationer cancerpatienter.
Nyckelord
Magcancer laparoskopisk proximala gastrektomi Dubbelvägarna rekonstruktion jejunal inter rekonstruktion Livskvalitet Bakgrund
Förekomsten av tidig magcancer har ökat under senare år [1]. Eftersom patienter förväntas överleva längre efter operationen, har det varit ökad efterfrågan på mindre invasiva och säkrare operativa ingrepp som är förknippade med förbättrad postoperativ livskvalitet (QOL) [2]. För tidig primär magcancer ligger i den övre tredjedelen av magen, vi utför proximala gastrektomi (PG). Olika metoder för öppen eller laparoskopisk resektion med återuppbyggnaden har tagits fram över tid [3-5]. Standard PG för tidig cancer, enligt definitionen i den japanska mag riktlinjer cancerbehandling [6], kräver resektion av mindre än hälften av magen. Kriterierna för PG i vårt institut var: 1) en primär tumör i den övre en-tredjedel av magen; 2) cancerinvasion inte sträcker sig bortom den submukosala skiktet (T1); och 3) ingen makroskopisk bevis för lymfkörtel metastas (N0) vid tidpunkten för kirurgi [7, 8]. På senare tid har laparoskopisk gastrektomi och återuppbyggnad antagits som en potentiellt mindre invasiv kirurgisk metod [9, 10]. Vi har nyligen utfört laparoskopisk PG för magcancer tidig, med återuppbyggnaden av den dubbla vägarna (DT) metoden. Men när vi utförde öppna PG, den jejunala inter metoden (JIP) antogs och bidragit till en bättre livskvalitet för patienten, särskilt minskning av postoperativ viktminskning jämfört med efter jejunal inter efter total gastrektomi och subtotal proximal gastrektomi [11 ]. Därför devised vi en metod att ändra till laparoskopisk JIP (L-JIP) från laparoskopisk DT (L-DT) genom krympning jejunum på anal sidan av jejunogastrostomy med en knifeless linjär häftapparat.
I denna studie, funktionella resultat prospektivt jämfördes mellan L-DT och L-JIP återuppbyggnad efter laparoskopisk halv-proximala gastrektomi för magcancer. Vilket återuppbyggnaden skulle kunna behålla bättre livskvalitet efter proximal gastrektomi undersöktes också.
Metoder
Denna studie utvärderade totalt 20 patienter som genomgick laparoskopisk PG för cancer mellan april 2010 och juni 2012 kl vår institution. Resektion och rekonstruktion prospektivt utförs med hjälp av L-DT och L-JIP växelvis. Detta åtföljdes av dissektion av perigastric lymfkörtlar upp till D1 + (dissektion av lymfkörtelstationer 7, 8a, 9, och 11P utöver de perigastric noder) [12]. Lever- och pyloric grenar av vagusnerven rutinmässigt bevarat, men bevarande av celiaki gren ansågs inte. Kliniskt patologiska fynd av mag resektioner registrerades enligt den japanska klassificering av magcancer, 3rd Svensk utgåva [13].
Primära effektmåttet var postoperativ matsmältningen mätt med postoperativ /preoperativa kroppsvikt förhållande, postoperativ /preoperativ måltid intag förhållande, och graden av postprandiala buksymtom. Den postoperativa /preoperativa måltid intag förhållande indikerades approximativt genom medelvärdet av hela måltiden intag per dag jämfört med den preoperativa intag. Dessa data förvärvades vid en tidpunkt, 12 månader postoperativt, genom en in-house frågeformulär (Tabell 1). Dessutom har resultaten av patienter som genomgick endoskopi postoperativt på vår poliklinik analyseras för att undersöka förekomsten av esofagit. Endoskopiska fynd av esofagit kategoriserades av Los Angeles klassificering [14] .table en Enkätundersökning om postoperativ kroppsvikt, måltid intag och buksymptom
1. Beskriv din kroppsvikt för närvarande
KG: 2 . Vänligen sätta en cirkel runt numret nedan som passar din nuvarande postoperativ hela mängden mjöl intag per dag jämfört med din preoperativa hela måltiden intag.
1) 20%
2) 40%
3) 60%
4) 80%
5) 100%
6) Övrigt
%
3. Vänligen sätta en cirkel runt numret nedan som passar din beskrivning av buksymtom ofta inträffar speciellt efter måltid för närvarande.
1) Borborygmi
2) Buksmärtor
3) Diarré
4) Illamående, eller kräkningar
5) buken känsla av mättnadskänsla
6) Magbesvär
7) Halsbränna eller Reflux
8) Inga symptom
Dessutom har fungerande utvärdering utfördes för patienter som genomgick regelbunden uppföljning på vårt sjukhus och gick med på att delta i studien. Loppet av intestinal absorption och gastrisk icke-absorber stasis undersöktes med paracetamol (AAP) i fem L-DT Group patienter och fem L-JIP grupp patienter, med undantag för patienter med nedsatt glukostolerans. AAP är inte absorberas i magen men absorberas i tolvfingertarmen eller jejunum, genom vilken det går in i blodomloppet [15]. Patienter svalde en livsmedels vätska (200 ml Se till flytande mixed®, Meiji, Tokyo, Japan) till innehållande 1,5 g AAP, och koncentrationen av AAP i blodet mättes var 15 minut under 60 minuter [5, 11]. Samtidigt var blodkoncentrationen av socker, insulin, och gastrin mäts.
Studien Protokollet godkändes av Human etikprövningskommitté Osaka Medical College. Skriftligt, informerades samtycke från varje inskriven patient före inträde i studien i enlighet med Helsingforsdeklarationen.
Kirurgiska ingrepp Hus Till proximala halv-gastrektomi, resektion linjen var i princip på 10 cm längs mindre krökning och 15 cm längs den större krökningen, mätt från pyloric ringen. Tumören bekräftades som är belägen i den övre tredjedelen av magen preoperativt och intraoperativt. Detta var ofta fastställas genom preoperativ övre gastrointestinala serie eller endoskopisk submukosala tatuering med 0,1 ml tusch. Två typer av återuppbyggnad efter PG utfördes växelvis: laparoscopic proximal halv-gastrektomi följt av dubbel-tarmkanalen rekonstruktion med en 6-cm jejunogastrostomy (L-DT), och laparoskopisk proximala 1/2-gastrektomi följt av jejunal interposition återuppbyggnad genom krimpning av jejunum på anal sidan av jejunogastrostomy i L-DT med en knifeless linjär häftapparat (L-JIP).
L-DT utfördes genom att anbringa en 15-cm långt segment av jejunum mellan matstrupen och resterande mage. I korthet var städet chef för den cirkulära häftapparat (PCEEA ™ (Covidien, Mansfield, MA, USA)) in i esofagus stump. Jejunum delades 20 cm distalt om ligament Treitz. En sida till sida jejunojejunostomy skapades av en anastomos mellan de delade orala jejunum och 30 cm på anal jejunum från den orala jejunal stubben. En ingångshål för den cirkulära häftapparat gjordes halvvägs (15 cm) längs den anala jejunal stubben, och den cirkulära häftapparat användes för att uppnå esophagojejunostomy intracorporeally. Efter anslutning av städ huvud häftapparaten och den cirkulära häftapparat, en end-to-side esophagojejunostomy var gammalmodiga. För att tydligt observera anastomistället utan att störas av den cirkulära häftapparaten införd genom en navelsträngs port såret, var det tänkt bättre att sätta in den cirkulära häftapparat genom ingångshålet som gjorde in i jejunogastrostomy därefter.
Efter avlägsnande av cirkulär häftapparat , anastomosen mellan ingångshål och den muntliga kanten av kvarlevan magen gjordes genom att sy för hand genom en navel sår. Längden av jejunogastrostomy var 6 cm. För L-JIP, jejunum på anal sidan av jejunogastrostomy därefter krymps med en knifeless linjär häftapparat. Dessa förfaranden illustreras i figur 1. Figur 1 Schematiska illustrationer av de kirurgiska procedurer. L-DT: laparoscopic dubbel vägarna återuppbyggnad efter proximal gastrektomi. L-JIP: laparoscopic jejunal inter återuppbyggnad efter proximal gastrektomi
Statistisk analys utfördes med användning av Students t
-testet och χ
2 test.. En P
-värde av mindre än 0,05 ansågs signifikant.
Resultat
Av de 20 patienter som genomgick laparoskopisk PG, tio patienter genomgick L-DT, och tio patienter genomgick L-JIP. Alla patienter fullföljde matsmältningen frågeformulär. Patient demografi, stratifierade enligt det kirurgiska ingreppet, presenteras i tabell 2; Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna. Uppföljning visade att det inte fanns några bevis för återfall vid ett år efter kirurgi i någon patient.Table 2 Kännetecken för patienter med typ av rekonstruktion
återuppbyggnad
Sex (män: kvinnor) katalog
Ålder (år)
djup invasion (m /sm /mp)
Lymfkörtel metastaser (n0 /n1)
Stage (IA /IB /II)

L-DT (n = 10) Review 8: 2
65,8 ± 10,3
3/6/1
n0: 9 n1: 1
9/0/1
L-JIP (n = 10) Review 7: 3
68,5 ± 6,2
2/6/2
n0: 9 n1: 1
8/1/1
Förklaring: m, slemhinnor; sm, submukosa; mp, muscularis propria.
Funktionella utfall på 12 månader
jämförelse av postoperativ /preoperativa måltid intag förhållande (Figur 2) Medan visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna, den postoperativa /preoperativ kroppsvikt förhållandet var signifikant högre i L-JIP-gruppen än i L-DT-gruppen (Figur 2). När det gäller postprandiala symptom, en tung buken känslan var vanliga i båda grupperna: 20% (2/10) i L-DT, 30% (3/10) i L-JIP. Borborygmi (20%, 2/10) var täta, och en fullständig buk känsla rapporterades hos en patient i L-JIP grupp. Halsbränna, illamående, buksmärtor och borborygmi observerades hos en patient var i L-DT Group. Det fanns dock inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna. Figur 2 Postoperativ /preoperativa kroppsvikt och måltid intag förhållanden. Postoperativ /preoperativ kroppsviktförhållanden är signifikant högre i laparoskopisk jejunala interposition (L-JIP) gruppen än i laparoskopisk dubbel-tarmkanalen (L-DT) grupp (* P
< 0,05).
Incidensen av återloppskokning esofagit på endoskopisk undersökning i båda grupperna var 10% (1/10). Stenos i esophagojejunostomy observerades i en patient i L-DT grupp och två patienter i L-JIP-grupp, men dessa stenoser förbättrades genom en enda ballongutvidgning. Endoskopet kan nå kvarlevan distala magen hos alla patienter.
Plasma AAP koncentration på 15 minuter efter oral administrering var signifikant högre i L-DT-gruppen än i L-JIP gruppen (Figur 3). Insulinnivå på 30 minuter var markant i L-DT Group, medan ökningen i blodsockernivån på 30 och 60 minuter var mer gradvis i L-DT-gruppen än i L-JIP-gruppen (Figur 4). Vidare var plasma gastrin nivå som är mycket högre i L-JIP-gruppen än i L-DT-gruppen (fig 5). Figur 3 Förändringar i plasma paracetamol koncentrationer. ** P Hotel < 0,01.
Figur 4 Förändringar i postprandial insulin och glukosnivåer. ** P Hotel < 0,01, * P Hotel < 0.05.
Figur 5 Förändringar i plasma gastrinvärdena. * P Hotel < 0.05.
Diskussion
De flesta patienter med avancerad magsäckscancer i den övre tredjedelen av magen har dålig prognos och genomgår totala gastrectomies eller kombinerade resektioner med splenektomi [16]. Eftersom graden av lymfkörteln metastasering för magcancer i början av den övre tredjedelen av magen är låg, bör väljas en mer konservativ kirurgisk metod i enlighet med ett tidigt stadium av cancer, liknande behandling för magsäckscancer i lägre eller mitten tredje i magen [7]. pg för magcancer tros vara en av de begränsade metoder för kirurgi som bevarar den distala magen, pyloric ring, och vagusnerven. Dessutom, om PG anses begränsad kirurgi, laparoskopisk strategi skulle kunna antas som en genomförbar och potentiellt mindre invasiv kirurgisk metod. För magcancer tidig ligger i den övre tredjedelen av magen, har vi antagit laparoskopisk PG och dubbel vägarna rekonstruktion, eftersom dessa förfaranden är relativt enkla [7]. Men när vi utförde öppna PG, var jejunala inter metod som antagits och bidragit till en bättre livskvalitet för patienterna [11]. Därför utarbetade vi en metod för att ändra till L-JIP från L-DT genom krympning jejunum på anal sidan av jejunogastrostomy med en knifeless linjär häftapparat. Fysiologisk måltid passage genom tolvfingertarmen kan bidra till en minskning av postoperativ viktnedgång. Men det finns lite bevis om närings fördelar på grund av måltid passage genom tolvfingertarmen [17]. Minskningen av postoperativ viktminskning i denna studie ansågs vara en av de viktigaste faktorerna i samband med att upprätthålla god livskvalitet, och det var sannolikt ett resultat av bättre matsmältning och absorberande funktioner.
Gastric riktlinjer cancerbehandling kräver användning av PG endast när till T1, N0 gastriska tumörer i övre en tredjedel av magsäcken [6], mer än hälften av den distala magen kan bevaras. Nämligen, har omfattningen av gastrektomi och graden av lymfkörteln dissekering nästan fastställts, och endast de metoder och rekonstruktionsmetoder återstår att fastställa. Eftersom indikationen för PG är begränsad till magcancer tidig är laparoskopisk metod tros vara genomförbart och återuppbyggnad för att upprätthålla bättre livskvalitet önskas. I vår tidigare analys av öppen kirurgi för magcancer tidigt, minskning av omfattningen av gastrektomi och bevarandet av vagala grenar och pyloric ringen i samband med bättre livskvalitet [11]. Framför allt tror vi att minskningen av omfattningen av gastrektomi är den viktigaste faktorn [7]. Således är jejunala inter rekonstruktion tros vara den idealiska metoden att uppfylla alla tre kriterier
Dessutom återuppbyggnaden efter PG bör förhindra refluxesofagit och tillåta granskning av kvarlevan magen genom endoskopi. för detta måste fem kriterier vara uppfyllda. Även om den i förekomst av refluxesofagit var 10%, vilket leder till att det kvarleva magsäcken kunde observeras i samtliga fall visar att en 15-cm inskjuten jejunal segmentet var lämpligt. Incidensen av stenos i esophagojejunostomy (EJ) var 10% i L-DT-gruppen och 20% i L-JIP grupp. Men antalet patienter som undersöktes i denna studie var för liten för att utvärdera buksymtom och i förekomst av anastomos stenos och refluxesofagit i detalj; Därför kommer ytterligare kliniska studier som jämför L-DT och L-JIP behövas.
Fukagawa et al
. rapporterade att incidensen av EJ stenos efter öppna PG var 7,0% [18]. Multivariat analys identifierade kvinnligt kön, PG, och användningen av en 21-mm häftapparat som oberoende riskfaktorer för anastomotisk stenos. Eftersom nästan alla fall av PG utfördes av jejunal inter i deras institut, föreslog de att orsaken till den höga förekomsten av EJ stenos i PG fall behöver utredas i en framtida studie. I den aktuella studien har en högre frekvens av EJ stenos observerats i L-JIP återuppbyggnad efter laparoskopisk PG, och det krävs ytterligare undersökningar, men endoskopisk behandling gav positiva resultat.
Eftersom det är nödvändigt för funktionsbevarande gastrektomi att postprandiala hormonsekre liknar sin preoperativt status, har vi använt denna undersökning som en metod för att utvärdera postoperativa funktion [11]. Det konstaterades att de ökningar av paracetamol och insulinnivåer var signifikant högre i L-DT-gruppen än i L-JIP grupp. Å andra sidan, var de förändringar i blodsockernivåer mindre markerad i L-DT-gruppen än i L-JIP-grupp. Dessa resultat liknar de som ses med bariatric läkarmottagning för morbid fetma, vilket orsakar insulinutsöndring eller känslighet för att förbättra. Man tror att hormoner som inkretiner utsöndras från tunntarmen accelerera insulinsekretion och undertrycka förändringar i blodsocker [19, 20]. Inkretiner är en grupp av gastrointestinala hormoner som ökar mängden insulin som frigörs från beta-cellerna i Langerhans cellöar efter att ha ätit, även innan blodsockernivåerna blir förhöjda. De saktar också absorptionshastigheten av näringsämnen i blodet genom att minska gastrisk tömning och kan direkt minska måltid intag. Som väntat, de hämmar också glukagon frisättning från alfacellerna i Langerhans cellöar. De två huvudkandidatmolekyler som uppfyller kriterierna för en incretin är glukagonliknande peptid-1 (GLP-1) och gastrisk inhiberande peptid (GIP). Både GLP-1 och GIP är snabbt inaktiveras av enzymet dipeptidylpeptidas-4 [20].
Form och volym av en laddnings måltid kan påverka hormonell sekretion, så det är mycket svårt att avgöra vilken rekonstruktion är bättre i termer av hormonell sekretion. I den aktuella studien, kan L-DT-metoden anses lämplig för gastric patienter med nedsatt glukostolerans cancer. Dessa resultat ta upp möjligheten att individualiserad urval av återuppbyggnad för gastric patienter med olika typer av preoperativa komplikationer cancerpatienter.
Det återstår frågor om tarmen hormonet gastrin. I PG, särskilt L-JIP ades hypergastrinemia karaktäristiskt hittas. Denna hypergastrinemia i PG var sannolikt orsakad av en negativ återkopplingsmekanism där gastrin sekre området bevarades och syrasekreområdet opererande. Det har ännu inte fastställts om hypergastrinemia har en god effekt. Gastrin verkar också som en potent cell tillväxtfaktor som har implicerats i en mångfald normala och onormala biologiska processer, inklusive upprätthållande av magslemhinnan, proliferation av enterochromaffin-liknande celler, och neoplastisk transformation [21]. Det krävs ytterligare utredning av effekterna av gastrin i L-JIP med svår hypergastrinemia. Även PG har undersökts för en lång tid, har det funnits många frågor och problem att lösa. PG kräver mycket arbete, men det behövs fler undersökningar för att upprätthålla bättre livskvalitet efter gastrektomi.
Slutsatser
Medan L-JIP kan tänkas vara den idealiska metoden för funktionsbevarande gastrektomi, med tanke på resultaten av denna studie, L-DT kan vara lämpliga för gastric patienter med nedsatt glukostolerans cancer. Dessa resultat ta upp möjligheten att individualiserad urval av återuppbyggnad för gastric patienter med olika typer av preoperativa komplikationer cancerpatienter. Ytterligare randomiserade kliniska prövningar jämföra L-DT och L-JIP kommer att behövas för att kontrollera olika funktioner i detalj, inklusive undersökningar av hormoner som inkretiner
Förkortningar
livskvalitet.
Livskvalitet

PG:
proximal gastrektomi
T1:
cancerinvasion inte sträcker sig bortom den submukosala skiktet

DT:
dubbel kanalen
JIP:
jujunal inter
L-DT:
laparoskopisk dubbel kanalen
L-JIP:
laparoskopisk jejunal inter
AAP:
actaminophen

EJ:
esophagojejunostomy
GLP-1:
glukagonliknande peptid-1
GIP:
gastric hämmande peptid.
förklaringar
Erkännanden
författarna uppriktigt tackar Dr Kunio Okajima och Dr. Nobuhiko Tanigawa, professorer emeriti Osaka Medical College, både för att ge idén till denna studie och för deras uppriktiga uppmuntran.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2013_1527_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2013_1527_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2013_1527_MOESM3_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2013_1527_MOESM4_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2013_1527_MOESM5_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarade att de inte har något konkurrerande intresse.
författarnas bidrag
EN utformade och genomförda studien analyserade data, och hjälpte till att skriva manuskriptet. SL och MK bidrog till att utforma studien, som genomfördes operationer, och hjälpte till att skriva manuskriptet. MIN hjälpte KN och KN att utforma studien och hjälpte till att skriva manuskriptet. KU är den ansvarige forskaren, utformat studien och bidragit till att skriva en översyn, och redigera manuskriptet. Alla författare godkänt den slutliga manuskriptet.

• Förlust av gener inblandade i magsäcken funktion under näbb utveckling
• Jämförande studie av gastrinom mellan gastrisk och icke-gastrisk origins