Functionele resultaten door reconstructie techniek volgende laparoscopische proximale gastrectomie voor maagkanker: double-darmkanaal versus jejunale tussenkomst

Functionele resultaten door reconstructie techniek volgende laparoscopische proximale gastrectomie voor maagkanker: double-darmkanaal versus jejunale tussenkomst
Abstracte achtergrond
Voor de vroege maagkanker gelegen in het bovenste derde van de maag, hebben we laparoscopische 1 /2- aangenomen proximale gastrectomie (PG) met twee types van reconstructie: double-darmkanaal reconstructie (L-DT) en jejunale tussenkomst reconstructie met krimpen van de jejunum op de anale kant van de jejunogastrostomy met een knifeless lineaire nietmachine (L-JIP)
Methods.
functionele resultaten werden prospectief vergeleken tussen deze twee soorten van wederopbouw na laparoscopische PG. Resectie en reconstructie werd uitgevoerd onder gebruikmaking van L-DT (n = 10) en L-JIP (n = 10) afwisselend. Kwaliteit van leven werd geëvalueerd door middel van een vragenlijst en endoscopisch onderzoek van de tien patiënten in elke groep, en functionele evaluaties werden uitgevoerd in vijf patiënten van elke groep uitgevoerd.
Resultaten
De postoperatieve /gewichtsverhouding preoperatieve lichaam was significant hoger in de L-JIP groep dan in de L-DT groep. Terwijl de incidentie van refluxoesofagitis was 10% in beide groepen, kan de endoscoop het overblijfsel maag bij alle patiënten te bereiken. In de L-DT groep werden de plasma acetaminofen concentratie 15 minuten en de insulinespiegel in 30 minuten duidelijk verhoogde na orale toediening, terwijl de verhoging van de bloedsuikerspiegel bij 30 en 60 minuten waren geleidelijker dan in het L-JIP groep.
conclusies
Hoewel L-JIP kan worden gezien als het ideale methode voor functie behouden gastrectomie, kan L-DT geschikt voor maagkanker patiënten met verminderde glucose tolerantie. Deze resultaten verhogen de mogelijkheid om individuele selectie van de wederopbouw voor maagkanker patiënten met verschillende vormen van pre-operatieve complicaties.
Sleutelwoorden
Maagkanker laparoscopische proximale gastrectomy Double-darmkanaal reconstructie jejunale tussenkomst reconstructie Kwaliteit van leven Achtergrond
De incidentie van vroege maagkanker neemt de laatste jaren [1]. Aangezien patiënten wordt verwacht dat overleven langer na de operatie, is er toegenomen vraag naar minder invasieve en veiliger operatieve procedures die zijn geassocieerd met een verbeterde postoperatieve kwaliteit van leven (QOL) [2]. Voor primaire vroege maagkanker in het bovenste derde van de maag, voeren we proximale gastrectomie (PG). Verschillende methoden van de open of laparoscopische resectie met reconstructie zijn bedacht in de tijd [3-5]. PG standaard voor vroege kanker, zoals gedefinieerd door de Japanse maag richtsnoeren kankerbehandeling [6], vereist resectie van minder dan de helft van de maag. De criteria voor PG in ons instituut waren: 1) een primaire tumor in het bovenste derde van de maag; 2) kankercellen invasie niet verder reikt dan de submucosale laag (T1); en 3) geen macroscopische aanwijzingen lymfeklier (N0) ten tijde van de operatie [7, 8]. Onlangs, laparoscopische gastrectomy en wederopbouw hebben als een potentieel minder invasieve chirurgische benadering [9, 10] aangenomen. We hebben onlangs het uitvoeren van laparoscopische PG voor de vroege maagkanker, met de wederopbouw door de methode dubbel-darmkanaal (DT). Echter, wanneer we geopend PG uitgevoerd, wordt de methode jejunale tussenkomst (JIP) werd goedgekeurd en hebben bijgedragen aan een betere kwaliteit van leven voor de patiënt, in het bijzonder vermindering van postoperatieve gewichtsverlies vergeleken met die na jejunale tussenkomst na een totale gastrectomie en subtotaal proximale gastrectomy [11 ]. Daarom bedacht een methode laparoscopische JIP (L-JIP) vanaf laparoscopische DT (L-DT) gaat door krimpen het jejunum aan de zijde van de anale jejunogastrostomy met een lineaire knifeless nietapparaat.
In deze studie functionele resultaten werden prospectief vergeleken tussen L-DT en L-JIP wederopbouw na laparoscopische 02/01-proximale gastrectomie voor maagkanker. Welke reconstructie kan beter QOL volgende proximale gastrectomie werd ook onderzocht te handhaven.
Methods Inloggen Deze studie evalueerde een totaal van 20 patiënten die een laparoscopische PG onderging voor kanker tussen april 2010 en juni 2012 op onze instelling. Resectie en reconstructie werden prospectief uitgevoerd met behulp van L-DT en L-JIP afwisselend. Dit werd vergezeld door ontleding van perigastric lymfeklieren tot D1 + (dissectie van lymfeklierstations 7, 8a, 9 en 11p naast de perigastric nodes) [12]. De lever- en pyloric takken van de nervus vagus werden routinematig bewaard gebleven, maar het behoud van de coeliakie tak werd niet beschouwd. Klinisch-pathologische bevindingen van de maag resections werden geregistreerd volgens de Japanse classificatie van maagkanker, 3 Engels editie [13]. Ondernemingen De primaire uitkomstmaat was postoperatieve spijsvertering gemeten door de postoperatieve /preoperatieve lichaamsgewicht ratio, postoperatieve /preoperatieve maaltijd inname verhouding, en de mate van postprandiale buikklachten. De postoperatieve /preoperatieve maaltijd inname verhouding werd bij benadering aangegeven door het gemiddelde van de gehele maaltijd inname per dag ten opzichte van de preoperatieve inname. Deze gegevens werden op één tijdstip verkregen, 12 maanden postoperatief, via een interne vragenlijst (tabel 1). Bovendien, de resultaten van patiënten die endoscopie ondergingen postoperatief in onze polikliniek werden geanalyseerd om de incidentie van oesofagitis onderzoeken. Endoscopische bevindingen van oesofagitis werden gecategoriseerd door de Los Angeles indeling [14] .table 1 Vragenlijstonderzoek over postoperatieve lichaamsgewicht, maaltijd inname en buikklachten
1. Beschrijf uw lichaamsgewicht op dit moment
Kg Pagina 2 . Zorg er dan een cirkel rond het onderstaande nummer dat past bij uw huidige postoperatieve gehele bedrag van de inname van een maaltijd per dag in vergelijking met uw preoperatieve hele maaltijd inname.
1) 20% Pagina 2) 40%
3) 60%
4) 80%
5) 100%
6) Overige
%
3. Zorg er dan een cirkel rond het onderstaande nummer dat past bij uw beschrijving van buikklachten vaak voorkomende vooral na de maaltijd op dit moment.
1) Borborygmi
2) Buikpijn
3) Diarree verhuur 4) misselijkheid, of braken
5) Abdominale sensatie van het gevoel vol
6) Buikklachten
7) branden Heart of Reflux
8) geen symptomen
Daarnaast werd functionele evaluatie uitgevoerd voor patiënten die ondergingen regelmatige follow-up in ons ziekenhuis en overeen te komen bij het onderzoek betrokken. Het verloop van de intestinale absorptie en maag niet absorbeerbare stasis werd onderzocht met paracetamol (AAP) in vijf L-DT-groep patiënten en vijf L-JIP groep patiënten, met uitzondering van patiënten met een verminderde glucosetolerantie. AAP wordt niet geabsorbeerd in de maag, maar wordt geabsorbeerd in het duodenum en jejunum, waardoor het in de bloedsomloop [15]. Patiënten ingeslikt een voedings- vloeistof (200 ml Zorgen vloeibare mixed®, Meiji, Tokyo, Japan) met 1,5 g AAP en de concentratie van AAP in het bloed werd gemeten elke 15 minuten gedurende 60 minuten [5, 11]. Op hetzelfde moment, de bloedspiegels van suiker, insuline, en gastrine werden gemeten. Inloggen Deze studie protocol door het Human Toetsingscommissie Ethiek van Osaka Medical College werd goedgekeurd. Geschreven, werd toestemming verkregen van elke ingeschreven patiënt voor de studie in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.
Chirurgische ingrepen
Voor proximale 1/2-gastrectomie, de resectie lijn was, in principe, op 10 cm langs de mindere kromming en 15 cm langs de grotere kromming, gemeten vanaf de pylorus ring. De tumor werd bevestigd als zijnde in het bovenste derde van de maag en preoperatief intra. Dit werd vaak vastgesteld door middel van preoperatieve bovenste gastro-intestinale serie of endoscopisch submucosale tatoeage met 0,1 ml van de Oost-Indische inkt. Twee typen reconstructie na PG werden afwisselend uitgevoerd: laparoscopic proximale 1/2-gastrectomie gevolgd door dubbel kanaal reconstructie met een 6-cm jejunogastrostomy (L-DT) en laparoscopische proximale 1/2-gastrectomie gevolgd door jejunale tussenplaatsing reconstructie door krimpen de jejunum op de anale kant van de jejunogastrostomy in L-DT met een knifeless lineaire nietmachine (L-JIP).
L-DT werd uitgevoerd door tussenkomst van een 15-cm segment van jejunum tussen de slokdarm en de maag achtergebleven. Kortom, het aambeeld kop van de cirkelvormige nietmachine (PCEEA ™ (Covidien, Mansfield, MA, USA)) werd in de slokdarm stomp. Het jejunum werd verdeeld 20 cm distaal van het ligament van Treitz. Een side-to-side jejunojejunostomy werd gemaakt door een anastomose tussen de verdeelde orale jejunum en 30 cm van anale jejunum van de mondelinge jejunale stomp. Een vermelding gat voor de ronde nietmachine werd halverwege (15 cm) langs de anale jejunale stomp gemaakt, en de ronde nietmachine werd gebruikt om esophagojejunostomy intracorporeally bereiken. Na het aansluiten van het aambeeld hoofd van de nietmachine en de ronde nietmachine, was een end-to-side esophagojejunostomy ouderwets. Om de anastomotische plek duidelijk waar te nemen zonder gestoord te worden door de circulaire nietmachine ingebracht door een voedingsleiding poort wond werd beter gedacht dat de circulaire nietapparaat door de kabelopening dat gemaakt in de jejunogastrostomy moeten worden ingevoegd.
Gedemonteerde cirkelvormige nietmachine de anastomose tussen de invoer gat en de mondelinge rand van het overblijfsel maag werd gemaakt door de hand naaien door middel van een navelstreng wond. De lengte van de jejunogastrostomy was 6 cm. Voor L-JIP, het jejunum aan de zijde van de anale jejunogastrostomy werd vervolgens gekrompen met een knifeless lineaire nietmachine. Deze procedures worden toegelicht in figuur 1. Figuur 1 Schematische afbeeldingen van de chirurgische procedures. L-DT: laparoscopische double-darmkanaal wederopbouw na proximale gastrectomie. L-JIP: laparoscopische jejunale tussenkomst wederopbouw na proximale gastrectomy
Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van Student's t
-test en de χ
2-test.. Een P
-waarde van minder dan 0,05 werd als significant beschouwd.
Resultaten
Van de 20 patiënten die een laparoscopische PG onderging, tien patiënten ondergingen L-DT, en tien patiënten ondergingen L-JIP. Alle patiënten voltooide de spijsvertering vragenlijsten. Patiëntgegevens, gestratificeerd naar de chirurgische procedure, zijn in tabel 2; er waren geen significante verschillen tussen de twee groepen. Follow-up bleek dat er geen bewijs was van herhaling op een jaar na de operatie in elk patient.Table 2 Kenmerken van de patiënten met type reconstructie
Wederopbouw
Sex (man: vrouw)

Leeftijd (jaar)
Diepte van de invasie (m /sm /mp)
lymfekliermetastasen (n0 /N1)
Stage (IA /IB /II)

L-DT (n = 10)
8: 2
65,8 ± 10,3
3/6/1
n0: 9 n1: 1
9/0/1
L-JIP (n = 10)
7: 3
68,5 ± 6,2
2/6/2
n0: 9 n1: 1
8/1/1
Legend: m, slijmvliezen; sm, submucosa; mp, muscularis propria.
functionele resultaten na 12 maanden
Terwijl vergelijking van postoperatieve /preoperatieve maaltijd inname ratio (figuur 2) toonde geen significant verschil tussen de twee groepen, de postoperatieve /preoperatieve lichaam gewichtsverhouding was significant hoger in de L-JIP groep dan in de L-DT groep (Figuur 2). Wat postprandiale symptomen, een zwaar gevoel was abdominale frequent in beide groepen: 20% (2/10) in L-DT, 30% (3/10) in L-JIP. Borborygmi (20%, 10/02) waren frequent, en een volle buik sensatie werd gemeld bij één patiënt in de L-JIP-groep. Zuurbranden, misselijkheid, abdominale pijn en borborygmi waargenomen in elk patiënt in de L-DT groep. Er waren echter geen significante verschillen tussen de twee groepen. Figuur 2 Postoperatieve /preoperatieve lichaamsgewicht en maaltijd inname ratio's. Postoperatieve /preoperatieve lichaamsgewichtsverhoudingen significant hoger in de laparoscopische jejunum tussenplaatsing (L-JIP) dan in de laparoscopische dubbele kanaal (L-DT) groep (P *
< 0,05). Ondernemingen De incidentie van reflux oesofagitis op endoscopisch onderzoek in beide groepen was 10% (1/10). Stenose van de esophagojejunostomy werd waargenomen bij één patiënt in de L-DT-groep en twee patiënten in de L-groep JIP, maar deze stenoses verbeterd door een ballondilatatie. De endoscoop kan de rest distale maag bij alle patiënten bereikt. Ondernemingen De plasma AAP concentratie 15 minuten na orale toediening was de L-DT groep significant hoger dan in de L-groep JIP (figuur 3). De insuline niveau 30 minuten werden aanzienlijk verhoogd in de L-DT-groep, terwijl de toename van de bloedsuikerspiegel bij 30 en 60 minuten waren geleidelijker in de L-DT-groep dan in de L-JIP groep (figuur 4). Bovendien het plasma gastrine niveau was in de L-groep JIP veel hoger dan in de L-DT-groep (figuur 5). Figuur 3 Veranderingen in het plasma paracetamol concentraties. ** P Restaurant < 0.01.
Figuur 4 Veranderingen in postprandiale insuline en glucose niveaus. ** P Restaurant < 0,01, P * Restaurant < 0.05.
Figuur 5 Wijzigingen in plasma gastrinewaarden. * P Restaurant < 0,05.
Discussie
meeste patiënten met gevorderde maagkanker in het bovenste eenderde van het maag slechte prognose en ondergaan totale gastrectomies of resecties gecombineerd met splenectomie [16]. Omdat de snelheid van lymfekliermetastase voor vroege maagkanker in het bovenste derde van de maag laag zou een conservatieve chirurgische benadering volgens het vroege stadium van de kanker wordt gekozen, gelijk aan de behandeling van maagkanker in het onderste of middelste derde van de maag [7]. pg maagkanker wordt beschouwd als een van de beperkte benaderingen operatie die het distale maag, pylorus ring en nervus vagus worden behouden. Bovendien, als PG wordt beschouwd als een beperkte operatie, de laparoscopische aanpak kan worden als een haalbaar en mogelijk minder invasieve chirurgische aanpak. Voor vroege maagkanker in het bovenste derde van de maag, hebben we laparoscopische PG en dubbele darmkanaal reconstructie vastgesteld, omdat deze procedures zijn relatief eenvoudig [7]. Echter, wanneer we geopend PG uitgevoerd, werd de jejunale tussenkomst methode goedgekeurd en hebben bijgedragen aan een betere kwaliteit van leven voor de patiënten [11]. Daarom bedacht een methode om naar L-JIP van L-DT door krimpen het jejunum aan de zijde van de anale jejunogastrostomy met een knifeless lineaire nietmachine. Fysiologische passage maaltijd door de twaalfvingerige darm zou kunnen bijdragen aan vermindering van postoperatieve gewichtsverlies. Echter, er is weinig informatie over de voedingsvoordelen door maaltijd doorgang door de duodenum [17]. De vermindering van postoperatieve gewichtsverlies in deze studie werd beschouwd als een van de belangrijkste factoren in verband met behoud van een goede kwaliteit van leven, en was waarschijnlijk het gevolg van betere spijsvertering en absorptie functies.
Maag richtlijnen kankerbehandeling oproep voor het gebruik PG alleen als T1, N0 maag tumoren in het bovenste derde van de maag [6], meer dan de helft van de distale maag kan worden behouden. Namelijk, de omvang van gastrectomie en de mate van lymfklierdissectie bijna bepaald, en slechts benaderingen en reconstructiemethodes nog worden vastgesteld. Omdat de indicatie voor PG beperkt tot vroege maagkanker, wordt laparoscopische gedacht haalbaar en reconstructie handhaven betere QOL gewenst zijn. In onze vorige analyse van de open chirurgie voor de vroege maagkanker, vermindering van de omvang van de gastrectomie en het behoud van de vagale takken en van de pyloric ring werden in verband gebracht met een betere kwaliteit van leven [11]. Met name denken wij dat vermindering van de omvang van gastrectomie is de belangrijkste factor [7]. Aldus wordt de jejunale tussenkomst reconstructie vermoedelijk het ideale methode om alle drie criteria vervullen
bovendien de wederopbouw na PG moet refluxoesofagitis voorkomen en een waarneming van het overblijfsel maag door middel van endoscopie.; Hiervoor moet vijf criteria voldaan. Hoewel het optreden percentage refluxoesofagitis was 10%, zodat het overblijfsel maag in alle gevallen worden waargenomen geeft aan dat een 15-cm geplaatst jejunale segment passend was. De incidentie van stenose van de esophagojejunostomy (EJ) was 10% in de L-DT-groep en 20% in de L-groep JIP. Echter, het aantal patiënten in deze studie onderzocht was te klein om buikklachten en plaatsvindingssnelheid van anastomotische stenose en reflux oesofagitis gedetailleerd evalueren; daarom zal verdere klinische trials vergelijking L-DT en L-JIP nodig zijn.
Fukagawa et al
. gemeld dat de incidentie van EJ stenose na open PG was 7,0% [18]. Multivariate analyse identificeerde vrouwelijk geslacht, PG en het gebruik van een 21-mm nietmachine als onafhankelijke risicofactoren voor anastomose stenose. Omdat bijna alle gevallen van PG werden uitgevoerd door jejunale tussenplaatsing in hun instelling stelden zij dat de reden voor de hoge incidentie van EJ stenose PG gevallen moet worden onderzocht in een vervolgstudie. In de huidige studie, een hoger percentage van EJ stenose werd waargenomen in L-JIP wederopbouw na laparoscopische PG, en verder onderzoek nodig is, hoewel endoscopische behandeling leverde gunstige resultaten.
Omdat het noodzakelijk is voor het behoud van functie gastrectomy dat de postprandiale hormonale secretie lijkt de preoperatieve status hebben we dit onderzoek gebruikt als een methode om postoperatieve functie [11] evalueren. Gevonden werd dat de toename van acetaminofen en insuline niveaus waren in de L-DT groep significant hoger dan in de L-groep JIP. Anderzijds werden de veranderingen in de bloedsuikerspiegel minder uitgesproken in de L-DT-groep dan in de L-groep JIP. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die welke bij bariatric chirurgie voor morbide obesitas, waardoor afgifte van insuline gevoeligheid verbeteren. Men denkt dat hormonen zoals incretines uitgescheiden door de dunne darm te versnellen insulinesecretie en de veranderingen in de bloedsuikerspiegel [19, 20] te onderdrukken. Incretines zijn een groep gastro-intestinale hormonen die de hoeveelheid insuline afgegeven uit de bètacellen van de eilandjes van Langerhans na het eten te verhogen, zelfs voordat bloedglucosespiegel verhoogd. Ze vertragen ook de snelheid van absorptie van voedingsstoffen in de bloedbaan door het verminderen van maaglediging en kunnen direct verminderen maaltijd inname. Zoals verwacht, ze remmen ook glucagon afgifte uit de alfa-cellen van de eilandjes van Langerhans. De twee belangrijkste kandidaat moleculen die criteria voor een incretin kunnen voldoen glucagon-achtige peptide-1 (GLP-1) en gastrisch remmend peptide (GIP). Zowel GLP-1 en GIP zijn snel geïnactiveerd door het enzym dipeptidylpeptidase-4 [20]. Ondernemingen De vorm en het volume van een lading maaltijd invloed kunnen hormonale secretie, dus is het zeer moeilijk om te bepalen welke reconstructie beter qua hormonale secretie. In deze studie, kan het L-DT methode geschikt voor maagkanker patiënten met verminderde glucosetolerantie worden beschouwd. Deze resultaten verhogen de mogelijkheid individuele selectie van reconstructie voor maagkanker patiënten met verschillende soorten preoperatief complicaties.
Vragen de darm hormoon gastrine Er blijven. In PG, in het bijzonder L-JIP, werd hypergastrinemia karakteristiek gevonden. Dit hypergastrinemia in PG werd waarschijnlijk veroorzaakt door een negatieve feedback mechanisme waarin de gastrine secretie gebied werd bewaard, en de zuursecretie gebied werd weggesneden. Het moet nog worden bepaald of hypergastrinemia heeft een goed effect. Gastrine fungeert ook als een krachtige cel-groeifactor die is betrokken bij een verscheidenheid van normale en abnormale biologische processen, zoals het onderhoud van het maagslijmvlies, proliferatie van enterochromaffiene-achtige cellen, en neoplastische transformatie [21]. Nader onderzoek van de effecten van gastrine in L-JIP met ernstige hypergastrinemia nodig. Hoewel PG is onderzocht voor een lange tijd, zijn er vele vragen en problemen op te lossen zijn. PG vereist veel werk, maar meer onderzoek nodig om betere QOL na gastrectomie handhaven.
Conclusies
Hoewel L-JIP kan hebben voor het ideale methode voor functie behouden gastrectomie, gezien de resultaten van deze studie L-DT kan geschikt zijn voor maagkanker patiënten met een verminderde glucosetolerantie zijn. Deze resultaten verhogen de mogelijkheid individuele selectie van reconstructie voor maagkanker patiënten met verschillende soorten preoperatief complicaties. Verder gerandomiseerde klinische trials vergelijken L-DT en L-JIP zal nodig zijn om verschillende functies in detail, met inbegrip van onderzoek naar hormonen zoals incretines controleren
Afkortingen
QOL.
Kwaliteit van het leven

PG:
proximale gastrectomy
T1:
kankercellen invasie niet verder reikt dan de submucosale laag

DT:
double-darmkanaal
JIP:
jujunal tussenkomst
L-DT:
laparoscopische double-darmkanaal
L-JIP:
laparoscopische jejunale tussenkomst
AAP:
actaminophen

EJ:
esophagojejunostomy
GLP-1:
glucagon-like peptide-1
GIP:
maag remmende peptide.
verklaringen
Dankwoord
de auteurs ernstig danken dr Kunio Okajima en Dr. Nobuhiko Tanigawa, professoren emeriti van Osaka Medical College, zowel voor het verstrekken van het idee voor deze studie en voor hun oprechte aanmoediging.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2013_1527_MOESM2_ESM.tif Authors' 12957_2013_1527_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor 'originele bestand voor figuur 3 12957_2013_1527_MOESM4_ESM.tif Authors' figuur 2 12957_2013_1527_MOESM3_ESM.tif Auteurs originele bestand voor figuur 4 originele bestand 12957_2013_1527_MOESM5_ESM.tif Authors 'voor figuur 5 tegenstrijdige belangen Ondernemingen de auteurs verklaard dat zij geen concurrerende rente. bijdragen
Authors '
NL ontworpen en voerde de studie, analyseerde de gegevens, en hielp om het manuscript te schrijven. SL en MK geholpen om de studie te ontwerpen, uitgevoerd chirurgische ingrepen, en geholpen om het manuscript te schrijven. MY, KN, en KN geholpen om de studie te ontwerpen en hielp om het manuscript te schrijven. KU is de belangrijkste onderzoeker, ontwierp de studie, en geholpen bij het schrijven, de herziening, en het bewerken van het manuscript. Alle auteurs ingestemd met de definitieve manuscript.

• Verlies van genen die betrokken zijn bij de maag functie tijdens vogelbekdier evolution
• Vergelijkende studie van gastrinomas tussen de maag en niet-maag origins