Les résultats fonctionnels par la technique de reconstruction après une gastrectomie proximale laparoscopique pour le cancer gastrique: double voies par rapport interposition

jéjunale résultats fonctionnels par la technique de reconstruction après une gastrectomie proximale laparoscopique pour le cancer gastrique: double tube par rapport interposition jéjunale
Background
Résumé Pour gastrique au début le cancer situé dans le tiers supérieur de l'estomac, nous avons adopté laparoscopique 1 gastrectomie /2-proximale (PG) avec deux types de reconstruction: la reconstruction à double voies (l-DT) et à la reconstruction d'interposition jéjunum avec sertissage du jéjunum sur le côté anal de l'jejunogastrostomy avec une agrafeuse linéaire knifeless (l-JIP).
Méthodes
résultats fonctionnels ont été prospectivement comparés entre ces deux types de reconstruction suivants laparoscopique PG. Relèvement et de reconstruction ont été effectuées en utilisant L-DT (n = 10) et L-JIP (n = 10) en alternance. Résultats de la qualité de vie a été évaluée par un questionnaire et un examen endoscopique des dix patients dans chaque groupe, et les évaluations fonctionnelles ont été effectuées chez cinq patients de chaque groupe.
Le rapport pondéral postopératoire /corps préopératoire était significativement plus élevée dans le groupe l-JIP que dans le groupe l-DT. Bien que l'incidence de l'oesophagite de reflux était de 10% dans les deux groupes, l'endoscope peut atteindre l'estomac reste dans tous les cas. Dans le groupe L-DT, la concentration d'acétaminophène plasmatique à 15 minutes et le taux d'insuline à 30 minutes ont été sensiblement augmentées après administration par voie orale, alors que les augmentations du taux de sucre dans le sang à 30 et 60 minutes ont été plus progressive que dans le L-JIP Conclusions du groupe.
Bien que l-JIP peut être considéré comme la méthode idéale pour gastrectomie fonction de préservation, l-DT peut être approprié pour les patients atteints de cancer gastrique présentant une intolérance au glucose. Ces résultats soulèvent la possibilité de sélection individuelle de reconstruction pour les patients atteints de cancer gastrique avec différents types de complications préopératoires.
Mots-clés
cancer gastrique laparoscopique gastrectomie proximale reconstruction double voies jéjunale reconstruction d'interposition Qualité de vie Contexte
L'incidence du début le cancer gastrique a augmenté au cours des dernières années [1]. Puisque les patients devraient survivre plus longtemps après la chirurgie, il y a eu une demande croissante pour des procédures moins invasives et plus sûres opératoires qui sont associés à une meilleure qualité de vie postopératoire (QOL) [2]. Pour le cancer gastrique primaire précoce situé dans le tiers supérieur de l'estomac, nous effectuons une gastrectomie proximale (PG). Diverses méthodes de résection ouverte ou laparoscopique à la reconstruction ont été mises au point au fil du temps [3-5]. PG type de cancer précoce, tel que défini par les directives japonaises gastriques de traitement du cancer [6], la résection nécessite moins de la moitié de l'estomac. Les critères de PG dans notre institut sont: 1) une tumeur primaire située dans le tiers supérieur de l'estomac; 2) l'invasion cancéreuse ne dépassant pas la couche sous-muqueuse (T1); et 3) aucun signe macroscopique de métastases des ganglions lymphatiques (N0) au moment de la chirurgie [7, 8]. Récemment, la gastrectomie laparoscopique et la reconstruction ont été adoptés comme une approche chirurgicale potentiellement moins invasive [9, 10]. Nous avons récemment été performants laparoscopique PG pour le cancer gastrique au début, à la reconstruction par la méthode à double tube (DT). Toutefois, lorsque nous avons effectué ouvert PG, la méthode d'interposition jéjunale (JIP) a été adopté et a contribué à une meilleure qualité de vie pour le patient, en particulier la réduction de la post-opératoire perte de poids corporel par rapport à ce que, après interposition jéjunale suivante gastrectomie totale et gastrectomie proximale par rapport au montant [11 ]. Par conséquent, nous avons mis au point une méthode pour changer de JIP laparoscopique (L-PEI) à partir laparoscopique DT (DT-L) par sertissage, le jéjunum sur le côté anale du jejunogastrostomy avec une agrafeuse linéaire knifeless.
Dans cette étude, les résultats fonctionnels ont comparé prospectivement entre L-DT et de reconstruction L JIP suivant laparoscopique gastrectomie 02/01 proximale du cancer gastrique. Quelle reconstruction pourrait maintenir une meilleure qualité de vie suivant une gastrectomie proximale a également été examinée.
Méthodes
Cette étude a évalué un total de 20 patients qui ont subi une laparoscopie PG pour le cancer entre Avril 2010 et Juin 2012 à notre institution. Relèvement et de reconstruction ont été prospectivement effectuées en utilisant L-DT et L-JIP alternativement. Ceci a été accompagné par une dissection des ganglions périgastrique noeuds jusqu'à D1 + (curage de stations de ganglions lymphatiques 7, 8a, 9 et 11p, en plus des noeuds périgastriques) [12]. Les branches hépatiques et pyloriques du nerf vague ont été systématiquement conservés, mais la préservation de la branche coeliaque n'a pas été considéré. constatations clinicopathologiques des résections gastriques ont été enregistrées selon la classification japonaise de carcinome gastrique, 3e édition anglaise [13].
Le critère de jugement principal était la fonction digestive postopératoire mesurée par le rapport du poids corporel post-opératoire /préopératoire, la prise de repas postopératoire /préopératoire rapport, et le degré de symptômes abdominaux postprandiale. Le ratio d'absorption d'un repas post-opératoire /pré-opératoire a été indiquée de façon approximative par la moyenne de l'ensemble de la prise d'un repas par jour, comparativement à la dose pré-opératoire. Ces données ont été acquises à un point de temps, 12 mois après l'opération, par le biais d'un questionnaire en interne (tableau 1). En outre, les résultats des patients ayant subi une endoscopie postopératoires dans notre clinique externe ont été analysés pour étudier l'incidence de l'oesophagite. constatations endoscopiques de œsophagite ont été classés par la classification de Los Angeles [14] .Table d'enquête 1 Questionnaire sur le poids corporel post-opératoire, la prise de repas, et les symptômes abdominaux
1. S'il vous plaît décrire votre poids corporel à l'heure actuelle
Kg
2 . S'il vous plaît mettre un cercle autour du numéro ci-dessous qui correspond à votre montant total postopératoire actuel de la consommation d'un repas par jour par rapport à votre consommation de repas ensemble préopératoire.
1) 20%
2) 40%
3) 60%
4) 80%
5) 100%
6) Autres
%
3. S'il vous plaît mettre un cercle autour du numéro ci-dessous qui correspond à votre description des symptômes abdominaux qui se produisent souvent surtout après les repas à l'heure actuelle.
1) borborygmes
2) Douleur abdominale
3) Diarrhée 4) Nausées, ou Vomissements
5) sensation abdominale de se sentir plein
6) inconfort abdominal
7) Coeur brûlure, ou Reflux
8) Aucun symptôme
En outre, l'évaluation fonctionnelle a été réalisée pour les patients qui subissaient suivi régulier à notre hôpital et a accepté de participer à l'étude. Le cours de l'absorption intestinale et gastrique stase non résorbable a été étudié avec de l'acétaminophène (AAP) dans cinq L-DT patients de groupe et cinq L-JIP patients du groupe, à l'exclusion des patients présentant une intolérance au glucose. PAA n'a pas été absorbé dans l'estomac, mais est absorbé dans le duodénum ou le jéjunum, à travers laquelle il pénètre dans le courant sanguin [15]. Les patients avalées un liquide alimentaire (200 ml d'Ensure mixed® liquide, Meiji, Tokyo, Japon) contenant 1,5 g de PAA, et la concentration de PAA dans le sang a été mesurée toutes les 15 minutes pendant 60 minutes [5, 11]. Dans le même temps, les concentrations sanguines de sucre, l'insuline et la gastrine ont été mesurés.
Ce protocole d'étude a été approuvée par le Comité d'éthique humaine de Osaka Medical College. Écrit, le consentement éclairé a été obtenu à partir de chaque patient inscrit avant l'entrée d'étude conformément à la Déclaration d'Helsinki.
Procédures chirurgicales
Pour proximal 1/2-gastrectomie, la ligne de résection était, en principe, à 10 cm le long de la et petite courbure de 15 cm le long de la grande courbure, mesuré à partir de l'anneau pylorique. La tumeur a été confirmée comme étant située dans le tiers supérieur de l'estomac avant l'opération et pendant l'opération. Cela a été souvent constaté à travers une série gastro-intestinal supérieur préopératoire ou muqueux endoscopique tatouage avec 0,1 mL de l'encre de Chine. Deux types de reconstruction à la suite PG ont été effectuées en alternance: proximale laparoscopique 1/2-gastrectomie suivie d'une reconstruction à deux voies avec 6 cm jejunogastrostomy (L-DT) et proximale par laparoscopie 1/2-gastrectomie suivie d'une reconstruction d'interposition jéjunale par sertissage du jéjunum sur le côté anale du jejunogastrostomy à l-DT avec une agrafeuse linéaire knifeless (l-PEI).
l-DT a été réalisée par interposition d'un segment de 15 cm de jejunum entre l'oesophage et l'estomac résiduel. En bref, la tête d'enclume de l'agrafeuse circulaire (PCEEA ™ (Covidien, Mansfield, MA, USA)) a été inséré dans le moignon de l'œsophage. Le jéjunum a été divisé 20 cm en aval du ligament de Treitz. Un jejunojejunostomy côté à côté a été créé par une anastomose entre le jéjunum orale divisée et 30 cm de jéjunum anale de la souche jéjunale orale. Un trou d'entrée pour l'agrafeuse circulaire a été faite à mi-chemin (15 cm) le long de la souche jéjunale anale et l'agrafeuse circulaire a été utilisé pour réaliser esophagojejunostomy intracorporelle. Après avoir connecté la tête d'enclume de l'agrafeuse et l'agrafeuse circulaire, un esophagojejunostomy bout à l'autre a été façonné. Afin d'observer clairement le site anastomose sans être dérangé par l'agrafeuse circulaire insérée à travers une plaie de port ombilical, il a été jugé préférable d'insérer l'agrafeuse circulaire à travers le trou d'entrée qui a fait dans le jejunogastrostomy ultérieurement.
Après avoir retiré l'agrafeuse circulaire , l'anastomose entre le trou d'entrée et le bord oral de l'estomac reste a été faite par couture à la main par une plaie ombilicale. La longueur de la jejunogastrostomy était de 6 cm. Pour L-JIP, le jéjunum du côté anal de l'jejunogastrostomy a ensuite été serti avec une agrafeuse linéaire knifeless. Ces procédés sont illustrés sur la figure 1. La figure 1 des illustrations schématiques des interventions chirurgicales. L-DT: la reconstruction des voies à double laparoscopique suivante gastrectomie proximale. L-JIP: reconstruction d'interposition jéjunale laparoscopique suivante gastrectomie proximale L'analyse statistique a été réalisée en utilisant
t de Student
-test et χ
test, le 2.. Résultats de A P
-value inférieure à 0,05 a été considérée comme significative.
Sur les 20 patients qui ont subi une laparoscopie PG, dix patients ont subi L-DT, et dix patients ont subi L-JIP. Tous les patients ont rempli les questionnaires de la fonction digestive. Les données démographiques, stratifiées selon la procédure chirurgicale, sont présentés dans le tableau 2; il n'y avait pas de différences significatives entre les deux groupes. Suivi a révélé qu'il n'y avait aucune preuve de récidive à un an après la chirurgie dans tous les patient.Table 2 Caractéristiques des patients par type de reconstruction
reconstruction
sexe (mâle: femelle)

âge (années)
Profondeur d'invasion (m /sm /mp)
métastase ganglionnaire (n0 /n1)
étape (IA /IB /II)
L-DT (n = 10)
8: 2
65,8 ± 10,3
3/6/1
n0: 9 n1: 1
9/0/1
L-JIP (n = 10)
7: 3
68,5 ± 6,2
2/6/2
n0: 9 n1: 1
8/1/1
Légende: m, de la muqueuse; sm, sous-muqueuse; mp, musculeuse. résultats
fonctionnels à 12 mois
Bien que la comparaison du taux d'apport de repas postopératoire /préopératoire (figure 2) n'a révélé aucune différence significative entre les deux groupes, le rapport postopératoire /préopératoire de poids corporel était significativement plus élevée dans le groupe l-JIP que dans le groupe l-DT (figure 2). En ce qui concerne les symptômes postprandiale, un sentiment abdominale lourde est fréquente dans les deux groupes: 20% (2/10) dans L-DT, 30% (3/10) dans L-JIP. Borborygmes (20%, 2/10) étaient fréquentes, et une sensation abdominale complète a été rapporté chez un patient dans le groupe L-JIP. Brûlures d'estomac, des nausées, des douleurs abdominales et borborygmes ont été observés chez un patient chacun dans le groupe L-DT. Cependant, il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Figure 2 postopératoires /ratios de poids corporel et de prise de repas préopératoires. rapports de poids postopératoires /corps préopératoire sont significativement plus élevés dans l'interposition jéjunale laparoscopique (L-JIP) groupe que dans le groupe laparoscopique deux voies (L-DT) (* P
< 0,05).
L'incidence du reflux oesophagite à l'examen endoscopique dans les deux groupes était de 10% (1/10). Sténose du esophagojejunostomy a été observée chez un patient dans le groupe L-DT et deux patients du groupe L-JIP, mais ces sténoses ont été améliorées par un seul ballonnet de dilatation. L'endoscope peut atteindre l'estomac reste distal chez tous les patients. Le plus, la concentration plasmatique du PAA à 15 minutes après l'administration par voie orale était significativement plus élevée dans le groupe L-DT que dans le groupe L-JIP (figure 3). Le niveau d'insuline à 30 minutes a augmenté de façon marquée dans le groupe L-DT, alors que les augmentations du taux de sucre dans le sang à 30 et 60 minutes ont été plus progressive dans le groupe L-DT que dans le groupe L-JIP (figure 4). En outre, le taux de gastrine du plasma est beaucoup plus élevée dans le groupe L-JIP que dans le groupe L-DT (figure 5). Figure 3 Variation des concentrations d'acétaminophène plasmatiques. ** P
< 0,01.
Figure 4 Évolution des taux d'insuline et de glucose postprandial. ** P
< 0,01, * P
< 0,05.
Figure 5 Variation des niveaux de gastrine plasmatiques. * P
< Rapport de 0,05.
La plupart des patients atteints de cancer gastrique avancé dans le tiers supérieur de l'estomac ont un mauvais pronostic et subissent gastrectomies totaux ou résections combinés avec splénectomie [16]. Parce que le taux de métastase ganglionnaire pour cancer gastrique dans le tiers supérieur de l'estomac est faible, une approche chirurgicale plus conservatrice conformément au stade précoce du cancer doit être sélectionné, semblable à un traitement pour le cancer gastrique dans le bas ou au milieu tiers de l'estomac [7].
PG pour le cancer gastrique est considéré comme l'une des approches limitées à la chirurgie qui préservent l'estomac distal, l'anneau du pylore, et nerf vague. En outre, si PG est considérée comme une chirurgie limitée, l'approche laparoscopique pourrait être adopté comme une approche chirurgicale réalisable et potentiellement moins invasive. Pour le cancer gastrique au début situé dans le tiers supérieur de l'estomac, nous avons adopté PG laparoscopique et de reconstruction double voies, étant donné que ces procédures sont relativement simples [7]. Toutefois, lorsque nous avons effectué ouvert PG, la méthode d'interposition jéjunale a été adopté et a contribué à une meilleure qualité de vie pour les patients [11]. Par conséquent, nous avons conçu une méthode pour changer de L-JIP de L-DT par sertissage du jéjunum sur le côté anale du jejunogastrostomy avec une agrafeuse linéaire knifeless. Physiological passage d'un repas à travers le duodénum pourrait contribuer à la réduction de la perte de poids corporel post-opératoire. Cependant, il y a peu de preuves sur les avantages nutritionnels dus au passage d'un repas par le duodénum [17]. La réduction de la post-opératoire perte de poids de corps dans cette étude a été considéré comme l'un des facteurs les plus importants liés à maintenir une bonne qualité de vie, et il était probablement le résultat d'une meilleure digestion et les fonctions d'absorption.
Gastriques directives de traitement du cancer appellent à l'utilisation PG seulement lorsque, pour T1, les tumeurs gastriques N0 dans le tiers supérieur de l'estomac [6], plus de la moitié distale de l'estomac peuvent être conservés. A savoir, l'étendue de la gastrectomie et le degré de curage ganglionnaire ont presque été déterminées, et seules les approches et les méthodes de reconstruction restent à déterminer. Parce que l'indication pour PG se limite au cancer gastrique au début, l'approche laparoscopique est pensé pour être réalisable et à la reconstruction de maintenir une meilleure qualité de vie est souhaitée. Dans notre analyse précédente de la chirurgie ouverte pour le cancer gastrique précoce, la réduction de l'étendue de la gastrectomie et la préservation des branches vagales et de l'anneau pylorique ont été associés à une meilleure qualité de vie [11]. En particulier, nous pensons que la réduction de l'étendue de la gastrectomie est le facteur le plus important [7]. Ainsi, la reconstruction d'interposition jéjunale est pensé pour être la méthode idéale pour remplir les trois critères
En outre, la reconstruction après PG devrait empêcher l'oesophagite de reflux et de permettre l'observation de l'estomac reste par endoscopie. pour cela, cinq critères doivent être satisfaits. Bien que le taux de l'oesophagite par reflux de l'accident était de 10%, le résultat que l'estomac reste a pu être observée dans tous les cas indique que 15 cm interposé le segment jéjunal était approprié. Le taux de sténose de l'esophagojejunostomy (EJ) d'incidence était de 10% dans le groupe L-DT et 20% dans le groupe L-JIP. Cependant, le nombre de patients examinés dans cette étude était trop petite pour évaluer les symptômes abdominaux et le taux de sténose anastomotique et oesophagite par reflux en détail occurrence; Par conséquent, d'autres essais cliniques comparant L-DT et L-JIP seront nécessaires.
Fukagawa et al
. a rapporté que le taux de EJ sténose après ouverture PG d'incidence était de 7,0% [18]. L'analyse multivariée a identifié le sexe féminin, PG, et l'utilisation d'un 21 mm agrafeuse comme facteurs de risque indépendants de la sténose anastomotique. Parce que presque tous les cas de PG ont été effectuées par interposition jéjunale dans leur institut, ils ont suggéré que la raison de la forte incidence de EJ sténose dans les cas PG doit être étudiée dans une étude future. Dans la présente étude, un taux de EJ sténose plus élevée a été observée dans la reconstruction L-JIP suivante laparoscopique PG, et une enquête plus approfondie est nécessaire, bien que le traitement endoscopique a donné des résultats favorables.
Parce qu'il est nécessaire pour la fonction de préservation gastrectomie que le postprandiale la sécrétion hormonale ressemble à son état préopératoire, nous avons utilisé cet examen comme une méthode pour évaluer la fonction postopératoire [11]. Il a été constaté que l'augmentation des concentrations d'acétaminophène et de l'insuline étaient significativement plus élevés dans le groupe L-DT que dans le groupe L-JIP. D'autre part, les changements dans les niveaux de sucre dans le sang ont été moins marqués dans le groupe L-DT que dans le groupe L-JIP. Ces résultats sont similaires à ceux observés avec la chirurgie bariatrique pour l'obésité morbide, ce qui provoque la sécrétion d'insuline ou une sensibilité à améliorer. On pense que les hormones incrétines telles que sécrétées par l'intestin grêle, d'accélérer la sécrétion d'insuline et de supprimer les variations de sucre dans le sang [19, 20]. Les incrétines sont un groupe d'hormones gastro-intestinales qui augmentent la quantité d'insuline libérée par les cellules bêta des îlots de Langerhans après avoir mangé, avant même que le taux de sucre dans le sang deviennent élevés. Ils ralentissent également le taux d'absorption des nutriments dans le flux de sang en réduisant la vidange gastrique et peuvent réduire directement la consommation de repas. Comme on s'y attendait, ils inhibent également la libération de glucagon par les cellules alpha des îlots de Langerhans. Les deux principales molécules candidates qui remplissent les critères d'une incrétine sont peptide-1 peptide inhibiteur (GLP-1) et le glucagon-like gastrique (GIP). Les deux GLP-1 et GIP sont rapidement inactivées par la dipeptidyl enzyme peptidase-4 [20].
La forme et le volume d'un repas de chargement pourrait affecter la sécrétion hormonale, il est donc très difficile de déterminer quelle reconstruction est mieux en termes de la sécrétion hormonale. Dans la présente étude, la méthode L-DT pourrait être considéré comme approprié pour les patients atteints de cancer gastrique présentant une intolérance au glucose. Ces résultats soulèvent la possibilité de sélection individuelle de reconstruction pour les patients atteints de cancer gastrique avec différents types de complications préopératoires.
Il reste des questions sur la gastrine hormone intestinale. PG, en particulier la L-JIP hypergastrinémie est caractéristique trouvée. Cette hypergastrinémie PG a vraisemblablement été causé par un mécanisme de rétroaction négative dans laquelle la zone de sécrétion de gastrine a été préservée, et la zone de la sécrétion d'acide a été réséquée. Il n'a pas encore été déterminé si hypergastrinémie a un bon effet. La gastrine agit également comme un facteur de croissance cellulaire puissant qui a été impliquée dans une variété de processus biologiques normaux et anormaux, y compris le maintien de la muqueuse gastrique, la prolifération des cellules entérochromaffines et la transformation néoplasique [21]. Une enquête plus approfondie des effets de la gastrine dans L-JIP avec hypergastrinémie sévère est nécessaire. Bien que PG a été étudié pendant une longue période, il y a eu beaucoup de questions et de problèmes à résoudre. PG exige beaucoup de travail, mais plus d'enquêtes sont nécessaires pour maintenir une meilleure qualité de vie suivant une gastrectomie.
Conclusions
Bien que L-JIP peut être considéré comme la méthode idéale pour gastrectomie fonction de préservation, compte tenu des résultats de la présente étude, L-DT peut être approprié pour les patients atteints de cancer gastrique présentant une intolérance au glucose. Ces résultats soulèvent la possibilité de sélection individuelle de reconstruction pour les patients atteints de cancer gastrique avec différents types de complications préopératoires. D'autres essais cliniques randomisés comparant L-DT et L-JIP seront nécessaires pour vérifier diverses fonctions en détail, y compris les enquêtes sur les hormones telles que les incrétines
abréviations
QV:.
Qualité de vie

PG:
gastrectomie proximale
T1:
invasion cancéreuse ne dépassant pas la couche sous-muqueuse

DT:
deux voies
JIP:
intercalant jujunal
L-DT:
laparoscopique deux voies
L-JIP:
intercalant jéjunale laparoscopique
AAP:
actaminophen

EJ:
esophagojejunostomy
GLP-1:
glucagon-like peptide-1
GEP:
peptide inhibiteur gastrique.
Déclarations
Remerciements
les auteurs remercient sincèrement le Dr Kunio Okajima et le Dr Nobuhiko Tanigawa, professeurs émérites d'Osaka Medical College, à la fois pour fournir l'idée de cette étude et pour leurs encouragements sincères.
auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12957_2013_1527_MOESM2_ESM.tif Auteurs Auteurs 12957_2013_1527_MOESM1_ESM.tiff fichier d'origine pour de fichier d'origine pour la figure 3 12957_2013_1527_MOESM4_ESM.tif Auteurs 'Figure 2 12957_2013_1527_MOESM3_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour la figure 4 fichier original 12957_2013_1527_MOESM5_ESM.tif Auteurs »pour la figure 5 intérêts concurrents
les auteurs déclarent avoir aucun intérêt en compétition. les contributions
auteurs
FR élaboré et mené l'étude, a analysé les données, et ont aidé à écrire le manuscrit. SL et MK ont aidé à concevoir l'étude, ont mené des opérations chirurgicales, et ont aidé à écrire le manuscrit. MY, KN, KN et a aidé à concevoir l'étude et a aidé à écrire le manuscrit. KU est le chercheur principal, conçu l'étude, et a contribué à la rédaction, la révision et l'édition du manuscrit. Tous les auteurs ont approuvé le manuscrit final.

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