Funkcionalne rezultati po tehniko obnove naslednje laparoskopsko proksimalnem želodca za rakom želodca: dvojna trakt primerjavi jejunal vmes

Funkcionalne rezultati po tehniko obnove naslednje laparoskopsko proksimalnem želodca za rakom želodca: dvojna trakt primerjavi jejunal vmes
Abstract
Ozadje
Za zgodnjega raka želodca, ki se nahaja v zgornji tretjini želodca, smo sprejeli laparoskopsko 1 /2- proksimalni želodca (PG) z dvema vrstama obnove: trakt rekonstrukcija dvojna (L-DT) in jejunal Interpozicija rekonstrukcijo z stiskanje v jejunumu o analni strani jejunogastrostomy s knifeless linearnim spenjalnika (L-Jip)
metode.
so Funkcionalne rezultati naprej v primerjavi med tema dvema vrstama obnove po laparoskopski PG. Resekcijo in obnova so bile izvedene s pomočjo L-DT (n = 10) in L-JIP (n = 10), izmenično. Kakovost življenja so ovrednotili s pomočjo vprašalnika in endoskopskim pregledom desetih bolnikov v vsaki skupini, in funkcionalne ocene so bile izvedene v petih bolnikih vsake skupine.
Rezultati
razmerje pooperativnem /predoperativno telesne teže je bila bistveno višja skupina L-JIP kot v skupini L-DT. Medtem ko je bila pojavnost refluksnega ezofagitisa v obeh skupinah 10%, bi endoskop doseže ostanek želodec pri vseh bolnikih. V skupini L-DT, so plazemska koncentracija paracetamol na 15 minut in raven inzulina v 30 minutah izrazito povečal po peroralni uporabi, medtem ko so bile zvišanje ravni sladkorja v krvi na 30 in 60 minut bolj postopno kot v L-JIP skupina.
Sklepi
Medtem ko se L-JIP lahko gledamo kot idealen način za funkcijo ohranimo želodca, se lahko L-DT je ​​primerna za bolnike želodca z rakom z moteno toleranco za glukozo. Ti rezultati dvigniti možnost individualnega izbora obnovo za bolnike želodca z rakom z različnimi vrstami predoperativnih zapletov.
Ključne besede
Rak želodca laparoskopsko bližnji želodca obnovo Double trakt Jejunal Interpozicija obnovo kakovosti življenja Ozadje
The incidence zgodnjega rak želodca je v zadnjih letih povečala [1]. Ker so bolniki naj bi preživela dlje po operaciji, pa se povečuje povpraševanje po manj invazivne in varnejših postopkov operativnih, ki so povezane z izboljšano pooperativno kakovosti življenja (Kvaliteto življenja) [2]. Za zgodnje primarnega raka želodca, ki se nahajajo v zgornji tretjini želodca, opravimo proksimalni želodca (PG). Različne metode odprtega ali laparoskopsko resekcijo z obnovo so bili oblikovani s časom [3-5]. Standardna PG za zgodnjega raka, kot je opredeljeno v smernicah japonski želodca zdravljenje raka [6], zahteva resekcijo manj kot polovico želodca. Kriteriji za PG v našem zavodu so bili: 1) primarni tumor v zgornjem ene tretjine želodca; 2) rakave invazijo ne razteza preko Submukozno sloja (T1); in 3) nobena makroskopski dokaz bezgavkah metastaz (N0) v času operacije [7, 8]. Nedavno so bili laparoskopsko želodca in obnova sprejeta kot potencialno manj invazivnim kirurškim pristopom [9, 10]. Pred kratkim smo bili opravljajo laparoskopsko PG za zgodnjega raka želodca, z obnovo po metodi dvostavnega trakt (DT). Vendar, ko smo izvedli odprto PG, je bila sprejeta metoda jejunal Interpozicija (JIP) in prispevali k boljši kakovosti življenja za bolnika, zlasti zmanjšanje pooperativne izgubi telesne teže v primerjavi z letom, ki po jejunal vmes po odstranitvi celotnega želodca in vmesnega seštevka proksimalno želodca [11 ]. Zato smo izumili postopek za spremembo za laparoskopsko JIP (L-Jip) iz laparoskopsko DT (L-DT) s stiskanjem jejunumu o analni strani jejunogastrostomy s knifeless linearnim spenjalnika.
V tej študiji, funkcionalne rezultati so prospektivno primerjali med L-DT in L-Jip obnove po laparoskopsko 1/2-proksimalni želodca za rakom želodca. Ki rekonstrukcija lahko ohranijo boljšo kvaliteto življenja, naslednje proksimalnem želodca je proučevalo tudi.
Metode
Ta študija je ocenila skupno 20 bolnikih, ki so laparoskopski PG za rakom med aprilom 2010 in junijem 2012, na naši ustanovi. Resekcijo in obnova so naprej izvaja z uporabo L-DT in L-Jip izmenično. To je skupaj z razrezom perigastric bezgavk do D1 + (seciranje bezgavkah postaj 7, 8a, 9, in 11P, poleg perigastric vozlišč) [12]. Na jetrih in pilorično veje vagusni živec so rutinsko ohranjena, vendar ohranitev celiakijo podružnice ni bila upoštevana. Clinicopathological ugotovitve želodčnih resekcije so bile zabeležene v skladu z japonsko razvrstitvi želodčnega raka, 3. angleška izdaja [13].
Ukrep Primarni izid je pooperativna prebavne funkcije merjena z razmerjem pooperativnem /predoperativnega telesne teže, pooperativna /predoperativna vnos obrok razmerje in stopnja obroku trebušne simptomov. postoperativni /predoperativnega razmerje vnos obrok je približno izhaja povprečje celotnega vnosa obroka na dan, v primerjavi z predoperativnega vnosa. Ti podatki so bili pridobljeni v eni časovni točki, 12 mesecev po operaciji, s pomočjo vprašalnika v hiši (tabela 1). Poleg tega so bili analizirani ugotovitve bolnikih, ki so šli skozi endoskopijo operaciji v naši ambulanti raziskati pojavnost ezofagitisom. Endoskopskih ugotovitve ezofagitisom, so razvrščene po klasifikaciji Los Angeles [14] .table 1 Vprašalnik o pooperativnem telesno težo, vnos moke, in trebušna simptomov
1. Opišite telesno težo trenutno
Kg
2 . Prosimo, da krog okoli spodnjo številko, ki ustreza vašemu sedanje pooperativno celotno količino zaužite obrokov na dan, glede na vaš predoperativno celoten vnos obrokov.
1) 20%
2) 40%
3) 60%
4) 80%
5) 100%
6) Drugo
%
3. Prosimo, da krog okoli spodnjo številko, ki ustreza vašemu opis trebušne simptomov pogosto pojavljajo predvsem po obrokih, ki trenutno.
1) Borborygmi
2), bolečine v trebuhu
3) driska
4) Slabost, ali bruhanje
5) v trebuhu občutek občutek popolne
6), nelagodje v trebuhu
7) zgaga ali refluks
8) ni simptomov
Poleg tega je funkcionalno vrednotenje in pri bolnikih, ki so bili v postopku redno spremljanje v naši bolnišnici in se dogovorili, da bodo vključene v študijo. Potek črevesne absorpcije in želodca ne absorbira zastoj smo raziskali z paracetamol (AAP), pri petih bolnikih v skupini L-DT in pet bolnikov, v skupini L-Jip, razen bolnikov z moteno toleranco za glukozo. AAP se ne absorbira v želodcu, ampak se absorbira v dvanajsternik ali jejunumu, skozi katero vstopa v krvni obtok [15]. Bolniki zaužitju živilskega tekočino (200 ml Zagotoviti tekoče mixed®, Meiji, Tokio, Japonska) smo vsebuje 1,5 g AAP in koncentracijo AAP v krvi izmeri vsakih 15 minut, 60 minut [5, 11]. Ob istem času, so bile izmerjene koncentracije sladkorja v krvi, inzulina in gastrina.
Je bila ta študija protokol odobri odbor za humano etiko pregledni Osaka medicinske fakultete. Pisni bila privolitev pridobljena iz vsake vpisani bolnika pred vstopom v študijo v skladu s Helsinško deklaracijo.
Kirurški posegi
Za proksimalno 1/2-želodca je resekcijo linija je načeloma na 10 cm, skupaj z manjša ukrivljenost in 15 cm vzdolž večje ukrivljenosti kot merjeno od pilorično obroča. Tumor je bil potrjen, kot se nahajajo v zgornji tretjini želodca predoperativno in intraoperatively. To je bilo pogosto ugotovi s predoperativno prebavil serije zgornji ali endoskopsko Submukozno tetoviranje z 0,1 ml Indije črnila. Dve vrsti rekonstrukcije naslednjih PG bile izvedene izmenično: laparoskopski proksimalna 1/2-želodca sledila rekonstrukcija dvojno trakta z jejunogastrostomy 6-cm (L-DT) in laparoskopsko proksimalnem 1/2-želodca, ki mu sledi jejunal rekonstrukcijo vmesno s stiskanjem jejunum na analni strani jejunogastrostomy L-DT z knifeless linearni spenjalnik (L-Jip).
L-DT je ​​opravil vstavljanje 15 cm segment jejunumu med požiralnikom in preostalo želodcu. Na kratko, je nakovalo glava krožnega spenjalnika (PCEEA ™ (Covidien, Mansfield, MA, USA)) vstavljen v požiralnika panju. Jejunumu smo razdelili 20 cm distalno vezi z Treitz. Jejunojejunostomy side-to-side je bil ustvarjen z anastomozo med razdeljen oralno jejunumu in 30 cm analnega jejunumu iz ustnega jejunal štor. Vstopna odprtina za krožno spenjalnika je bila do polovice (15 cm) ob analni jejunal štor in krožno spenjalnik je bila uporabljena za doseganje esophagojejunostomy intracorporeally. Po priključitvi nakovalo glavo spenjalnika in krožno spenjalnika, An esophagojejunostomy end-to-side je bilo izdelano. Da bi jasno opazovali anastomozni spletno stran, ne da bi motila krožni stapler vstavi skozi popkovna pristanišču rane, se je zdelo bolje, da vstavite krožno spenjalnika skozi odprtino za vnos, ki je dala v jejunogastrostomy kasneje.
Po odstranitvi krožno spenjalnika smo anastomoze med odprtino za vnos in ustnega robu ostankov želodcu, ki ga ročno šivanje skozi popkovna rana. Dolžina jejunogastrostomy je 6 cm. Za L-JIP, jejunum na analni strani jejunogastrostomy je nato zavihanimi z knifeless linearno spenjalnika. Ti postopki so prikazani na sliki 1. Slika 1 Shematski upodobitvami kirurškimi posegi. L-DT: laparoskopska rekonstrukcija dvojni poti po proksimalnem želodca. L-JIP: laparoskopski jejunal Interpozicija obnovo po proksimalnem želodca
Statistična analiza je bila opravljena s pomočjo Studentov t
-test in χ
2 testa.. U D
-vrednost manjša od 0,05 zdela pomembna.
Rezultati
Od 20 bolnikov, ki so doživeli laparoskopsko PG, deset bolnikov prestalo L-DT, in deset bolnikov prestalo L-Jip. Vsi bolniki so zaključili prebavne funkcije vprašalnike. demografske značilnosti bolnikov, razvrščeni v skladu s kirurškim posegom, so prikazani v tabeli 2; ni bilo bistvenih razlik med obema skupinama. Spremljanje je pokazala, da ni bilo nobenih znakov ponovitve v enem letu po operaciji v vsakem patient.Table 2 Značilnosti bolnikov glede na vrsto rekonstrukcije
obnovo
spola (moški: ženska)

Starost (leta)
globina invazije (m /sm /mp)
limfnega vozla metastaze (n0 /n1)
Stage (IA /IB /II)

L-DT (n = 10)
8: 2
65,8 ± 10,3
3/6/1
n0: 9 n1: 1
9/0/1
L-JIP (n = 10)
7: 3
68,5 ± 6,2
2/6/2
n0: 9 n1: 1
8/1/1
Legenda: m, sluznica; sm, submucosa; mp, muscularis Propria.
Funkcionalne izidov na 12 mesecev
Čeprav primerjava pooperativne /predoperativnega razmerje polnilnega obrok (slika 2) niso odkrili pomembne razlike med obema skupinama je bilo razmerje postoperativni /predoperativno telesna teža precej višja v skupina L-JIP kot pri skupini L-DT (slika 2). V zvezi z obroku simptomov, je težko v trebuhu občutek pogosti v obeh skupinah: 20% (2/10) v L-DT, 30% (10/03) v L-JIP. Borborygmi (20%, 10/02) so bili pogosti, in poln občutek v trebuhu so poročali pri enem bolniku v skupini L-Jip. Zgaga, slabost, bolečine v trebuhu, in borborygmi v vsakem enem bolniku v skupini L-DT niso opazili. Vendar pa ni bilo bistvenih razlik med obema skupinama. Slika 2 Pooperativno /predoperativnih telesne teže in sesalni obrok razmerja. razmerja pooperativna /predoperativno telesne teže, so bistveno višje v laparoskopsko jejunal vmes (L-JIP) skupina, kot v laparoskopski dvojni poti (L-DT) skupine (* P
< 0,05).
pojavnost refluks ezofagitisa na endoskopski pregled v obeh skupinah je bila 10% (1/10). Stenoza na esophagojejunostomy so opazili pri enem bolniku v skupini L-DT in dva bolnikov v skupini L-Jip, vendar so ti stenozi smo izboljšali z enim samim balona dilatacijo. Endoskop bi lahko prišli na ostanek distalnega želodec pri vseh bolnikih.
Koncentracija v plazmi AAP 15 minut po peroralnem dajanju je bilo v skupini L-DT bistveno višja kot v skupini L-Jip (slika 3). Raven inzulina v 30 minutah smo v skupini L-DT izrazito poveča, medtem ko so povečanja v ravni krvnega sladkorja na 30 do 60 minut, bolj postopno v skupini L-DT kot pri skupini L-Jip (slika 4). Poleg tega je bila stopnja gastrin plazmi v skupini L-Jip precej višja kot v skupini L-DT (slika 5). Slika 3 Spremembe v koncentracijah, paracetamol v plazmi. ** P
< 0.01.
Slika 4 Spremembe v obroku inzulina in glukoze. ** P
< 0,01 * P
< 0.05.
Slika 5 Spremembe ravni gastrina v plazmi. * P
< 0,05.
Razprava
Večina bolnikov z napredovalim rakom želodca v zgornjo tretjino želodca slabe prognoze in opraviti skupno gastrectomies ali v kombinaciji resekciji s splenektomijo [16]. Ker je stopnja bezgavkah metastaz zgodnjega raka želodca v zgornji tretjini želodca nizka, je treba izbrati bolj konzervativen kirurški pristop v skladu z zgodnji fazi raka, podobno zdravljenje raka želodca v spodnjem ali sredini tretji želodca [7]. pg za raka želodca mislili, da je eden od omejenih pristopov za operacijo, ki ohranjajo distalni želodca, pilorusa obroč in vagusni živec. Poleg tega, če se PG šteje za omejeno operacijo je laparoskopski pristop bi bilo treba sprejeti kot možen in potencialno manj invaziven kirurški pristop. Zgodnjega raka želodca, ki se nahajajo v zgornji tretjini želodca, smo sprejeli laparoskopsko PG in obnovo dvojnega trakta, saj so ti postopki razmeroma preprost [7]. Vendar, ko smo izvedli odprto PG, je metoda jejunal Interpozicija sprejet in prispevali k boljšemu Kvaliteto življenja za bolnike [11]. Zato smo izumili postopek za spremembo v L-JIP iz L-DT stiskanje jejunum na analni strani jejunogastrostomy z knifeless linearno spenjalnika. Fiziološka obrok prehod skozi dvanajsternika bi lahko prispevale k zmanjšanju izgube postoperativni telesne teže. Vendar pa je le malo dokazov o prehranske prednosti zaradi obrok prehod skozi dvanajstnika [17]. smo mislili, zmanjšanje pooperativne izgubo telesne teže v tej študiji, da je eden od najpomembnejših dejavnikov, povezanih z ohranjanjem dobre Kvaliteto življenja, in to je verjetno posledica boljše prebave in vpojne funkcij.
želodcu smernice za zdravljenje raka zahtevajo uporabo PG samo kadar za T1, n0 želodčnih tumorjev v zgornji tretjine želodca [6], več kot polovica distalnega želodcu lahko ohranjena. Namreč, obseg želodca in stopnja bezgavk seciranje so skoraj bili določeni, in je še treba določiti le pristopi in metode obnove. Ker je indikacija za PG omejena na zgodnjega raka želodca, je laparoskopski pristop mislil, da je to izvedljivo in obnovo ohraniti bolje kvaliteto življenja, je zaželena. V naši prejšnji analizi odprto operacijo za zgodnjega raka želodca, je bilo zmanjšanje obsega želodca in ohranjanje pojavijo vagalni podružnic in pilorično obroča povezana z boljšo kvaliteto življenja [11]. Predvsem pa mislim, da zmanjšanje obsega želodca je najpomembnejši dejavnik [7]. Tako je jejunal Interpozicija rekonstrukcija mislil, da je idealen način, da izpolnjujejo vse tri kriterije
Poleg tega obnovo po PG bi smelo preprečiti, refluks ezofagitis in omogočajo opazovanje preostalega želodca z endoskopijo.; Za to morajo biti izpolnjeni pet meril. Čeprav je bila pojavnost refluksa ezofagitisa 10%, tako da bi se ostanek želodcu opazili v vseh primerih kaže, da 15 cm vrinjen jejunal segmentu je primerno. Stopnja pojavnosti stenozo esophagojejunostomy (EJ) je bila 10% v skupini L-DT in 20% v skupini L-Jip. Vendar pa je bilo število bolnikov, obravnavanih v tej študiji premajhen za oceno trebušne simptome in stopnjo pojava anastomozni stenozo in refluksni ezofagitis podrobno; Zato bodo potrebni dodatni kliničnih preskušanjih so primerjali L-DT in L-Jip.
Fukagawa et al
. poročali, da je bila stopnja pojavnosti EJ stenoze naslednjega odprta PG 7,0% [18]. Multivariatna analiza opredelila ženski spol, PG, in uporabo 21-mm spenjalnika je kot neodvisni dejavniki tveganja za anastomozni stenozo. Ker so bili skoraj vsi primeri PG opravlja jejunal vmesno v njihovi ustanovi, so predlagali, da je treba razlog za visoke incidence EJ stenoze v primerih PG za preiskavo v prihodnje študije. V tej študiji so opazili višjo stopnjo EJ stenoze v L-Jip obnove po laparoskopski PG, in so potrebne nadaljnje preiskave, čeprav je endoskopska zdravljenje dala ugodne rezultate.
Ker je potrebna za funkcijo ohranimo želodca, da se po obroku hormonsko izločanje spominja svoje preoperativno statusa, smo uporabili te preiskave kot metoda za ovrednotenje pooperativno funkcijo [11]. Ugotovljeno je bilo, da so višje stopnje paracetamol in inzulina v skupini L-DT znatno višja kot pri skupini L-Jip. Po drugi strani so se spremembe v ravni krvnega sladkorja manj opazno v skupini L-DT kot pri skupini L-Jip. Ti rezultati so podobni tistim pri bariatric operaciji morbid debelosti, kar povzroči izločanje inzulina ali občutljivost za izboljšanje. Domneva se, da hormoni, kot so inkretini izloča iz tankega črevesa pospeši izločanje inzulina in onemogočanju spremembe krvnega sladkorja [19, 20]. Inkretini so skupina prebavil hormonov, ki povečujejo količino insulina se sprosti iz beta celic Langerhansovih otočkih po jedi, še preden se raven sladkorja v krvi postali močni. Prav tako upočasni hitrost absorpcije hranil v krvni obtok z zmanjševanjem praznjenja želodca in lahko neposredno zmanjšanje vnosa obrok. Kot je bilo pričakovati, so tudi zavira sproščanje glukagona iz alfa celic Langerhansovih otočkih. Dva glavna molekule kandidatke, ki izpolnjujejo kriterije za inkretinov so glukagonu podoben peptid-1 (GLP-1) in želodca inhibitorni peptid (GIP). Oba GLP-1 in GIP so hitro inaktivira encim dipeptidil peptidaze 4 [20].
Obliko in obseg nakladalni obroku lahko vplivajo na hormonsko izločanje, tako da je zelo težko določiti, katere obnova je boljši v smislu hormonsko izločanje. V tej študiji, se lahko štejejo za primerne bolnike želodca z rakom z moteno toleranco za glukozo metoda L-DT. Ti rezultati dvigniti možnost individualnega izbora obnovo za bolnike želodca z rakom z različnimi vrstami predoperativnih zapletov.
Ostaja vprašanje o gut hormona gastrina v. V PG, zlasti L-JIP je hipergastrinemijo značilno ugotovljeno. To hipergastrinemijo v PG je z negativno povratno zvezo, v kateri je bila ohranjena gastrin izločanje površina lahko povzročilo, kislina izločanje površina je bila resekcija. Prav tako je treba še ugotoviti, ali ima hipergastrinemijo dober učinek. Gastrin prav tako deluje kot močan celično rastnega faktorja, ki je bila vpletena v različnih normalnih in nenormalnih bioloških procesov, vključno z vzdrževanjem želodčne sluznice, širjenjem enterokromafinu podobnih celic in neoplastične transformacije [21]. so potrebne nadaljnje raziskave učinkov gastrina v L-JIP s hudo hipergastrinemije. Čeprav je bil PG raziskovali za dolgo časa, je bilo veliko vprašanj in problemov za reševanje. PG zahteva veliko dela, vendar so potrebna dodatna preiskava, da se ohrani boljšo kvaliteto življenja, naslednje želodca.
Sklepi
Medtem ko se L-JIP lahko mislil, da je idealen način za funkcijo ohranimo želodca, glede na rezultate te študije, L-DT je ​​lahko primeren za bolnike želodca z rakom z moteno toleranco za glukozo. Ti rezultati dvigniti možnost individualnega izbora obnovo za bolnike želodca z rakom z različnimi vrstami predoperativnih zapletov. primerjali L-DT in L-JIP bodo potrebne nadaljnje randomiziranih kliničnih preskušanj, da preveri različne funkcije v podrobnosti, vključno s preiskavami hormonov, kot so inkretini
Kratice
Kvaliteto življenja.
kakovost življenja

PG:
proksimalnem želodca
T1:
rakavi invazijo ne razširja preko Submukozno plasti

DT:
dvojno trakta
JIP:
jujunal vmes
L-DT:
laparoskopski double trakt
L-JIP:
laparoskopski jejunal Interpozicija
AAP:
actaminophen

EJ:
esophagojejunostomy
GLP-1:
glukagon podobnega peptida-1
GIP:
želodca inhibitorni peptid.
Izjave
Priznanja
avtorji iskreno zahvalimo dr Kunio Okajima in dr Nobuhiko Tanigawa, profesorji emeriti Osaka Medical College, in sicer za zagotavljanje idejo za ta študija in za njihovo iskreno spodbudo.
avtorjev originalnih predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12957_2013_1527_MOESM2_ESM.tif avtorjev 12957_2013_1527_MOESM1_ESM.tiff avtorjev prvotne datoteke za prvotno datoteke za sliko 3 12957_2013_1527_MOESM4_ESM.tif avtorjev Slika 2 12957_2013_1527_MOESM3_ESM.tif avtorjev prvotne datoteke za sliko 4 prvotne datoteke 12957_2013_1527_MOESM5_ESM.tif avtorjev za sliki 5 konkurenčni interesi
avtorji izjavili, da nimajo konkurenčne interes. prispevki
avtorjev
SL zasnovane in izvedene študije, analizirala podatke, in pomagala napisati rokopis. SL in MK pomagala oblikovati študije, izvedene kirurške operacije, in pomagala napisati rokopis. MY, KN in KN pomagala oblikovati študijo in pomagala napisati rokopis. KU je glavni raziskovalec, ki je namenjen študijo, in pomaga v pisni obliki, revizijo in urejanje rokopis. Vsi avtorji potrdila končno rokopis.

• Izguba genov vpletenih v funkciji želodca pri Platypus evolution
• Primerjava študij gastrinomi med želodca in brez želodca origins