Funksjonelle utfall etter rekonstruksjon teknikk følgende laparoskopisk proksimale gastrektomi for magekreft: dobbel kanalen versus jejunal interposition

funksjonelle utfall etter rekonstruksjon teknikk følgende laparoskopisk proksimale gastrektomi for magekreft: dobbel kanalen versus jejunal inter
Abstract
Bakgrunn
For tidlig mage kreft i øvre tredjedel av magen, har vi innført laparoskopisk 1/2-proksimale gastrektomi (PG) med to typer rekonstruksjon: dobbel kanalen gjenoppbygging (L-DT) og jejunal inter rekonstruksjon med pressing av jejunum på anal side av jejunogastrostomy med en knifeless lineær stiftemaskin (L-JIP).
Metoder
funksjonelle utfall ble prospektivt forhold mellom disse to typene av gjenoppbygging etter laparoskopisk PG. Reseksjon og rekonstruksjon ble utført ved hjelp av L-DT (n = 10) og L-JIP (n = 10) vekselvis. Livskvalitet ble evaluert gjennom et spørreskjema og endoskopisk undersøkelse av ti pasienter i hver gruppe, og funksjonelle evalueringer ble gjennomført i fem pasienter i hver gruppe.
Resultater
postoperativ /preoperativ kroppsvekt forholdet var signifikant høyere i L-JIP-gruppen enn i L-DT-gruppe. Mens forekomsten av refluksøsofagitt var 10% i begge grupper, kan endoskopet nå rest magesekken hos alle pasienter. I L-DT-gruppe, ble plasma acetaminofen konsentrasjon på 15 minutter, og den insulinnivået etter 30 minutter markert øket etter oral administrering, mens økningen i blodsukkernivå på 30 og 60 minutter var mer gradvis enn i L-JIP gruppe.
Konklusjoner
Mens L-JIP kan betraktes som en ideell metode for funksjonsbevar gastrektomi, kan L-DT være egnet for mage kreftpasienter med nedsatt glukosetoleranse. Disse resultatene øke muligheten for individuell utvalg av rekonstruksjon for mage kreftpasienter med ulike typer preoperative komplikasjoner.
Nøkkelord
Magekreft laparoskopisk proksimale gastrektomi Double kanalen rekonstruksjon Jejunal inter rekonstruksjon Livskvalitet Bakgrunn
forekomsten av tidlig magekreft har økt de siste årene [1]. Siden pasienter forventes å overleve i lengre tid etter operasjonen, har det vært økende etterspørsel for mindre invasiv og sikrere operative prosedyrer som er forbundet med forbedret postoperativ livskvalitet (livskvalitet) [2]. For tidlig primære magekreft ligger i øvre tredjedel av magen, utfører vi proksimale gastrektomi (PG). Forskjellige metoder for åpen eller laparoskopisk reseksjon med gjenoppbygging har blitt utviklet over tid [3-5]. Standard PG for tidlig kreft, som definert av de japanske gastriske retningslinjene for kreftbehandling [6], krever fjerning av mindre enn halvparten av magen. Kriteriene for PG i vår institutt var: 1) en primær svulst som ligger i den øvre tredjedel av magen; 2) kreft invasjon ikke strekker seg forbi den submucosal lag (T1); og 3) ingen makroskopisk bevis for lymfeknutemetastaser (N0) ved tidspunktet for kirurgi [7, 8]. Nylig, laparoskopisk gastrektomi og gjenoppbygging er vedtatt som en potensielt mindre invasiv kirurgisk tilnærming [9, 10]. Vi har nylig vært utført laparoskopisk PG for tidlig magekreft, med rekonstruksjon av den doble kanalen (DT) -metoden. Men når vi utførte åpen PG ble jejunal intermetode (JIP) vedtatt og bidratt til bedre livskvalitet for pasienten, spesielt reduksjon av postoperative vekttap i forhold til at etter jejunal inter etter total gastrektomi og delsum proksimale gastrektomi [11 ]. Derfor utviklet vi en metode for å endre til laparoskopisk JIP (L-JIP) fra laparoskopisk DT (L-DT) ved krymping jejunum på anal siden av jejunogastrostomy med en knifeless lineær stiftemaskin.
I denne studien, funksjonelle utfall ble prospektivt forhold mellom L-DT og L-JIP gjenoppbygging etter laparoskopisk 1/2-proksimale gastrektomi for magekreft. Hvilke rekonstruksjon kunne opprettholde bedre livskvalitet etter proksimale gastrektomi ble også undersøkt.
Metoder
Denne studien evaluerte totalt 20 pasienter som gjennomgikk laparoskopisk PG for kreft mellom april 2010 og juni 2012 på vår institusjon. Reseksjon og rekonstruksjon ble prospektivt utført ved hjelp av L-DT og L-JIP vekselvis. Dette ble fulgt av disseksjon av perigastric lymfeknuter opp til D1 + (disseksjon av lymfeknutestasjoner 7, 8a, 9, og 11p i tillegg til de perigastric noder) [12]. De lever og pylorusstenose grener av nervus vagus ble rutinemessig bevart, men bevaring av cøliaki grenen ble ikke vurdert. Clinicopathological funn av mage resections ble registrert i henhold til den japanske klassifisering av magekreft, tredje engelske utgaven [13].
Primære effektmål var postoperativ digestive funksjon målt ved postoperativ /preoperative kroppsvekt forhold, postoperativ /preoperativ måltid inntak -forhold, og graden av postprandial buksymptomer. Den postoperative /preoperative måltid inntak forholdet ble indikert ved omtrent gjennomsnittet av hele måltidet inntak per dag, sammenlignet med preoperative inntaket. Disse dataene ble kjøpt på en gang poeng, 12 måneder etter operasjonen, gjennom en in-house spørreskjemaet (tabell 1). I tillegg ble resultatene av pasienter som gjennomgikk endoskopi postoperativt ved vår poliklinikk analysert for å undersøke forekomsten av øsofagitt. Endoskopiske funn av øsofagitt ble kategorisert av Los Angeles klassifiseringen [14] .table en Spørreundersøkelse om postoperativ kroppsvekt, måltid inntak, og magesymptomer
1. Beskriv kroppsvekt i dag
KG 2 . Vennligst sette en sirkel rundt nummeret nedenfor som passer din nåværende postoperativ hel mengde måltid inntak per dag i forhold til din preoperative hele måltidet inntaket.
1) 20%
2) 40%
3) 60%
4) 80%
5) 100%
6) Andre
%
3. Vennligst sette en sirkel rundt nummeret nedenfor som passer din beskrivelse av abdominale symptomer ofte oppstår særlig etter måltider i dag.
1) Borborygmi
2) Magesmerter
3) Diaré
4) Kvalme, eller oppkast
5) Mage følelse av mett
6) Abdominal ubehag
7) hjerte brenne, eller refluks
8) Ingen symptomer
i tillegg ble funksjonell evaluering utført for pasienter som var under regelmessig oppfølging ved vårt sykehus og ble enige om å være involvert i studien. I løpet av intestinal absorpsjon og mage ikke-absorberbare stasis ble undersøkt med paracetamol (AAP) i fem L-DT gruppe pasienter og fem L-JIP gruppe pasienter, med unntak av pasienter med nedsatt glukosetoleranse. AAP er ikke absorberes i magen, men absorberes i tolvfingertarmen eller jejunum, gjennom hvilken det går inn i blodstrømmen [15]. Pasienter svelget et næringsmiddel væske (200 ml Sikre væske mixed®, Meiji, Tokyo, Japan) ble det som inneholdt 1,5 g av AAP, og konsentrasjonen av AAP i blodet målt hvert 15. minutt i 60 minutter [5, 11]. Samtidig ble de blod konsentrasjoner av sukker, insulin og gastrin målt.
Denne studien protokollen ble godkjent av Human Etisk Review Committee of Osaka Medical College. Skriftlig, ble informert samtykke innhentes fra hver registrerte pasienten før studiestart i samsvar med Helsinkideklarasjonen.
Kirurgiske prosedyrer
For proksimale 1/2-gastrektomi, reseksjon linjen var i utgangspunktet på 10 cm langs mindre krumning og 15 cm langs den store kurvatur, som målt fra den pyloriske ring. Svulsten ble bekreftet som blir plassert i øvre tredjedel av magen preoperativt og intraoperativt. Dette ble ofte konstatert gjennom preoperative øvre gastrointestinal serie eller endoskopisk submucosal tatovering med 0,1 ml av tusj. To typer av gjenoppbygging etter PG ble utført vekselvis: laparoskopiske proksimal 1/2-gastrektomi fulgt av dobbeltkanalen rekonstruksjon med et 6-cm jejunogastrostomy (L-DT), og laparoskopisk proksimale 1/2-gastrektomi fulgt av jejunal inter rekonstruksjon ved å krympe den jejunum på anal side av jejunogastrostomy i L-DT med en knifeless lineær stiftemaskin (L-JIP).
L-DT ble utført ved å anbringe en 15-cm segment av jejunum mellom esophagus og rest mage. I korte trekk, ble ambolthodet av den sirkulære stifte (PCEEA ™ (Covidien, Mansfield, MA, USA)) innført i spiserøret stubben. Jejunum ble delt 20 cm distalt til Treitz-senen. En side-til-side jejunojejunostomy ble skapt av en anastomose mellom splittet oral jejunum og 30 cm av anal jejunum fra den muntlige jejunal stubben. En oppføring hull for sirkulær stifte ble gjort halvveis (15 cm) langs anal jejunal stubben, og den sirkulære stifte ble brukt for å oppnå esophagojejunostomy intracorporeally. Etter tilkobling ambolten leder av stiftemaskin og sirkulær stiftemaskin, en ende-til-side esophagojejunostomy var dags. For å tydelig observere anastomotic nettstedet uten å bli forstyrret av sirkulær stifte inn gjennom en navlestreng port såret, ble det antatt bedre å sette inn sirkulær stifte gjennom inngangshullet som gjorde til den jejunogastrostomy senere.
Etter fjerning av sirkulær stifte , anastomosen mellom inngangshull og muntlig kanten av rest magen ble gjort for hånd sy gjennom en navlestreng såret. Lengden på jejunogastrostomy var 6 cm. For L-JIP, jejunum på anal siden av jejunogastrostomy ble deretter krympet med en knifeless lineær stiftemaskin. Disse fremgangsmåtene er illustrert i figur 1. Figur 1 skjematiske illustrasjoner av de kirurgiske prosedyrer. L-DT: laparoskopisk dobbel kanalen gjenoppbygging etter proksimale gastrektomi. L-JIP: laparoskopisk jejunal inter gjenoppbygging etter proksimale gastrektomi
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av Student t
-test og χ
2 test.. En P
-verdi på mindre enn 0,05 ble betraktet som signifikant.
Resultater
Av de 20 pasientene som gjennomgikk laparoskopisk PG, ti pasienter gjennomgikk L-DT, og ti pasienter gjennomgikk L-JIP. Alle pasienter fullfordøyelsesfunksjonsspørreskjemaer. Pasient demografi, stratifisert i henhold til den kirurgiske prosedyren, blir presentert i tabell 2; Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene. Oppfølging avdekket at det var ingen tegn til tilbakefall etter ett år etter operasjonen i noen patient.Table 2 Kjennetegn på pasienter etter type rekonstruksjon
Rekonstruksjon
Sex (mann: kvinne)

Alder (år)
Dybde invasjon (m /sm /mp)
lymfeknutemetastase (n0 /n1)
Stage (IA /IB /II) <.no> L-DT (n = 10)
8: 2
65,8 ± 10,3
3/6/1
n0: 9 n1: 1
9/0/1
L-JIP (n = 10)
7: 3
68,5 ± 6,2
2/6/2
n0: 9 n1: 1
8/1/1
Legend: m, slimhinner; sm, submucosa; mp, muskularis propria.
Funksjonell utfall på 12 måneder
Mens sammenligning av postoperativ /preoperative måltid inntak ratio (figur 2) viste ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene, postoperativ /preoperative kroppsvekt forholdet var signifikant høyere i L-JIP-gruppen enn i L-DT gruppe (figur 2). Med hensyn til postprandial symptomer, en tung magefølelse var hyppig i begge grupper: 20% (2/10) i L-DT, 30% (3/10) i L-JIP. Borborygmi (20%, 2/10) ble hyppig, og en full mage sensasjon ble rapportert hos en pasient i L-JIP gruppe. Halsbrann, kvalme, magesmerter, og borborygmi ble observert hos en pasient hver i L-DT-gruppen. Men det var ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene. Figur 2 Postoperativ /preoperative kroppsvekt og måltid inntak forholdstall. Postoperativ /preoperativ kroppsvektforhold er betydelig høyere i laparoskopisk jejunal inter (L-JIP) gruppen enn i laparoskopisk dobbel kanalen (L-DT) gruppe (* P
< 0,05).
Forekomsten av reflux øsofagitt på endoskopisk undersøkelse i begge gruppene var 10% (1/10). Stenose av esophagojejunostomy ble observert hos en pasient i L-DT gruppe og to pasienter i L-JIP-gruppe, men disse stenoser ble forbedret ved en enkel ballong dilatasjon. Endoskopet kunne nå rest distal magen hos alle pasienter.
Plasma AAP konsentrasjon på 15 minutter etter oral administrasjon var signifikant høyere i L-DT-gruppen enn i L-JIP gruppe (figur 3). Den insulin-nivå på 30 minutter ble markert øket i den L-DT-gruppe, mens økningen i blodsukkernivå på 30 og 60 minutter var mer gradvis i L-DT-gruppen enn i L-JIP gruppe (figur 4). Videre plasma gastrin nivået var mye høyere i den L-JIP-gruppen enn i L-DT gruppe (figur 5). Figur 3 Endring i plasma paracetamol konsentrasjoner. ** P
< 0.01.
Figur 4 Endringer i postprandial insulin og glukose nivå. ** P
< 0.01, * P
< 0,05.
Figur 5 Endring i plasma gastrin nivåer. * P
< 0,05.
Diskusjon
De fleste pasienter med avansert magekreft i øvre tredjedel av magen har dårlige prognoser og gjennomgår total gastrectomies eller kombinerte resections med splenektomi [16]. På grunn av at frekvensen av lymfeknutemetastase for tidlig magekreft i den øvre tredjedel av magen er lav, bør en mer konservativ kirurgisk tilnærming i samsvar med tidlig stadium av kreft velges, tilsvarende behandling av magekreft i den nedre eller midtre tredjedel av magen [7]. pg for magekreft er antatt å være en av de begrensede tilnærminger til kirurgi som bevarer den distale magen, pyloric ring, og nervus vagus. Videre, hvis PG anses begrenset kirurgi, laparoskopisk tilnærming kan bli vedtatt som en mulig og potensielt mindre invasiv kirurgisk tilnærming. For tidlig magekreft ligger i øvre tredjedel av magen, har vi innført laparoskopisk PG og dobbel kanalen gjenoppbygging, siden disse prosedyrene er relativt enkle [7]. Men når vi utførte åpen PG ble jejunal inter metoden vedtatt og bidratt til bedre livskvalitet for pasientene [11]. Derfor utviklet vi en metode for å endre til L-JIP fra L-DT ved krymping jejunum på anal siden av jejunogastrostomy med en knifeless lineær stiftemaskin. Fysiologisk måltid passasje gjennom tolvfingertarmen kunne bidra til å redusere postoperativ vekttap. Imidlertid er det lite som tyder på om de ernæringsmessige fordeler på grunn av prisen passasje gjennom tolvfingertarmen [17]. Reduksjonen av postoperative kroppsvekttap i denne studien ble antatt å være en av de viktigste faktorer i forbindelse med å opprettholde god livskvalitet, og det var sannsynlig et resultat av bedre fordøyelses og absorptive funksjoner.
Gastriske retningslinjer for kreftbehandling krever bruk av PG bare når, for T1, N0 gastriske tumorer i den øvre tredjedel av magen [6], mer enn halvparten av den distale magesekken kan bevares. Nemlig, har omfanget av gastrektomi og graden av lymfeknute disseksjon nesten blitt bestemt, og bare de tilnærminger og gjenoppbygging metoder fortsatt ikke bestemt. På grunn av at indikasjonen for PG er begrenset til tidlig magekreft, er det laparoskopisk tilnærming antas å være mulig og gjenoppbygging for å opprettholde bedre livskvalitet er ønsket. I vår tidligere analyse av åpen kirurgi for tidlig magekreft, ble reduksjon av omfanget av gastrektomi og bevaring av det vågale grener og av den pyloriske ring forbundet med bedre livskvalitet [11]. Spesielt tror vi at reduksjon av omfanget av gastrektomi er den viktigste faktoren [7]. Dermed er jejunal inter gjenoppbygging tenkt å være den ideelle metoden for å oppfylle alle de tre kriteriene
Videre gjenoppbyggingen etter PG skal hindre refluksøsofagitt og tillate observasjon av den rest magen gjennom endoskopi.; for dette, må fem kriterier være oppfylt. Selv om dette fore frekvensen av refluksøsofagitt var 10%, det resultat at resten magen kunne observeres i alle tilfeller indikerer at en 15-cm innskutt jejunal-segmentet var hensiktsmessig. Forekomsten av stenose av esophagojejunostomy (EJ) var 10% i L-DT-gruppen og 20% ​​i L-JIP gruppe. Men det antall pasienter som ble undersøkt i dette studiet var for liten til å evaluere buksymptomer og forekomsten frekvensen av anastomotisk stenose og refluksøsofagitt i detalj; derfor vil videre kliniske studier som sammenligner L-DT og L-JIP være nødvendig.
Fukagawa et al
. rapportert at forekomsten av EJ stenose følgende åpent PG var 7,0% [18]. Multivariat analyse identifiserte kvinnelige kjønns, PG, og anvendelse av en 21-mm stiftemaskin som uavhengige risikofaktorer for anastomotisk stenose. Fordi nesten alle tilfeller av PG ble utført av jejunal inter i sitt institutt, foreslo de at årsaken til den høye forekomsten av EJ stenose i PG tilfeller må undersøkes i en fremtidig studie. I denne studien ble det observert en høyere rate av EJ stenose i L-JIP gjenoppbygging etter laparoskopisk PG, og videre undersøkelser er nødvendig, selv om endoskopisk behandling gitt gode resultater.
Fordi det er nødvendig for funksjon bevar gastrektomi at postprandial hormonutskillelse ligner sin preoperativ status, har vi brukt denne undersøkelsen som en metode for å evaluere postoperativ funksjon [11]. Det ble funnet at økningen i paracetamol og insulin-nivåene var signifikant høyere i L-DT-gruppen enn i L-JIP-gruppe. På den annen side, ble endringene i blodsukkernivået mindre markert i den L-DT-gruppen enn i L-JIP-gruppe. Disse resultatene er lik dem sett med fedmekirurgi for sykelig overvekt, noe som fører til insulinsekresjon eller følsomhet for å forbedre. Det er antatt at hormoner som inkretinene utskilt fra tynntarmen akselerere insulinsekresjon og undertrykke endringer i blod sukker [19, 20]. Inkretinene er en gruppe av gastrointestinale hormoner som øker mengden av insulin frigjøres fra beta-cellene i de Langerhanske øyer etter å ha spist, selv før blodsukkernivået bli hevet. De har også redusere frekvensen av absorpsjon av næringsstoffer i blodet ved å redusere magetømming og kan direkte redusere måltid inntak. Som forventet, har de også hemmer glukagon frigivelse fra alfa-cellene i Langerhans-øyene. De to hovedkandidatmolekyler som oppfyller kriterier for en inkretinsystemet er glukagon-lignende peptid-1 (GLP-1) og gastrisk inhibitorisk peptid (GIP). Både GLP-1 og GIP er raskt inaktivert av enzymet dipeptidylpeptidase-4 [20].
Form og volum av en laste måltid kan påvirke hormonutskillelse, så det er veldig vanskelig å finne ut hvilke gjenoppbygging er bedre i form av hormonelle sekret. I den foreliggende undersøkelse, kan den L-DT-metoden anses egnet for magekreft hos pasienter med svekket glukosetoleranse. Disse resultatene øke muligheten for individuell utvalg av rekonstruksjon for mage kreftpasienter med ulike typer preoperative komplikasjoner.
Det gjenstår spørsmål om tarmen hormonet gastrin. I PG, spesielt L-JIP, ble hypergastrinemi karakteristisk funnet. Denne hypergastrinemi i PG ble sannsynligvis forårsaket av en negativ tilbakekoblingsmekanisme hvor gastrin sekresjon området ble bevart, og syresekresjon området ble resektert. Det har ennå ikke bestemt om hypergastrinemi har en god effekt. Gastrin opptrer også som en potent cellevekstfaktor som har vært implisert i en rekke normale og unormale biologiske prosesser, inkludert opprettholdelse av den gastriske mucosa, proliferasjon av Enterochromaffin-lignende celler, og neoplastisk transformasjon [21]. Ytterligere undersøkelser av virkningene av gastrin i L-JIP med alvorlig hypergastrinemi er nødvendig. Selv om PG har blitt undersøkt i lang tid, har det vært mange spørsmål og problemer å løse. PG krever mye arbeid, men flere undersøkelser er nødvendig for å opprettholde bedre livskvalitet etter gastrektomi.
Konklusjoner
Mens L-JIP kan tenkes å være den ideelle metoden for funksjonsbevar gastrektomi, gitt resultatene av denne studien, L-DT kan være egnet for magekreft hos pasienter med svekket glukosetoleranse. Disse resultatene øke muligheten for individuell utvalg av rekonstruksjon for mage kreftpasienter med ulike typer preoperative komplikasjoner. Ytterligere randomiserte kliniske studier som sammenligner L-DT og L-JIP vil være nødvendig for å kontrollere forskjellige funksjoner i detalj, inkludert undersøkelser av hormoner som Inkretinene
Forkortelser
livskvalitet.
Livskvalitet

PG:
proksimale gastrektomi
T1:
kreft invasjon ikke strekker seg forbi submucosal lag

DT:
dobbel kanalen
JIP:
jujunal inter
L-DT:
laparoskopisk dobbel kanalen
L-JIP:
laparoskopisk jejunal inter
AAP:
actaminophen

EJ:
esophagojejunostomy
GLP-1:
glukagon-lignende peptid-1
GIP:
gastrisk inhibitorisk peptid.
Erklæringer
Takk
forfatterne oppriktig takke Dr. Kunio Okajima og Dr. Nobuhiko Tanigawa, professorer emeriti Osaka Medical College, både for å gi ideen til denne studien og for deres oppriktige oppmuntring.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12957_2013_1527_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2013_1527_MOESM2_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2013_1527_MOESM3_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 3 12957_2013_1527_MOESM4_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 4 12957_2013_1527_MOESM5_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklært at de ikke har noen konkurrerende interesse.
forfatternes bidrag
eN utformet og gjennomført studien, analysert data, og hjalp til med å skrive manuskriptet. SL og MK bidratt til å utforme studie, utført kirurgiske operasjoner, og hjalp til med å skrive manuskriptet. MY, KN, og KN bidratt til å utforme undersøkelsen og bidratt til å skrive manuskriptet. KU er rektor etterforsker, designet studien, og bistått i å skrive, revidere og redigere manuskriptet. Alle forfattere godkjent den endelige manuskriptet.

• Tap av gener involvert i gastrisk funksjon under nebbdyr evolusjon
• Sammenligningsstudie av gastrinomas mellom mage og ikke-mage opprinnelse