Funktionelle resultater ved genopbygning teknik efter laparoskopisk proksimal gastrektomi for mavekræft: dobbelt-tarmkanalen versus jejunal indskydning

Funktionelle resultater ved genopbygning teknik efter laparoskopisk proksimale gastrektomi for mavekræft: dobbelt-tarmkanalen versus jejunal indskydning
Abstract
Baggrund
For tidlig mavekræft placeret i den øverste tredjedel af maven, har vi vedtaget laparoskopisk 1 /2- proksimale gastrektomi (PG) med to typer rekonstruktion: genopbygning dobbelt tarmkanalen (L-DT) og jejunum indskydning rekonstruktion med crimpning af jejunum på anal side af jejunogastrostomy med en knifeless lineær hæftemaskine (L-JIP)
Metoder.
Funktionelle resultater blev prospektivt sammenlignet mellem disse to typer af genopbygning efter laparoskopisk PG. Resektion og genopbygning blev udført under anvendelse af L-DT (n = 10) og L-JIP (n = 10) skiftevis. Livskvalitet blev vurderet gennem et spørgeskema og endoskopisk undersøgelse af de ti patienter i hver gruppe, og funktionelle evalueringer blev gennemført i fem patienter i hver gruppe.
Resultater
postoperative /præoperativ kropsvægt forholdet var signifikant højere i L-JIP-gruppen end i L-DT gruppe. Mens incidensen af ​​refluksøsofagitis var 10% i begge grupper, kan endoskopet nå den rest maven hos alle patienter. I L-DT Group, blev plasma acetaminophen koncentration på 15 minutter, og insulinniveauet ved 30 minutter markant forøget efter oral administration, mens stigninger i blodsukkerniveauet ved 30 og 60 minutter var mere gradvis end i L-JIP gruppe.
konklusioner
Mens L-JIP kan opfattes som den ideelle metode til funktion-bevarelse gastrektomi, kan L-DT være egnet til mavecancerpatienter med nedsat glukosetolerance. Disse resultater rejser muligheden for individualiserede udvalg af genopbygning for mavecancerpatienter med forskellige former for præoperative komplikationer.
Nøgleord
mavekræft Laparoskopisk proksimale gastrektomi genopbygning Dobbelt tarmkanalen jejunal indskydning rekonstruktion Livskvalitet Baggrund
Forekomsten af ​​tidlige mavekræft er steget i de senere år [1]. Da patienter forventes at overleve i længere tid, efter kirurgi, har der været stigende efterspørgsel efter mindre invasive og sikrere operative procedurer, der er forbundet med forbedret postoperative livskvalitet (QOL) [2]. For tidlig primær mavekræft placeret i den øverste tredjedel af maven, udfører vi proximale gastrektomi (PG). Forskellige metoder til åben eller laparoskopisk resektion med genopbygning er blevet udtænkt over tid [3-5]. Standard PG til tidlig kræft, som defineret af japanske gastriske retningslinjerne for kræftbehandling [6], kræver resektion af mindre end halvdelen af ​​maven. Kriterierne for PG i vores institut var: 1) en primær tumor placeret i den øverste tredjedel af maven; 2) kræft invasion ikke strækker sig ud over det submukøse lag (T1); og 3) ingen makroskopisk bevis på lymfeknudemetastase (n0) på tidspunktet for kirurgi [7, 8]. For nylig har laparoskopisk gastrektomi og genopbygning blevet vedtaget som en potentielt mindre invasive kirurgiske tilgang [9, 10]. Vi har for nylig optrådt laparoskopisk PG for tidlig mavekræft, med genopbygningen af ​​den dobbelte tarmkanalen (DT) metode. Men når vi udførte åbne PG, blev jejunal indskydning metoden (JIP), vedtaget og bidrog til en bedre livskvalitet for patienten, især reduktion af postoperativ kropsvægt tab i forhold til, at der efter jejunal indskydning efter total gastrektomi og subtotal proksimale gastrektomi [11 ]. Derfor har vi udtænkt en metode til at ændre til laparoskopisk JIP (L-JIP) fra laparoskopisk DT (L-DT) ved krympning jejunum på anal side af jejunogastrostomy med en knifeless lineær hæftemaskine.
I denne undersøgelse, funktionelle resultater blev prospektivt sammenlignet mellem L-DT og L-JIP genopbygning efter laparoskopisk 1/2-proximale gastrektomi til gastrisk cancer. Hvilket rekonstruktion kunne opretholde bedre QOL efter proksimal gastrektomi blev også undersøgt.
Metoder
Dette studie evaluerede i alt 20 patienter, som gennemgik laparoskopisk PG for kræft fra april 2010 til juni 2012 på vores institution. Resektion og rekonstruktion blev prospektivt udført ved hjælp af L-DT og L-JIP skiftevis. Dette var ledsaget af dissektion af perigastric lymfeknuder op til D1 + (dissektion af lymfeknudeceller stationer 7, 8a, 9 og 11 p foruden de perigastric knudepunkter) [12]. De hepatiske og pylorus grene af vagusnerven blev rutinemæssigt bevaret, men bevarelse af cøliaki gren blev ikke anset. Klinisk-patologisk fund af mavens resektioner blev registreret ifølge den japanske klassificering af gastrisk karcinom, 3. engelske udgave [13].
Det primære effektmål var postoperativ fordøjelse målt ved postoperative /præoperativ kropsvægt ratio, postoperativ /præoperativ måltid indtag ratio, og graden af ​​postprandiale abdominale symptomer. Den postoperative /præoperativ måltid indtag forholdet blev indikeret omtrent ved gennemsnittet for hele måltid indtag per dag i forhold til den præoperative indtag. Disse data blev erhvervet på et tidspunkt, 12 måneder postoperativt, gennem et internt spørgeskema (tabel 1). Derudover blev resultaterne af patienter, som gennemgik endoskopi postoperativt på vores ambulatorium analyseret for at undersøge forekomsten af ​​esophagitis. Endoskopiske fund af esophagitis blev kategoriseret af Los Angeles klassifikationen [14] .table 1 Spørgeskemaundersøgelse om postoperativ kropsvægt, måltid indtag, og abdominale symptomer
1. Beskriv din kropsvægt på nuværende
kg
2 . Sæt venligst en cirkel rundt om nummeret nedenfor, der passer til din nuværende postoperative hele mængden af ​​måltid indtag per dag i forhold til din præoperativ hele måltid indtag.
1) 20%
2) 40%
3) 60%
4) 80%
5) 100%
6) Andet
%
3. sætte venligst en cirkel rundt om nummeret nedenfor, der passer til din beskrivelse af abdominale symptomer ofte forekommende især efter måltider på nuværende tidspunkt.
1) borborygmi
2) Mavesmerter
3) Diarré
4) Kvalme, eller opkastning
5) Abdominal fornemmelse af at føle fuld
6) Abdominal ubehag
7) Heart brænde, eller Refluks
8) Ingen symptomer
Desuden blev funktionel evaluering udført for patienter, der gennemgår regelmæssig opfølgning på vores hospital, og blev enige om at blive inddraget i undersøgelsen. Forløbet af intestinal absorption og gastrisk ikke-absorberbar stasis blev undersøgt med acetaminophen (AAP) i fem patienter L-DT Group og fem patienter L-Jip gruppe, bortset fra patienter med nedsat glukosetolerance. AAP absorberes ikke i maven, men absorberes i duodenum eller jejunum, hvorigennem det kommer ind i blodstrømmen [15]. Patienter slugte en ernæringsmæssig væske (200 ml Sikre flydende mixed®, Meiji, Tokyo, Japan) blev indeholdende 1,5 g AAP, og koncentrationen af ​​AAP i blodet målt hvert 15. minut i 60 minutter [5, 11]. Samtidig blev de koncentrationer af sukker, insulin, og gastrin blod målt.
Denne forsøgsprotokollen blev godkendt af Human Ethics Review Committee of Osaka Medical College. Skriftlig, blev informeret samtykke opnået fra hver tilmeldt patient før studiet post i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen.
Kirurgiske procedurer
For proksimale 1/2-gastrektomi, den resektion linje var i princippet på 10 cm langs mindre krumning og 15 cm langs den største krumning som målt fra pylorus ring. Tumoren blev bekræftet som værende placeret i den øverste tredjedel af maven præoperativt og intraoperativt. Dette blev ofte konstateret gennem præoperativ øvre gastrointestinal serie eller endoskopisk submucosa tatovering med 0,1 ml tusch. To typer af genopbygning efter PG udførtes skiftevis: laparoskopisk proximale 1/2-gastrektomi efterfulgt af genopbygning dobbelt tarmkanalen med en 6 cm jejunogastrostomy (L-DT), og laparoskopisk proximale 1/2-gastrektomi efterfulgt af jejunal indskydning rekonstruktion ved krympning af jejunum på den anale side af jejunogastrostomy i L-DT med en knifeless lineær hæftemaskine (L-JIP).
L-DT blev udført ved at indskyde en 15-cm segment af jejunum mellem spiserøret og resterende mave. Kort fortalt blev ambolten leder af den cirkulære hæftemaskine (PCEEA ™ (Covidien, Mansfield, MA, USA)) indsat i esophageal stump. Jejunum blev delt 20 cm distalt for Treitz-ligamentet. En side-til-side jejunojejunostomy blev skabt af en anastomose mellem de opdelte oral jejunum og 30 cm anal jejunum fra den orale jejunal stumpen. En post hul til den cirkulære hæftemaskine blev gjort halvvejs (15 cm) langs anal jejunum stump, og den cirkulære hæftemaskine blev brugt til at opnå esophagojejunostomy intracorporeally. Efter tilslutning ambolten leder af hæftemaskine og den cirkulære hæftemaskine, en end-to-side esophagojejunostomy var gammeldags. For klart at observere anastomotiske sted uden at blive forstyrret af den cirkulære hæftemaskine indsat gennem en navlestreng port sår, mente man bedre til at indsætte den cirkulære hæftemaskine gennem posten hul, der gjorde i jejunogastrostomy efterfølgende.
Efter fjernelse af cirkulære hæftemaskine , anastomosen mellem posten hullet og den mundtlige kant rest mave blev lavet i hånden syning gennem en navlestreng sår. Længden af ​​jejunogastrostomy var 6 cm. For L-JIP, jejunum på anal side af jejunogastrostomy blev derefter krympet med en knifeless lineær hæftemaskine. Disse procedurer er illustreret i figur 1. Figur 1 skematiske illustrationer af de kirurgiske procedurer. L-DT: genopbygning laparoskopisk dobbelt tarmkanalen efter proximal gastrektomi. L-JIP: laparoskopisk jejunal indskydning genopbygning efter proximal gastrektomi
Statistisk analyse blev udført under anvendelse af Students t-test
og χ
2 test.. En P
-værdi på mindre end 0,05 blev anset for signifikant.
Resultater
Af de 20 patienter, som gennemgik laparoskopisk PG, ti patienter gennemgik L-DT, og ti patienter gennemgik L-JIP. Alle patienter gennemførte fordøjelsessystemet funktion spørgeskemaer. Patient demografi, stratificeret efter den kirurgiske procedure, er præsenteret i tabel 2; var der ingen signifikante forskelle mellem de to grupper. Opfølgning viste, at der var ingen tegn på tilbagefald til et år efter operationen i enhver patient.Table 2 Karakteristik af patienter med type rekonstruktion
Genopbygning
Køn (mand: kvinde)

Alder (år)
dybde invasion (m /sm /mp)
lymfeknudemetastase (n0 /n1)
Stage (IA /IB /II)

L-DT (n = 10)
8: 2
65,8 ± 10,3
3/6/1
n0: 9 n1: 1
9/0/1
L-JIP (n = 10)
7: 3
68,5 ± 6,2
2/6/2
n0: 9 n1: 1
8/1/1
Forklaring: m, slimhinde; sm, submucosa; mp, muscularis propria.
Funktionelle resultater på 12 måneder
Mens sammenligning af postoperative /præoperativ måltid indtag ratio (figur 2) viste ingen signifikant forskel mellem de to grupper, den postoperative /præoperativ kropsvægt forholdet var signifikant højere i L-JIP-gruppen end i L-DT gruppe (figur 2). Med hensyn til postprandiale symptomer, en tung abdominal fornemmelse var hyppige i begge grupper: 20% (2/10) i L-DT, 30% (3/10) i L-JIP. Borborygmi (20%, 2/10) var hyppige, og en fuld mave fornemmelse blev rapporteret hos én patient i L-JIP gruppe. Halsbrand, kvalme, abdominale smerter og borborygmi blev observeret hos en patient hver i L-DT gruppe. Men der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper. Figur 2 Postoperativ /præoperative kropsvægt og måltid indtagelse nøgletal. Postoperativ /præoperativ kropsvægt nøgletal er væsentligt højere i laparoskopisk jejunum indskydning (L-JIP) gruppen end i laparoskopisk dobbelt-tarmkanalen (L-DT) gruppe (* P
< 0,05).
Forekomsten af ​​reflux esophagitis på endoskopisk undersøgelse i begge grupper var 10% (1/10). Stenose i esophagojejunostomy blev observeret hos en patient i L-DT gruppe og to patienter i L-JIP gruppe, men disse stenoser blev forbedret ved en enkelt ballonudvidelse. Endoskopet kunne nå rest distale mave hos alle patienter.
Plasma AAP koncentration ved 15 minutter efter oral administration var signifikant højere i L-DT-gruppen end i L-JIP gruppe (figur 3). Insulinniveauet ved 30 minutter var markant forøget i L-DT gruppe, mens stigninger i blodsukkerniveauet ved 30 og 60 minutter var mere gradvist i L-DT-gruppen end i L-JIP gruppe (figur 4). Endvidere plasma gastrin niveau var meget højere i L-JIP-gruppen end i L-DT-gruppe (figur 5). Figur 3 Ændringer i plasma acetaminophen koncentrationer. ** P
< 0.01.
Figur 4 Ændringer i postprandiale insulin og glucose niveauer. ** P
< 0,01, * P
< 0,05.
Figur 5 Ændringer i plasma gastrinniveauer. * P
< 0.05.
Diskussion
fleste patienter med fremskreden mavekræft i den øverste tredjedel af maven har dårlige prognoser og gennemgår alt gastrectomies eller kombinerede resektioner med splenektomi [16]. Fordi hastigheden af ​​lymfeknudemetastase for tidlig mavekræft i den øverste tredjedel af maven er lav, bør der vælges en mere konservativ kirurgisk tilgang i overensstemmelse med den tidlige fase af kræft, svarende til behandling for mavekræft i nederste eller midterste tredjedel af maven [7]. pg for mavekræft menes at være en af ​​de begrænsede tilgange til kirurgi, der bevarer den distale mave, pylorus ring, og vagus nerve. Desuden, hvis PG anses begrænset kirurgi, laparoskopisk tilgang kunne vedtages som en gennemførlig og potentielt mindre invasiv kirurgisk tilgang. For tidlig mavecancer placeret i den øverste tredjedel af maven har vi vedtaget laparoskopisk PG og genopbygning dobbelt tarmkanalen, eftersom disse procedurer er forholdsvis enkel [7]. Men når vi udførte åbne PG, blev jejunal indskydning metode, og bidrog til en bedre livskvalitet for patienterne [11]. Derfor har vi udtænkt en metode til at ændre til L-JIP fra L-DT ved krympning jejunum på anal side af jejunogastrostomy med en knifeless lineær hæftemaskine. Fysiologisk måltid passage gennem duodenum kunne bidrage til reduktion af postoperativ vægttab. Men der er lidt for de ernæringsmæssige fordele grundet måltid passage gennem duodenum [17]. Reduktionen af ​​postoperative organ vægttab i denne undersøgelse anses for at være en af ​​de vigtigste faktorer i forbindelse med opretholdelse af god livskvalitet, og det var sandsynligvis et resultat af bedre fordøjelsessystemet og absorberende funktioner.
Gastriske retningslinjer kræftbehandling opfordre til anvendelse PG kun når for T1, N0 gastriske tumorer i den øverste tredjedel af maven [6], mere end halvdelen af ​​den distale mave kan bevares. Nemlig, har omfanget af gastrektomi og graden af ​​lymfeknude dissektion næsten blevet bestemt, og kun de tilgange og genopbygning metoder endnu ikke fastlagt. Fordi indikationen for PG er begrænset til tidlig mavekræft, er laparoskopisk tilgang menes at være realistisk og genopbygning til at opretholde bedre QOL ønskes. I vores tidligere analyse af åben kirurgi for tidlig mavekræft, blev reduktion af omfanget af gastrektomi og bevarelse af det vagale grene og pyloric ring forbundet med bedre QOL [11]. Især mener vi, at reduktion af omfanget af gastrektomi er den vigtigste faktor [7]. Således er jejunal indskydning genopbygning menes at være den ideelle metode til at opfylde alle tre kriterier
Endvidere genopbygningen efter PG bør forhindre refluksøsofagitis og tillade registrering af den rest maven gennem endoskopi.; for dette, skal fem kriterier være opfyldt. Selvom forekomsten på refluksøsofagitis var 10%, således at rest mave kunne observeres i alle tilfælde viser, at en 15-cm indskudt jejunal segment var passende. Hyppigheden af ​​stenose i esophagojejunostomy (EJ) var 10% i L-DT-gruppen og 20% ​​i L-JIP gruppe. Imidlertid er antallet af patienter, der undersøges i denne undersøgelse var for lille til at evaluere abdominale symptomer og forekomst på anastomotiske stenose og refluksøsofagitis i detaljer; Derfor vil der blive behov for yderligere kliniske forsøg, der sammenligner L-DT og L-JIP.
Fukagawa et al
. rapporterede, at forekomsten af ​​EJ stenose efter åben PG var 7,0% [18]. Multivariat analyse identificeret hunkøn PG, og anvendelsen af ​​en 21-mm hæftemaskine som uafhængige risikofaktorer for anastomotiske stenose. Fordi næsten alle tilfælde af PG blev udført af jejunal indskydning i deres institut, de foreslog, at årsagen til den høje forekomst af EJ stenose i PG tilfælde skal undersøges i en kommende undersøgelse. I nærværende undersøgelse blev en højere EJ stenose observeret i L-JIP genopbygning efter laparoskopisk PG, og der er behov for yderligere undersøgelser, selv om endoskopisk behandling gav gunstige resultater.
Fordi det er nødvendigt for funktion-bevarelse gastrektomi, at postprandiale hormonal sekretion ligner sin præoperativ status, har vi brugt denne undersøgelse som en metode til at vurdere postoperative funktion [11]. Det blev konstateret, at stigningerne i acetaminophen og insulin niveauer signifikant højere i L-DT-gruppen end i L-JIP gruppe. På den anden side blev ændringerne i blodsukkerniveauet mindre markant i L-DT-gruppen end i L-JIP gruppe. Disse resultater svarer til dem, der ses med fedmekirurgi for sygelig fedme, som forårsager insulinsekretion eller følsomhed forbedres. Det menes, at hormoner såsom Inkretinerne udskilt fra tyndtarmen accelerere insulinsekretion og undertrykke ændre blodsukkeret [19, 20]. Inkretiner er en gruppe af gastrointestinale hormoner, der øger mængden af ​​insulin frigivet fra beta-cellerne i de Langerhanske øer efter spisning, selv før blodsukkeret bliver forhøjet. De langsomme også absorptionshastigheden af ​​næringsstoffer i blodet ved at reducere gastrisk tømning og kan direkte reducere måltid indtag. Som forventet, de også inhiberer glucagonfrigivelse fra alfa cellerne i de Langerhanske øer. De to vigtigste kandidatmolekyler, der opfylder kriterierne for en inkretin er glucagonlignende peptid-1 (GLP-1) og gastrisk inhibitorisk peptid (GIP). Både GLP-1 og GIP er hurtigt inaktiveres af enzymet dipeptidylpeptidase-4 [20].
Form og volumen af ​​en lastning måltid kan påvirke hormonal sekretion, så det er meget vanskeligt at afgøre, hvilken genopbygning er bedre med hensyn til hormonal sekretion. I den foreliggende undersøgelse, kan L-DT fremgangsmåden betragtes egnet til mavecancerpatienter med nedsat glucosetolerance. Disse resultater rejser muligheden for individualiserede udvalg af genopbygning for mavecancerpatienter med forskellige former for præoperative komplikationer.
Der er fortsat spørgsmål om tarmen hormon gastrin. I PG, især L-JIP blev hypergastrinæmi karakteristisk findes. Denne hypergastrinæmi i PG var sandsynligvis forårsaget af en negativ feedback-mekanisme, hvor gastrin sekretion området blev bevaret, og det syresekretion området blev resekteret. Det har endnu ikke fastlagt, om hypergastrinæmi har en god effekt. Gastrin fungerer også som en potent celle-vækstfaktor, som er blevet impliceret i en række normale og unormale biologiske processer, herunder vedligeholdelse af maveslimhinden, proliferation af enterochromaffin-lignende celler, og neoplastisk transformation [21]. er behov for yderligere undersøgelse af virkningerne af gastrin i L-JIP med svær hypergastrinæmi. Selv om PG er blevet undersøgt i lang tid, har der været mange spørgsmål og problemer at løse. PG kræver meget arbejde, men der er behov for flere undersøgelser for at opretholde en bedre livskvalitet efter gastrektomi.
Konklusioner
Mens L-JIP kan tænkes at være den ideelle metode til funktion-bevarelse gastrektomi, betragtning af resultaterne af den foreliggende undersøgelse, L-DT kan være egnet til mavecancerpatienter med nedsat glucosetolerance. Disse resultater rejser muligheden for individualiserede udvalg af genopbygning for mavecancerpatienter med forskellige former for præoperative komplikationer. Yderligere randomiserede kliniske forsøg sammenligne L-DT og L-JIP vil være behov for at kontrollere forskellige funktioner i detaljer, herunder undersøgelser af hormoner såsom Inkretinerne
Forkortelser
QOL:.
Livskvalitet

PG:
proksimal gastrektomi
T1:
kræft invasion ikke strækker sig ud over det submukøse lag

DT:
dobbelt tarmkanalen
JIP:
jujunal indskydning
L-DT:
laparoskopisk dobbelt tarmkanalen
L-JIP:
laparoskopisk jejunum indskydning
AAP:
actaminophen

EJ:
esophagojejunostomy
GLP-1:
glukagon-lignende peptid-1
GIP:
gastrisk inhibitorisk peptid.
erklæringer
Tak
forfatterne inderligt takke Dr. Kunio Okajima og Dr. Nobuhiko Tanigawa, professorer Emeriti af Osaka Medical College, både for at give ideen til denne undersøgelse og for deres oprigtige opmuntring.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2013_1527_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2013_1527_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2013_1527_MOESM3_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2013_1527_MOESM4_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2013_1527_MOESM5_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærede, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
DA designet og gennemført undersøgelsen, analyserede data, og hjalp med at skrive manuskriptet. SL og MK været med til at designe undersøgelse, foretaget kirurgiske indgreb, og hjalp med at skrive manuskriptet. MY, KN, og KN været med til at designe undersøgelsen og været med til at skrive manuskriptet. KU er hovedinvestigatoren, designet undersøgelsen, og bistået skriftligt, revidere og redigere manuskriptet. Alle forfattere godkendte den endelige manuskript.

• Tab af gener impliceret i gastrisk funktion under næbdyr evolution
• Sammenligning undersøgelse af gastrinomas mellem gastrisk og ikke-gastrisk origins