Ny teknik för galla rekonstruktion med en isolerad magsond med en vaskulariserad BLOMSTJÄLK: ett levande djur experimentell studie och den första kliniska case

ny teknik för galla rekonstruktion med en isolerad magsond med en vaskulariserad BLOMSTJÄLK: ett levande djur experimentell studie och den första kliniska fall Bild Sammanfattning
bakgrund
gallvägarna rekonstruktion fortsätter att vara ett utmanande kirurgisk problem. Flera experimentella försök har rapporterats att rekonstruera gallan defekter med olika material och variabla resultat. Vårt mål var att utvärdera en ny metod för galla rekonstruktion med en isolerad pedicled magsond i ett levande djur trial and också att presentera den första kliniska fall.
Metoder
Sju blandrashundar genomgick gallan rekonstruktion med magsond skördas helt separeras från större krökning, och grundar sig på en vaskulariserad BLOMSTJÄLK med rätt gastroepiploic fartyg. Röret insatt mellan den gemensamma gallgången (CBD) och tolvfingertarmen. Postoperativ dödlighet, sjuklighet, leverfunktioner, brutto och mikroskopisk histologiska bilden bedömdes. Den första kliniska fallet också presenteras där, i en patient med efter cholecystectomy galla skada, var en isolerad pedicled magsond placerad mellan de proximala och distala ändarna av CBD.
Resultat
En hund inte återhämta sig från anestesi och en annan dog postoperativt av septisk bukhinneinflammation. Fem hundar överlevde proceduren och visade händelselös kurs och ingen kolestas. Den genomsnittliga anastomos omkrets var 4,8 mm (intervall 4-6) för CBD anastomos och 6,2 mm (intervall 5-7) för duodenal anastomos. Histologiskt anastomotiska platser visade god tecken på läkning. I den första kliniska fall patienten visade klinisk och biokemisk förbättring. Endoskopisk Retrograd Cholangiografi var genomförbara och försäkrade patent galla anastomoser.
Slutsats
I blandrashundar, gallan rekonstruktion med pedicled magsond inter mellan CBD och tolvfingertarmen är genomförbart med tillfredsställande kliniska resultat, anastomos omkrets och histologiska tecken på läkning. Tekniken är också möjlig inom human- och verkar vara lovande.
Introduktion
Biliary skador till följd av kolecystektomi och andra galla är komplexa och allvarliga. Frekvensen har inte minskat och förmodligen inte. Även som de kunskaps förskott, lesioner fortsätter att förekomma och att kvarstå som problem för kirurgen [1].
I många fall, när kanalen inte har förlorat kontinuitet, kan användas interventionell radiologiska och /eller endoskopisk metod med goda resultat. Icke desto mindre fullständig sektion av kanalen kräver kirurgisk rekonstruktion [2]. För närvarande, om inte lesionen är beläget i den distala gemensamma gallgången (CBD), är återuppbyggnaden av valet slemhinna till-mukosa Roux-en-Y loop hepaticojejunostomy [3].
Dessutom avseende iatrogena biliary strikturer, Roux-en -Y hepaticojejunostomy är standardförfarandet för val [4]. Andra betydligt mindre vanliga indikationer för hepaticojejunostomy inkluderar gallan fibros produceras av kronisk pankreatit, penetrerande skador på porta hepatis, tidigare bilioenteric operation med efterföljande strikturbildning, choledochal cysta resektioner och andra orsaker till iatrogen gallan trauma såsom gastric, bukspottkörtel eller lever resektioner, portal förfaranden dekompression och levertransplantation. Maligna tillstånd såsom cholangiocarcinoma och gallblåsan karcinom infiltrerande CBD eller leverkanaler kan också indikera hepaticojejunostomy som ett slutligt steg i resektiv förfarande eller som en palliativ försök att lindra gulsot i fall av unresectability [5]. Emellertid har 7-38% av patienterna med hepaticojejunostomy rapporterats utveckla gallan komplikationer som kolangit, återkommande anastomossår strikturer och hepatodocholithiasis, som om de lämnas obehandlade, kan leda till levercirros och portal hypertension. Även om vissa av dessa långsiktiga komplikationer kan behandlas med hjälp av interventionell radiologi utan behov av reoperation kan transhepatic manipulationer vara svårt, representerar tillfällig lösning och är benägna att komplikationer [6].
I denna studie, vi introducerar en ny teknik för rekonstruktion av gallvägarna med hjälp av isolerade magsond med vaskulariserad pediculus som ett potentiellt alternativ för hepaticojejunostomy. Denna teknik har testats i ett levande djur experimentell studie. Dessutom presenterar vi näven kliniska fall med hjälp av denna gallan rekonstruktionstekniken.
Material och metoder
detaljerad studieprotokoll godkändes av forskningsetisk kommitté
av Assiut Medicinska fakulteten och försöket var efteråt, utförs i perioden november 2009 till augusti 2010.
Sju blandrashundar av båda könen som vägde 16 till 22 kg sövdes efter 8 timmars fasta, med hjälp av intravenös pentobarbital (30 mg /kg). De intuberades med kuffad endotrakealtub, och tillåts att ventilera med användning av 2% halotan inandning förångas med 100% syre. Vid tidpunkten för induktion av anestesi, intravenös amoxicillin (5 mg /kg) gavs.
Midline buksnitt användes för att exponera gallblåsan och CBD som transected omedelbart distalt till sammanflödet av höger lever kanal med förlängning av snittet i den högra leverkanalen för att producera ett bredare stomin. Review, en bit från mitten 1/3 av den större krökningen av magen, 10-15 cm från pylorus och 5 × 3 cm i diameter, helt separerades från magen med sin blodtillförsel baserad på rätt gastroepiploic fartyg som mobiliserats av noggrann dissektion (figur 1, 2, 3 och 4). Den resulte defekten i magen tillslöts i två skikt. Stycket av magväggen var fashioned som ett rör över en kisel kateter av 4 mm diameter som senare fungerade som en anastomotisk stent (figur 5 och 6). Den distala delen av CBD var anastomoseras till den nyligen formade röret, vilket i sin tur anastomoseras till duodenum 2-3 cm distalt till pylorus (fig 7, 8 och 9). Båda anastomoser var slemhinna slemhinnorna använder 5/0 Vicryl (Ethicon Inc., Johnson &. Johnson företag) avbryts suturer. Den bakre raden av suturer placerades, följt av den främre raden. Stenten fastställdes genom mask av samma sutur typ CBD väggen för att förhindra halka och dess distala spets placerades i tolvfingertarmen. Figur 1 Operativ foto: Visar mobilisering av rätten. gastroepiploic fartyg från större krökning i magen. A.) Höger gastroepiploic fartyg
Figur 2 Operativ diagram: Illustrerar figur 1. a) Höger gastroepiploic fartyg
Figur 3 Operativ foto:. Visar en pedicled bit av magen väggen baserat på rätt gastroepiploic fartyg. a) Rätt gastroepiploic fartyg. b) Piece från mitten 1/3 av den större krökningen av magen. c). Stängning av fel vid större krökning i magen
Figur 4 Operativ schema. Illustrerar figur 3. a) Höger gastroepiploic fartyg. B.) Piece från mitten tredjedel av den större krökningen i magen
Figur 5 Operativ foto: Visar FASHIONING av magsond över en kateter. a) Rätt gastroepiploic fartyg. d). Piece från magväggen fashioned som ett rör. e) kateter
figur 6 Operativ schema. Illustrerar figur 5. c) Stängning av fel vid större krökning i magen. d) Piece från magväggen fashioned som ett rör. . E) kateter
figur 7 Operativ foto: Visar anastomosen mellan den bortre änden av CBD till gammaldags magsond. d) Den pedicled magsond. f) Anastomos av den gastriska röret till CBD vid stället för sammanflödet av den högra leverkanalen. g) Höger leverkanalen
Figur 8 Operativ schema:. Illustrerar anastomosering den nyligen formade magsond till både den distala änden av CBD och tolvfingertarmen. d) Den pedicled magsond. e) Silicon kateter. f) Anastomos av den gastriska röret till CBD vid stället för sammanflödet av den högra leverkanalen. g) Höger lever kanal. . H) Anastomos av gastrisk tub till duodenum
Figur 9 postmortem prov: Visar anastomos av den nyligen formade magsond till både den distala änden av CBD och tolvfingertarmen. d) Den pedicled magsond. f) Anastomos av den gastriska röret till CBD vid stället för sammanflödet av den högra leverkanalen. g) Höger lever kanal. h) Anastomos av mag röret till tolvfingertarmen.
Efter noggrann hemostas var bukhålan tvättades med saltlösning och stängdes med intraperitoneal sug avlopp på plats. Före extubation, intramuskulär Tramadol HCL 6 mg /kg gavs och därefter dagligen under tre dagar för postoperativ smärtlindring. Sälja Postoperativt var alla hundar matas med standard hund chow och fick fri tillgång till vatten och fri rörlighet i sina burar. Intravenös amoxicillin 5 mg /kg gavs var 8: e timme under 10 dagar.
Djuren följdes upp för eventuella biliär komplikationer i form av obstruktiv gulsot, kolangit eller biliär läckage.
Blodprov erhölls från jugularvenen av hund både vid tidpunkten för kirurgi och sex veckor senare vid tidpunkten för eutanasi. Proven tilläts att koagulera under 30 minuter före centrifugering vid 1500 x g under sju minuter och därefter lagrade i plast Eppendorf-rör vid -20 ° C under högst en månad fram till analys. Leverfunktionstest utfördes inklusive totalt serumbilirubin, alkaliskt phosohatase (ALP), alaninaminotransferas (ALT) och aspartataminotransferas (AST). Dessa tester genomfördes på "Hitachi 911 automatisk analys" (Boehringer-Mannheim). Det normala intervallet för hundar är (0,1-0,6 mg /dl) för bilirubin, (10,6-101 U /L) för ALP (8,2-57 U /L) för ALT och (8,9-49 U /L) för AST [ ,,,0],7].
Sex veckor efter ingreppet, var buken undersökt igen under narkos för någon galla läcka, intraabdominella samling, störde anastomos eller anastomotisk förträngningar. En operativ prov erhölls inklusive levern, extra lever galla kanaler, magsond, tolvfingertarmen och magen före avlivning av djuret (Figur 9). Grovt, mätte vi omkretsen av anastomoser av den gastriska rör med både CBD och tolvfingertarmen (fig 10 och 11). Därefter hade proverna rättats i 10% formalin i 24 timmar innan de trimmas. Sektioner rutinmässigt behandlas. Fem micron tjock sektioner skars från paraffinblock, och färgades med hematoxylin och eosin stain för histologisk undersökning (fig 12, 13, 14 och 15). Figur 10 postmortem prov: Visar det inre av pedicled magsond, gallvägarna och tolvfingertarmen. i) Rör i gallblåsa lumen. j). Röret i den högra leverkanalen. k) Rör i den vänstra leverkanalen. l) Interiör från tolvfingertarmen. m) Interiör från pedicled magsond
Figur 11 obduktion schema. Illustrerar figur 10. i) Rör i gallblåsa lumen. j). Röret i den högra leverkanalen. k) Rör i den vänstra leverkanalen. l) Interiör från tolvfingertarmen. . M) Interiör från pedicled magsond
Figur 12 Mikroskopisk undersökning: Visar anastomilinjen mellan pedicled magsond och gemensamma lever kanal, × 4
Figur 13 Mikroskopisk undersökning. Visar den gemensamma lever kanalen visar regenerering av epitelet. Submucosa avslöjar närvaron av prolifererande fibroblaster med kollagendeponering och infiltration med inflammatoriska celler, × 20
Figur 14 Mikroskopisk undersökning. Visning av anastomistället mellan den pedicled magsond och tolvfingertarmen, × 10
Figur 15 Mikroskopisk undersökning. . Visar submucosa vid korsningen mellan pedicled magsond och tolvfingertarmen visar prolifererande blod kapillärerna, förökande fibroblaster med kollagendeponering, och infiltration med inflammatoriska celler x 20
första kliniskt fall: i december 2010, en kvinnlig 45 år fram till författare med extern galla läcka två veckor efter öppen kolecystektomi. Patienten hade en tidigare historia av prospektering för brott mesenteriska cysta med resektion anastomos av en del av tunntarmen fem år tidigare. Buken ultraljud visade måttlig rätt sub lever gallan samling. Serumbilirubin, var alkaliskt fosfatas och levertransaminaser förhöjda. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi visade fullständig ligering av den distala änden av CBD. Efter att ha fått ett informerat samtycke från patienten att förklara alla möjligheter för kirurgiska ingrepp, inklusive isolerade pedicled magsond teknik, hon utforskas genom generösa rätt subcostal snitt med uppåt mittlinjen förlängning. Omfattande sammanväxningar togs ner för att nå den proximala CBD ungefär en cm från sammanflödet av höger och vänster lever kanaler. Den distala CBD änden dissekerades och ligaturen avlägsnas med bekräftelse av öppenheten hos sfinktern av Oddi. Gapet mellan de proximala och distala CBD ändar var ungefär tre cm. Konstruktion av en Roux-en-Y jejunal halta verkade mycket svårt på grund av omfattande sammanväxningar från det förflutna operativa förfarandet för intestinal resektion. Den höga position proximala CBD slut gjorde hepaticoduodenostomy olämpligt. Ände mot ände choledochocholedochostomy var inte ett alternativ på grund av den höga graden av framtida förträngning och den långa klyftan mellan de två CBD slutar. Följaktligen kirurgerna föredraget att använda den nya tekniken med isolerade pedicled magsond interposition. Eftersom den distala CBD var intakt, bestämde vi oss för att inskjuta den magsond mellan båda ändarna av CBD för att hålla ringmuskel av Oddi fysiologiskt intakt. En fyra mm stent var kvar i läge från den proximala änden av CBD genom aspirationsröret till duodenum och fixerades till CBD väggen med fin 5/0 Vicryl sutur. Patienten följdes upp kliniskt och med leverfunktionstester och endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörande av hennes uppgifter och eventuella tillhörande bilder
Resultat
Två hundar dog. ett intraoperativt från anestesi komplikationer och den andra hunden dog tre dagar senare av septisk peritonit med varken bevis för galla läcka eller kolangit hittades i döden undersökning. Orsaken till septisk peritonit var oklar men mindre iatrogen tarmperforation som hade förseglat spontant senare misstänktes. Båda hundarna uteslöts från studien. De övriga fem hundar överlevde den första operationen. Operationstiden varierade från 130 till 185 minuter med ett medelvärde på 156 minuter.
En hund upplevde mild galläcka som därefter slutade spontant på den femte postoperativa dagen. Det fanns inga kliniska tecken på andra galla komplikationer som obstruktiv gulsot och kolangit. Preoperativt, leverfunktionen i form av bilirubin, ALP, ALT och AST var normala. Sex veckor efter ingreppet, förblev leverfunktioner inom normalområdet för hundar (tabell 1) .table en leverfunktionstester
Animal
Bil (mikromol /L)
ALP (u /L)
ALT ( u /L) på
AST (u /L)
N
Pre
vykort
N
Pre
vykort
N
pre
vykort
N
pre
Post
nr 1
0.9-10.6
3.2
4.7
10.6-101
25.9
40.3
8.2-57
47.2
55.1
8.9-49
15.4
40.6
No. 2
5,6
7,3
44,7
37,5
16,5
31,1
32,5
49,2
No. 3
1,9
4,4
70,6
82,0
40,5
13,3
38,0
21,7
No.
4 4,6
3,5
16,3
33,6
38,6
48,7
12,3
38,1
No.
5 6,0
2,7
63,6
28,8
22,6
41,4
28,8
23,9
Visar värden preoperativt och sex veckor efter ingreppet i förhållande till det normala intervallet
N:. normalvärden, Bil: bilirubin, ALP: alkaliskt fosfatas, ALT: alaninaminotransferas, ASAT: aspartataminotransferas, N: normal, Pre : preoperativ, Post: postoperativ
obduktion brutto undersökning av proverna avslöjade patent lumen pedicled gastriska rören (figur 10 och 11). Medelvärdet anastomotisk omkrets var 4,8 mm med ett intervall från 4 till 6 mm för CBD anastomos och ett medelvärde av 6,2 mm för den duodenala anastomos med ett intervallet från 5 till 7 mm. Mikroskopisk undersökning av magsond och CBD uppvisade tecken på läkning i form av angiogenes, förökande fibroblaster och kollagen nedfall i submukosa på anastomotiska platser. Den täckande epitel visade regenerativa förändringar utan tecken på kolangit (fig 12, 13, 14 och 15). Mikroskopisk undersökning av levern visade inga tecken på kolangiohepatit
Resultat från den första kliniska fall. Patienten uppvisade klinisk förbättring inom en vecka och ut från sjukhuset inom tio dagar. Leverfunktioner visade förbättring inom två veckor. Fyra veckor efter operationen, standard ERCP visade patent anastomoser mellan magsond från ena sidan och de proximala och distala CBD slutar från den andra sidan (figur 16 och 17). Patienten hade följts upp i fem månader utan rapporterade gallan komplikationer. Figur 16 Postoperativ endoskopisk bild.: Visar den duodenala papillen med både stenten och ballongkatetem passerar genom papillär öppningen
Figur 17 Postoperativ ERCP: Visar den gastriska röret anastomoseras till den proximala CBD ände (pil). Den gastriska rör anastomos med den distala änden maskeras av endoskopet axeln. Den uppblåsta ballongkateter åtföljs av stenten ses inom den rekonstruerade gallvägarna Diskussionen
.
Flera experimentella försök har rapporterats för att ersätta biliary defekter med en mängd olika material. Men misslyckades många serier för att stödja användbarheten av dessa material när de placeras i extra lever hund gallvägarna. Mandelowits och Beal [8] används expanderad polytetrafluoretylen i återuppbyggnaden av hund galla elva blandrashundar. De fann att Teflon transplantatet var otillräcklig på grund av avstötning och fibros som resulterar i partiell eller fullständig obstruktion av kanalen. När de försökte att rada graftmaterialet genom autogen ven, var resultaten också otillfredsställande. Autolys av venen, var avvisande av Teflon i lumen av gallgången och periferi ärrbildning de primära svar på 30 till 40 dagar.
Andra författare försökte använda autologus ådror för återuppbyggnad av gallgångarna med motstridiga resultat. Amiranashvili och hans grupp [9] används auto-venös transplantat att utföra hepaticocholedochal återuppbyggnaden i 10 blandrashundar. De fann att auto-venös transplantat utsattes för incrustation av gallsalt och senare det blev nekrotiska och drog slutsatsen att denna teknik inte kan användas i gallan rekonstruktion. Tvärtom Capitanich et al. [10] funnit att användningen av en autolog ven med en stödjande stent visar sig vara en genomförbar och alternativt förfarande för gallgången rekonstruktion hos råttor. Dessutom Palmes et al. [11] i en grismodell rapporterade att neo-gallgången skapades genom att använda en del av den yttre halsvenen som endoluminalt var stentas av en biologiskt nedbrytbar poly-laktat-syra stent. Den neo-gallgången liknar morfologiskt infödda gallgången utan rapporterade kolestas.
Rosen et al. [12] har, experimentellt, beskrev en metod för gallvägarna regenerering med hjälp av en svin tunntarmen submucosa, en annan ersättningsmaterial som inte lämnar något främmande föremål i kroppen. Ännu tunntarms submukosa också har nackdelar, eftersom det lämnar patienten mottaglig för zoonotisk infektion och kan inducera ärrbildande kontraktioner [13].
Å andra sidan, Aikawa et al [1] implanteras bioabsorberbar polymer plåstret på ett gallgången defekt. De fann underhålls öppenhet som ledde till kanal utvidgning. Den fungerade som en byggnadsställning för regenerering av vävnad som liknar den naturliga kanalen vävnaden samtidigt som galla rinna normalt utan att lämna spår av främmande ämnen i kroppen.
I denna experimentella studie, har vi bedömt en ny metod för galla rekonstruktion med hjälp av mellanlägg av en isolerad magsond med vaskulariserad pedicle och presenteras också den första kliniska fallet med den här tekniken. Såvitt vi vet, är denna teknik en roman en som införs för första gången. Vår studie visade tillfredsställande resultat om galla komplikationer, leverfunktioner och anastomotisk omkrets. Vi tror att denna metod skulle kunna utgöra ett potentiellt nytt sätt för gallan återuppbyggnad. Det isolerade pedicled magsond interposition skulle kunna vara fördelaktigt att hepaticojejunostomy eftersom det verkar vara mer fysiologisk funktion att hålla reaktionsvägen av galla in i duodenum i synnerhet om den gastriska röret är insatt mellan de proximala och distala CBD ändar hålla sfinkter av Oddi fungerande. Tvärtom, förbi gallan bort från duodenum, är Roux-en-Y hepaticojejunostomy visade sig vara associerad med signifikant förekomst av postoperativ peptisk sårbildning [14]. Dessutom, vår metod, vilket bevisas av den kliniska fall presentationen kan lätt erbjuda möjligheten för diagnostiska och terapeutiska ERCP, en teknik som visat sig vara mycket svårt efter hepaticojejunostomy [15]. Dessutom de tillfredsställande anastomotiska omkretsar i vår studie kunde tillskrivas den tillräcklig blodtillförsel av magsond under förutsättning att matningskärlen är välbevarade. Detta kan översättas till färre förträngning priser i framtida klinisk bedömning om man jämför med den fortfarande problematisk takt med hepaticojejunostomy [16]. Andra potentiella fördelar med pedicled magsond är den låga vikten av röret med minimal dragkraft på anastomosen och även irrelevanta av förekomsten av korta tarmkäx till utförandet av denna teknik till skillnad från hepaticojejunostomy.
Heimlich och Giltlitz rapporterade gallan rekonstruktion med pedicled flik i magen baserat på större krökning med sin ände anastomoseras till den proximala CBD [17]. Röret är inte isolerat från magen. De stötte hög andel av kolangit (5 av 7 hundar) som kan tillskrivas den höga intragastriska tryck, vilket kan resultera i stigande återflöde kolangit med kolecystit om gallblåsan inte togs bort eller strictured gallan anastomos manifesteras med bilden av kolangit. Vår teknik skiljer sig som magsond är helt isolerad från magen hålla endast kärlBLOMSTJÄLK. Den distala anastomosen kunde vara med den distala CBD, vilket var fallet i det experimentella försöket, eller med duodenum som i det kliniska fallet. Följaktligen skulle vår teknik inte leder till gallan gastrit, som skulle fallet med med Heimlich och Giltlitz teknik, eftersom gallan övergår till tolvfingertarmen, antingen direkt eller via den distala CBD. Dessutom var vi inte konfronteras med uppenbar kolangit även en längre uppföljning behövdes. Frånvaro av kolangit i vår studie skulle kunna bero på att bevara funktionen av CBD sfinktern i den experimentella försök och till anastomosen med tolvfingertarmen, som har relativt lägre intraluminala tryck än magen, i det kliniska fallet. Också vi inte hade kolangit grund av anastomos förträngning under studieperioden.
Andra studier har rapporterat isolerad jejunal loop inter mellan gallvägarna och tolvfingertarmen som en metod för galla rekonstruktion om experimentellt [18] eller kliniskt [19, 20 ]. De fann att korta jejunal slinga är förknippad med högre kolangit orsakas av återlopp duodenal innehållet i gallan kanaler men endoskopisk galla tillgång är möjlig. Å andra sidan, lång jejunal slinga mer än 40 cm är associerad med mindre kolangit men visade sig vara mycket svårt för endoskopisk biliär åtkomst. Frågan om reflux kolangit med pedicled magsond biliär rekonstruktion väntar ytterligare bedömning experimentellt och kliniskt. Emellertid den lilla diametern hos den gammalmodiga magsond kan, teoretiskt, störa återflöde av de duodenala innehållet in i gallgången. Å andra sidan, var endoskopisk biliär rullstol visade det sig genomförbart med denna teknik, såsom visas i den kliniska fallet presentationen. Dessutom kan längden av magsond justeras för att exakt överbrygga gallan fel; en punkt som kan vara till hjälp för gallan endoskopiska tekniker om de diagnostiska eller terapeutiska.
Vid bilioenteric anastomos, vissa författare relaterar skovvis kolangit, orsakade av återflöde av tarmvätska i galla kanalerna, till den ökade möjligheten av cholangiocarcinoma i dessa patienter [21]. I detta sammanhang måste ytterligare arbete göras för att undersöka möjligheten att använda pedicled magsond som ett mellansegment mellan den proximala och distala änden av CBD lämnar duodenal papilla intakt för att förhindra återkommande stigande kolangit med dess komplikationer. Detta var återuppbyggnaden mönster som används i det första kliniskt fall rapporteras i denna studie. Men bedömningen av teoretisk risk för malignt metaplasi av magsond slemhinna, på grund av kronisk exponering för galla, behöver långvarig uppföljning av ett stort antal fall.
Slutsats
Vi drar slutsatsen att, i blandrashundar, rekonstruktion av gallvägarna med hjälp av mellanlägg av en isolerad magsond med en vaskulariserad pedicle mellan CBD och tolvfingertarmen är genomförbart och ger tillfredsställande resultat när det gäller galla komplikationer, anastomos omkrets och histologiska tecken på läkning. Denna teknik är också möjlig i människa med potential framgång och eventuell uppföljning av standard ERCP. fortfarande behövs ytterligare studier för att ytterligare utvärdera denna teknik i klinisk miljö.
förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13022_2011_43_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 13022_2011_43_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 13022_2011_43_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3 13022_2011_43_MOESM4_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 4 13022_2011_43_MOESM5_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 5 13022_2011_43_MOESM6_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 6 13022_2011_43_MOESM7_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 7 13022_2011_43_MOESM8_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 8 13022_2011_43_MOESM9_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 9 13022_2011_43_MOESM10_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 10 13022_2011_43_MOESM11_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 11 13022_2011_43_MOESM12_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 12 13022_2011_43_MOESM13_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 13 13022_2011_43_MOESM14_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 14 13022_2011_43_MOESM15_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 15 13022_2011_43_MOESM16_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 16 13022_2011_43_MOESM17_ESM.pdf författar~~POS=TRUNC för figur 17 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Differentiella effekter av intragastrisk syra och capsaicin på gastrisk tömning och afferenta input till råttan ryggmärgen och hjärnstammen
• Ulcerogena riskbedömning av dieter för svin i förhållande till gastrisk lesion förekomst