Novi postupak za obnovu žučnog pomoću izoliranu želučane cijevi s vaskulariziranog stapke: live životinja eksperimentalnu studiju i prvi klinički slučaj

Roman tehnika za žučnog rekonstrukciju pomoću izoliranu želučane cijevi s vaskulariziranog stapke: live životinja eksperimentalnu studiju i prvi klinički slučaj
apstraktne pregled pozadine
rekonstrukcije bilijarnog trakta i dalje biti izazovna kirurški problema. Više eksperimentalni pokušaji su izvijestili rekonstruirati žučne nedostatke s različitim materijalima i promjenjivog ishoda. Naš cilj je bio procijeniti novu metodu za žučnog rekonstrukciju pomoću izoliranu vaskularizirani želučane cijevi u live suđenje životinja, a također predstaviti prvi klinički slučaj. Pregled metoda
Sedam pasa mješanaca podvrgnuti bilijarnog rekonstrukciju pomoću želučane cijevi dobivenih, u potpunosti odvojen od veće zakrivljenosti, a temelji se na vaskulariziranog stapke sa pravim gastroepiploic plovila. Cijev je umetnut između zajedničkog žučovoda (CBD) i duodenuma. Postoperativni smrtnosti, pobolijevanja, funkcija jetre, bruto i mikroskopskih histološka slika su ocijenjeni. Prvi klinički slučaj također je prikazan u kojoj, u bolesnika s post-kolecistektomija žučnog ozljede, izolirani vaskularizirani želuca cijev je postavljena između proksimalnih i distalnih krajeva CBD. Pregled Rezultati
jedan pas nije oporavio od anestezije a jedan je umro nakon operacije od septičkog peritonitisa. Pet psi preživjeli postupak i pokazao uredan tijek i ne kolestazu. Srednja anastomoza opseg je 4,8 mm (raspon 4-6) za CBD anastomoze i 6.2 mm (raspon 5-7) za dvanaesnika anastomoza. Histološki, anastomoza stranice su pokazali dobru dokaz ozdravljenja. U prvom kliničkom slučaju, pacijent je pokazao kliničko poboljšanje i biokemijski. Endoskopska retrogradna biligrafiju je izvedivo i osigurana patent žuči anastomoze.
Zaključak pregled U psima mješancima, žučna rekonstrukcija pomoću vaskularizirani želučane cijevi interpoziciju između CBD i dvanaesnika je izvedivo sa zadovoljavajućim rezultatima kliničkih ispitivanja, anastomoza opsega i histološki dokaz ozdravljenja. Tehnika je također izvedivo u čovjeka i čini se da je obećavajuće. Pregled Uvod pregled bilijarnog ozljede koje su posljedica kolecistektomije i drugih žučnih operacija su složena i ozbiljna. Učestalost nije nestala i vjerojatno neće. Čak i kao napredak znanja, lezije i dalje pojavljuju i ostaju kao problemi za kirurga [1].
U mnogim slučajevima, kada se kanal nije izgubila kontinuitet, intervencijska radiološke i /ili endoskopske pristup može se koristiti s dobrim rezultatima. Ipak, potpuna dio kućišta zahtjeva kiruršku rekonstrukciju [2]. Trenutno, osim ako je lezija nalazi se u distalnom zajedničkog žučovoda (CBD), rekonstrukcija izbora je sluznica u- sluznica Roux-en-Y petljom hepaticojejunostomy [3].
Osim toga, s obzirom jatrogene žučnih strikture, Roux-en Y hepaticojejunostomy je standardni postupak izbora [4]. Ostali znatno rjeđi indikacije za hepaticojejunostomy uključuju bilijarnog fibrozu produkciji kronični pankreatitis, prodoran traumu porta hepatis, prethodni bilioenteric rad s naknadnim formiranja suženje, choledochal cistolikih resekcija i druge uzroke ijatrogenu žučnog traume kao što su želuca, gušterače ili jetre resekcija, portal postupci dekompresije i transplantacija jetre. Malignih stanja kao što kolangiokarcinom i žučnog mjehura karcinoma infiltriranih CBD ili jetrene kanale može također navesti hepaticojejunostomy kao završni korak u resective postupka ili kao palijativnu da bi se oslobodili žutica u slučajevima unresectability [5]. Međutim, 7-38% bolesnika s hepaticojejunostomy su izvijestili da se razvije žučne komplikacije kao kolangitis, ponavljanim anastomoza strikture i hepatodocholithiasis, koji, ako se ne liječi, može dovesti do ciroze jetre i portalne hipertenzije. Iako neke od tih dugoročnih komplikacija koje se mogu liječiti pomoću intervencijske radiologije, bez potrebe za ponovnom rada transhepatic manipulacije mogu biti teško, predstavljaju privremeno rješenje i skloni su komplikacije [6].
U ovoj studiji mi uvode novu tehniku ​​za obnovu bilijarnog trakta pomoću izolirano želučane cijevi s vaskulariziranog stapke kao potencijalni alternativa za hepaticojejunostomy. Ova tehnika je testiran u životinja eksperimen. Osim toga, mi predstavljamo šake klinički slučaj pomoću ovog bilijarnog tehniku ​​rekonstrukcije.
Materijali i metode
Detaljni studij protokol je odobren od strane istraživačkog etičkog povjerenstva Netlogu od Assiut Medicinskog fakulteta i suđenje je bilo, nakon toga, provedena je u razdoblju od studenog 2009. do kolovoza 2010.
Sedam pasa mješanaca oba spola, težine 16 do 22 kg, anesteziraju, nakon 8 sati brz, intravensku pentobarbitalom (30 mg /kg). Su intubiran endotrahealnom cijevi i ostavljena ventilirati koristeći 2% halotanom udisanje uparene sa 100% kisikom. U vrijeme davanja anestezije, intravenski amoksicilin (5 mg /kg) je davan. Pregled Medijalne abdominalni rez je bio korišten kako bi se izložilo žučna kesica, a CBD koji je cestovni neposredno distalno ušću desne jetre cijevi s proširenjem rez u pravom jetre kanal za proizvodnju širi stome.
komad od sredine 1/3 veće zakrivljenosti želuca, 10-15 cm od piloms i 5 × 3 cm u promjeru, u potpunosti je odvojen od želudac s dotok krvi koji se temelji na pravim gastroepiploic brodova koji su bili mobilizirani od strane pedantan disekcije (Slika 1, 2, 3 i 4). Nastali kvar u želucu bio je zatvoren u dva sloja. Komad želučane stijenke je načinjen kao cijev preko silicij kateter promjera 4 mm, koja je kasnije djelovao kao anastomoza stenta (Slika 5 i 6). Distalni dio je CBD anastomosed na novo oblikovanog cijevi što pak anastomosed u dvanaesterac 2-3 cm distalno pylorus (slika 7, 8 i 9). Oba anastomoze su Sluznica na sluznicu pomoću 5/0 Vicryl (Ethicon Inc., Johnson &Johnson. Društvo) prekinuo šavovima. Stražnji red šavova je stavljen slijedi prednjeg reda. Stent pričvršćena šivanja istog tipa šivanje u CBD zida kako bi se spriječilo klizanje i njegov distalni vrh se stavi u duodenum. Slika 1 Operativni foto: Pokazuje mobilizaciju desne strane. gastroepiploic plovila iz veće zakrivljenosti želuca. A.) Pravo gastroepiploic plovila
Slika 2 Operativni dijagram: ilustrira Slika 1. a) pravo gastroepiploic plovila
Slika 3. Operativni fotografiju:. Prikazivanje vaskularizirani komad zida želuca temelji se na pravu gastroepiploic plovila. a) pravo gastroepiploic plovila. b) komad od srednje 1/3 veće zakrivljenosti želuca. c). Zatvaranje defekta na veće zakrivljenosti želucu
Slika 4 Operativni dijagram. Ilustrira Slika 3. a) pravo gastroepiploic plovila. B.) Komad iz srednjeg 1/3 veće zakrivljenosti želucu
Slika 5 Operativni foto: Pronašli odmjeravanje želučane cijevi preko katetera. a) pravo gastroepiploic plovila. d). Komad od zida želuca oblikovao kao cijev. e) kateter
Slika 6 Operativni dijagram. ilustrira Slika 5. c) zatvaranje defekta na veće zakrivljenosti želuca. d) komad od zida želuca oblikovao kao cijev. E.) Kateter
Slika 7 Operativni fotografiju: Pronašli anastomoza između distalnog kraja CBD u maniri želučane cijevi. d) vaskularizirani želučane cijevi. f) anastomoza želučane cijevi do CBD na mjestu utoka desne jetre kanala. g) Pravo jetreni vod
Slika 8 Operativni dijagram. ilustrira anastomosing novo zastario želučani cijev i distalni kraj CBD i dvanaesnika. d) vaskularizirani želučane cijevi. e) Silicij kateter. f) anastomoza želučane cijevi do CBD na mjestu utoka desne jetre kanala. g) Pravo jetreni vod. H.) Anastomoza želučane cijevi u duodenum
Slika 9 postmortem uzorak: Prikazuje anastomoza novostvorenog oblikovanog želučane cijevi do i distalni kraj CBD i dvanaesniku. d) vaskularizirani želučane cijevi. f) anastomoza želučane cijevi do CBD na mjestu utoka desne jetre kanala. g) Pravo jetreni vod. h) anastomoza želučane cijevi duodenuma.
Nakon temeljitog hemostaze, abdominalna šupljina je isprana s fiziološkom otopinom i zatvoreni sa intraperitonealnom usisnim drenažu položaja. Prije ekstubaciji, intramuskularno tramadol HCl 6 mg /kg dobila, a nakon toga svaki dan tijekom tri dana za postoperativne analgezije.
Postoperativno, svi psi su hranjeni standardnom psa hranom i slobodan pristup vodi i slobodnog kretanja u svojim kavezima. Intravenska amoksicilin 5 mg /kg su dati svakih 8 sati, tijekom 10 dana.
Životinje su praćeni bilo žučnih komplikacija u obliku opstruktivne žutice, kolangitis ili žučnog istjecanja. Pregled Uzorci krvi uzeti su iz jugularne vene od očnjaka kako u vrijeme operacije i šest tjedana kasnije u vrijeme eutanazije. Uzorci su ostavljeni da se zgruša tijekom 30 minuta prije centrifugiranja na 1500 × g sedam minuta i zatim su pohranjeni u plastične Eppendorftubice na -20 ° C ne duže od jednog mjeseca do analize. funkcije jetre ispitivanja provedena su uključujući ukupnog bilirubina u serumu, alkalna phosohatase (ALP), alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaze (AST). Testovi su provođeni na "Hitachi 911 automatskom analizatoru" (Boehringer Mannheim-). Normalan raspon za pse su (0,1-0,6 mg /dl) za bilirubin, (10,6 - 101 U /L) ALP, (8,2-57 U /L) za ALT i (8,9-49 U /L) za AST [ ,,,0],7].
šest tjedana nakon zahvata, trbuha ponovno je istražena u općoj anesteziji za bilo žučnog curenja, intraabdominal zbirke, poremetio anastomoza ili anastomoza suženje. Operativac primjerak dobiven uključujući jetru, dodatni jetrene žučne kanale, želučane cijevi, duodenum i želudac prije žrtvovanja životinja (slika 9). Glomazno, mjerili smo opseg anastomoze od želučane cijevi s obje CBD i dvanaesniku (slika 10 i 11). Nakon toga, uzorci su bili fiksirani u 10% formalinu tijekom 24 sata prije nego što su izrezati. Sekcije su rutinski obrađuju. Pet mikrona debele sekcije su izrezane iz parafinskih blokova i obojeni hematoksilinom i eozinom bojom za histološki pregled (Slika 12, 13, 14 i 15). Slika 10 obdukcija uzorak: Pronašli unutrašnjost vaskularizirani želučane cijevi, bilijarnog trakta i dvanaesnika. i) cijev u lumen žuči. j). Tube u pravom jetre kanal. k) Tube u lijevom jetre kanal. l) Interijer duodenuma. m) Interijer vaskularizirani želučane cijevi
Slika 11 obdukcija dijagram. ilustrira Slika 10. i) cijev u lumen žuči. j). Tube u pravom jetre kanal. k) Tube u lijevom jetre kanal. l) Interijer duodenuma. M.) Interijer vaskularizirani želučane cijevi
Slika 12 Mikroskopski pregled: Prikaz anastomoza granicu između vaskularizirani želučane cijevi i zajedničke jetre kanala, × 4
Slika 13 Mikroskopski pregled:. Koji prikazuje zajednički jetreni vod prikazuje regeneraciju epitel. Submukoza otkriva prisutnost razmnožavanje fibroblaste s taloženje kolagena i infiltracije upalnim stanicama, × 20
Slika 14 mikroskopski pregled. Prikaz anastomoza mjesta između vaskularizirani želučane cijevi i dvanaesnika, × 10
Slika 15 mikroskopski pregled. . Prikazivanje submukozi na spoju između vaskularizirani želučane cijevi i dvanaesnika prikazuje razmnožavanje krvne kapilare, razmnožavanje fibroblaste s taloženjem kolagena, i infiltracije upalnim stanicama × 20
prvi klinički slučaj: u prosincu 2010. godine, a 45 godina žena koja se podnose autori s vanjskim žuči curiti dva tjedna nakon otvorenog kolecistektomije. Pacijent je imao prošlost povijesti istraživanja za rupture mensenterijalna ciste s resekcija anastomoze dijela tankog crijeva prije pet godina. Abdominalna ultrazvuk je pokazao umjerenu desnu sub jetreni bilijarnog kolekciju. Serumski bilirubin, alkalna fosfataza i jetreni aminotransferaze su povišeni. Endoskopska retrogradna cholangiopancreatography pokazalo potpunu ligaciju distalnog kraja CBD. Nakon dobivanja informiranog pristanka od pacijenta koji objašnjava sve mogućnosti kirurških zahvata, uključujući izolirane vaskularizirani tehnike želučane cijevi, bila je istražiti kroz velikodušnu desnom supkostalna rez s gore središnji produžetak. Opsežna priraslice je skinuta do proksimalni CBD oko jedan cm od ušća lijeve i desne jetrenih vodova. Na prednjem CBD kraj je secirao i ligatura uklonjen s potvrdom o prohodnosti sfinktera u Oddi. Jaz između proksimalnog i distalnog CBD krajevima je oko tri cm. Izgradnja Roux-en-Y jejunuma Limp činilo vrlo teško zbog opsežnih priraslica u prošlom operativnom postupku za crijevne resekcije. Visoka pozicija proksimalnom CBD kraju napravio hepaticoduodenostomy neprimjereno. Kraja na kraj choledochocholedochostomy nije bila opcija s obzirom na visoku stopu buduće suženju i dugi vremenski razmak između dva CBD završava. Prema tome, kirurzi radije koristiti novu tehniku ​​izolirane vaskularizirani cijevi umetanjem želuca. Budući da je distalni CBD bio netaknut, odlučili smo ubaciti u želučane cijevi između oba kraja CBD zadržati sfinkter o Oddi fiziološki netaknut. Četiri mm stent je ostala u položaju iz proksimalnog kraja CBD kroz želučanu cijev u duodenum i učvrsti na CBD zid s finim 5/0 Vicryl šavom. Pacijent je praćena klinički i funkcijskih testova jetre i endoskopske retrogradne cholangiopancreatography (ERCP). Pismeni informirani pristanak dobiven je od pacijenta za objavljivanje svojih podataka i sve popratne slike pregled Rezultati
dva psa umro. jedan intraoperativno od anestetik komplikacija, a drugi pas je umro tri dana kasnije od septičkog peritonitisa s niti dokaza žučnog curenja niti kolangitis je pronađena u postmortem pregleda. Uzrok septičke peritonitis je nejasan, iako maloljetan iatrogenic crijeva perforacija koja je zapečaćena spontano kasnije je bio osumnjičen. Oba psa bili su isključeni iz istraživanja. Ostalih pet psi preživjeli prvu operaciju. Operativno vrijeme u rasponu od 130 do 185 minuta sa prosjekom od 156 minuta.
Jedan pas doživio blagi bilijarnog curenja, koji nakon toga, spontano prestali petog postoperativnog dana. Nije bilo klinički dokazi drugih žučnih komplikacija kao opstruktivne žutice i kolangitis. Preoperativno, funkcije jetre u obliku bilirubina, ALP, ALT i AST bili normalni. Šest tjedana nakon zahvata, funkcije jetre ostala je u granicama normale za pse (tablica 1) .table 1 jetrenih testova pregled Životinjski
Bil (umol /L)
ALP (u /L)
ALT ( u /L)
AST (u /L)
n pregled pre pregled Post
n pregled pre pregled Post
n
pre pregled Post
n pregled pre pregled Post pregled, broj 1
0.9-10.6
3.2
4.7
10.6-101
25.9
40.3
8.2-57
47.2
55.1
8.9-49
15.4
40.6
Broj 2 pregled 5.6 pregled 7.3 pregled 44.7 pregled 37.5 pregled 16.5 pregled 31,1 pregled 32.5 pregled 49.2
broj 3 pregled 1.9 pregled 4.4
70,6 pregled 82,0 pregled 40,5 pregled 13.3 pregled 38,0 pregled 21.7 pregled broj 4 pregled 4.6 pregled 3.5 pregled 16.3 pregled 33.6 pregled 38,6
48,7 pregled 12.3 pregled 38.1
broj 5 pregled 6.0 pregled 2.7 pregled 63,6 pregled 28.8 pregled 22.6 pregled 41,4 pregled 28.8 pregled 23.9
Prikaz vrijednosti preoperativno i šest tjedana nakon postupka u odnosu na normale pregled N:. normalne vrijednosti, Bil: bilirubin, ALP: alkalna fosfataza, ALT: alanin aminotransferaza, AST: aspartat aminotransferaza, N: normalni, pre : prijeoperacijska, Post: postoperativna pregled obdukcija bruto ispitivanje uzoraka otkrivena patent lumen vaskularizirani želučane cijevi (slika 10 i 11). Srednja anastomoza opseg bio 4.8 mm, s rasponom od 4 do 6 mm, za CBD anastomoze i srednja vrijednost 6,2 mm za duodenalnu anastomoze s rasponu od 5 do 7 mm. Mikroskopsko ispitivanje želučane cijevi i CBD je pokazala ozdravljenja u obliku angiogeneze proliferirajućih fibroblasta i kolagen izjave u submukozi na anastomoza mjestima. Pokrovni epitel pokazuje regenerativnih promjene bez dokaza kolangitis (Slika 12, 13, 14 i 15). Mikroskopski pregled jetre pokazala da nema dokaza o cholangiohepatitis

• Diferencijalni učinci unutaržclučanom kiseline i kapsaicina na pražnjenja želuca i aferentne ulaz do leđne moždine i brainstem
• Procjena ulcerogenu rizik od dijeta za svinje u odnosu na želučanu lezija prevalence