Behandling av akut upp och ned stomach

Open Peer Review

Den här artikeln har Open granskningsrapporterna tillgängliga.

Hur Open Peer Review arbete
hantering av akut upp och ned magen Bild Sammanfattning
bakgrund
uppochnervända magen (UDS) kännetecknas av bråckbildning av hela magen eller mest gastriska partier i den bakre mediastinum. Symptomen kan variera kraftigt eftersom de är relaterade till återflöde och mekaniskt försämrad tömning av magsäcken. UDS är förenat med en risk för inlåsning och tarmvred utveckling som både kan kompliceras av akut gastric utlopp obstruktion, avancerad ischemi, gastrisk blödning och perforering. Bild Case presentation Review, en 32-årig man presenteras med akut intoleranta epigastralgia och främre bröstsmärtor i samband med akut illamående och kräkningar. Han rapporterade om en tidigare kirurgiskt ingrepp på grund av en diafragmabråck. Lungröntgen och datortomografi visade en fängslad UDS. Efter omedelbar matstrupe och gastroskopi, brådskande laparoskopisk minskning, reparation med en 360 ° diskett Nissen fundoplication och införande av en gradvis absorber GORE® BIO-A®-mesh utfördes.
Slutsats
tanke på den höga risken för livshotande komplikationer av en inspärrade UDS som ischemi, gastric perforation eller allvarlig blödning är emergent operation anges. I stabila patienter med akut presentation av stora paraesophageal bråck eller UDS som uppvisar akut mekaniska gastriskt loppsobstruktion, efter matstrupe och gastroskopi laparoskopisk reduktion och reparation av bråck följt av en anti-återflödesförfarande föreslås. Men i fall av instabila patienter öppna reparation är den kirurgiska metoden för val. Här presenterar vi ett exceptionellt utmanande fallet med en ung patient med en gigantisk återkommande diafragmabråck blir kliniskt manifesteras i en fängslade UDS.
Nyckelord
uppochnervända magen Diafragmabråck paraesophageal bråck Gastric fängslande Gastric utlopp obstruktion Gastric tarmvred Bakgrund
uppochnervända magen (UDS) är den mest sällsynta typen av diafragmabråck (&​​lt; 5%). Den kännetecknas av bråckbildning av hela magen eller mest gastriska partier i den bakre mediastinum [1, 2]. Både matstrupsövergången och delar av magen migrera intrathoracically, sålunda UDS utgör en stor blandad typ - glidande och paraesophageal (typ 3) bråck [1-3]. Av många författare, är UDS även hänvisad till som typ 4 diafragmabråck [4]. Andra intraabdominella organ kan vara inblandade i herniation [5, 6]. Patofysiologi hiatal bråck fortfarande dåligt kända. Tre patogena komponenter är allmänt hittas i litteraturen som kan existera var för sig i olika proportioner (1) ökning av intraabdominellt tryck (transdiaphragmatic tryckgradient); (2) esofagus förkortning (fibros, vagusnervstimulering); (3) breddning av diafragma uppehåll på grund av medfödda eller förvärvade strukturella förändringar av periesophageal ligament och muskel crura av hiatus [7]. Det senare inkluderar avvikelser i elastin, kollagener och matrismetalloproteinaser [7-10].
Som hiatal och sann paraesophageal bråck, UDS kan visa sig kliniskt i en mängd olika symptom, inklusive substernala smärta, halsbränna, postprandial nöd och fyllighet, dysfagi, postprandial illamående och kräkningar [2, 3]. De uppstår på grund av reflux i samband med skjutkomponenten och mekaniskt försämrad magtömning därmed den senare symptomen brukar ÖVERVÄGA [4, 11]. Kronisk mucosal blödning kan orsaka anemi och tillskrivs venös obstruktion av migrerade magen [2]. Medan UDS själv är en mycket sällsynt tillstånd det är förenat med en risk för inlåsning samt tarmvred utveckling. Dessa komplikationer kan orsaka akut gastric utlopp obstruktion och därmed närvarande kliniskt som akut buk. Ytterligare komplikationer är akut och allvarligt magblödning, ischemi och perforering. Alla dessa komplikationer utgör verkliga nödsituationer som livshotande tillstånd. Förekomsten av akuta symtom eller inspärrning i paraesophageal bråck rapporterades vara 30,4% [12].
När väl diagnosen, UDS bör kirurgiskt åtgärdas genom reduktion av den migrerade magen, excision av bråck sac, och hiatal defekt stängning i kombination med en anti-reflux förfarande som 360 ° eller partiell fundoplication. Laparoscopic reparation ger fördelar som minskad postoperativ morbiditet och sjukhusvistelse. Även om asymtomatisk ett kirurgiskt ingrepp anges som en konservativ hållning bär risken för en hög dödlighet på grund av komplikationer som avsevärt reduceras genom elektiv kirurgi [1, 2, 4, 5, 11]. Mot bakgrund av endast ett fåtal serier och fall som rapporterats, det finns inga klara bevis från genomgång av aktuell litteratur för behandling av akut paraesophageal bråck eller UDS som mycket sällsynta tillstånd [13]. Dessutom pågår en kontroversiell diskussion om huruvida protetisk förstärkning av avbrott av maskinför är rimlig och effektiv. Mot bakgrund av höga återfallsfrekvens flera kirurger rekommendera användning av protes maskor. Däremot kan många allvarliga komplikationer i samband med mask implantation som perforering kräver partiell esophagogastrectomy eller akut erosiv blödning av bukaorta [14]. Sammanfattningsvis finns det fortfarande en stor kontrovers om rutinen mesh insättning och kvaliteten på bevis är mycket låg
Behandling av akut fängslande -. Fallpresentation Review, en 32-årig man som presenteras till akutmottagningen (ED ) efter akut bröst-epigastriesmärta hade satt in efter middagen flera timmar innan. Vid ankomsten i ED, hade sin intoleranta epigastralgia och främre bröstsmärtor förknippats med akut illamående och kräkningar. Patienten rapporterade om att ha haft återkommande substernala smärta och dysfagi samt milda symptom på reflux som hade funnits i mer än ett år. Han rapporterade om en tidigare kirurgiskt ingrepp på grund av en diafragmabråck, varpå en främre hemifundoplication hade utförts två år sedan. Dessutom patienten hade en historia av Ebstein anomali som hade behandlats med en rekonstruktion av trikuspidalisklaffen ett år sedan. Review, en nasogastrisk sond prövades att placeras men driver det framåt visat sig vara utmanande och krävde upprepade försök, som alla visade sig vara misslyckade. Vid antagning patientens laktat nivån milt förhöjda (2,4 mmol /L) och förutom en något ökad WBC (12 /NL) överhuvudtaget. Noterbart är ingen förhöjning av hjärtenzymer upptäckts. Elektrokardiogram om antagning visade sinustakykardi, en ofullständig rätt grenblock och en distinkt S1Q3 mönster. Echocardiography visade en normal vänsterkammarens ejektionsfraktion, men den högra kammaren var vidgade. Upprätt lungröntgen visade ingen subdiaphragmatic fri luft men visceral gas sågs i projektion på den bakre mediastinum. Intill kontrastförstärkt datortomografi avslöjas en gigantisk diafragmabråck (Figur 1). De flesta delarna av magen och en del av den större omentum hade migrerat in i den bakre mediastinum, medan delar av större krökning verkade vara inspärrad i diafragma hiatus. Omedelbar matstrupe och gastroskopi visade en kinkning-stenos i den övre magmunnen och en stenos orsakad av strypa membranet som knappast kan passera. En nasogastrisk sond placerades sedan endoskopiskt och matrester och gas sögs av för terapeutisk dekompression av inspärrade magen. Sammanlagt slemhinnan verkade utmärker och det fanns inga tecken på ischemi eller återhåll perfusion (figur 2). Efter endoskopi patientens klagar var dämpas men inte löst. Figur 1 Kontrastförstärkt datortomografi. (A-C) Giant blandad typ hernia (upp-och-ned magen (S
)) med en inspärrad del av magsäcken (röda pilar). (D) fördelning sett från 3D
-reconstruction Visceral gas som visar det proximala gastric delen (S) i den bakre mediastinum (fängslande: röda pilar).
Figur 2 i matstrupe och gastroskopi. (A) utspänd mage migrerade intrathoracically uppvisar stenosen orsakas av strypa membranet som knappast kan passera endoskopiskt. (B) magslemhinnan som uppträder utmärker bortsett från smärre petekier blödningar.
Emergent kirurgi för reduktion av den inspärrade magen och reparation av den hiatal defekt utfördes genom fem trokarer jämnt dispergerade till den övre delen av buken (Figur 3). Först dra tillbaka den vänstra levern lob laparoskopisk minskning i magen och fästa delar av den större omentum utförts (Figur 3A-C) öppnar för att en gigantisk hiatal defekt (Figur 3D). Efter beredning av diafragma crura och distala matstrupen bevara rami N. vagus en hiatoplasty utfördes av främre och bakre approximation av diafragma crura (Figur 3E-G). Med tanke på det faktum att en återkommande bråck och en mycket bred defekt approimately 8 cm, en gradvis absorber GORE® BIO-A®-mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) av biokompatibla syntetiska polymerer infördes enlacing mag -esophageal övergång (figur 3H-I). I ett sista steg tillsattes en 360 ° floppy Nissen fundoplication kommas (Figur 3J-L). Postoperativt patienten återhämtade sig mycket väl och skrevs ut fem dagar senare utan någon komplikation. Han kommer att följas upp av den kirurgiska polikliniken och är för närvarande fri från eventuella klagomål. Figur 3 Laparoskopisk reduktion (A-D) och reparation (E-G) av det inspärrade upp-och-ned-mage med insättning av en gradvis absorberbar mesh (H-I) och genomförande av en 360 ° floppy Nissen fundoplication (J-L) .
Diskussion
Kirurgi för fängslade paraesophageal bråck eller UDS måste utföras emergently som fängslande kan bli oåterkallelig och allvarlig blödning kan uppstå på grund av utvidgning och kärlutvidgning. Dessutom ischemi och gastric perforation är på väg. Det finns dock inga tydliga bevis eller befintliga riktlinjer för behandling av akut paraesophageal bråck eller UDS. Med hänvisning till detta har Bawahab och kollegor föreslog algoritmer baserade på resultaten av en serie av 20 patienter med akut presentation av paraesophageal bråck [13]. Från dessa data och vår erfarenhet, föreslår vi prompt öppen kirurgi vid instabila patienter [4, 13]. Men från vår synpunkt, i händelse av gastrisk perforering eller om det finns någon gastroskopi bevis för avancerad magsäcks ischemi i stabila patienter, är en initial laparoskopisk metod motiverat i fråga om tillräcklig sakkunskap, annars framväxande öppna reparation föreslås. Hos stabila patienter med akut presentation och mekanisk gastric utlopp obstruktion på grund av inspärrning som i den presenterade fallet är emergent laparoskopisk minskning och reparation rimliga och försiktiga efter brådskande kontrastförstärkt datortomografi och dekomprimering gastroskopi. För patienter med akut presentation men utan mekaniska gastric obstruktion och utan gastric ischemi, föreslår vi en semi-elektiv reparation. Sammanfattningsvis, laparoscopic minskning och reparation av akut paraesophageal bråck och UDS visade sig vara säker i patienter utan gastric perforation eller ischemi samt möjligt med låg morbiditet och mortalitet ger fördelarna med minimalinvasiv kirurgi [4, 13]. Dessutom har studier publicerats rapportering om perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) som användbar och framkomlig väg [15-18]. Tabo et al.
Beskrivit en metod att underlätta det endoskopiska omplacering av magen genom att sätta in en gastrisk ballong och att fixera magen därefter tillämpning av PEG-metoden (intraabdominal fixering av magen genom gastrostomi) [18]. Det kan vara en effektiv strategi för äldre patienter som periprocedural risken är mycket låg. I vår ung patient, men beslutade vi för en laparoskopisk metod att reparera bråck gate hållbar behandling. I en serie av 40 patienter kunde vi visa att laparoskopisk behandling av UDS är säker och effektiv användning av en laparoskopisk hiatoplasty och främre hemifundoplication [4].
När diagnosen i ED, är det viktigt med en stark misstanke när patienter närvarande akut med epigastralgia och symtom på övre gastrointestinal obstruktion indikerar mekanisk gastric utlopp obstruktion. I vår serie, 5 av 50 patienter med UDS (10%) presenteras med akuta symtom, två av dem med gastric inspärrning, en med övre gastrointestinal blödning och en patient med omentum fängslande [4]. I en annan serie av 147 patienter, Allen och kollegor visade att i 95% av alla patienter med UDS symptom inträffade som i första hand obstruktiv [11]. Komplikationer av diafragmabråck sällan övervägas hos patienter med akut bröst eller epigastrisk smärta samt akut gastric utlopp obstruktion. Obstruktiv symptom kan variera från mild illamående, uppblåsthet, postprandial fullhet, dysfagi, kväljningar eller kräkningar, men sällan leder till diagnosen i ED. Därför finns det en stor risk för vilse och underdiagnose en fängslade UDS. Behandling som akut kranskärlssjukdom (ACS) kan få ödesdigra konsekvenser som gastric perforation [19, 20]. Även information och känslighet är låga, bör vanlig lungröntgen vara den första diagnostiskt verktyg där andra differentialdiagnoser kan betraktas eller uteslutas. Som ett mer pålitligt verktyg för att utarbeta detaljerna i denna viktiga differentialdiagnos kontrastförstärkt thoracoabdominal datortomografi är särskilt lämpligt för detektion av komplikationer liksom beslutet för att indikera operation [19]. Omöjligheten nasogastrisk sond ansökan i vår patienten kan vara en belägg för gastric inspärrning eller tarmvred som den beskrivs av Borchardt s Triad
bestående av oförmågan att passera en nasogastrisk sond, vanligtvis improduktiva kväljningar samt epigastrisk smärta och svullnad [21]. De presenterade fall visar den diagnostiska utmaning av akut presentation av paraesophageal bråck eller UDS eftersom de sällan har sina listor över differentialdiagnoser av akut epigastralgia eller bröstsmärtor. Efter att ha bekräftat korrekt diagnos, omedelbar dekomprimering matstrupe och gastroskopi och framväxande kirurgi med reduktion, bråck reparation och antireflux förfarande kan förhindra livshotande komplikationer.
Slutsatser
Vi presenterar ett exceptionellt utmanande fallet med en ung patient med en historia Ebstein anomali och en gigantisk återkommande diafragmabråck blir kliniskt manifesteras i en fängslade UDS. Trots främre hemifundoplication två år sedan patienten presenteras med denna kliniskt och pato-anatomiskt imponerande utbrott. En genetiskt besläktade vanlig orsak till hjärt- och hiatal vävnadsdefekt kan en hypotes, men bedömdes inte på grund av terapeutiska konsekvenser i denna patientgrupp. Men med tanke på det faktum att en återkommande och mycket stora bråck trots tidigare kirurgisk reparation samt den postulerade underliggande vävnad brist, beslutade vi till förmån för införandet av en absorber nät för hiatal förstärkning och smidig reparation. Men i synen på de ovan beskrivna komplikationer i samband med mask implantation, vi äro reserverade om rutinmässig användning av maskor och rekommenderar grundlig indikation.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna Case rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av redaktör för denna tidskrift.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författare " bidrag
TSS och WET samlats patientens historikdata. TSS utarbetade manuskriptet med engagerade och hängivna granskning och diskussion av MNT, TPH och våt. Alla författare har bidragit avsevärt till patientens vård och behandling. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Juvenil polypos syndrom påverkar magen: en fallrapport
• Endoskopiska fynd i magen i fritidshästar i Polen