Die Behandlung einer akuten upside-down Magen

Öffnen Peer Review

Dieser Artikel hat Offene Peer-Review-Berichte zur Verfügung.

Wie funktioniert Öffnen Peer-Review-Arbeit?
Management akuter upside-down Magen
Abstrakt
Hintergrund
Upside -down Magen (UDS) durch Einklemmung des gesamten Magen oder die meisten Magen-Portionen in das hintere Mediastinum gekennzeichnet. Symptome variieren stark als sie verwandt sind und mechanisch beeinträchtigter Magenentleerung refluxiert. UDS ist mit einem Risiko von Einsperrung und volvulus Entwicklung verbunden, die beide möglicherweise durch eine akute Magenausgangsstenose, erweiterte Ischämie, Magenblutungen und Perforation kompliziert sein.
Fall Präsentation
Ein 32-jähriger Mann mit akuter intolerant Epigastralgien präsentiert und vorderen Brustschmerzen mit akutem Ausbruch von Übelkeit und Erbrechen in Verbindung gebracht. Er berichtete über einer früheren chirurgischen Eingriff wegen einer Hiatushernie. Röntgen-Thorax und Computertomographie zeigte eine inhaftierte UDS. Nach sofortiger ösophago-Gastroskopie, dringende laparoskopische Reduktion, Reparatur mit einem 360 ° Floppy-Nissen Fundoplikatio und Einsetzen eines allmählich resorbierbaren GORE® BIO-A®-Mesh durchgeführt wurde.
Fazit
das hohe Risiko Da lebensbedrohliche Komplikationen eines inhaftierten UDS als Ischämie wird Magenperforation oder starke Blutungen, emergent Operation indiziert. Bei stabilen Patienten mit akuter Präsentation von großen paraösophagealen Hernie oder UDS ausstellenden akute mechanische Magenausgangsstenose nach ösophago-Gastros laparoskopische Reduktion und Behebung von Hernien durch ein Anti-Reflux-Verfahren gefolgt wird vorgeschlagen. Jedoch ist in Fällen von instabilen Patienten offen Reparatur die chirurgische Methode der Wahl. Hier präsentieren wir eine außergewöhnlich schwierigen Fall eines jungen Patienten mit einem riesigen rezidivierenden Hiatushernie klinisch manifest in einem inhaftierten UDS wird.
Schlüsselwörter Upside-down Magen Hiatushernie Paraösophageale Hernie Gastric Einkerkerung Magenausgangsstenose Gastric volvulus Hintergrund
Upside-down Magen (UDS) ist die seltenste Art der Hiatushernie (< 5%). Es wird von Herniation des gesamten Magen oder die meisten Magen Portionen in das hintere Mediastinum [1, 2] charakterisiert. Sowohl gastroösophagealen Übergang und Teile des Magens wandern intrathorakal, so UDS stellt einen großen Mischtyp - Schiebe- und paraösophageale (Typ 3) Hernie [1-3]. Von vielen Autoren wird UDS auch als Typ 4 Hiatushernie bezeichnet [4]. Andere intra-abdominalen Organe können in der Herniation [5, 6] beteiligt sein. Die Pathophysiologie der Hiatushernien bleibt kaum verstanden. Drei pathogene Komponenten sind weit verbreitet in der Literatur zu finden, die in unterschiedlichen Anteilen einzeln existieren können (1) erhöhte intra-abdominalen Druck (transdiaphragmale Druckgradient); (2) Verkürzung der Speiseröhre (Fibrose, Vagusnervstimulation); (3) Erweiterung des Hiatus des Zwerchfells durch angeborene oder erworbene strukturelle Veränderungen von periösophagealen Bänder und Muskel crura der Pause [7]. Zu letzteren zählen Anomalien von Elastin, Kollagen und Matrix-Metalloproteasen [7-10].
Als hiatal und wahre paraösophagealen Hernie, UDS sich klinisch in einer Vielzahl von Symptomen, einschließlich Schmerzen substernal manifestieren kann, Sodbrennen, postprandiale Not und Fülle, Dysphagie, postprandiale Übelkeit und Erbrechen [2, 3]. Sie treten durch Rückfluss zu der Gleitrichtung Komponente bezieht und mechanisch beeinträchtigten Magenentleerung, wobei die letzteren Symptome meist überwiegen [4, 11]. Chronische Schleimhautblutungen kann Anämie verursachen und ist mit Obstruktion des migrierten Magen zugeschrieben [2]. Während UDS selbst eine sehr seltene Erkrankung ist, wird sie mit einem Risiko von Einsperrung sowie volvulus Entwicklung verbunden. Diese Komplikationen können akute Magenausgangsstenose verursachen und dadurch vorhanden klinisch als akutes Abdomen. Weitere Komplikationen sind akute und schwere Magenblutungen, Ischämie und Perforation. Alle diese Komplikationen stellen echte Notfälle als lebensbedrohlichen Bedingungen. Die Prävalenz der akuten Symptome oder Einkerkerung in paraösophagealen Hernie berichtet wurde 30,4% betragen [12].
Einmal diagnostiziert, sollte UDS chirurgisch durch Reduktion des migrierten Magen, Exzision von Bruchsack und hiatal Defektverschluss kombiniert angesprochen werden mit ein Anti-Reflux-Verfahren als 360 ° oder partielle Fundoplikatio. Die laparoskopische Reparatur bietet Vorteile wie reduzierte postoperative Morbidität und Krankenhausaufenthalt. Auch wenn asymptomatisch ein chirurgischer Eingriff indiziert als ein konservativer Ansatz das Risiko einer hohen Mortalitätsrate trägt aufgrund von Komplikationen, die wesentlich durch elektive Operation reduziert wird [1, 2, 4, 5, 11]. In Anbetracht der nur wenige Serien und Fälle berichtet, gibt es keine eindeutigen Beweise aus der Lektüre der aktuellen Literatur für die Behandlung von akuten paraösophagealen Hernie oder UDS als sehr seltenen Bedingungen [13]. Darüber hinaus gibt es eine laufende kontroverse Diskussion darüber, ob prothetische Verstärkung der Pause durch Mesh-Insertion ist sinnvoll und effektiv. Angesichts der hohen Rezidivraten empfehlen einige Chirurgen die Verwendung von prothetischen Maschen. Allerdings können viele schwere Komplikationen mit Mesh-Implantation als Perforation erforderlich partielle esophagogastrectomy oder akute erosive Ausbluten der abdominalen Aorta [14] in Verbindung gebracht werden. Zusammengefasst ist es immer noch eine erhebliche Kontroversen in Bezug auf die Routine Mesh Insertion und die Qualität der Evidenz sehr gering ist
Management von akuten Einkerkerung -. Falldarstellung
Ein 32-jähriger Mann in der Notaufnahme vorgestellt (ED ) nach einem akuten thoraco-Magenschmerzen vor einigen Stunden nach dem Abendessen eingesetzt hatte. Bei der Ankunft in der ED, seine intolerant Epigastralgien und vorderen Brustschmerzen hatte mit akutem Ausbruch von Übelkeit und Erbrechen in Verbindung gebracht worden. Der Patient berichtete über rezidivierende substernal Schmerzen und Schluckbeschwerden sowie milde Symptome der Reflux gehabt zu haben, die für mehr als ein Jahr bestanden hatte. Er berichtete über einer früheren chirurgischen Eingriff wegen einer Hiatushernie, woraufhin eine vordere hemifundoplication vor zwei Jahren durchgeführt worden war. Des Weiteren hatte der Patient eine Geschichte der Ebstein-Anomalie, die durch eine Rekonstruktion des tricuspid angesprochen worden war, vor einem Jahr das Ventil.
Eine Magensonde gelegt werden sollte, wurde versucht, aber drücken Sie ihn nach vorne erwies herausfordernd und erforderlich wiederholte Versuche zu sein, die alle einge erfolglos erwiesen. Bei der Aufnahme wurde der Patient Laktatspiegel leicht erhöht (2,4 mmol /l) und neben einem leicht erhöhten WBC (12 /nL) unauffällig. Bemerkenswerterweise wurde keine Erhöhung der Herzenzyme erkannt. Elektrokardiogramm über die Aufnahme zeigte eine Sinustachykardie, ein unvollständiges Rechtsschenkelblock und einen deutlichen S1Q3-Muster. Die Echokardiographie zeigte eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion, aber der rechte Ventrikel erweitert wurde. Aufrecht Röntgen-Thorax zeigte keine subdiaphragmaler freie Luft aber viszeralen Gas wurde in der Projektion auf dem hinteren Mediastinum gesehen. Angrenzend kontrastverstärkten Computertomographie offenbart eine riesige Hiatushernie (Abbildung 1). Die meisten Teile des Magens und einige der Omentum majus war in den hinteren Mediastinum migriert, während Teile der größeren Krümmung erschien in der Hiatus eingesperrt werden. Sofortige ösophago-Gastroskopie zeigte eine Knicken-Stenose der Cardia und eine durch die Erdrosselung Membran verursachte Stenose, die kaum weitergegeben werden konnten. Eine Magensonde wurde dann endoskopisch und Speisereste und Gas positioniert wurden für therapeutische Dekompression des inhaftierten Magen abgesaugt. Insgesamt schien mucosa unremarkable und es gab keine Anzeichen von Ischämie oder zurückhaltender Perfusion (Abbildung 2). Nach der Endoskopie klagt der Patienten wurden abgeschwächt, aber nicht aufgelöst. Abbildung 1 kontrastverstärkte Computertomographie. (A-C) Riesen-Mischtyp-Hernie (upside-down Magen (S
)) mit einem inhaftierten Teil des Magens (rote Pfeile). (D) Viszeralgasverteilung aus den -reconstruction
3D gesehen den proximalen Magenabschnitt zeigt (S) im hinteren Mediastinum (Einsperrung: rote Pfeile).
2 Ösophago-Gastroskopie Abbildung. (A) Aufgeblähten Bauch wanderte intrathorakal die durch die Erdrosselung Membran verursachte Stenose aufweist, die kaum endoskopisch weitergegeben werden konnten. (B) Magenschleimhaut erscheinen unauffällig abgesehen von geringfügigen petechiale Blutungen.
Emergent Operation zur Reduktion des inhaftierten Magen und die Reparatur der hiatal Defekt wurde gleichmäßig auf den Oberbauch (Abbildung 3) verteilt über fünf Trokare durchgeführt. Zuerst die linke Leberlappen laparoskopische Reduktion des Magens Einziehen und die angeschlossenen Teile des großen Netzes durchgeführt wurde (3A-C), um die Ansicht zu einem riesigen hiatal Defekt (3D) zu öffnen. Nach der Vorbereitung des Zwerchfellschenkel und den distalen Ösophagus die rami von N. vagus eine hiatoplasty Erhaltung von vorderen und hinteren Annäherung der Zwerchfellschenkel (Abbildung 3E-G) durchgeführt wurde. In Anbetracht der Tatsache eines Rezidivhernie und einem sehr großen Mangel von approimately 8 cm, einer allmählich resorbierbaren GORE® BIO-A®-Mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) aus biokompatiblen synthetischen Polymeren wurde enlacing den Magen eingeführt -esophageal Übergang (3H-I). In einem letzten Schritt wird eine 360 ​​° floppy Nissen Fundoplikation erreicht wurde (Figur 3J-L). Postoperativ erholte sich der Patient sehr gut und wurde fünf Tage später ohne Komplikationen entlassen. Er ist zu der chirurgischen Ambulanz weiterverfolgt und ist derzeit frei von Beschwerden. Abbildung 3 laparoskopische Reduktion (A-D) und Reparatur (E-G) des inhaftierten upside-down-Magen mit Einsetzen eines allmählich resorbierbaren Mesh (H-I) und Durchführung von 360 ° floppy Nissen Fundoplikatio (J-L) . Reise Beiträge
Chirurgie für eingekerkert paraösophagealen Hernie oder UDS hat emergently als Einkerkerung durchgeführt werden können unumkehrbar und stark werden, Blutungen aufgrund von Aufblähung und Gefäßerweiterung auftreten können. Darüber hinaus sind Ischämie und Magenperforation am Rande. Allerdings gibt es keine eindeutigen Beweise oder bestehenden Leitlinien für die Behandlung von akuten paraösophagealen Hernie oder UDS. Bezugnehmend auf diese haben Bawahab und Kollegen Algorithmen auf die Ergebnisse einer Serie von 20 Patienten mit akuter Darstellung paraösophageale Hernie basierend vorgeschlagen [13]. Aus diesen Daten und unsere Erfahrung, schlagen wir prompt eine offene Operation in Fällen von instabilen Patienten [4, 13]. Doch aus unserer Sicht, bei Magen-Perforation oder wenn es irgendwelche gastroskopischen Beweise für fortgeschrittenem Magen Ischämie bei stabilen Patienten ist, eine erste Laparoskopie ist der bei ausreichender Expertise vertretbar, sonst emergent offene Reparatur vorgeschlagen. Bei stabilen Patienten mit akuter Präsentation und mechanischen Magenausgangsstenose aufgrund Einkerkerung wie im vorliegenden Fall, emergent laparoskopische Reduktion und Reparatur ist angemessen und vorsichtig nach dringend kontrastverstärkten Computertomographie und Dekomprimieren Gastroskopie. Bei Patienten mit akuter Präsentation aber ohne mechanische Magen Behinderung und ohne Magen-Ischämie, schlagen wir eine halb elektiven Reparatur. Zusammenfassend wurde laparoskopische Reduktion und Reparatur von akuten paraösophageale Hernie und UDS gezeigt in Patienten ohne Magenperforation oder Ischämie sowie machbar mit geringer Morbidität und Mortalität Gewährung die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie [4, 13], sicher zu sein. Darüber hinaus wurden Studien berichten über eine perkutane endoskopische Gastrostomie veröffentlicht (PEG) als nützlich und machbar Ansatz [15-18]. Tabo et al. TÜV-Verfahren erleichtert die endoskopische Reposition des Magens beschrieben durch einen Magenballon einsetzen und den Magen anschließend die PEG-Verfahren anwenden (intraabdomineller Fixierung des Magens durch Gastrostomie) [18] zu fixieren. Es kann ein wirksamer Ansatz bei älteren Patienten sein, da das periprocedural Risiko sehr gering ist. In unserer jungen Patienten jedoch entschieden wir uns für eine Laparoskopie die Hernie Tor als nachhaltige Therapie zu reparieren. In einer Serie von 40 Patienten konnten wir die laparoskopische Behandlung von UDS zeigen ist sicher und hochwirksam eine laparoskopische hiatoplasty und vorderen hemifundoplication [4].
Was die Diagnose in der ED, ist ein hoher Index der Verdacht wichtig, wenn Patienten Gegenwart akut mit Epigastralgien und Symptome der oberen Magen-Darm-Obstruktion mechanische Magenausgangsstenose anzeigt. In unserer Serie 5 von 50 Patienten mit UDS (10%) mit akuten Symptomen vorgestellt, zwei von ihnen mit Magen Einkerkerung, eines mit oberen Magen-Darm-Blutungen und ein Patient mit omentum Einkerkerung [4]. In einer anderen Reihe von 147 Patienten, Allen und Kollegen zeigten, dass in 95% aller Patienten mit UDS Symptome aufgetreten, die in erster Linie hinderlich waren [11]. Komplikationen bei der Hiatushernie sind selten bei Patienten in Betracht gezogen mit akuten Brust oder Magenschmerzen zu präsentieren sowie akute Magenausgangsstenose. Obstruktive Symptome reichen von leichter Übelkeit, Blähungen, postprandiale Fülle, Dysphagie, Brechreiz oder Erbrechen reichen aber nur selten auf die Diagnose in der ED führen. Daher besteht ein hohes Risiko für Fehl und eine eingekerkert UDS underdiagnose. Die Behandlung als akutem Koronarsyndrom (ACS) kann fatale Folgen wie Magenperforation haben [19, 20]. Obwohl Informationen und Empfindlichkeit niedrig sind, sollten Klar Röntgen-Thorax die erste Diagnose-Tool sein, wobei andere Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden kann oder ausgeschlossen. Als zuverlässiger Werkzeug, um die Details dieses wichtige Differentialdiagnose mit verbessertem Kontrast thorakoabdominellen Computertomographie zu erarbeiten eignet sich besonders für die Erkennung von Komplikationen sowie die Entscheidung für die Anzeige der Operation [19]. Unmöglichkeit der Magensonde Anwendung wie bei unserem Patienten kann ein Anzeichen für Magen Einkerkerung oder volvulus sein, wie es von der Borchardt Triad beschrieben
bestehend aus der Unfähigkeit, eine Magensonde zu passieren, in der Regel unproduktiv Würgen sowie epigastric Schmerz und Aufblähung [21]. Der vorliegende Fall zeigt die diagnostische Herausforderung der akuten Präsentation von paraösophagealen Hernie oder UDS, wie sie selten eine der Listen von Differentialdiagnosen akuter Epigastralgien oder Schmerzen in der Brust verfügen. mit einer bestätigten die korrekte Diagnose, sofortige Dekomprimieren ösophago-Gastroskopie und emergent Chirurgie mit Reduktion, Hernien und Antirefluxverfahren festlegen können lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern.
Schlussfolgerungen
wir eine außergewöhnlich schwierigen Fall eines jungen Patienten darstellen, Geschichte der Ebstein-Anomalie und eine riesige rezidivierenden Hiatushernie immer klinisch manifest in einem inhaftierten UDS. Trotz der vorderen hemifundoplication vor zwei Jahren der Patient mit diesem klinisch und pathologisch-anatomisch beeindruckende recrudescence präsentiert. Eine genetisch bedingte häufige Ursache für Herz- und hiatal Gewebedefekt kann die Hypothese aufstellen, aber nicht aus Mangel an therapeutischen Konsequenzen bei diesem Patienten beurteilt. Um jedoch die Tatsache einer wiederkehrenden und sehr große Hernie trotz früherer chirurgische Reparatur sowie die postulierte darunter liegende Gewebe Mangel gegeben, entschieden wir uns für das Einführen eines resorbierbaren Mesh für hiatal Verstärkung und spannungsfreie Reparatur. Doch in der Hinblick auf die oben beschriebenen Komplikationen im Zusammenhang mit der Netzimplantation verbunden sind, sind wir überaus Routineeinsatz von Maschen reserviert in Bezug auf und empfehlen gründliche Indikation.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von den Patienten für die Veröffentlichung dieses Case Report erhalten und alle zugehörigen Bilder. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist für die Überprüfung durch die Redaktion dieser Zeitschrift zur Verfügung.
Erklärungen
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Nachfolgend finden Sie die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Autoren Originaldatei für Abbildung 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Autoren Originaldatei für Abbildung 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Autoren Originaldatei für Abbildung 3 Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Autoren Beiträge
TSS und WET des Patienten Verlaufsdaten gesammelt. TSS entwarf das Manuskript mit engagierten und engagierten Überprüfung und Diskussion von MNT, TPH und nass. Alle Autoren waren im Wesentlichen auf die Betreuung des Patienten und die Therapie. Alle Autoren gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

• Juvenile Polyposis-Syndrom, den Magen zu beeinflussen: Ein Fall report
• Endoskopische Befunde des Magens in Freizeitpferde in Polen