Forvaltning af akut hovedet stomach

Open Peer Review

Denne artikel har Open Peer rapporter Anmeldelse rådighed.

Hvordan Open Peer Review arbejde?
Forvaltning af akut hovedet mave
Abstract
Baggrund
Upside-down mave (UDS) er kendetegnet ved herniation af hele mave eller mest gastriske portioner i den bageste mediastinum. Symptomerne kan variere kraftigt som de er relateret til tilbagesvaling, og mekanisk svækket ventrikeltømning. UDS er forbundet med en risiko for indespærring og tarmslyng udvikling, som både kan være kompliceret af akut gastrisk stikkontakt obstruktion, avanceret iskæmi, gastrisk blødning og perforation.
Case præsentation
En 32-årig mand præsenteret med akut intolerante epigastralgi og anterior brystsmerter forbundet med akut kvalme og opkastning. Han berettede om en tidligere kirurgisk indgreb på grund af en hiatal hernia. Bryst radiografi og computer tomografi viste en indespærret UDS. Efter øjeblikkelig øsofago-gastroskopi, akut laparoskopisk reduktion, reparation med 360 ° diskette Nissen fundoplication og indsættelse af en gradvist absorberbar GORE® BIO-A®-mesh blev udført.
Konklusion
betragtning af den høje risiko for livstruende komplikationer af en fængslet UDS som iskæmi, gastrisk perforation eller svær blødning, er emergente kirurgi angivet. Hos stabile patienter med akut præsentation af store paraesophageal brok eller UDS udviser akut mekanisk stikkontakt obstruktion gastrisk efter øsofago-gastroskopi laparoskopisk reduktion og hernie reparation efterfulgt af en anti-reflux procedure foreslås. Men i tilfælde af ustabile patienter åben reparation er den kirurgiske metode. Her præsenterer vi en usædvanlig udfordrende tilfælde af en ung patient med en kæmpe tilbagevendende hiatal brok bliver klinisk manifest i en fængslet UDS.
Nøgleord
Upside-down mave Hiatal brok paraesophageal brok Gastric indespærring Gastric stikkontakt obstruktion mavedrejning Baggrund
Upside-down mave (UDS) er den sjældneste form for hiatal brok (< 5%). Det er karakteriseret ved herniation af hele mave eller mest gastriske portioner i den bageste mediastinum [1, 2]. Både gastroøsofageal krydset og dele af mavesækken trækker intrathoracically, således UDS repræsenterer en stor blandet type - glidende og paraesophageal (type 3) brok [1-3]. Af mange forfattere, er UDS også betegnet som type 4 hiatal hernia [4]. Andre intra-abdominale organer kan være involveret i herniation [5, 6]. Patofysiologi hiatal brok stadig dårligt forstået. Tre patogene komponenter er almindeligt findes i litteraturen, som individuelt kan eksistere i forskellige forhold (1) øget intra-abdominalt tryk (transdiaphragmatic trykgradient); (2) esophageal afkortning (fibrose, vagal nerve stimulation); (3) udvidelse af diafragma hiatus skyldes medfødte eller erhvervede strukturelle ændringer af periesophageal ledbånd og muskulær crura af afbrydelse [7]. Sidstnævnte omfatter abnormaliteter af elastin, kollagener og matrixmetalloproteinaser [7-10].
Som hiatal og sande paraesophageal brok, UDS kan manifestere sig klinisk i en lang række symptomer, herunder substernal smerte, halsbrand, postprandial nød og fylde, dysfagi, postprandial kvalme og opkastning [2, 3]. De opstår på grund af reflux relateret til den glidende komponent og mekanisk svækket ventrikeltømning dermed sidstnævnte symptomer normalt preponderate [4, 11]. Kronisk mucosal blødning kan forårsage anæmi og tilskrives venøs obstruktion af den migrerede maven [2]. Mens UDS selv er en meget sjælden tilstand det er forbundet med en risiko for indespærring samt tarmslyng udvikling. Disse komplikationer kan forårsage akut gastrisk stikkontakt obstruktion og dermed nuværende klinisk som akut abdomen. Yderligere komplikationer er akut og alvorlig maveblødning, iskæmi og perforering. Alle disse komplikationer repræsenterer sande nødsituationer som livstruende tilstande. Forekomsten af ​​akutte symptomer eller indespærring i paraesophageal brok blev rapporteret at være 30,4% [12].
Når diagnosticeret, UDS skal kirurgisk behandles ved reduktion af migrerede mave, excision af brok vej, og hiatal defekt lukning kombineret med en procedure anti-reflux som 360 ° eller delvis fundoplication. Laparoskopisk reparation giver fordele som reduceret postoperativ morbiditet og hospitalsophold. Selv hvis asymptomatisk et kirurgisk indgreb er angivet som en konservativ tilgang bærer risikoen for en høj dødelighed på grund af komplikationer, som reduceres væsentligt ved elektiv kirurgi [1, 2, 4, 5, 11]. I lyset af kun få serier og rapporterede tilfælde, er der ingen klare beviser fra gennemgang af den aktuelle litteratur for forvaltning af akut paraesophageal brok eller UDS som meget sjældne betingelser [13]. Derudover er der en løbende kontroversiel diskussion om, hvorvidt prothetic forstærkning af hiatus ved mesh indsættelse er rimelig og effektiv. I lyset af høje tilbagefald satser flere kirurger anbefale brugen af ​​proteser masker. Dog kan mange alvorlige komplikationer være forbundet med mesh implantation som perforering nødvendiggør delvis esophagogastrectomy eller akut erosiv afblødning af den abdominale aorta [14]. Sammenfattende er der stadig en betydelig kontrovers om den rutinemæssige mesh indsættelse og kvaliteten af ​​beviser er meget lav
Forvaltning af akut indespærring -. Sagsfremstilling
En 32-årig mand præsenteret til skadestuen (ED ) efter akut thoraco-epigastriske smerter havde sat i efter middag flere timer før. Ved ankomsten i ED, havde hans intolerant epigastralgi og forreste brystsmerter været forbundet med akut kvalme og opkastning. Patienten rapporterede om at have haft tilbagevendende substernal smerter og dysfagi samt milde symptomer på refluks, som havde varet mere end et år. Han berettede om en tidligere kirurgisk indgreb på grund af en hiatal brok, hvorefter en forreste hemifundoplication var blevet udført for to år siden. Desuden patienten havde en fortid med Ebstein s anomali, som var blevet behandlet af en rekonstruktion af trikuspidalklappen et år siden.
En naso-gastrisk rør blev forsøgt at blive placeret, men skubber det viste sig frem til at være udfordrende og krævede gentagne forsøg, som alle viste sig at være forgæves. Ved indlæggelsen patientens lactat niveau blev mildt forhøjet (2,4 mmol /l) og desuden en let forøget WBC (12 /nL) tåler. Især blev påvist nogen forhøjelse af kardielle enzymer. Elektrokardiogram på optagelse viste sinus takykardi, en ufuldstændig højre grenblok og en særskilt S1Q3-mønster. Ekkokardiografi viste en normal venstre ventrikel uddrivningsfraktion, men højre hjertekammer blev dilateret. Opretstående bryst radiografi viste ingen subdiaphragmatic fri luft, men visceral gas blev set i projektion på den bageste mediastinum. Tilstødende kontrast-forstærket computertomografi beskrevet en kæmpe hiatal hernia (figur 1). De fleste dele af maven og nogle af de større omentum havde migreret ind i bageste mediastinum, mens dele af større krumning syntes at være spærret inde i diafragma hiatus. Øjeblikkelig øsofago-gastroskopi viste en knæk-stenose af Cardia og en stenose forårsaget af den kvæler membran, der næppe kunne være bestået. En nasogastrisk sonde blev derefter anbragt endoskopisk og madrester og gas fraskilles ved sugning til terapeutisk dekompression af den indespærrede maven. Helt mucosa forekom tåler og der var ingen tegn på iskæmi eller behersket perfusion (figur 2). Efter endoskopi patientens klager blev svækket, men ikke løst. Figur 1 Kontrast-forstærket computer tomografi. (A-C) Giant blandet type brok (på hovedet mave (S
)) med en indespærret del af maven (røde pile). (D) Visceral gasdistribution set fra 3D
-reconstruction viser den proksimale gastrisk del (S) i den bageste mediastinum (indespærring: røde pile).
Figur 2 øsofago-gastroskopi. (A) Udspilet mave migrerede intrathoracically udstiller stenose forårsaget af den kvæler membran, der næppe kunne være bestået endoskopisk. (B) maveslimhinden vises ubemærket bort fra mindre punktformede blødninger.
Emergent operation for reduktion af fængslet mave og reparation af hiatal defekt blev udført gennem fem trokarer jævnt fordelt til den øvre del af maven (Figur 3). Først, tilbagetrækning af venstre leverlap laparoskopisk reduktion af maven og fastgjort dele af den større omentum blev udført (figur 3A-C) åbner henblik på en kæmpe hiatal defekt (figur 3D). Efter fremstilling af diafragma crura og den distale esophagus bevare rami af N. vagus en hiatoplasty blev udført ved anterior og posterior tilnærmelse af diafragma crura (Figur 3E-G). I betragtning af den kendsgerning, at en tilbagevendende brok og en meget bred defekt approimately 8 cm, et gradvist absorberbar GORE® BIO-A®-mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) af biokompatible syntetiske polymerer blev indsat enlacing mave -esophageal overgang (Figur 3H-I). I et sidste trin blev en 360 ° diskette Nissen fundoplication opnået (figur 3J-L). Postoperativt patienten genvundet meget godt og blev udskrevet fem dage senere uden nogen komplikationer. Han skal følges op af den kirurgiske ambulatorium og er i øjeblikket fri for eventuelle klager. Figur 3 Laparoskopisk reduktion (A-D) og reparation (E-G) af det indespærret på hovedet-maven med indsættelse af en gradvis absorberbar mesh (H-I) og fuldførelsen af ​​en 360 ° floppy Nissen fundoplication (J-L) .
Diskussion
Kirurgi for fængslet paraesophageal brok eller UDS skal udføres emergently som indespærring kan blive irreversibel og alvorlige blødninger kan opstå på grund af udspiling og vaskulær dilatation. Desuden iskæmi og gastrisk perforation er på randen. Men der er ingen klare beviser eller eksisterende retningslinjer for behandling af akut paraesophageal brok eller UDS. Med henvisning til dette, Bawahab og kolleger har foreslået algoritmer baseret på resultaterne af en serie af 20 patienter med akut præsentation af paraesophageal brok [13]. Ud fra disse data og vores erfaring, foreslår vi prompt åben kirurgi i tilfælde af ustabile patienter [4, 13]. Men fra vores synspunkt, i tilfælde af gastrisk perforation eller hvis der er nogen gastroskopisk tegn på fremskreden gastrisk iskæmi i stabile patienter, en indledende laparoskopisk tilgang er berettiget i tilfælde af tilstrækkelig ekspertise, ellers emergent åben reparation er foreslået. Hos stabile patienter med akut præsentation og mekanisk gastrisk stikkontakt obstruktion på grund af indespærring som i den præsenterede tilfælde emergent laparoskopisk reduktion og reparation er rimelig og forsigtig efter presserende kontrast-forstærket computer tomografi og dekomprimere gastroskopi. For patienter med akut præsentation, men uden mekanisk gastrisk obstruktion og uden gastrisk iskæmi, foreslår vi en semi-elektiv reparation. Sammenfattende laparoskopisk reduktion og reparation af akut paraesophageal brok og UDS viste sig at være sikkert hos patienter uden maveperforering eller iskæmi såvel som muligt med lav sygelighed og dødelighed gav fordelene ved minimalt invasiv kirurgi [4, 13]. Desuden har undersøgelser blevet offentliggjort rapportering om perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) som nyttige og gennemførlige tilgang [15-18]. Tabo et al.
Beskrevet en fremgangsmåde lette endoskopisk repositionering af maven ved at indsætte en gastrisk ballon og at fiksere maven efterfølgende anvendelse af PEG-metoden (intraabdominal fiksering af maven ved gastrostomi) [18]. Det kan være en effektiv tilgang hos ældre patienter, da periprocedural risiko er meget lav. I vores unge patient, men besluttede vi ind for en laparoskopisk tilgang reparere brok porten som bæredygtig terapi. I en serie på 40 patienter kunne vi vise, at laparoskopisk behandling af UDS er sikker og meget effektiv anvendelse af en laparoskopisk hiatoplasty og anterior hemifundoplication [4].
Med hensyn til diagnose i ED, en meget opmærksom er afgørende, når patienter nuværende akut med epigastralgi og symptomer på øvre gastrointestinal obstruktion indikerer mekanisk stikkontakt obstruktion gastrisk. I vores serie, 5 af 50 patienter med UDS (10%) præsenteret med akutte symptomer, to af dem med gastrisk indespærring, den ene med øvre gastrointestinal blødning og en patient med omentum indespærring [4]. I en anden serie af 147 patienter, Allen og kolleger har vist, at i 95% af alle patienter med UDS symptomer forekom der primært blev obstruktiv [11]. Komplikationer af hiatal brok er sjældent overvejes hos patienter med akut brystet eller smerter i epigastriet samt akut gastrisk stikkontakt obstruktion. Obstruktive symptomer kan variere fra mild kvalme, oppustethed, postprandial fylde, dysfagi, opkastning eller opkastning men sjældent føre til diagnosen i ED. Derfor er der stor risiko for mis- og underdiagnose en indespærrede UDS. Behandling som akut koronart syndrom (ACS) kan have fatale konsekvenser som gastrisk perforation [19, 20]. Selvom information og følsomhed er lav, bør almindelig bryst radiografi være den første diagnostisk værktøj, hvorved der kan betragtes eller udelukkes andre differentialdiagnoser. Som et mere pålideligt værktøj til at arbejde ud detaljerne i denne vigtige differentialdiagnose kontrast-forstærket thoracoabdominal computer tomografi er egnet specielt til påvisning af komplikationer samt afgørelsen til angivelse kirurgi [19]. Umuligheden af ​​nasogastrisk sonde anvendelse som i vores patient kan være et tegn på gastrisk indespærring eller tarmslyng, som det er beskrevet af Borchardt triade
bestående af den manglende evne til at passere en nasogastrisk sonde, sædvanligvis uproduktiv opkastning samt epigastrisk smerte og distension [21]. Den præsenterede sag viser den diagnostiske udfordring akut præsentation af paraesophageal brok eller UDS da de sjældent har ens lister over differentierede diagnoser af akut epigastralgi eller brystsmerter. Efter at have bekræftet den korrekte diagnose, øjeblikkelig dekomprimere øsofago-gastroskopi og emergent kirurgi med reduktion, brok reparation og antireflux procedure er i stand til at forhindre livstruende komplikationer.
Konklusioner
Vi præsenterer en usædvanlig udfordrende tilfælde af en ung patient med en historie Ebstein s anomali og en kæmpe tilbagevendende hiatal brok bliver klinisk manifest i en fængslet UDS. Trods anterior hemifundoplication to år siden patienten præsenteret med dette klinisk og pato-anatomisk imponerende genopblussen. En genetisk relateret almindelig årsag til hjerte- og hiatal væv defekt kan hypotese, men blev ikke vurderet for manglende terapeutiske konsekvenser i denne patient. Men i betragtning af, af en tilbagevendende og meget store brok trods tidligere kirurgisk reparation samt den postulerede underliggende væv mangel, besluttede vi ind for indsættelse af en absorberbar mesh til hiatal armering og spændingsfri reparation. Men i lyset af de ovenfor beskrevne komplikationer forbundet med mesh implantation, er vi overordentlig reserveret om rutinemæssig brug af masker og anbefale grundig indikation.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne Case rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af redaktør af dette tidsskrift.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
TSS og WET indsamlede patientens historie data. TSS udarbejdet manuskriptet med engagerede og dedikerede gennemgang og diskussion af MNT, TPH og WET. Alle forfattere bidrog væsentligt til patientens pleje og behandling. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Juvenile polypose syndrom påvirker maven: En case rapport
• Endoskopiske fund i maven i fornøjelse heste i Polen