Liečba akútneho dnom nahor žalúdka

Otvorená Peer Review

Tento článok má otvorený Peer správy zistiť dostupné.

Ako funguje otvorený Peer Review práce?
Liečba akútneho hore nohami žalúdka
abstraktné
pozadia
Vzhůru down žalúdka (UDS) sa vyznačuje tým, herniácie celého žalúdka alebo žalúdočné väčšina častí do zadnej medzihrudia. Príznaky sa môžu značne líšiť, pretože sa vzťahujú k varu pod spätným chladičom a mechanickým zhoršené vyprázdňovanie žalúdka. UDS je spojené s rizikom uväznenie a volvulus vývoja, ktorý obaja by mohli byť komplikovaná akútne žalúdočné obštrukcie, pokročilé ischémia, žalúdočné krvácanie a perforácie.
Case prezentácie
32-ročný muž prezentované s akútnym netolerantné epigastralgia a predné bolesť na hrudi spojené s náhlym začiatkom nevoľnosť a zvracanie. Hlásil na predchádzajúcu chirurgický zákrok kvôli hiátová prietrž. röntgen hrudníka a počítačová tomografia ukázala uväznený UDS. Po okamžitej esofago-gastroskopia, naliehavé laparoskopickej redukcie, opravu s 360 ° disketovej Nissen fundoplikace a vloženie postupne vstrebateľné GORE® BIO-®-mesh bolo vykonané.
Záver
Vzhľadom na vysoké riziko život ohrozujúce komplikácie an uväznených UDS ako je ischémia, žalúdočné perforáciu alebo závažné krvácanie, vznikajúci chirurgický zákrok je indikovaný. U stabilizovaných pacientov s akútnym prezentáciu veľkých paraezofageální hernia prietrže alebo UDS vystavujúcich akútne žalúdočné mechanickej obštrukcie, po laparoskopickej redukcie a prietrže esofago-gastroskopia, nasledovaným anti-refluxnej postupu je navrhnuté. Avšak, v prípade nestabilných pacientov otvorený oprava je chirurgickou metódou voľby. Tu predstavujeme mimoriadne náročný prípad mladého pacienta s obrie opakujúce sa výhrez stáva klinicky prejavujú v uväznení UDS.
Kľúčové
hore nohami žalúdok výhrez paraezofageální hernia prietrž žalúdka uväznenie žalúdočné obštrukcie žalúdočné volvulus pozadí
hore nohami žalúdok (UDS) je najvzácnejšie typ hiátová prietrže (menej ako 5%). Je charakterizovaná tým, herniácie celého žalúdka alebo žalúdočné väčšina častí do zadnej mediastínu [1, 2]. Obaja gastroesophageal križovatka a časť žalúdka migrujú intrathoracically, tak UDS predstavuje veľký zmiešaný typ - posuvné a paraezofageální hernia (typ 3) prietrž [1-3]. Mnoho autorov, UDS je tiež označovaná ako typ 4 hiátová hernia [4]. Ostatné vnútrobrušných orgánov môžu byť zapojené do herniácie [5, 6]. Patofyziológia hiátové prietrže zostáva zle pochopený. Tri patogénne zložky sa všeobecne nájsť v literatúre, ktoré môžu existovať samostatne v rôznych pomeroch (1) zvýšeného množstva vnútrobrušného tlaku (transdiaphragmatic tlakový gradient); (2) pažeráka skrátenie (fibróza, predominanciou nervovej stimulácie); (3) Prehĺbenie bránicový prestávke kvôli vrodené alebo získané štrukturálnymi zmenami periesophageal väzy a svalovej predkolenia v pauze [7]. Medzi ne patrí abnormality elastínu, kolagénu a matricových metaloproteinázy [7-10].
Ako hiatal a pravdivé paraezofageální hernia prietrže, UDS môže prejavovať klinicky v širokom rozsahu symptómov, vrátane substernální bolesti, pálenie záhy, postprandiálnu úzkosti a plnosti, dysfágia, postprandiálnej nevoľnosť a vracanie [2, 3]. Vyskytujú sa v dôsledku varu pod spätným chladičom v súvislosti s posuvným zložky a mechanicky poruchou vyprázdňovania žalúdka, a tým, že posledné uvedené príznaky zvyčajne prevážiť [4, 11]. Chronická mukóznej krvácanie môže spôsobiť anémiu a je pripisovaný žilovej obštrukciu preneseného žalúdka [2]. Kým UDS sama o sebe je veľmi zriedkavé ochorenie je spojené s rizikom uväznenie, ako aj rozvoj volvulus. Tieto komplikácie môžu spôsobiť akútne žalúdočné obštrukcie výtoku, a tým prejaviť klinicky ako náhle príhody brušnej. Ďalšie komplikácie sú akútne a závažné žalúdočné krvácanie, ischémie a perforácie. Všetky tieto komplikácie predstavujú skutočné mimoriadne udalosti sú život ohrozujúce stavy. Prevalencia akútnych príznakov alebo uväznenie v paraezofageální hernia prietrže bolo hlásené, že 30,4% [12].
Raz diagnostikovaná, UDS treba riešiť chirurgicky redukciou preneseného žalúdka, excízia prietrže vaku, a uzavretie defektu v kombinácii s hiatal anti-reflux spôsobom, ako bol 360 ° alebo čiastočné fundoplikace. Laparoskopická oprava poskytuje výhody ako zníženie pooperačné morbidity a hospitalizácie. Aj v prípade príznakov chirurgický zákrok je indikovaný ako konzervatívny prístup nesie riziko vysokej úmrtnosti kvôli komplikáciám, ktoré sa štatisticky významne znížilo o plánovanú operáciu [1, 2, 4, 5, 11]. Vo svetle len niekoľko sérií a hlásených prípadov, nie je tam žiadny jasný dôkaz z preskúmaní súčasnej literatúry pre riadenie akútne paraezofageální hernia prietrže alebo UDS ako veľmi zriedkavými ochoreniami [13]. Okrem toho, že je prebiehajúca kontroverzná diskusia o tom, či prothetic posilnenie prestávke vložením ôk je rozumné a efektívne. Tvárou v tvár vysokej miere recidívy niekoľko chirurgov odporúča používanie protetických ok. Avšak, mnoho závažné komplikácie môžu byť spojené s okami implantáciou ako perforácia vyžaduje čiastočné esophagogastrectomy alebo akútnej erozívnou krvácanie z brušnej aorty [14]. Stručne povedané, stále existuje nezanedbateľná polemika ohľadom rutinné vloženie ok a kvalita dôkazov je veľmi nízka
Liečba akútneho uväznenie. - Prípad prezentácie
32-ročný muž prezentované na pohotovosť (ED ) po akútnom torakoabdominální bolesti v nadbrušku zapadlo do hotela po večeri niekoľko hodín predtým. Po príchode do ED, jeho netolerantné epigastralgia a predné bolesť na hrudníku bolo spojené s náhlym začiatkom nevoľnosť a zvracanie. Pacient informoval o čo malo opakovane substernální bolesť a dysfágia rovnako ako mierne príznaky refluxu, ktorý trval viac ako rok. Hlásil na predchádzajúcu chirurgický zákrok kvôli hiátová prietrže, načo predné hemifundoplication bola vykonaná pred dvoma rokmi. Okrem toho mal pacient v anamnéze Ebsteinova anomálie, ktoré boli riešené v rámci rekonštrukcie trikuspidálnej chlopne pred rokom.
Naso-gastrickej trubice sa snažil byť umiestnený, ale tlačí dopredu sa ukázal byť náročné a požadovaných opakovaných pokusoch, to všetko sa ukázalo byť neúspešné. Pri prijatí hladina laktátu pacienta bola mierne zvýšená (2,4 mmol /l), a okrem mierneho WBC (12 /nL) všedný. Pozoruhodne, nebola zistená žiadna elevácie srdcových enzýmov. Elektrokardiogram o prijatí ukázal sínusovej tachykardiu, neúplný blokom pravého ramienka a zreteľný S1Q3 vzoru. Echokardiografia ukázala normálne LVEF, avšak pravá komora bola rozšírené. Vzpriamenej röntgenologické vyšetrenie hrudníka nevykazoval subdiaphragmatic voľný vzduch, ale viscerálneho tuku plyn bol videný v projekcii na zadnej medzihrudia. V tesnej blízkosti kontrastný počítačová tomografia odhalila obrie hiátová prietrž (obrázok 1). Väčšina časti žalúdka a niektoré väčšie omentum sa prenesené do zadného mediastínu, kým časti väčšie zakrivenie sa zdá byť uväznený v bránicový pauze. Okamžité esofago-gastroskopia ukázala skrúteniu-stenózou kardia a aortálnu spôsobenú škrtiť membránou, ktorá by mohla ťažko byť odovzdaná. Naso-gastrickej trubice bol potom umiestnený endoskopicky a zvyšky jedla a zemného plynu boli odsaté pre terapeutické dekompresiu uväznený žalúdka. Dohromady sliznice objavila nenápadná a neboli zistené žiadne známky ischémia alebo umiernené prekrvenie (obrázok 2). Po endoskopii bol oslabený pacient je si sťažuje, ale nie je vyriešený. Obrázok 1 kontrastnému počítačová tomografia. (A-C) Giant zmiešaný typ hernie (obrátený žalúdka (S
)) s uväznený časti žalúdka (červené šípky). (D) distribúcia Visceral plyn je vidieť z 3D
-rekonstrukce ukazuje proximálna žalúdočné časť (y) na zadnej medzihrudia (uväznenie: červené šípky).
Obrázok 2 esofago-gastroskopia. (A) Vermikulit žalúdok sa sťahoval intrathoracically vystavovať aortálnu spôsobenú škrtiť membránou, ktorá by mohla ťažko byť odovzdaná endoskopicky. (B) žalúdočnej sliznice sa objaví všedný okrem drobných petechické krvácanie.
Emergentných chirurgický zákrok pre zníženie uväznený žalúdka a opravy hiatal defektu sa uskutočnilo v piatich trokar rovnomerne rozptýlených v hornej časti brucha (obrázok 3). Po prvé, zatiahnutie ľavý lalok pečene laparoskopická zníženie žalúdka a pripojené časti z väčšej omentum bola vykonaná (obrázok 3A-C) otvára pohľad na obrie hiatal defektu (obrázok 3D). Po príprave bránicové predkolenia a distálneho pažeráka zachovaná Rami N. vagus hiatoplasty bola vykonaná pomocou predného a zadného aproximácie bránicový predkolenia (obrázok 3E-G). Vzhľadom na skutočnosť, že recidivujúce prietrže a veľmi širokým defektu approimately 8 cm, postupne vstrebateľné GORE® BIO-® okami (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) z biokompatibilný syntetických polymérov bol vložený enlacing Gastro -esophageal prechod (obr 3H-I). V poslednom kroku, 360 ° poddajný Nissen fundoplikace bolo dosiahnuté (obrázok 3J-L). Po operácii sa pacient zotavil veľmi dobre a bol prepustený päť dní neskôr bez akýchkoľvek komplikácií. Treba sa riadiť až do chirurgickej ambulancie a je v súčasnej dobe bez akýchkoľvek ťažkostí. Obrázok 3 Laparoskopická redukcie (A-D) a opravu (E-G) z uväznený upside-down-žalúdka s vložením postupne vstrebateľné sieťky (H-I) a dosiahnutie 360 ​​° floppy Nissen fundoplikace (J-L) ,
diskusie
Operácie uväznený paraezofageální hernia prietrže alebo UDS musí byť vykonaná emergently ako uväznenie môže stať nenávratné a závažné krvácanie môže dôjsť v dôsledku roztiahnutia a cievne dilatácie. Okrem toho, ischémia a žalúdočné perforácii sú na pokraji. Avšak, nie sú tam žiadne jasné dôkazy alebo existujúce usmernenia pre nakladanie s akútnou paraezofageální hernia prietrže alebo UDS. S odkazom na to, Bawahab a spolupracovníci navrhovali algoritmy založené na výsledkoch série 20 pacientov s akútnou prezentáciou paraezofageální hernia prietrže [13]. Z týchto dát a našich skúseností, odporúčame rýchle otvorenú operáciu v prípadoch nestabilných pacientov [4, 13]. Avšak, z nášho hľadiska, v prípade žalúdočnej perforácie, alebo v prípade, že je nejaký dôkaz gastroskopicky pokročilé žalúdočné ischémia stabilných pacientov, počiatočné laparoskopický prístup je odôvodnený v prípade zodpovedajúcej odborné znalosti, v opačnom prípade sa vznikajúce otvorené opravy navrhol. U stabilizovaných pacientov s akútnym prezentáciu a mechanické žalúdočné obštrukcie výtoku kvôli uväzneniu ako v prezentovanom prípade neočakávanej laparoskopická redukcie a oprava je rozumné a obozretné po neodkladnej kontrastnej počítačovej tomografie a dekompresiu gastroskopia. U pacientov s akútnou prezentáciu, ale bez mechanického žalúdočné obštrukcie a bez žalúdka ischémie, odporúčame semi-voliteľný opravu. Súhrnne možno povedať, laparoskopickej zníženie a opravy akútne paraezofageální hernia prietrže a UDS bolo preukázané, že je bezpečná u pacientov bez žalúdočné perforácie alebo ischémia, ako aj možné s nízkou chorobnosťou a úmrtnosťou poskytujúce výhody minimálne invazívnej chirurgii [4, 13]. Okrem toho štúdie boli zverejnené správy o perkutánnej endoskopickej gastrostómie (PEG) ako účelné a možné prístupu [15-18]. Taboo et al.
Popísaný spôsob uľahčujúci endoskopický repozícii žalúdka vložením žalúdočné balón a fixovať žalúdku následne použitie PEG-metódou (intraabdominálna fixácia žalúdka gastrostomickou) [18]. To môže byť efektívny prístup u starších pacientov, pretože periprocedurální riziko je veľmi nízke. Podľa nášho mladého pacienta, však sme sa rozhodli v prospech laparoskopického prístupu opravy prietrž brané ako udržateľné terapiu. V sérii 40 pacientov sme mohli ukázať, že laparoskopická liečba UDS je bezpečné a vysoko efektívne použitie laparoskopického hiatoplasty a predné hemifundoplication [4].
Čo sa týka diagnostiky v ED, vysoký index podozrenie, je nevyhnutné, keď pacienti prítomný akútne s epigastralgia a príznaky hornej gastrointestinálne obštrukcie označujúci mechanickú žalúdočné obštrukcie. V našom seriáli, 5 z 50 pacientov s UDS (10%) prezentované s akútnymi príznakmi, dvaja z nich sa žalúdočné uväznenie, jeden s horným krvácanie do zažívacieho traktu a jedného pacienta s omentum uväznenie [4]. V ďalšej sérii 147 pacientov, Allen a kolegovia ukázala, že v 95% všetkých pacientov s príznakmi UDS došlo, ktoré boli v prvom rade obštrukčnej [11]. Komplikácie hiátová hernia sú zriedka považované u pacientov s akútnym hrudi alebo bolesť v nadbrušku, rovnako ako akútna žalúdočné obštrukcie. Obštrukčná symptómy môžu byť v rozsahu od miernej nevoľnosť, nadúvanie, postprandiálnu plnosti, dysfágia, zdvíhanie žalúdka a zvracanie, ale zriedka vedú k diagnóze v ED. Z toho dôvodu je tu vysoké riziko omylu tak aj underdiagnose an uväznení UDS. Liečba akútneho koronárneho syndrómu (ACS) môže mať fatálne následky ako žalúdočné perforácii [19, 20]. Hoci informácie a citlivosť sú nízke, prostý röntgenologické vyšetrenie hrudníka by mal byť prvý diagnostický nástroj, ktorým možno považovať ani vylúčiť iné diferenciálnej diagnózy. Ako ďalšie spoľahlivý nástroj k vypracovať detaily tohto významného diferenciálnej diagnóza kontrastného torakoabdominálních počítačovej tomografie je vhodný najmä pre detekciu komplikácií, ako aj rozhodnutia o označujúci operácii [19]. Nemožnosť aplikácie nasogastrickou trubicou, ako v našom pacienta môže byť dôkazom pre žalúdočné uväznenie alebo volvulus, ako je opísaný v Borchardt trojica
spočívajúcu v neschopnosti odovzdať naso-žalúdočné sondu, zvyčajne neproduktívny dávenie, ako aj epigastrické bolesť a distenzia [21]. Prezentovaný prípad ukazuje diagnostickú výzvu akútne prezentáciu paraezofageální hernia prietrže alebo UDS ako málokedy majú niečí zoznamy diferenciálnych diagnóz akútnu epigastralgia alebo bolesť na hrudi. Po potvrdení správnej diagnózy, okamžité dekompresiu esofago-gastroskopia a naliehavý chirurgický zákrok s redukciou, prietrže a antirefluxné postupe sú schopné zabrániť život ohrozujúce komplikácie.
Závery
Predstavujeme mimoriadne náročný prípad mladého pacienta s História Ebsteinova anomálie a obrie opakujúce sa výhrez stáva klinicky prejavujú v uväznených UDS. Aj cez predné hemifundoplication pred dvoma rokmi pacient prezentované s touto klinicky a pato-anatomicky pôsobivé obnovením. Geneticky spojené Bežnou príčinou závady srdcové a hiatal tkaniva môže byť predpokladal, ale nebol hodnotený pre nedostatok terapeutických následkov u tohto pacienta. Avšak vzhľadom na to, opakované a veľké prietrže napriek predchádzajúcim chirurgické opravy, ako aj predpokladaného nedostatku tkanivo, sme sa rozhodli v prospech vložením vstrebateľné sieťky pre hiatal výstuže a bez napätia opravu. Avšak, z pohľadu vyššie popísaných komplikácií spojených s okami implantáciou, sme nesmierne vyhradené ohľadom bežné používanie ôk a odporučí dôkladnú informáciu.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacienta k zverejnenia tejto správy Case a prípadné sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany redaktor tohto časopisu.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor na obrázku 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff autorského 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff autorov pôvodného súboru na obrázku 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff autorského pôvodného súboru pre obrázok 3 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.
Autori" príspevky
TSS a WET zhromaždené údaje histórie pacienta. TSS navrhol rukopis s angažovanými a špecializovanou revíziu a diskusiu o MNT, TPH a mokré. Všetci autori významne prispeli k starostlivosti a liečbe pacienta. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Juvenilná polypóza syndróm postihujúce žalúdok: prípadová report
• Endoskopické nálezy žalúdka v rekreačných koní v nálezoch Poland