Het beheer van acute maag upside-down

Open Peer Review

Dit artikel heeft Open Peer Review verslagen beschikbaar.

Hoe werkt Open Peer Review werk?
Behandeling van een acute upside-down maag
Abstracte achtergrond
Upside -down maag (UDS) wordt gekenmerkt door herniatie van het gehele maag of gastrische meeste delen in de achterste mediastinum. De symptomen kunnen sterk variëren ze verband tot reflux en mechanisch verstoorde maaglediging. UDS wordt geassocieerd met een risico van opsluiting en volvulus ontwikkeling die zowel kan worden bemoeilijkt door acute maag obstructie, geavanceerde ischemie, maag bloeden en perforatie.
Case presentatie
Een 32-jarige man gepresenteerd met acute intolerant epigastralgia anterieure en pijn op de borst bij acute misselijkheid en braken. Hij meldde een eerdere chirurgische ingreep wegens een hiatus hernia. Borst radiografie en computertomografie liet een gedetineerde UDS. Na onmiddellijke esophago-gastroscopie, dringende laparoscopische reductie, repareren met een 360 ° floppy Nissen fundoplicatie en het inbrengen van een geleidelijk absorbeerbare GORE® BIO-A®-mesh werd uitgevoerd.
Conclusie
Gezien het hoge risico op levensbedreigende complicaties van een opgesloten UDS als ischemie, maag- perforatie of ernstige bloeden, is emergent chirurgie geïndiceerd. Bij stabiele patiënten met een acute presentatie van de grote para-oesofageale hernia of UDS vertonen acute mechanische maag obstructie, na esophago-gastroscopie laparoscopische reductie en hernia, gevolgd door een anti-reflux procedure wordt voorgesteld. In gevallen van instabiele patiënten geopende reparatie de chirurgische methode van keuze. Hier presenteren we een buitengewoon uitdagende geval van een jonge patiënt met een gigantische terugkerende hernia steeds klinisch manifest in een opgesloten UDS.
Trefwoorden
Upside-down maag hernia para-oesofageale hernia Gastric opsluiting Gastric obstructie Gastric volvulus Achtergrond
Upside-down maag (UDS) is de zeldzaamste soort hiatus hernia (< 5%). Het wordt gekenmerkt door herniatie van het gehele maag of gastrische meeste delen in de achterste mediastinum [1, 2]. Zowel de gastro-oesofageale overgang en delen van de maag migreren intrathoracaal, aldus UDS vertegenwoordigt een groot gemengd type - glijden en para-oesofageale (type 3) hernia [1-3]. Door vele auteurs wordt UDS ook aangeduid als type 4 hiatus hernia [4]. Andere intra-abdominale organen kan worden betrokken bij de inklemming [5, 6]. De pathofysiologie van hiatus hernia blijft slecht begrepen. Drie pathogene componenten worden algemeen gevonden in de literatuur die afzonderlijk kunnen bestaan ​​in verschillende verhoudingen (1) toegenomen intra-abdominale druk (transdiaphragmatic drukgradiënt); (2) slokdarm verkorting (fibrose, nervus vagus stimulatie); (3) verbreding van het middenrif hiaat als gevolg van aangeboren of verworven structurele veranderingen van periesophageal ligamenten en gespierd crura van de hiatus [7]. De laatste omvatten afwijkingen van elastine, collageen en matrix metalloproteinases [7-10].
Zoals hiatus en ware para-oesofageale hernia, UDS kan zich klinisch manifesteren in een breed scala aan symptomen, waaronder substernale pijn, brandend maagzuur, postprandiale nood en volheid, dysfagie, postprandiale misselijkheid en braken [2, 3]. Ze ontstaan ​​door reflux in verband met het glijblok en mechanisch verstoorde maaglediging daardoor deze symptomen meestal overhand [4, 11]. Chronische mucosale bloeden kan leiden tot bloedarmoede en wordt toegeschreven aan veneuze obstructie van de gemigreerde maag [2]. Terwijl UDS zelf is een zeer zeldzame aandoening is geassocieerd met een risico van opsluiting en volvulus ontwikkeling. Deze complicaties kunnen acute maag obstructie en daarmee aanwezig klinisch als acute buik veroorzaken. Verdere complicaties zijn acute en ernstige maag bloeden, ischemie en perforatie. Al deze complicaties vertegenwoordigen echte noodsituaties als levensbedreigende aandoeningen. De prevalentie van acute symptomen of opsluiting in para-oesofageale hernia werd gemeld 30,4% te zijn [12].
Zodra de diagnose, UDS moet operatief worden aangepakt door reductie van de gemigreerde maag, uitsnijden van hernia sac, en hiatal defect sluiting in combinatie met een anti-reflux procedure 360 ​​° of partiele fundoplicatie. Laparoscopische reparatie biedt voordelen zoals verminderde postoperatieve morbiditeit en verblijf in het ziekenhuis. Zelfs als asymptomatisch een chirurgische ingreep wordt aangeduid als een conservatieve benadering draagt ​​het risico van een hoge sterftecijfer als gevolg van complicaties die aanzienlijk verminderd electieve chirurgie [1, 2, 4, 5, 11]. In het licht van de weinige series en gemelde gevallen, is er geen duidelijk bewijs van herziening van de huidige literatuur voor de behandeling van acute para-oesofageale hernia of UDS als zeer zeldzame aandoeningen [13]. Daarnaast is er een voortdurende controversieel discussie of prothetische versterking van het hiaat met gaas insertie is redelijk en effectief. In het licht van de hoge recidief raden meerdere chirurgen het gebruik van prothetische mazen. Echter, veel ernstige complicaties in verband worden gebracht met gaas implantatie als perforatie noodzakelijk gedeeltelijke esophagogastrectomy of acute erosieve bloeden van de abdominale aorta [14]. Kortom, er is nog steeds een aanzienlijke controverse met betrekking tot de routine gaas inbrengen en de kwaliteit van het bewijs is zeer laag
behandeling van een acute opsluiting -. Case-presentatie
Een 32-jarige man voorgelegd aan de afdeling spoedeisende hulp (ED ) na een acuut thoraco-epigastrische pijn in meerdere uren eerder had ingesteld na het diner. Bij aankomst in het ED, had zijn intolerant epigastralgia en anterieure pijn op de borst in verband gebracht met acute misselijkheid en braken. De patiënt meldde op terugkerende substernale pijn en dysfagie en milde symptomen van reflux die meer dan een jaar werd opgetekend hebben gehad. Hij meldde op een eerdere chirurgische ingreep te wijten aan een hernia, waarna een anterieure hemifundoplication had twee jaar geleden is uitgevoerd. Bovendien had de patiënt een geschiedenis van anomalie Ebstein's die door een reconstructie van de tricuspid had aangepakt klep een jaar geleden. Hotels A maagsonde werd berecht te worden geplaatst, maar duwen vooruit bleek uitdagend en vereist herhaalde pogingen zijn, die allemaal bleek succesvol te zijn. Bij opname werd lactaat niveau van de patiënt licht verhoogd (2,4 mmol /l) en daarnaast een licht verhoogde WBC (12 /NL) onopvallend. Met name geen verhoging van de cardiale enzymen gedetecteerd. Elektrocardiogram bij opname toonde sinustachycardie, een onvolledige rechter bundeltakblok en een duidelijk S1Q3-patroon. Echocardiografie toonde een normale linker ventriculaire ejectie fractie, maar de rechter hartkamer werd gedilateerd. Rechtop borst radiografie toonde geen subdiaphragmatic vrije lucht maar viscerale gas werd gezien in projectie op het achterste mediastinum. Aangrenzend contrastmiddel computertomografie beschreven een grote hiatus hernia (figuur 1). De meeste delen van de maag en enkele omentum majus waren gemigreerd naar het achterste mediastinum, terwijl delen van de grote curvatuur bleek opgesloten in het middenrif hiaat. Onmiddellijke esophago-gastroscopie toonde een knikken-stenose van de cardia en een stenose veroorzaakt door het wurgen diafragma die nauwelijks konden worden doorberekend. Een maagsonde werd daarna endoscopisch gepositioneerd en voedselresten en gas werden afgezogen voor therapeutische decompressie van de opgesloten maag. In totaal slijmvlies verscheen onopvallend en er waren geen tekenen van ischemie of ingetogen perfusie (figuur 2). Na endoscopie van de patiënt klaagt werden verzwakt, maar niet opgelost. Figuur 1-Contrast-versterkte computer tomografie. (A-C) reuze mixed-type hernia (omgekeerde maag (S
)) met een opgesloten gedeelte van de maag (rode pijl). (D) de distributie Visceral gas gezien vanaf de 3D
-reconstruction met de proximale maag gedeelte (S) in het achterste mediastinum (opsluiting: rode pijlen).
Figuur 2 Esophago-gastroscopie. (A) Opgezwollen maag gemigreerd intrathoracaal de tentoonstelling van de stenose veroorzaakt door het wurgen diafragma die nauwelijks endoscopisch konden worden doorberekend. (B) maagslijmvlies verschijnen onopvallend afgezien van kleine petechie bloedingen.
Optredende chirurgie voor vermindering van de opgesloten maag en reparatie van het defect hiatus werd uitgevoerd door vijf trocars gelijkmatig verspreid over de bovenbuik (figuur 3). Ten eerste, het terugtrekken van de linker leverkwab laparoscopische vermindering van de maag en de bijgevoegde gedeelten van het omentum majus werd uitgevoerd (Figuur 3A-C) openen om een ​​gigantische hiatus defect (Figuur 3D). Na de bereiding van het middenrif crura en de distale slokdarm behoud van de rami van N. vagus werd een hiatoplasty uitgevoerd door voorste en achterste onderlinge aanpassing van het middenrif crura (figuur 3E-G). Gezien het feit van een terugkerende hernia en een zeer breed defect van approimately 8 cm, een geleidelijk absorbeerbare GORE® BIO-A®-mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) van biocompatibele synthetische polymeren werd ingebracht enlacing de gastro -esophageal overgang (Figuur 3H-I). In een laatste stap, werd een 360 ° floppy Nissen fundoplicatie uitgevoerd (Figuur 3J-L). Postoperatief de patiënt herstelde heel goed en werd vijf dagen later ontslagen, zonder enige complicatie. Hij moet worden opgevolgd door de chirurgische polikliniek en is op dit moment vrij van klachten. Figuur 3 Laparoscopische reductie (A-D) en herstel (E-G) van de gevangen omgekeerde maag met inbrengen van een geleidelijk absorbeerbare maas (H-I) en de voltooiing van een 360 ° floppy Nissen fundoplicatie (J-L) .
Discussie
Chirurgie voor opgesloten para-oesofageale hernia of UDS moet emergently worden uitgevoerd zoals opsluiting kunnen onomkeerbaar en ernstige bloeden kan optreden als gevolg van uitzetting en vasculaire dilatatie. Bovendien, ischemie en maagperforatie staan ​​op het punt. Er zijn echter geen duidelijk bewijs of de bestaande richtlijnen voor de behandeling van acute para-oesofageale hernia of UDS. Verwijzend naar deze Bawahab en collega's hebben voorgesteld algoritmen gebaseerd op de resultaten van een reeks van 20 patiënten met acute presentatie van para-oesofageale hernia [13]. Uit deze gegevens en onze ervaring, raden we prompt open chirurgie in geval van instabiele patiënten [4, 13]. Echter, vanuit ons standpunt, bij maag perforatie of als er een gastroscopisch bewijs geavanceerde maag ischemie bij stabiele patiënten een eerste laparoscopische benadering gerechtvaardigd bij deskundig zijn, anders optredende geopend reparatie voorgesteld. Bij stabiele patiënten met acute presentatie en mechanische maag obstructie als gevolg van opsluiting als in de gepresenteerde geval emergent laparoscopische vermindering en reparatie is redelijk en verstandig na dringende contrast-versterkte computer tomografie en decomprimeren gastroscopie. Voor patiënten met acute presentatie, maar zonder mechanische maag obstructie en zonder maag ischemie, raden we een semi-electieve reparatie. Samengevat, laparoscopische vermindering en reparatie van acute para-oesofageale hernia en UDS werd aangetoond dat het veilig bij patiënten zonder maagperforatie of ischemie als haalbaar met een lage morbiditeit en mortaliteit bieden de voordelen van minimaal-invasieve chirurgie [4, 13] te zijn. Bovendien hebben studies gepubliceerd rapportage over percutane endoscopische gastrostomie (PEG) als nuttig en haalbare aanpak [15-18]. Tabo et al.
Beschreven werkwijze vergemakkelijkt het endoscopische herpositioneren van de maag door het inbrengen van een ballon maag en de maag vervolgens fixeren toepassing van PEG-methode (intraabdominal fixatie van de maag door gastrostomie) [18]. Het kan een benadering bij oudere patiënten de periprocedural risico zeer laag. In onze jonge patiënt, echter, hebben we besloten in het voordeel van een laparoscopische benadering van het herstellen van de hernia gate als duurzaam therapie. In een serie van 40 patiënten konden wij aantonen dat laparoscopische behandeling van UDS veilig en zeer effectieve gebruik van een laparoscopische hiatoplasty en anterieure hemifundoplication [4].
Wat de diagnose in het ED, een hoge mate van verdenking is essentieel bij patiënten aanwezig acuut met epigastralgia en symptomen van de bovenste gastro-intestinale obstructie aangeeft mechanische maag obstructie. In onze reeks, 5 van 50 patiënten met UDS (10%) gepresenteerd acute symptomen, beiden met maag opsluiting, een met gastro-intestinale bloeden en één patiënt met omentum opsluiting [4]. In een andere reeks 147 patiënten, Allen en collega's aangetoond dat 95% van alle patiënten met UDS symptomen voordoen die hoofdzakelijk werden obstructieve [11]. Complicaties van hiatus hernia zelden overwogen bij patiënten met acute borst of epigastrische pijn, evenals acute maag obstructie. Obstructieve symptomen kunnen variëren van lichte misselijkheid, een opgeblazen gevoel, postprandiale volheid, dysfagie, kokhalzen of braken, maar zelden leiden tot de diagnose in het ED. Er is dus een groot risico om mis- en underdiagnose een opgesloten UDS. Behandeling acuut coronair syndroom (ACS) kan fatale gevolgen als maagperforatie [19, 20] hebben. Hoewel de informatie en gevoeligheid laag zijn, moet duidelijk op de borst radiografie de eerste diagnose-instrument waarbij andere differentiële diagnoses kunnen worden beschouwd of uitgesloten zijn. Als een meer betrouwbaar instrument uit te werken de details van deze belangrijke differentiële diagnose contrast-versterkte thoracoabdominal computer tomografie is vooral geschikt voor de detectie van complicaties, alsmede de beslissing voor het aanduiden van een operatie [19]. Onmogelijkheid maagsonde aanvraag als in onze patiënt kan een bewijs voor de maag opsluiting of volvulus zoals het is beschreven door de Borchardt's Triad
bestaande uit het onvermogen om een ​​maagsonde, meestal onproductief kokhalzen passeren evenals epigastrische zijn pijn en uitzetting [21]. De gepresenteerde case toont de diagnostische uitdaging van acute presentatie van para-oesofageale hernia of UDS zoals ze zelden voorzien van iemands lijsten van differentiële diagnose van acute epigastralgia of pijn op de borst. Dat bevestigde de juiste diagnose, onmiddellijke decomprimeren esophago-gastroscopie en opkomende chirurgie met reductie, hernia en antireflux procedure in staat zijn om levensbedreigende complicaties te voorkomen.
Conclusies
We presenteren een buitengewoon uitdagende geval van een jonge patiënt met een geschiedenis van de Ziekte van Ebstein en een gigantische terugkerende hernia steeds klinisch manifest in een opgesloten UDS. Ondanks de voorste hemifundoplication twee jaar geleden de patiënt gepresenteerd met dit klinisch en patho-anatomisch indrukwekkende opleving. Een genetisch verwant voorkomende oorzaak van hart- en hiatus weefsel defect kan worden verondersteld, maar werd niet beoordeeld bij gebrek aan therapeutische consequenties bij deze patiënt. Gezien het feit dat een terugkerende en zeer grote hernia ondanks eerdere chirurgische behandeling en de vooronderstelde onderliggende weefsel deficiëntie, we gekozen voor insertie van een absorbeerbaar gaas voor hiatus versterking en spanningsvrije reparatie. Echter, in het licht van de hierboven beschreven complicaties in verband met gaas implantatie, we zijn zeer terughoudend als het gaat routinematig gebruik van mazen en aan te bevelen een grondige indicatie.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en begeleidende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de redacteur van dit tijdschrift.
Verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Authors' 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Authors 'originele bestand voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Authors' bijdragen
TSS en WET verzamelde historische gegevens van de patiënt. TSS opstellers van het manuscript met betrokken en toegewijde evaluatie en bespreking van MNT, TPH en nat. Alle auteurs substantieel bijgedragen aan de zorg en de behandeling van de patiënt. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Juveniele polyposis syndroom van invloed zijn op de maag: Een geval report
• Endoscopische bevindingen van de maag in plezier paarden in Poland