Forvaltning av akutt opp-ned stomach

Åpne Peer Review

Denne artikkelen har Åpent fagfellevurdering rapporter tilgjengelig.

Hvordan Åpne Peer Review arbeid?
Behandling av akutt opp-ned magen
Abstract
Bakgrunn
opp-ned magen (UDS) er preget av prolaps av hele magen eller de fleste mage deler inn i bakre mediastinum. Symptomene kan variere sterkt som de er knyttet til refluks og mekanisk redusert ventrikkeltømming. UDS er forbundet med en risiko for fengsling og tarmslyng utvikling som både kan være komplisert ved akutt mage utsalgsstedet hindringer, avansert iskemi, mage blødning og perforasjon.
Saksframlegget, En 32 år gammel mann presenteres med akutt intolerant epigastralgia og fremre brystsmerter i forbindelse med akutt innsettende kvalme og oppkast. Han rapporterte om en tidligere kirurgisk inngrep på grunn av en hiatal brokk. Brystet radiografi og computertomografi viste en Innelåst UDS. Etter umiddelbar esophago-gastroskopi, haster laparoskopisk reduksjon, reparasjon med en 360 ° floppy Nissen fundoplication og innsetting av en gradvis absorberbare GORE® BIO-®-mesh ble utført.
Konklusjon
Gitt den høye risikoen for livstruende komplikasjoner av en soning UDS som iskemi, mage perforasjon eller alvorlige blødninger, er emergent kirurgi indisert. Hos stabile pasienter med akutt presentasjon av store paraesophageal brokk eller UDS stiller akutte mekanisk mage utsalgsstedet hindringer, etter esophago-gastroskopi laparoskopisk reduksjon og brokk reparasjon, etterfulgt av en anti-reflux prosedyre er foreslått. Men i tilfeller av ustabile pasienter åpen reparasjon er den kirurgiske metoden for valg. Her presenterer vi en usedvanlig utfordrende tilfelle av en ung pasient med en gigantisk tilbakevendende hiatal brokk blir klinisk manifest i et fengsel UDS.
Nøkkelord
Opp-ned magen hiatal brokk paraesophageal brokk Gastric fengsling Gastric utløpsobstruksjon tarmslyng Bakgrunn
opp-ned magen (UDS) er den sjeldneste typen hiatal brokk (mindre enn 5%). Den er karakterisert ved prolaps av hele magen eller de gastriske partier inn i det bakre mediastinum [1, 2]. Både gastroøsofageal krysset og deler av magen migrere intrathoracically, og dermed UDS representerer en stor blandet type - glidende og paraesophageal (type 3) brokk [1-3]. Av mange forfattere, er UDS også referert til som type 4 hiatal brokk [4]. Andre intra-abdominale organer kan være involvert i prolaps [5, 6]. Patofysiologien av hiatal brokk er fortsatt dårlig forstått. Tre patogene komponenter er utbredt i litteraturen, som hver for seg kan foreligge i forskjellige mengdeforhold (1) økt intra-abdominalt trykk (transdiaphragmatic trykkgradient); (2) esophageal forkorting (fibrose, vagusnervestimulering); (3) utvidelse av magen hiatus på grunn av medfødt eller ervervet strukturelle endringer av periesophageal leddbånd og muskel crura av hiatus [7]. Sistnevnte inkluderer unormalt av elastin, kollagener og matriksmetalloproteinaser [7-10].
Som hiatal og sann paraesophageal brokk, UDS kan manifestere seg klinisk i et bredt spekter av symptomer inkludert substernal smerter, halsbrann, postprandial nød og fylde, dysfagi, postprandial kvalme og oppkast [2, 3]. De forekommer på grunn av tilbakeløp relatert til glidende komponent og mekanisk svekket gastrisk tømming, og dermed den sistnevnte symptomene vanligvis preponderate [4, 11]. Kronisk slimhinneblødning kan føre til anemi og tilskrives venøs obstruksjon av den migrerte magen [2]. Mens UDS seg selv er en svært sjelden tilstand det er forbundet med risiko for fengsling samt tarmslyng utvikling. Disse komplikasjoner kan føre til akutt mage utsalgsstedet hindringer og dermed til stede klinisk som akutt abdomen. Ytterligere komplikasjoner er akutt og alvorlig mageblødning, iskemi og perforering. Alle disse komplikasjonene representerer sanne nødhjelp som livstruende tilstander. Utbredelse av akutte symptomer eller fengsling i paraesophageal brokk ble rapportert å være 30,4% [12].
Når diagnosen, UDS bør kirurgisk adressert ved reduksjon av migrert magen, fjerning av brokk sac, og hiatal feil nedleggelse kombinert med en anti-tilbakeløps prosedyre som 360 ° eller delvis fundoplication. Laparoskopisk operasjon gir fordeler som redusert postoperativ morbiditet og sykehusopphold. Selv om asymptomatisk et kirurgisk inngrep er indisert som en konservativ tilnærming bærer risikoen for en høy dødelighet på grunn av komplikasjoner som er betydelig redusert ved elektiv kirurgi [1, 2, 4, 5, 11]. I lys av bare få serier og tilfeller rapportert, er det ingen klare bevis fra gjennomgang av aktuell litteratur for behandling av akutt paraesophageal brokk eller UDS som svært sjeldne tilstander [13]. I tillegg er det et pågående kontroversiell diskusjon om hvorvidt prothetic forsterkning av hiatus ved mesh innsetting er rimelig og effektivt. I møte med høye tilbakefall flere kirurger anbefaler bruk av protese masker. Imidlertid kan mange alvorlige komplikasjoner bli assosiert med mesh implantasjon som perforering nødvendig delvis esophagogastrectomy eller akutt erosiv blødning av abdominale aorta [14]. I sammendraget er det fortsatt et betydelig uenighet om rutine mesh innsetting og kvaliteten på dokumentasjonen er svært lav
Forvaltning av akutt fengsling -. Saksframlegget, En 32 år gammel mann present til akuttmottaket (ED ) etter akutt thoraco-smerter i epigastriet hadde satt i etter middag flere timer før. Ved ankomst i ED, hadde hans intolerant epigastralgia og fremre brystsmerter vært forbundet med akutt innsettende kvalme og oppkast. Pasienten rapporterte å ha hatt tilbakevendende substernal smerter og dysfagi samt milde symptomer på refluks som hadde vedvart i mer enn et år. Han rapporterte om en tidligere kirurgisk inngrep på grunn av en hiatal brokk, hvorpå en anterior hemifundoplication hadde blitt utført for to år siden. Videre pasienten hadde en historie med Ebstein anomali som hadde blitt ivaretatt av en rekonstruksjon av trikuspidalklaff for et år siden.
En nasogastrisk tube ble forsøkt å bli plassert, men å skyve den frem viste seg å være utfordrende og nødvendige gjentatte forsøk som viste seg å være mislykket. På opptak pasientens laktatnivå ble mildt forhøyet (2,4 mmol /l), og i tillegg en liten økt WBC (12 /NL) unremarkable. Spesielt ble ingen økning av hjerteenzymer oppdaget. Elektro på opptak viste sinus takykardi, en ufullstendig høyre grenblokk og en tydelig S1Q3-mønster. Ekkokardiografi viste en normal venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon, men høyre ventrikkel ble utvidet. Oppreist brystet røntgen viste ingen subdiaphragmatic fri luft, men visceral gass ble sett i projeksjon på bakre mediastinum. Tilstøtende kontrastforsterket computertomografi avslørt en gigantisk hiatal brokk (figur 1). De fleste deler av mage og noen av de større omentum hadde migrert inn i det bakre mediastinum, mens deler av den store kurvatur, syntes å være innesperret i det diafragma hiatus. Umiddelbar esophago-gastroskopi viste en knekk-stenose av Cardia og en stenose forårsaket av kvelning membran som knapt kunne bli vedtatt. En nasogastrisk tube ble deretter plassert endoskopisk og matrester og gass ble sugd av for terapeutisk dekompresjon av fengslet magen. Til sammen slimhinner dukket unremarkable og det var ingen tegn til iskemi eller behersket perfusjon (figur 2). Etter endoskopi pasientens klager ble svekket, men ikke løst. Figur 1 Kontrastforsterket computertomografi. (A-C) Giant blandet-type brokk (opp-ned i magesekken (S
)) med en innsatt del av magesekken (røde piler). (D) Visceral gassdistribusjon sett fra 3D
-reconstruction viser den proksimale magepartiet (S) i bakre mediastinum (fengsling: røde piler).
Figur 2 Esophago-gastroskopi. (A) Oppblåst mage migrert intrathoracically viser den stenose forårsaket av kvelning membran som knapt kunne gått endoskopisk. (B) Gastric mucosa vises unremarkable bortsett fra mindre petechial blødninger.
Emergent kirurgi for reduksjon av fengslet magen og reparasjon av hiatal feilen ble utført gjennom fem trokarer jevnt spredt til øvre del av magen (figur 3). Først tilbaketrekning av venstre leverlapp laparoskopisk reduksjon av magesekken og festet partier av den større omentum ble utført (figur 3A-C) åpning visningen til en gigantisk hiatal defekt (figur 3D). Etter fremstilling av diafragma crura og den distale spiserøret bevare Rami av N. vagus en hiatoplasty ble utført ved fremre og bakre tilnærming av diafragma crura (figur 3E-G). Gitt det faktum av en tilbakevendende brokk og et svært bredt defekt approimately 8 cm, en gradvis absorberbare GORE® BIO-®-mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) på biokompatible syntetiske polymerer ble satt inn enlacing mage -esophageal overgang (figur 3 H-I). I et avsluttende trinn, ble en 360 ° floppy Nissen fundoplication oppnås (figur 3J-L). Postoperativt pasienten restituert godt og ble utskrevet fem dager senere uten noen komplikasjoner. Han skal følges opp av kirurgisk poliklinikk og er i dag fri for eventuelle klager. Figur 3 Laparoskopisk reduksjon (A-D) og reparasjon (E-G) av den innesperret opp-ned-mage med innsetting av en gradvis absorberbart mesh (H-I), og gjennomføring av en 360 ° diskett Nissen fundoplication (J-L) .
Diskusjon
Kirurgi for soning paraesophageal brokk eller UDS må utføres emergently som fengsling kan bli irreversible og alvorlige blødninger kan oppstå på grunn av oppblåsthet og vaskulær dilatasjon. Videre iskemi og mage perforering er på kant. Men det er ingen klare bevis eller eksisterende retningslinjer for behandling av akutt paraesophageal brokk eller UDS. Under henvisning til denne, Bawahab og medarbeidere har foreslått algoritmer basert på resultatene av en serie på 20 pasienter med akutt presentasjon av paraesophageal brokk [13]. Fra disse dataene, og vår erfaring, foreslår vi spør åpen kirurgi i tilfeller av ustabile pasienter [4, 13]. Men fra vårt ståsted, i tilfelle av mage perforasjon eller hvis det er noen gastroscopic bevis for avansert mage iskemi i stabile pasienter, er en innledende laparoskopisk tilnærming forsvarlig i tilfelle tilstrekkelig kompetanse, ellers emergent åpen reparasjon er foreslått. Hos stabile pasienter med akutt presentasjon og mekanisk mage utløp obstruksjon på grunn av fengslingen som i fremlagt saken, emergent laparoskopisk reduksjon og reparasjon er rimelig og forsvarlig etter haster kontrastforsterket computertomografi og dekomprimere gastroskopi. For pasienter med akutt presentasjon, men uten mekanisk mage hindringer og uten mage iskemi, foreslår vi en semielektivt reparasjon. Oppsummert laparoskopisk reduksjon og reparasjon av akutt paraesophageal brokk og UDS ble vist å være trygg hos pasienter uten mage perforasjon eller iskemi samt mulig med lav sykelighet og dødelighet affording fordelene ved minimal-invasiv kirurgi [4, 13]. Videre studier har blitt publisert rapportering på perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) som nyttige og gjennomførbare tilnærming [15-18]. Tabo et al.
Beskrevet en fremgangsmåte lette endoskopisk omplassere av magen ved å sette inn en gastrisk ballong og for å fiksere den mage senere bruk av PEG-metoden (intraabdominal fiksering av magen ved gastrostomi) [18]. Det kan være en effektiv måte hos eldre pasienter som periprocedural risikoen er meget lav. I vår unge pasient, men vi besluttet i favør av en laparoskopisk tilnærming reparere brokk gate som bærekraftig terapi. I en serie på 40 pasienter kan vi vise at laparoskopisk behandling av UDS er sikker og svært effektivt ved bruk av et laparoskopisk hiatoplasty og fremre hemifundoplication [4].
Når det gjelder diagnose i ED, er essensielt en sterk mistanke når pasientene stede akutt med epigastralgia og symptomer på øvre gastrointestinal obstruksjon indikerer mekanisk mage utløpsobstruksjon. I vår serie, 5 av 50 pasienter med UDS (10%) presenteres med akutte symptomer, to av dem med mage fengsling, ett med øvre gastrointestinal blødning og en pasient med omentum fengsling [4]. I en annen serie av 147 pasienter, Allen og medarbeidere viste at i 95% av alle pasienter med UDS symptomer oppstår, som primært var hindrende [11]. Komplikasjoner av hiatal brokk er sjelden vurderes hos pasienter med akutte bryst eller smerter i epigastriet samt akutt mage utløpsobstruksjon. Obstruktive symptomer kan variere fra mild kvalme, oppblåsthet, postprandial fylde, dysfagi, brekninger eller oppkast, men sjelden fører til diagnosen i ED. Derfor er det en høy risiko for feil-og underdiagnose en soning UDS. Behandling som akutt koronarsyndrom (ACS) kan få fatale konsekvenser som gastrisk perforasjon [19, 20]. Selv om informasjon og følsomhet er lav, bør vanlig brystet røntgen være den første diagnoseverktøy der andre differensialdiagnoser kan betraktes eller utelukkes. Som et mer pålitelig verktøy for å utarbeide detaljene i denne viktige differensialdiagnose kontrastforsterket thoracoabdominal computertomografi er spesielt egnet for påvisning av komplikasjoner samt beslutningen for å indikere operasjonen [19]. Umuligheten av nasogastrisk tube program som i vår pasient kan være et bevis for mage fengsling eller tarmslyng som det er beskrevet av Borchardt er Triad
bestående av manglende evne til å passere en nasogastrisk tube, vanligvis uproduktive brekninger samt magesekkens smerter og oppblåsthet [21]. Den presenterte saken viser diagnose utfordringen med akutt presentasjon av paraesophageal brokk eller UDS som de sjelden har sine lister over differensialdiagnoser akutt epigastralgia eller brystsmerter. Etter å ha bekreftet riktig diagnose, umiddelbar dekomprimering esophago-gastroskopi og emergent kirurgi med reduksjon, brokk reparasjon og antireflux prosedyre er i stand til å forebygge livstruende komplikasjoner.
Konklusjoner
Vi presenterer en usedvanlig utfordrende tilfelle av en ung pasient med en historien om Ebstein anomali og en gigantisk tilbakevendende hiatal brokk blir klinisk manifest i et fengsel UDS. Til tross for anterior hemifundoplication to år siden pasienten presentert med dette klinisk og Patho-anatomisk imponerende gjenoppblussing. En genetisk knyttet vanlig årsak til hjerte- og hiatal vevsdeffekt kan en hypotese, men ble ikke vurdert for mangel på terapeutiske konsekvenser i denne pasienten. Imidlertid, gitt det faktum av tilbakevendende og meget stor brokk til tross for foregående kirurgisk inngrep, så vel som den postulerte mangel underliggende vev, bestemte vi oss til fordel for innsetting av et absorberbart mesh for hiatal forsterkning og spenningsfritt reparasjon. Men i lys av de ovenfor beskrevne komplikasjoner forbundet med mesh implantering, vi er rikelig reservert om rutinemessig bruk av masker og anbefaler grundig indikasjon.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne Case rapporten og under hvilke bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av redaktøren av dette tidsskriftet.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
TSS og WET innsamlede pasientens historie data. TSS utarbeidet manuskriptet med engasjerte og dedikerte gjennomgang og diskusjon av MNT, TPH og våt. Alle forfattere har bidratt vesentlig til pasientens omsorg og terapi. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Juvenile polypose syndrom påvirker magen: En kasuistikk
• Endoskopiske funn i magen i lyst hester i Polen