Gestión de aguda revés stomach

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gestión de la crisis aguda del estómago al revés
Resumen
Antecedentes
al revés de estómago (UDS) se caracteriza por una hernia de todo el estómago o más porciones gástrico hacia el mediastino posterior. Los síntomas pueden variar en gran medida, ya que se relacionan a reflujo y mecánicamente deterioro de vaciado gástrico. UDS se asocia con un riesgo de encarcelamiento y el vólvulo de desarrollo que tanto podría complicarse debido a la obstrucción aguda de salida gástrica, isquemia avanzada, hemorragia gástrica y perforación.
Presentación del caso
Una de 32 años de edad presentó con epigastralgia aguda intolerantes y dolor torácico anterior asociada con inicio agudo de náuseas y vómitos. Informó sobre una intervención quirúrgica anterior debido a una hernia de hiato. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada mostraron una UDS encarcelado. Después inmediata esófago-gastroscopia, la reducción laparoscópica urgente, la reparación con un disquete fundoplicatura de Nissen de 360 ​​° y la inserción de un poco absorbible GORE BIO-A® de malla se realizó.
Conclusión
Dado el alto riesgo de que amenaza la vida complicaciones de una UDS encarcelados como isquemia, perforación gástrica o hemorragia grave, cirugía de urgencia está indicada. En pacientes estables con presentación aguda de la hernia paraesofágica grande o UDS que presentan obstrucción de la salida gástrica mecánica aguda, después de la reparación y la reducción laparoscópica de hernia esófago-gastroscopia seguido de un procedimiento antirreflujo se sugiere. Sin embargo, en los casos de pacientes inestables reparación abierta es el método quirúrgico de elección. A continuación, presentamos un caso excepcionalmente desafiante de un paciente joven con una hernia hiatal recurrente gigante convertirse clínicamente manifiesta en una UDS encarcelados.
Palabras clave
estómago al revés de la hernia de hiato paraesofágica hernia gástrica encarcelamiento obstrucción de la salida gástrica vólvulo gástrico Antecedentes
revés de estómago (UDS) es el tipo más raro de hernia hiatal (< 5%). Se caracteriza por la hernia de todo el estómago o partes más gástrico en el mediastino posterior [1, 2]. Tanto unión gastroesofágica y partes del estómago emigran intratorácica, por lo tanto UDS representa un gran tipo mixto - deslizamiento y paraesofágica (tipo 3) la hernia [1-3]. Por muchos autores, UDS también se conoce como tipo de hernia hiatal 4 [4]. Otros órganos intra-abdominales pueden estar involucrados en la hernia [5, 6]. La fisiopatología de las hernias de hiato sigue siendo poco conocida. Tres componentes patógenos se encuentran ampliamente en la literatura que puede existir de forma individual en diferentes proporciones (1) aumento de la presión intraabdominal (gradiente de presión transdiafragmática); (2) el acortamiento esofágico (fibrosis, la estimulación del nervio vago); (3) ampliación del hiato diafragmático debido a los cambios estructurales congénitas o adquiridas de los ligamentos periesofágico y crura muscular del hiato [7]. Estos últimos incluyen anormalidades de la elastina, colágenos, y metaloproteinasas de la matriz [7-10].
Como la hernia de hiato paraesofágica y verdadero, UDS puede manifestarse clínicamente en una amplia variedad de síntomas que incluyen dolor subesternal, ardor de estómago, malestar y plenitud postprandial, disfagia, náuseas y vómitos post-prandial [2, 3]. Se producen debido al reflujo en relación con la pieza de deslizamiento y mecánicamente deterioro de vaciado gástrico, de ese modo, los últimos síntomas normalmente predominan [4, 11]. sangrado de la mucosa crónica puede causar anemia y se atribuye a la obstrucción venosa del estómago migrado [2]. Mientras que la propia UDS es una condición muy poco frecuente que se asocia con un riesgo de encarcelamiento, así como el desarrollo vólvulo. Estas complicaciones pueden causar obstrucción de la salida gástrica aguda y por lo tanto presente clínicamente como abdomen agudo. Otras complicaciones son la hemorragia gástrica aguda y severa, isquemia y perforación. Todas estas complicaciones representan verdaderas emergencias como las condiciones que amenazan la vida. La prevalencia de síntomas agudos o encarcelamiento en la hernia paraesofágica se informó de que el 30,4% [12].
Una vez diagnosticada, UDS debe abordarse quirúrgicamente mediante la reducción del estómago migrado, escisión del saco de la hernia, y el cierre del defecto hiatal combinado con un procedimiento antirreflujo como 360 ° o fundoplicatura parcial. La reparación laparoscópica ofrece ventajas como la reducción de la morbilidad postoperatoria y la estancia hospitalaria. Incluso si asintomática una intervención quirúrgica se indica como un enfoque conservador asume el riesgo de una alta tasa de mortalidad debido a las complicaciones que se reduce de manera significativa por la cirugía electiva [1, 2, 4, 5, 11]. A la luz de tan sólo pocas series y presuntos casos, no hay una clara evidencia de la revisión de la literatura actual para la gestión de la hernia paraesofágica aguda o UDS condiciones muy raras [13]. Además, hay una discusión controvertida curso acerca de si refuerzo protético del hiato por inserción de la malla es razonable y eficaz. A la vista de los altos índices de recurrencia varios cirujanos recomiendan el uso de mallas protésicas. Sin embargo, muchas complicaciones graves pueden estar asociados con la implantación de malla como perforación que requiere esofagogastrectomía parcial o sangrado erosiva aguda de la aorta abdominal [14]. En resumen, todavía hay una considerable controversia con respecto a la inserción de la malla de rutina y la calidad de la evidencia es muy baja
Gestión de encarcelamiento aguda -. Presentación de un caso
Una de 32 años de edad presentó al departamento de emergencia (ED ) después del dolor torácico-epigástrica aguda se había establecido después de la cena varias horas antes. En la llegada a urgencias, su epigastralgia y anterior del tórax intolerantes dolor había sido asociado con inicio agudo de náuseas y vómitos. El paciente informó de haber tenido dolor subesternal recurrente y disfagia, así como síntomas leves de reflujo que se había mantenido durante más de un año. Informó sobre una intervención quirúrgica anterior debido a una hernia de hiato, con lo cual un hemifundoplication anterior se había realizado hace dos años. Además, el paciente tenía antecedentes de anomalía de Ebstein que había sido abordado por una reconstrucción de la válvula tricúspide hace un año.
Un tubo nasogástrico fue juzgado para ser colocado pero empujándolo hacia adelante demostrado ser difíciles y requieren repetidos intentos, todos los cuales resultaron ser infructuosos. A su ingreso el nivel de lactato del paciente se elevó ligeramente (2,4 mmol /L) y además de un ligero aumento del CMB (12 /NL) sin complicaciones. En particular, no se detectó elevación de las enzimas cardiacas. Electrocardiograma de ingreso mostró taquicardia sinusal, un bloqueo incompleto de rama derecha y una S1Q3-patrón distinto. La ecocardiografía reveló una fracción de eyección normal del ventrículo izquierdo, sin embargo, el ventrículo derecho estaba dilatado. Erguida la radiografía de tórax no mostró aire libre subdiafragmático pero el gas visceral fue visto en proyección en el mediastino posterior. Adyacente tomografía computarizada con contraste reveló una hernia hiatal gigante (Figura 1). La mayoría de las porciones del estómago y parte del epiplón mayor habían migrado hacia el mediastino posterior, mientras que las partes de la curvatura mayor parecían estar encarcelado en el hiato diafragmático. Inmediata esófago-gastroscopia mostró un retorcimiento-estenosis del cardias y una estenosis causada por el diafragma estrangular a la que casi no se podía pasar. A continuación, el tubo nasogástrico se coloca por vía endoscópica y residuos de alimentos y el gas se filtra con succión terapéutica para la descompresión del estómago encarcelado. En total mucosa aparecieron sin complicaciones y no hubo signos de isquemia o la perfusión moderado (Figura 2). Después de la endoscopia se atenúa el paciente se queja de pero no se resuelve. Figura 1 tomografía computarizada con contraste. (A-C) gigante de tipo mixto hernia (al revés de estómago (S
)) con una porción de la cárcel del estómago (flechas rojas). (D) de distribución de gas visceral visto desde el 3D
-Reconstrucción que muestra la parte del estómago proximal (S) en el mediastino posterior (encarcelamiento: flechas rojas).
Figura 2 esófago-gastroscopia. (A) del estómago distendido migró intratorácica que presenta la estenosis causada por el diafragma estrangular a la que casi no se podía pasar por endoscopia. (B) la mucosa gástrica que aparece nada especial, aparte de las hemorragias petequiales menores.
Cirugía de urgencia para la reducción del estómago encarcelado y reparación del defecto hiatal se llevó a cabo a través de cinco trócares uniformemente dispersadas a la parte superior del abdomen (Figura 3). En primer lugar, la retracción de la reducción laparoscópica lóbulo izquierdo del hígado del estómago y las porciones unidas del epiplón mayor se llevó a cabo (Figura 3A-C) la apertura de la vista a un defecto hiatal gigante (Figura 3D). Después de la preparación de los pilares del diafragma y el esófago distal preservar las ramas de N. vago un hiatoplasty fue realizada por aproximación anterior y posterior de los pilares del diafragma (Figura 3E-G). Teniendo en cuenta el hecho de una hernia recurrente y una muy amplia defecto de approimately 8 cm, un poco absorbible GORE BIO-A® de malla (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) de polímeros sintéticos biocompatibles se insertó enlazando el tracto gastro transición -esophageal (Figura 3H-I). En una etapa final, un disquete fundoplicatura de Nissen 360 ° se llevó a cabo (Figura 3J-L). Después de la operación el paciente se recuperó muy bien y fue dado de alta cinco días después sin ningún tipo de complicación. Él ha de ser objeto de seguimiento por el departamento de cirugía ambulatoria y es actualmente libre de cualquier complicación. Figura 3 Reducción laparoscópica (A-D) y reparación (E-G) de la cárcel al revés-estómago con la inserción de una malla gradualmente absorbible (H-I) y de la realización de un disquete fundoplicatura de Nissen 360 ° (J-L) . Discusión

cirugía de hernia paraesofágica encarcelados o UDS tiene que realizarse de forma urgente como el encarcelamiento puede llegar a ser irreversible y hemorragia severa puede ocurrir debido a la distensión y la dilatación vascular. Por otra parte, la isquemia y perforación gástrica están al borde. Sin embargo, no hay evidencia clara o directrices existentes sobre la gestión de la hernia paraesofágica aguda o UDS. En referencia a esto, Bawahab y sus colegas han propuesto algoritmos basados ​​en los resultados de una serie de 20 pacientes con presentación aguda de hernia paraesofágica [13]. A partir de estos datos y nuestra experiencia, sugerimos la cirugía abierta inmediata en casos de pacientes inestables [4, 13]. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, en el caso de la perforación gástrica o si hay alguna evidencia de isquemia gastroscopic gástrico avanzado en pacientes estables, un enfoque laparoscópico inicial es justificable en el caso de la experiencia adecuada, de lo contrario se sugiere la reparación abierta emergente. En pacientes estables con presentación aguda y obstrucción de la salida gástrica mecánica debido al encarcelamiento como en el caso presentado, la reducción laparoscópica emergente y la reparación es razonable y prudente después de urgente tomografía computarizada con contraste y descomprimir gastroscopia. Para los pacientes con presentación aguda, pero sin obstrucción gástrica mecánica y sin isquemia gástrica, sugerimos una reparación semi-electiva. En resumen, la reducción y la reparación de la hernia paraesofágica aguda y UDS laparoscópica ha demostrado ser segura en pacientes sin perforación gástrica o isquemia, así como factible con baja morbilidad y mortalidad que ofrezcan las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva [4, 13]. Por otra parte, los estudios se han publicado informes sobre la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) como enfoque útil y factible [15-18]. Tabo et al.
Describe un método de facilitar la reposición endoscópica del estómago mediante la inserción de un globo gástrico y para fijar el estómago posteriormente aplicando el método PEG-(fijación intraabdominal del estómago por gastrostomía) [18]. Puede ser un método eficaz en pacientes de edad avanzada ya que el riesgo es muy bajo durante la intervención. En nuestro paciente joven, sin embargo, decidimos a favor de un abordaje laparoscópico de la hernia reparación de la puerta como terapia sostenible. En una serie de 40 pacientes pudimos demostrar que el tratamiento laparoscópico de la UDS es segura y altamente eficaz usando un hiatoplasty y anterior laparoscópica hemifundoplication [4].
En cuanto al diagnóstico de la disfunción eréctil, un alto índice de sospecha es esencial cuando los pacientes presentes de forma aguda con epigastralgia y síntomas de obstrucción del tracto gastrointestinal superior que indican obstrucción de la salida gástrica mecánica. En nuestra serie, 5 de 50 pacientes con UDS (10%) presentaron con síntomas agudos, dos de ellos con el encarcelamiento gástrica, una de ellas con hemorragia digestiva alta y un paciente con el encarcelamiento de epiplón [4]. En otra serie de 147 pacientes, Allen y sus colegas revelaron que en 95% de todos los pacientes con síntomas de UDS ocurrió que fueron obstructiva principalmente [11]. Las complicaciones de la hernia de hiato rara vez son considerados en los pacientes que presentan torácico agudo o dolor epigástrico, así como obstrucción de la salida gástrica aguda. Los síntomas obstructivos pueden variar desde leves náuseas, hinchazón, plenitud posprandial, disfagia, náuseas o vómitos, pero rara vez conducen al diagnóstico de la disfunción eréctil. Por lo tanto, existe un alto riesgo de errores y underdiagnose una UDS encarcelados. El tratamiento como síndrome coronario agudo (SCA) puede tener consecuencias fatales como la perforación gástrica [19, 20]. Aunque la información y la sensibilidad son bajos, la radiografía simple de tórax debe ser la primera herramienta de diagnóstico mediante el cual otros diagnósticos diferenciales pueden considerarse o descartarse. Como una herramienta más fiable para trabajar en los detalles de esta importante tomografía computarizada toracoabdominal mejorada de contraste de diagnóstico diferencial es adecuado especialmente para la detección de complicaciones, así como la decisión para indicar la cirugía [19]. Imposibilidad de aplicación de tubo nasogástrico como en nuestro caso puede ser una evidencia de encarcelamiento gástrica o vólvulo, ya que es descrito por la tríada de la Borchardt
que consiste en la incapacidad de pasar un tubo nasogástrico, por lo general arcadas improductivos, así como epigástrica dolor y distensión [21]. El caso presentado muestra el reto diagnóstico de presentación aguda de la hernia paraesofágica o UDS ya que rara vez disponen de una lista de diagnósticos diferenciales de epigastralgia aguda o dolor en el pecho. Una vez confirmado el diagnóstico correcto, descompresión esófago-gastroscopia inmediata y cirugía de urgencia con la reducción, reparación de la hernia y el procedimiento antirreflujo son capaces de prevenir las complicaciones que amenazan la vida.
Conclusiones
Presentamos un caso excepcionalmente desafiante de un paciente joven con una historia de la anomalía de Ebstein y una hernia hiatal recurrente gigante convertirse clínicamente manifiesta en una UDS encarcelados. A pesar de hemifundoplication anterior hace dos años, la paciente presentó con este impresionante recrudecimiento clínicamente y pato-anatómico. Una causa común genéticamente relacionados por defecto de tejido cardíaco y hiatal puede ser la hipótesis pero no se evaluó por la falta de consecuencias terapéuticas en este paciente. Sin embargo, dado el hecho de una hernia recurrente y muy grande a pesar de la reparación quirúrgica anterior, así como la deficiencia del tejido subyacente postulada, decidimos a favor de la inserción de una malla absorbible para el refuerzo hiatal y reparación sin tensión. Sin embargo, en la vista de las complicaciones descritas anteriormente asociados al implante de malla, nos reservamos muy relacionadas con la utilización rutinaria de mallas y recomendamos indicación a fondo.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por parte del editor de esta revista.
Declaraciones
Autores 'original presentado archivos de imágenes
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Autores' contribuciones
SST y WET recogieron datos de la historia del paciente. TSS redactó el manuscrito con la revisión y discusión de MNT, TPH y WET comprometido y dedicado. Todos los autores contribuyeron sustancialmente a la atención y el tratamiento del paciente. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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