Akuutin ylösalaisin vatsa

Open vertaisarvioinnin

Tämä artikkeli on avoin vertaisarvioinnin raportteja.

Miten Open vertaisarvioinnin työtä?
Akuutin ylösalaisin vatsa
tiivistelmä
tausta
Upside down mahaan (UDS) on ominaista välilevytyrä koko mahalaukun tai eniten mahalaukun erissä posterior välikarsina. Oireet voivat vaihdella voimakkaasti, koska ne liittyvät palautusjäähdyttäen ja mekaanisesti heikentynyt mahalaukun tyhjenemistä. UDS liittyy riski vangitsemisen ja kiertymä kehityksen sekä saattaa vaikeuttaa akuutti mahalaukun pistorasiaan tukkeuma, kehittyneet iskemia, mahalaukun verenvuoto ja perforaatio.
Tapaus esitys
32-vuotias mies esittelyyn akuutti intoleranssista epigastralgia ja etuosan rintakipu liittyy äkillistä pahoinvointia ja oksentelua. Hän kertoi aiemmassa kirurgisen intervention vuoksi Palleatyrä. Rintakehän röntgenkuvaus ja tietokonetomografia osoitti vangittuna UDS. Sen jälkeen välittömästi esophago-gastroskopia, kiireellinen laparoscopic vähentäminen, korjaus 360 ° levyke Nissen fundoplication ja lisätään asteittain imeytyvää GORE® BIO-A®-mesh suoritettiin.
Päätelmät
Koska suuri riski hengenvaarallinen komplikaatioina vangittujen UDS kuten iskemian, mahalaukun perforaatio tai vakavaa verenvuotoa, uutena leikkaus on tarpeen. Sen vakaa Akuutin esittely suurten paraesophageal tyrä tai UDS näytteille akuutti mekaaninen mahalaukun pistorasiaan tukkeuma, kun esophago-gastroskopia laparoscopic vähentäminen ja hernia korjaus seurasi anti-refluksi menettely on ehdotettu. Kuitenkin tapauksissa epävakaa potilaiden auki korjaus on kirurginen menetelmä valinta. Tässä esittelemme poikkeuksellisen haastava kyseessä on nuori potilas jättiläinen toistuva Palleatyrä tulossa kliinisesti ilmeinen käytettäessä vangittuna UDS.
Avainsanat
Ylösalaisin vatsaan Palleatyrä Paraesophageal tyrä Mahalaukun vangitsemisen Mahalaukun pistorasiaan tukkeuma Mahalaukun kiertymä Background
ylösalaisin mahaan (UDS) on harvinaisin laji Palleatyrä (< 5%). Se on tunnettu siitä, että herniation koko mahan tai suurin mahalaukun annoksina taka-välikarsina [1, 2]. Sekä gastroesofageaalinen risteykseen ja osat vatsan vaeltavat intrathoracically, mikä UDS edustaa suuri sekoitettu tyyppi - liukuva ja paraesophageal (tyyppi 3) tyrä [1-3]. Monet kirjoittajat, UDS on myös nimitystä tyypin 4 Palleatyrä [4]. Muut vatsaontelon sisäisen elimet voidaan mukana välilevytyrä [5, 6]. Patofysiologiaan hiatal tyrät edelleen huonosti. Kolme patogeeninen komponentit ovat laajalti kirjallisuudessa havaittua joka voi yksilöllisesti olla eri suhteissa (1) lisääntynyttä vatsan paine (transdiaphragmatic paineen muutos); (2) ruokatorven lyhentäminen (fibroosia, vagushermostimulaatiolle); (3) laajentaminen pallea tauolla johtuu synnynnäinen tai rakenteellisia muutoksia periesophageal nivelsiteiden ja lihasten crura on tauolla [7]. Viimeksi mainittuihin kuuluvat poikkeavuudet elastiinin, kollageenien, ja matriksimetalloproteinaasien [7-10].
Kuten hiatal ja totta paraesophageal tyrä, UDS voi ilmetä kliinisesti monenlaisia ​​oireita, kuten rintalastan kipu, närästys, aterianjälkeistä ahdistusta ja täyteläisyys, dysfagia, aterian jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun [2, 3]. He johtua refluksi liittyvät liukuvan komponentin ja mekaanisesti heikentynyt mahalaukun tyhjenemistä, siten, jälkimmäinen oireet yleensä on määräävä [4, 11]. Krooninen limakalvojen verenvuoto voi aiheuttaa anemiaa ja katsoneet laskimoiden tukkeutuminen siirtynyt vatsan [2]. Vaikka UDS itsessään on hyvin harvinainen sairaus se liittyy riski vangitsemisensa sekä kiertymä kehitystä. Nämä komplikaatiot voivat aiheuttaa akuutin mahalaukun pistorasiaan tukkeuma ja siten läsnä kliinisesti akuutti vatsa. Komplikaatioita ovat akuutteja ja vakavia mahalaukun verenvuoto, iskemia ja rei'itys. Kaikki nämä komplikaatiot ovat totta hätätilanteita hengenvaarallisia olosuhteissa. Esiintyvyys akuutteja oireita tai vangitsemiseen paraesophageal tyrä ilmoitettiin olevan 30,4% [12].
Kerran diagnosoitu, UDS olisi kirurgisesti puututtava pelkistämällä siirtynyt vatsaan, poistoleikkauksen tyrä varrella, ja hiatal vika sulkeminen yhdistettynä anti-refluksi menettely kuin 360 ° tai osittain fundoplication. Laparoscopic korjaus tarjoaa etuja kuin alennettu leikkauksen jälkeisiä sairastavuus ja sairaalahoidon. Vaikka oireeton kirurginen interventio on merkitty varovaisen on riski korkea kuolleisuus komplikaationa, joka merkittävästi vähentää leikkausta [1, 2, 4, 5, 11]. Kun otetaan huomioon vain muutama sarja ja ilmoitettujen tapausten, ei ole selkeää näyttöä katsaus nykyisestä kirjallisuuden hallintaan akuutin paraesophageal tyrä tai UDS hyvin harvinaisina olosuhteissa [13]. Lisäksi on käynnissä kiistanalainen keskustelua siitä prothetic vahvistaminen tauolla verkolla lisäys on kohtuullinen ja tehokas. Edessä korkea uusiutuminen useat kirurgit suositeltavaa käyttää proteesin silmää. Kuitenkin monia vakavia komplikaatioita voi liittyä mesh istutusta kuten rei'itys edellyttävät osittainen esophagogastrectomy tai akuutti syövyttävä verenvuotoa vatsa-aortan [14]. Yhteenvetona on vielä huomattava kiista rutiini mesh paikoilleen ja todisteiden laatuun on hyvin alhainen.
Akuutin vankeus - case esitys
32-vuotias mies esitteli päivystykseen (ED ) akuutin thoraco-vatsakipu aiemmin asettamia päivällisen jälkeen useita tunteja ennen. Saapuessaan ED, hänen suvaitsematon epigastralgia ja aikaisemmat rintakipu oli liittynyt akuuttia pahoinvointia ja oksentelua. Potilas kertoi joilla oli toistuvia substernal kipua ja nielemisvaikeudet sekä lieviä oireita refluksi, joka oli kestänyt yli vuoden. Hän kertoi edellisen kirurgisen intervention vuoksi Palleatyrä, minkä jälkeen etummainen hemifundoplication oli tehty kaksi vuotta sitten. Lisäksi potilas oli ollut Ebstein anomalia, joka oli käsitelty rekonstruktiota kolmiliuskaläpälleen vuosi sitten.
Nenä-mahaletkun yritettiin sijoittaa mutta sitä eteenpäin työntävä osoittautui haastava ja tarvitaan toistuvista yrityksistä, jossa kaikki osoittautui epäonnistuneeksi. On pääsy potilaan laktaatti taso oli lievästi kohonnut (2,4 mmol /l) ja lisäksi hieman suurempaan WBC (12 /NL) mukavalta. Erityisesti ei korkeus sydänentsyymit havaittiin. Electrocardiogram maahanpääsyä osoitti sinustakykardia, epätäydellinen oikea haarakatkos ja selvä S1Q3-kuvio. Ekokardiografia paljasti normaali vasemman kammion ejektiofraktio, mutta oikean kammion oli laajentuneet. Pystyssä Rintakehän röntgenkuvaus ei osoittanut supradiafragmaattisen vapaata ilmaa mutta sisäelinten kaasua nähtiin projektio posterior välikarsina. Viereinen varjoainetehosteisiin tietokonetomografia paljastaa jättiläinen Palleatyrä (kuvio 1). Useimmat osat mahan ja joitakin suurempia omentum oli muuttivat posterior välikarsinan, kun taas osat kaarevuus näytti vangittuna pallea tauolla. Välitön esophago-gastroskopia osoitti kiertymä-ahtauma cardia ja ahtauma aiheuttama kuristaminen kalvon, joka tuskin välittää. Nenä-mahaletkun Sen jälkeen sijoitettiin endoskooppisesti ja ruoanjäänteet ja kaasu imettiin pois terapeuttista purku on vangittuna vatsaan. Kaikkiaan limakalvon ilmestyi mukavalta ja ei ollut merkkejä iskemiasta tai hillitty perfuusio (kuva 2). Sen jälkeen tähystys potilaan valittaa voitiin vähentää, mutta ei ratkaista. Kuva 1 Varjoainetehostettu tietokonetomografia. (A-C) Giant mixed-tyyppinen tyrä (ylösalaisin mahaan (S
)), joiden vangittuna osan mahaan (punaiset nuolet). (D) Sisäelinten kaasun jakelun nähtynä 3D
-reconstruction osoittavat proksimaali- mahalaukun osa (S) taka välikarsina (vangitsemisen: punaiset nuolet).
Kuva 2 Esophago-gastroskopia. (A) Laajentunut mahaan siirtynyt intrathoracically näytteille ahtauman aiheuttama kuristaminen kalvon, joka tuskin välittää endoskooppisesti. (B) mahalaukun limakalvo näkymisen mukavalta syrjään vähäiset verenpurkaumat vuotoja.
Emergent leikkaus vähentämiseen vangittujen vatsan ja korjaukseen hiatal vika suoritettiin viiteen troakaareja tasaisesti hajallaan ylävatsan (kuva 3). Ensinnäkin, vetäen vasen maksalohko laparoskooppinen vähentäminen vatsan ja liitteenä osia suurempi omentum suoritettiin (Kuva 3A-C) avaamalla näkymä jättiläinen hiatal vika (kuvio 3D). Valmistuksen jälkeen diaphragmatic crura ja distaalisen ruokatorven säilyttää rami N. vagus hiatoplasty suoritettiin etu-ja taka lähentäminen pallea crura (kuvio 3E-G). Ottaen huomioon, toistuvia tyrä ja erittäin laaja vika approimately 8 cm, asteittain imeytyviä GORE® BIO-A®-mesh (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) biologisesti yhteensopivan synteettisiä polymeerejä lisättiin enlacing maha -esophageal siirtyminen (kuvio 3H-I). Lopullisessa vaiheessa, 360 ° levyke Nissen fundoplication saatiin aikaan (kuvio 3J-L). Leikkauksen jälkeen potilas toipui hyvin ja kotiutettiin viisi päivää myöhemmin ilman komplikaatioita. Hän on seurannut kirurgisen poliklinikalla ja on tällä hetkellä vailla valituksia. Kuva 3 Laparoskooppinen vähennys (A-D) ja korjaus (E-G) vangittuna ylösalaisin-vatsaan lisätään asteittain imeytyvää mesh (H-I) ja suoritus on 360 ° levykkeen Nissen fundoplication (J-L) .
Keskustelu
Leikkaus vangittuna paraesophageal tyrä tai UDS on suoritettava emergently koska vangitsemisen voivat jäädä pysyviksi ja vakava verenvuoto voi aiheutua turvotus ja verisuonten laajentumista. Lisäksi iskemia ja mahalaukun perforaatio partaalla. On kuitenkin olemassa mitään selkeitä todisteita tai nykyiset suuntaviivat hoidoksi akuuttiin paraesophageal tyrä tai UDS. Viitaten tähän, Bawahab ja kollegat ovat ehdottaneet algoritmit perustuvat tuloksiin sarja 20 Akuutin esittely paraesophageal tyrä [13]. Näistä tiedoista ja kokemuksemme, suosittelemme nopea avoimen leikkauksen tapauksissa epävakaa potilaiden [4, 13]. Kuitenkin meidän näkökulmasta, jos mahalaukun puhkeama tai jos on gastroskopisten näyttöä edenneen mahasyövän iskemian vakaa potilailla, aluksi laparoscopic lähestymistapa on perusteltua tapauksessa riittävä asiantuntemus, muuten uutena avoin korjaus on ehdotettu. Sen vakaa Akuutin esitys ja mekaaniset mahalaukun pistorasiaan tukkeuma vuoksi vangitsemiseen kuten esitettiin tapauksessa uutena laparoscopic vähentäminen ja korjaus on Kohtuullisena jälkeen kiireellinen varjoainetehosteisiin tietokonetomografia ja purkamiseen gastroskopian. Potilailla, joilla on akuutti esitys, mutta ilman mekaanista mahalaukun tukos ja ilman mahalaukun iskemia, suosittelemme-kiireellisen korjauksen. Yhteenvetona laparoscopic vähentäminen ja korjaus akuutin paraesophageal tyrä ja UDS oli osoitettu olevan turvallinen potilailla ilman mahalaukun puhkeama tai iskemian sekä toteuttamiskelpoisia alhainen sairastuvuutta ja kuolleisuutta antaen hyödyt vähän invasiivisia leikkaus [4, 13]. Lisäksi tutkimuksia on julkaistu raportointi perkutaaninen endoskooppinen gastrostomialetkun (PEG) hyödyllisenä ja käyttökelpoisena lähestymistapana [15-18]. Tabo et ai.
Kuvataan menetelmä helpottaa endoskooppinen asemoimisen mahan lisäämällä mahapallo ja kiinnitä vatsan hakevat myöhemmin PEG-menetelmällä (intraabdominal kiinnittynyt vatsan gastrostomian) [18]. Se voi olla tehokas lähestymistapa iäkkäillä potilailla, koska periprocedural riski on hyvin pieni. Meidän nuori potilas kuitenkin päätimme hyväksi laparoscopic lähestymistapa korjaamisesta tyrä portilla kestävää hoitoa. Sarjassa 40 potilasta voisimme osoittaa, että laparoskooppinen hoito UDS on turvallinen ja erittäin tehokas käyttämällä laparoscopic hiatoplasty ja aikaisemmat hemifundoplication [4].
Mitä diagnoosin ED, joka on vahvasti syytä epäillä on välttämätöntä, kun potilaat esillä akuutisti kanssa epigastralgia ja oireita ruoansulatuskanavan yläosan ahtauma osoittaa mekaaninen mahalaukun pistorasiaan tukkeuma. Meidän sarja, 5 50 potilasta, joilla UDS (10%) esittelyyn akuutteja oireita, joista kaksi on mahalaukun vangitsemisen, yksi ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja yksi potilas, jolla omentum vangitsemisen [4]. Eräässä toisessa sarjassa 147 potilasta, Allen ja kollegat osoittivat, että 95% kaikista potilaista, joilla UDS oireita esiintyi, jotka ensisijaisesti obstruktiivisten [11]. Komplikaatiot Palleatyrä otetaan harvoin huomioon potilailla, joilla on akuutti rintakipu tai vatsakipu sekä akuutti mahalaukun pistorasiaan tukkeuma. Ahtaumaoireita voivat vaihdella lievästä pahoinvointi, turvotus, aterian jälkeinen täyteläisyys, dysfagia, röyhtäily tai oksentelu mutta harvoin johtaa diagnoosin ED. Näin ollen on olemassa suuri riski harhaanjohtavia ja underdiagnose vangittuna UDS. Hoito akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä (ACS) voivat olla kohtalokkaita seurauksia mahalaukun perforaatio [19, 20]. Vaikka tieto ja herkkyys ovat alhaiset, tavallinen Rintakehän röntgenkuvaus olisi ensimmäinen diagnostinen työkalu jolloin muita erotusdiagnooseissa voidaan pitää tai sulkea pois. Koska luotettavampi väline selvittää yksityiskohtaisesti tämän tärkeän Erotusdiagnostisesti varjoainetehosteisiin thoracoabdominal tietokonetomografia sopii erityisesti havaitsemiseen komplikaatioita sekä päätöksen osoittaa leikkausta [19]. Mahdottomuus nenä-mahaletkun sovellus kuten meidän potilas voi olla todiste mahalaukun vangitsemisen tai kiertymä kuin se kuvataan Borchardt n Triad
koostuu kyvyttömyys kulkea nenä-mahaletkun, yleensä tuottamatonta röyhtäilyä sekä ylävatsan kipu ja turvotus [21]. Esitetty tapaus osoittaa diagnostinen haaste akuutin esittämistä paraesophageal tyrä tai UDS koska ne harvoin on oman luettelot erotusdiagnooseissa akuutin epigastralgia tai rintakipu. Vakiinnutettuaan oikea diagnoosi, välitön pakkauksen esophago-gastroskopia ja uutena leikkauksen vähentäminen, tyrä korjaus ja antireflux menettely pystyvät estämään hengenvaarallisia komplikaatioita.
Johtopäätökset
Esitämme poikkeuksellisen haastava kyseessä on nuori potilas, jolla on historia Ebstein anomalia ja jättiläinen toistuva Palleatyrä tulossa kliinisesti ilmeinen käytettäessä vangittuna UDS. Huolimatta etummaisen hemifundoplication kaksi vuotta sitten potilas esitetään tämän kliinisesti ja patologis-anatomisesti vaikuttava uudelleen puhkeaminen. Geneettisesti liittyvä yleinen syy sydämen ja hiatal kudosdefektin Voidaan olettaa, mutta ei arvioitu puutteessa terapeuttisen seurauksia tässä potilasryhmässä. Ottaen kuitenkin huomioon tosiasia toistuva ja hyvin suuri tyrä huolimatta aikaisempien kirurginen korjaus sekä oletetun olevaa kudosta puutos, päätimme hyväksi lisätään Absorboituvan seulan hiatal vahvistaminen ja jännitys vapaa korjaus. Kuitenkin Edellä kuvatun komplikaatioita mesh istutusta, olemme sangen varattu koskien rutiininomaista käyttöä silmien ja suosittelevat perusteellinen osoitus.
Suostumuksen
kirjallinen suostumus saatiin potilaasta julkaistavaksi Case kertomuksen ja mukana kuvia. Kopio kirjallinen suostumus on nähtävillä jonka toimittaja tämän lehden.
Julistukset
Kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 Kilpailevat edut
Kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia intressejä.
Kirjoittajien maksut
TSS ja WET kerätään potilaan historiatiedot. TSS laati käsikirjoituksen sitoutunut ja omistettu tarkastelun ja keskustelua MNT, TPH ja märkä. Kaikki kirjoittajat edistänyt merkittävästi potilaan hoitoa ja terapiaa. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Juveniili polypoosi vaikuttavat mahan: Tapaus report
• Endoskooppinen havainnot mahassa ilo hevosissa Poland