Zdravljenje akutnega glavo navzdol želodec

Odpri Peer Review

Ta članek je poročil Pregled odprta Medsebojni strokovni voljo.

Kako Odpri Peer Review delo?
Akutnega glavo navzdol želodec
Abstract
Ozadje
Upside -down želodcu (UDS) je značilno hernije celotnega želodca ali najbolj želodcu odsekov v zadnjo mediastinuma. Simptomi se močno razlikujejo, saj so povezani z refluksa in mehansko oslabljena želodca. UDS je povezana s tveganjem za zapor in volvulus razvoja, ki bi se lahko tako zapletena zaradi akutne želodčne obstrukcija izhodnega, napredne ishemija, krvavitev želodca in perforacijo.
Case predstavitev
A 32-letni moški predstavil z akutnim nestrpne epigastralgia in anterior bolečina v prsih, povezanih z akutnim izbruhom slabost in bruhanje. Je poročal o predhodni kirurški poseg zaradi hiatal kile. Rentgenogram prsnih in računalniška tomografija pokazala zaprti UDS. Po neposredni esophago-gastroskopijo, nujno laparoskopsko zmanjšanje, popravila s 360 ° disketni Nissen fundoplication in vstavitvijo postopoma absorbira GORE® BIO-®-mreže je bila izvedena.
Sklep PODJETJA
Glede na visoko tveganje za življenje ogrožajoče zapletov po zaprti UDS so ishemija, želodca perforacije ali hudo krvavitev, ki je naveden nastajajoči kirurgija. Pri stabilnih bolnikih z akutno predstavitev velikega paraesophageal kile ali UDS ki kažejo akutne mehanske želodčne zaporo na izhodu, po laparoskopsko zmanjšanje in kile esophago-gastroskopijo sledi anti-refluks postopka je predlagal. Vendar pa je v primeru nestabilnih bolnikih odprta popravilo je kirurška metoda izbire. Tukaj predstavljamo izjemno zahteven primer mladega bolnika z velikan ponavljajoča hiatalna hernija postane klinično očitna v zaprti UDS.
Ključne besede
glavo navzdol želodec Hiatal kila Paraesophageal kila želodca zapor outlet obstrukcijo želodca želodca volvulus Ozadje
Upside-down želodec (UDS) je redka vrsta hiatalna hernija (< 5%). Je značilna hernije celotnega želodca ali najbolj želodcu deležih v posteriorni mediastinuma [1, 2]. Oba gastroezofagealno junction in deli želodcu selijo intrathoracically, tako UDS predstavlja velik mešan tip - drsna in paraesophageal (tip 3) hernia [1-3]. Mnogi avtorji, je UDS imenuje tudi vrsta 4 hiatal kile [4]. Drugi intraabdominalne organov lahko sodelujejo v hernije [5, 6]. Patofiziologija hiatal kile še vedno slabo razumljen. Tri patogeni komponente so pogosto najdemo v literaturi, ki se lahko posamično obstajajo v različnih razmerjih (1) povečanje trebušnega pritiska (transdiaphragmatic tlak gradient); (2) požiralnika skrajšanje (fibroza, vagalne stimulacija živcev); (3) Večanje diafragmalnega premoru zaradi prirojenih ali pridobljenih strukturnih sprememb periesophageal vezi in mišic crura na hiatus [7]. Slednje vključuje nenormalnosti elastina, kolagena in matriko metaloproteinaz [7-10].
Kot hiatal in prave paraesophageal kilo, UDS lahko manifestira klinično v različnih simptomov, vključno substernal bolečine, zgaga, po obroku stiske in polnosti, disfagija, po obroku slabost in bruhanje [2, 3]. Se pojavijo zaradi refluksa povezane z drsnim komponento in mehansko okvaro praznjenje želodca, s čimer se slednja simptomi običajno preponderate [4, 11]. Kronična sluznice krvavitve lahko povzroči anemijo in pripisujemo venske zapore migriral želodca [2]. Medtem ko UDS sam je zelo redko stanje je povezana s tveganjem za zapor kot tudi razvoj volvulus. Ti zapleti lahko povzroči akutne želodčne obstrukcijo vtičnice in s tem to klinično kot akutni abdomen. Nadaljnji zapleti so akutne in hude želodca krvavitve, ishemija in perforacija. Vse te zaplete predstavljajo prave izredne razmere, kot smrtno nevarnih razmerah. Razširjenost akutnih simptomov ali zapor v paraesophageal kile so poročali, da je 30,4% [12].
Ko je postavljena diagnoza, UDS treba kirurško obravnavati z redukcijo migriral želodcu, izrezu kile vrečko in zaprtje hiatal napak v kombinaciji z postopek anti-refluks kot 360 ° ali delne fundoplication. Laparoskopska popravilo določa ugodnosti, kot je zmanjšanje pooperativne obolevnosti in hospitalizacije. Tudi če je asimptomatski kirurški poseg indiciran kot konzervativni pristop nosi tveganje visoko stopnjo smrtnosti zaradi zapletov, ki so bistveno zmanjšani za kirurškim posegom [1, 2, 4, 5, 11]. Glede na samo nekaj serij in primerih so poročali, da ni jasnih dokazov iz pregleda sedanje literature za zdravljenje akutne paraesophageal kile ali UDS zelo redkih pogoji [13]. Poleg tega je v teku sporna razprava o tem, ali je prothetic okrepitev hiatus s prilogo očesa razumno in učinkovito. Spričo visokih stopenj ponovitve več kirurgi priporočajo uporabo protetičnih očes. Vendar pa se lahko veliko hudi zapleti so povezani z mrežasto implantacijo kot perforacije pa zahteva delno esophagogastrectomy ali akutno erozivnim krvavitve trebušne aorte [14]. Če povzamemo, je še vedno precej polemike v zvezi z vstavljanjem rutinsko očesa in kakovost dokazov, je zelo nizka
akutnega zapor. - Predstavitev primera
A 32-letni moški, predstavljeno na urgenci (ED ), potem ko je akutna thoraco-epigastrična bolečina postavljena v po večerji nekaj ur prej. Ob prihodu v ED, je bil njegov nestrpni epigastralgia in anterior prsih bolečine, povezane z akutnim izbruhom slabost in bruhanje. Bolnik je poročal o katerih je bilo ponavljajoče substernal bolečino in disfagija, kot tudi blage simptome refluksa, ki je trajala več kot eno leto. Je poročal o predhodni kirurški poseg zaradi hiatal kile, nakar je bila sprednja hemifundoplication izvedli pred dvema letoma. Poleg tega pacient je imel v preteklosti nepravilnosti Ebstein je, ki je bila naslovljena z rekonstrukcijo tricuspid ventila pred enim letom.
Nazogastrični cev je poskušal dati, ampak ga vozi naprej izkazalo, da je izziv in potrebni številni poskusi, kar vse je izkazalo za neuspešno. Ob sprejemu je bil bolnik raven laktata rahlo zvišana (2,4 mmol /l), poleg nekoliko poveča WBC (12 /NL) brez posebnosti. Predvsem niso zaznali zvišanje srčnih encimov. Elektrokardiogram na sprejemu pokazala sinusna tahikardija, je nepopolna desnokračni blok in izrazito S1Q3-vzorec. Ehokardiografija je pokazala normalno levega prekata, del, vendar je bila pravica prekata dilatativna. Upright prsih radiografija ni pokazala subdiaphragmatic prostega zraka, ampak trebušne plina je bila opažena v projekciji na zadnjo mediastinuma. Mejijo z izboljšanim kontrastom računalniška tomografija razkrila ogromen hiatalna hernija (slika 1). Večina del v želodcu in nekatere večje omentum so izselili v posteriorni mediastinuma, medtem ko se je pojavil del večje ukrivljenosti se zaprti v diafragmalnega hiatus. Takojšnje esophago-gastroskopija pokazala zavozlal-stenozo Kardije in stenoze, ki jih duši membrano, ki bi se težko sprejet povzročil. Nazogastrični cev smo nato postavljenih endoskopsko in ostanek hrane in plina je bilo odsesamo za terapevtsko dekompresijo v zaprti želodcu. Skupaj sluznica pojavil brez posebnosti in ni bilo nobenih znakov ishemije ali zadržano perfuzije (slika 2). Po endoskopijo so pacienta pritožuje oslabljen, vendar ni rešen. Slika 1-Contrast izboljšano računalniško tomografijo. (A-C) Giant mešanega tipa kile (z glavo navzdol želodec (S
)) z zaprti del želodca (rdeče puščice). (D) distribucija Visceralno plina je razvidno iz 3D
-reconstruction prikazuje proksimalni želodcu del (S) v zadnjo mediastinuma (zapor: rdeče puščice).
Slika 2 Esophago-gastroskopija. (A) Napeto želodec migrira intrathoracically razstavlja stenoza ga je zadavil membrano, ki bi težko opravil endoskopsko povzročil. (B) želodčne sluznice pojavlja brez posebnosti poleg manjših petehialne krvavitve.
Nastajajoči operacijo za zmanjšanje zaprti želodca in popravila hiatal napake je bila izvedena s pomočjo petih Trocars enakomerno razpršene v zgornjem delu trebuha (slika 3). Najprej navijanje levo jeter klina laparoskopsko zmanjšanje želodca in priložene dele za večjo omentum je bila izvedena (Slika 3A-C) odpira pogled na velikanski hiatal napake (slika 3D). Po pripravi diafragmalnega crura in distalnega požiralnika varuje rami z N. Vagus bil hiatoplasty izvedemo s sprednjo in zadnjo približevanja diafragmalnega crura (Slika 3E-G). Glede na dejstvo, o ponavljajočih se kile in zelo široko okvare approimately 8 cm, postopoma absorbira GORE® BIO-®-mreže (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) iz biokompatibilnih sintetičnih polimerov je bila vstavljena enlacing gastro -esophageal prehod (Slika 3H-I). V končni fazi je bila 360 ° floppy Nissen fundoplication dosežemo (slika 3J-L). Po operaciji je bolnik izterjati zelo dobro in je bil zaključen pet dni kasneje brez zapletov. Mu je treba slediti oddelek kirurške ambulantno in je trenutno brez kakršnih koli pritožb. Slika 3 Laparoskopska zmanjšanje (A-D) in popravila motornih vozil (E-G) v zaprti upside-down-želodec z vstavitvijo postopoma absorbira mreže (H-I) in izvedbo 360 ° disketni Nissen fundoplication (J-L) .
razprava
Kirurgija zaprti paraesophageal kile ali UDS je treba opraviti emergently kot zapor lahko postanejo nepopravljive in hude krvavitve se lahko pojavijo zaradi napihnjenost in vaskularno dilatacijo. Poleg tega, ishemija in želodca perforacija so na robu. Vendar pa ne obstajajo jasni dokazi ali obstoječe smernice za zdravljenje akutne paraesophageal kile ali UDS. Sklicujoč se na to, so Bawahab in kolegi predlagal algoritmov, ki temeljijo na rezultatih niza 20 bolnikih z akutno predstavitvijo paraesophageal kile [13]. Iz teh podatkov in naše izkušnje, vam predlagamo, hitro odprto operacijo v primeru nestabilnih bolnikih [4, 13]. Vendar pa je iz našega vidika, v primeru želodca perforacije ali če obstaja gastroscopic dokaz naprednih želodca ishemije pri stabilnih bolnikih, začetna laparoskopski pristop je upravičen v primeru ustreznega strokovnega znanja, sicer se nastajajoči odprti popravilo predlagal. Pri stabilnih bolnikih z akutno predstavitev in mehanično obstrukcijo želodca izstopno zaradi zapor kot v predstavljenem primeru nastajajoči laparoskopski zmanjšanje in popravilo je smiselno in smotrno po nujnem povečanim kontrastom računalniško tomografijo in decompressing gastroskopijo. Pri bolnikih z akutno predstavitve, vendar brez mehanskega želodca obstrukcijo in brez želodca ishemija, vam predlagamo, semi-izbirni popravilo. Če povzamemo, laparoskopsko zmanjšanje in popravila akutne paraesophageal kile in UDS se je izkazalo, da je varna pri bolnikih brez želodca perforacije ali ishemije kot tudi izvedljivo z nizko obolevnosti in umrljivosti, ki daje prednosti minimalno invazivne kirurgije [4, 13]. Poleg tega so bile objavljene študije, poročanje o perkutane endoskopske gastrostome (PEG) kot koristen in izvedljiv pristop [15-18]. Tabo sod.
Opisan način olajša endoskopski Spremenite položaj želodca z vstavitvijo želodčni balon in fiksiranje želodec naknadno uporabo PEG-metodo (intraabdominalna vezave želodca, ki ga gastrostomo) [18]. To je lahko učinkovit pristop pri starejših bolnikih, kot je Periproceduralni tveganje zelo majhno. V našem mladega bolnika, pa smo se odločili v prid laparoskopski pristop popravilo kile vrata kot trajnostno terapijo. V seriji 40 bolnikov smo lahko pokazali, da laparoskopsko zdravljenje UDS je varna in zelo učinkovita pri uporabi laparoskopsko hiatoplasty in prednjo hemifundoplication [4].
Glede diagnoze v ED, visok indeks sum je ključnega pomena pri bolnikih prisotno akutno s epigastralgia in simptomi obstrukcije zgornjega dela prebavil označujejo mehansko želodca obstrukcijo vtičnice. V naši seriji, 5 od 50 bolnikov z UDS (10%) je predstavil z akutnimi simptomi, dva izmed njih s želodca zapor, enega s krvavitvijo zgornjega dela prebavil in pri enem bolniku z omentum zapor [4]. V drugi seriji 147 bolnikov, Allen in kolegi pokazali, da v 95% vseh bolnikov s simptomi UDS je prišlo, ki so bili predvsem obstruktivna [11]. Zapleti hiatal kile redko pomisliti pri bolnikih z akutnim prsih ali nadželodčnem bolečin ter akutne želodčne izstopne ovire. Zaporo simptomi lahko segajo od blage slabost, napenjanje, po obroku polnosti, disfagija, bruhanje ali bruhanje, vendar le redko vodi do diagnoze v ED. Zato obstaja velika nevarnost, da se poslanstvo in underdiagnose an zaprti UDS. Zdravljenje, kot akutni koronarni sindrom (ACS) ima lahko usodne posledice, kot so želodčne perforacijo [19, 20]. Čeprav so informacije in občutljivost nizka, bi navaden prsih radiografija je treba najprej diagnostično orodje, s katerim se lahko drugi diferencialne diagnoze lahko štejejo ali izključiti. Kot bolj zanesljivo orodje za delo navaja podrobnosti tega pomembnega diferencialno diagnozo Kontrastno thoracoabdominal računalniško tomografijo je primeren predvsem za odkrivanje zapletov, kot tudi odločba označuje operacijo [19]. Nezmožnost uporabe nazogastrični cevi, kot je v našem bolniku je lahko dokaz za želodčne zapor ali volvulus kot je opisal v BORCHARDT je ​​Triada PODJETJA
sestavljena iz nezmožnosti, da prenese cev nazogastrični, ponavadi neproduktivne bljuvanje kot tudi žlički bolečine in napihnjenost [21]. Predstavljeni primer prikazuje diagnostični izziv akutne predstavitev paraesophageal kile ali UDS, saj le redko imajo svojih seznamov diferencialne diagnoze akutnega epigastralgia ali bolečine v prsnem košu. Ob potrjeni pravilno diagnozo, takoj decompressing esophago-gastroskopija in nastajajoči operacijo z zmanjšanjem, kile in postopek antireflux lahko prepreči življenjsko nevarnih zapletov.
Sklepi
Predstavljamo izjemno zahteven primer mladega bolnika z zgodovina Ebstein je anomalija in velikanski ponavljajoča hiatalna hernija postane klinično očitna v zaprti UDS. Kljub sprednjega hemifundoplication pred dvema letoma bolnik predstavljen s tem klinično in pato-anatomsko impresivno izbruhu. Gensko povezane pogost vzrok za srčne in hiatal okvare tkiv se lahko hipotezo, vendar ni bil ocenjen zaradi pomanjkanja terapevtskih posledic v tem bolniku. Vendar pa glede na dejstvo, ponavljajoče se in zelo veliko kilo kljub prejšnjega kirurški popravi, kakor tudi pomanjkanje predpostavljene osnovnega tkiva, smo se odločili v prid vstavitvijo absorbira mreže za hiatal ojačitev in napetosti brez popravila. Vendar pa je v zvezi z zgoraj opisanih zapletov, povezanih z implantacijo očesa, smo izredno rezervirani glede rutinsko uporabo očes in priporočajo temeljito indikacijo.
Soglasje PODJETJA
Pisna privolitev je bila pridobljena iz pacienta za objavo tega poročila Case in vsi priloženi slike. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za revizijo, ki ga je urednik te revije.
Izjave
Avtorji "prvotna predložiti datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev prvotna predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff avtorjev 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff avtorjev prvotni datoteki Slika 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff avtorjev prvotni datoteki slika 3 Konkurenca interesov
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.
Avtorji" prispevki
TSS in mokro zbrani pacientove podatke o zgodovini. TSS pripravila rokopis z zavzeto in predano v pregled in obravnavo MNT, TPH in mokro. Vsi avtorji bistveno prispevala k pacientovo nego in terapijo. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Sindrom juvenilni polipoza vpliva na želodec: Primer report
• Endoskopskih ugotovitve želodca v užitek konj na ugotovitve Poland