Upravljanje akutnom naopako želucu

Otvoreno Peer Review

Ovaj članak ima Otvoreno peer izvješća pregledali dostupne. Pregled

Kako biste otvorili Peer Review posao?
Uprava akutnog naglavačke želucu pregled apstraktne pregled pozadine
Upside -down želudac (UDS) karakteriziraju hernije cijelog želuca ili većina želučanih obrocima u stražnjeg medijastinuma. Simptomi mogu varirati jako kao što su oni povezani s refluksa i mehanički otežano pražnjenje želuca. UDS je povezana s rizikom od utamničenja i volvulus razvoj oba bi moglo biti komplicirano akutnog želučanog izlazna opstrukcija, napredne ishemije, želučanog krvarenja i perforacija. Prezentacija pregled slučaja
32-godišnji muškarac predstavljena s akutnim netolerantnog epigastralgia i prednji bol u prsima povezane s akutnim početkom mučnine i povraćanja. On je izvijestio o prethodnom kirurške intervencije zbog hiatal kila. Prsa radiografija i tomografija pokazala je zatvoren UDS. Nakon neposrednoj esophago-gastroskopija, hitno laparoskopske smanjenja, popravak s floppy Nissen fundoplication i umetanje postupno apsorbira GORE® BIO-®-mesh 360 izvršena je pregled. Zaključak
S obzirom na visok rizik od opasne po život komplikacije se od zatvorenih UDS što su ishemija, želučani perforacije ili teškog krvarenja, pojavni kirurgija je naznačeno. Stabilnim bolesnika s akutnim predstavljanju veliki paraesophageal hernije ili UDS pokazuju akutnu mehaničku opstrukciju želuca, nakon esophago-gastroskopija laparoskopske redukcijom i popravak hernije slijedi anti-refluksa postupka je predložen. Međutim, u slučajevima nestabilnih bolesnika otvoren za popravak je kirurška metoda izbora. Ovdje ćemo predstaviti iznimno izazovan slučaj mladog pacijenta s div ponavljaju hiatal kila postaje klinički manifestira u zatvoren UDS.
Ključne riječi
naopako želudac Hijatalna hernija Paraesophageal kila želudac zatvorske kazne želudac izlazna opstrukcija želuca volvulus Pozadina
naglavačke želudac (UDS) je najrjeđa vrsta hiatal kila (< 5%). Karakterizira ga hernije cijelog želuca ili većina želučanih obrocima u stražnji medijastinumu [1, 2]. Oba gastroezofagealnog spoja i dijelove želuca migriraju intrathoracically, čime UDS predstavlja veliki mješoviti tip - klizna i paraesophageal (tip 3) kila [1-3]. Po mnogim autorima, UDS također se naziva i tipa 4 hiatal kila [4]. Ostali intra-abdominalnih organa mogu biti uključeni u hernije [5, 6]. Patofiziologija hiatal kile i dalje slabo razumije. Tri patogene komponente široko naći u literaturi koja pojedinačno mogu postojati u različitim omjerima (1) povećan intra-abdominalnog tlaka (gradijent transdiaphragmatic tlak); (2) jednjaka skraćivanje (fibroza, vagalna stimulacija živaca); (3) proširivanjem dijafragme pauze zbog urođenih ili stečenih strukturnih promjena periesophageal ligamenata i mišića crura od prekida [7]. Potonji su abnormalnosti elastina, kolagena i matričnih metalo [7-10].
Kao hiatal i istinske paraesophageal kila, UDS može manifestirati klinički u širokom niz simptoma, uključujući substernal bol, žgaravica, postprandijalnom nevolji i punine, disfagija, poslije jela mučnina i povraćanje [2, 3]. Oni se javljaju zbog refluksa u vezi s kliznim komponentu i mehanički otežano pražnjenje želuca, a time, potonji simptomi obično nadmoćan [4, 11]. Kronična za sluznicu krvarenje može uzrokovati anemiju i pripisuje se venske opstrukcije migrirali želuca [2]. Dok sama UDS je vrlo rijetko stanje je povezana s rizikom od zatvaranja, kao i razvoj volvulus. Te komplikacije mogu uzrokovati akutni želučani opstrukciju isticanja, a time i sadašnju klinički kao akutnog abdomena. Daljnje komplikacije su akutne i teške želučane krvarenje, ishemija i perforacija. Sve ove komplikacije predstavlja pravi hitnim slučajevima kao život opasnih stanja. Prevalencija akutnih simptoma ili zatvaranja u paraesophageal kila je izvijestila da se 30,4% [12].
Nakon dijagnoze, UDS treba kirurški riješiti redukcijom migrirali želuca, izrezivanja kila vreća i hiatal kvar zatvaranja u kombinaciji s Ovaj postupak protiv refluks kao 360 ° ili djelomičnog fundoplication. Laparoskopska popravak pruža pogodnosti kao smanjenim poslijeoperacijski morbiditet i boravka u bolnici. Čak i ako je asimptomatska kirurški zahvat je indiciran kao konzervativni pristup snosi rizik visokom stopom smrtnosti zbog komplikacija koje je značajno umanjen za izborne operacije [1, 2, 4, 5, 11]. U svjetlu svega par serija i prijavljenih slučajeva, ne postoje jasni dokazi iz pregleda trenutne literature za upravljanje akutne paraesophageal kila ili UDS kao vrlo rijetkim uvjetima [13]. Osim toga, u tijeku je kontroverzna rasprava o tome da li protetskih pojačanje pauze od strane mreže umetanje razuman i učinkovit. U lice velikim postotkom recidiva nekoliko kirurzi preporučuju korištenje protetske mreže. Međutim, mnogi ozbiljni komplikacije mogu biti povezani s mreže implantacije kao perforacija zahtijeva djelomičnu esophagogastrectomy ili akutne erozivnog krvarenja abdominalne aorte [14]. Ukratko, još uvijek postoji znatan kontroverze u svezi rutinskog mreže umetanje i kvalitetu dokaza je vrlo niska pregled Upravljanje akutnog zatvaranja - prikaz slučaja.
32-godišnji muškarac predstavljena na odjel hitne (ED ) nakon akutnog thoraco-epigastričan bol je postavljena u nakon večere i nekoliko sati prije. Po dolasku u ED, njegov netolerantni epigastralgia i prednji bol u prsima je bila povezana s akutnim početkom mučnine i povraćanja. Pacijent je izvijestio o nakon što je imala recidiv substernal bol i disfagiju kao i blage simptome refluksa koji je trajao više od godinu dana. On je izvijestio o prethodnom kirurške intervencije zbog hiatal kila, nakon čega je prednji hemifundoplication je izvršena prije dvije godine. Nadalje, pacijent je imao povijest Ebstein je anomalija koja je upućena od strane rekonstrukciju tricuspid ventil prije godinu dana. Pregled nos spušta u želudac Cijev je pokušao da se nalazi, ali guranje je naprijed pokazalo se izazovnim i potrebnih ponovljeni pokušaji, svi koji se ispostavilo da je neuspješna. Na prijemu pacijentova razina laktata blago je povišen (2,4 mmol /L), a osim blago povećana WBC (12 /NL) vidljive. Naime, bez povišenje srčanih enzima bio otkriven. Elektrokardiogram o priznanju pokazao sinusnu tahikardiju, što je nepotpuna pravi blok zajedničke grane i različita S1Q3-uzorak. Ehokardiografija otkrila normalan lijeve klijetke izbacivanje dio, međutim desne klijetke je proširene. Uspravni rendgenske nije pokazao subdiaphragmatic slobodnog zraka, ali visceralnog plin je viđen u projekciji na stražnjem medijastinuma. Susjedna kontrastna tomografija objavljeni div hiatal kila (Slika 1). Većina dijelovi želuca i neke veće omentuma je premješten u stražnjem medijastinuma, dok su dijelovi veće zakrivljenosti Činilo se da je zatvoren u dijafragme bjelina. Odmah esophago-gastroskopija je pokazala izvijanja-stenozom kardija i stenoza uzrokovane davljenje dijafragme koji se teško bi se mogao donijeti. Nos spušta u želudac Cijev je zatim smješten endoskopski i ostatak hrane, a plin se odsišu za terapijsku dekompresije zatvorene želuca. Sve u svemu sluznica pojavio osobitosti i nije bilo nikakvih znakova ishemije ili suzdržan perfuzije (slika 2). Nakon endoskopije pacijentovim žali se oslabljena, ali nije riješen. Slika 1 kontrastna tomografija. (A-C) Giant mješoviti tip hernije (naopako želudac (S pregled)) sa zatvorene dijela trbuha (crvene strelice). (D) distribucija visceralna plina vidjeti iz 3D pregled -reconstruction pokazuje proksimalni želučani dio (i) u stražnjem medijastinuma (uklještenje: crvene strelice).
Slika 2 Esophago-gastroskopija. (A) rasteže želudac premješten intrathoracically izlaganja stenoza uzrokovana davljenje dijafragme koji se teško bi se mogao donijeti endoskopski. (B) Želučana sluznica se pojavljuju bez osobitosti, osim manjih petehialnim krvarenja.
Pojavni operacije za smanjenje zatvorene želuca i popravak hiatal mana je provedena kroz pet trocars ravnomjerno raspršene u gornjem dijelu trbuha (Slika 3). Prvo, uvlačenje napustio jetrenog režnja laparoscopic smanjenje želuca i pričvršćene dijelove veće omentuma je provedena (Slika 3A-C) otvarajući pogled na divovski hiatal kvara (slika 3D). Nakon pripreme dijafragme crura i distalnog jednjaka očuvanju Rami N. vagus hiatoplasty obavljena je prednji i stražnji približavanja dijafragme crura (Slika 3E-G). S obzirom na činjenicu rekurentne kila i vrlo širok kvara approimately 8 cm, a postupno apsorbira GORE® BIO-®-mreže (WL Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ) od biokompatibilnih sintetičkih polimera je umetnut enlacing Gastro -esophageal prijelaza (Slika 3 H-I). U zadnjem koraku, floppy Nissen fundoplication 360 postignuta (Slika 3J-L). Postoperativno bolesnik oporavio vrlo dobro i bio je otpušten pet dana kasnije, bez komplikacija. On će biti popraćeni kirurškog ambulantnog odjela, a trenutno je bez ikakvih pritužbi. Slika 3 Laparoskopska redukcija (A-D) i popravak (e-G) zatvorene naopako-trbuh umetanje postupno apsorbira mreže (H-I) i ostvarenje floppy Nissen fundoplication 360 (J-L) , pregled Rasprava pregled Kirurgija za zatvorene paraesophageal kila ili UDS mora biti izvedena emergently kao zatvaranja može postati nepovratan i teškog krvarenja može doći zbog rastezanja i vaskularne širenja. Štoviše, ishemije i želuca perforacije su na rubu. Međutim, ne postoje jasni dokazi ili postojeće smjernice o liječenju akutnog paraesophageal kila ili UDS. Pozivajući se na to, Bawahab i suradnici su predložili algoritama temelji se na rezultatima niza od 20 bolesnika s akutnim predstavljanje paraesophageal kila [13]. Iz ovih podataka i našem iskustvu, predlažemo brzu otvorenu operaciju u slučajevima nestabilnih bolesnika [4, 13]. Međutim, iz naše točke gledišta, u slučaju želučane perforacije ili ako postoji neki gastroscopic dokaz naprednog želučane ishemije u stabilnih bolesnika, inicijalni laparoskopska pristup je opravdan u slučaju odgovarajuće stručnosti, inače se predlaže hitan otvoren za popravak. U stabilnih bolesnika s akutnim prezentaciju i mehaničke želučane izlazna opstrukcija zbog zatvaranja kao u predstavio slučaju, pojavni laparoskopska smanjenje i popravak je za razumne i oprezne nakon hitnog kontrastne računalne tomografije i dekompresije gastroskopija. U bolesnika s akutnim prezentacije, ali bez mehaničkog želučane opstrukcije i bez želučane ishemije, predlažemo polu-izborni popravak. U sažetku, laparoskopske smanjenja i popravak akutne paraesophageal kila i UDS pokazalo se da je siguran u bolesnika bez želuca perforacije ili ishemije, kao i izvedivo s niskim morbiditeta i mortaliteta dajući prednosti minimalno-invazivne operacije [4, 13]. Osim toga, studije su objavljeni izvještavanje o perkutane endoskopske gastrostomy (PEG) kao korisnog i primjenljiv pristup [15-18]. Tabo sur. Pregled opisan način se omogućuje endoskopske premjestite želuca umetanjem želuca balon i fiksirati želudac kasnije primjene PEG-postupka (intraabdominalno vezanja želuca s gastrostomy) [18]. To može biti djelotvoran pristup u starijih bolesnika kao periprocedural rizik je vrlo niska. U našem mladom pacijentu, međutim, odlučili smo u korist laparoskopske pristup popravljanju kila vrata kao održive terapije. U seriji 40 pacijenata smo mogli pokazati da laparoskopska liječenje UDS je sigurna i vrlo učinkovita korištenjem laparoscopic hiatoplasty i prednji hemifundoplication [4].
Što se tiče dijagnoze u ED, visoki indeks sumnje je bitno kada su pacijenti Ovaj akutno s epigastralgia i simptomima gornjeg probavnog opstrukcije ukazuju na mehaničku opstrukciju isticanja želuca. U našoj seriji, 5 od 50 pacijenata s UDS (10%) prezentirani s akutnim simptomima, dva od njih sa želučanom zatvora, jedan s gornjeg gastrointestinalnog krvarenja i jednog pacijenta s omentuma utamničenja [4]. U drugoj seriji od 147 pacijenata, Allen i njegovi kolege otkrili da je u 95% svih bolesnika s UDS simptomima dogodila koje su prvenstveno opstruktivnih [11]. Komplikacije hiatal kila rijetko se smatraju u bolesnika s akutnim prsima ili epigastričan boli, kao i akutni izlazna opstrukcija želuca. Opstruktivne simptomi mogu varirati od blage mučnine, nadutost, postprandijalnom punine, disfagija, bljuvanje ili povraćanje, ali rijetko dovesti do dijagnoze u ED. Dakle, postoji velika opasnost da pogrešno i underdiagnose an zatvorsku kaznu UDS. Liječenje akutnog koronarnog sindroma (ACS) može imati kobne posljedice kao i želučane perforacije [19, 20]. Iako se informacije i osjetljivost su niske, običan rendgenske bi trebao biti prvi dijagnostički alat kojim drugim diferencijalne dijagnoze može se smatrati ili isključiti. Kao pouzdaniji alat za rad na detaljima ovog važnog diferencijalna dijagnoza kontrastna thoracoabdominal računalne tomografije posebno je prikladna za otkrivanje komplikacija, kao i odluke za pokazivanje operacije [19]. Nemogućnost primjene nazo-želučane cijevi, kao u našem pacijentu može biti dokaz za želučane zatočenja ili volvulus kao što je opisano od strane Borchardt je trijade
sastoji od nemogućnosti da prođe nos spušta u želudac cijevi, neproduktivne povraćanja, kao i epigastričan bol i rastezanje [21]. Opia dijagnostički izazov akutne prezentacije paraesophageal kila ili UDS što oni rijetko imaju nečije liste diferencijalnih dijagnoza akutnog epigastralgia ili bol u prsima. Nakon što su potvrdili ispravnu dijagnozu, hitno dekompresije esophago-gastroskopija i novonastalog operacije s redukcijom, popravak hernije i postupku antireflux su u stanju spriječiti po život opasne komplikacije. Pregled Zaključci pregled predstavljamo iznimno izazovan slučaj mladog pacijenta s Povijest Ebstein je anomalija i div ponavljaju hiatal kila postaje klinički manifestira u zatvoren UDS. Unatoč prednjeg hemifundoplication prije dvije godine pacijent prezentirani s ovim klinički i pato-anatomski impresivan ponovno izbijanje. Genetski srodne čest uzrok srčanog i hiatal kvar tkiva se može pretpostaviti, ali nije bio procijeniti zbog nedostatka terapeutske posljedice u pacijentu. Međutim, s obzirom na činjenicu ponavljajućih i vrlo velikim kila, unatoč prethodnom kirurške popravak, kao i pretpostavljene nedostatak temeljne tkiva, odlučili smo u korist umetanja može apsorbirati, mreže za hiatal armiranje i napetost bez popravka. Međutim, u svjetlu gore opisanih komplikacija povezanih s mreže implantacije, mi smo veoma rezervirana u vezi rutinsko korištenje mrežice i preporučiti temeljitu indikaciju. Pregled Pristanak
Pismeni informirani pristanak dobiven je od pacijenta za objavljivanje ovog izvještaja Case i popratne slike. Kopija pismene suglasnosti je dostupna za pregled od strane urednika ovog časopisa. Pregled Izjave
autora na originalni podnio datoteke za slike
Ispod su linkovi na autora izvornika dostavljenih datoteka za slike. 12893_2013_577_MOESM1_ESM.tiff autora izvorna datoteka za Slika 1 12893_2013_577_MOESM2_ESM.tiff autorskim izvorne datoteke za sliku 2 12893_2013_577_MOESM3_ESM.tiff autorskim izvorne datoteke na Slici 3 suprotstavljenih interesa
Autori izjavljuju da nemaju konkurentne interese. Pregled Autori ' doprinosi pregled TSS i mokro prikupljene podatke o povijesti bolesnika. TSS izradila rukopis s predanom i namjenski pregled i raspravu o MNT, TPH i mokro. Svi autori znatno pridonijeli pacijenta njegu i terapiju. Svi autori pročitali i odobrili konačnu rukopis. Pregled

• Sindrom Maloljetnički polipoza utječu na želudac: Primjer report
• Endoskopski nalaz želuca u konja zadovoljstvo u Poland